如因材料不全或者不符合项目要求则放弃领取援助药品。
五、承诺代领申请成功后，不临时变更代领人，并保证在长期
代领过程中不随意频繁更换代领人。如因临时变更代领人或随意频
繁更换代领人导致申请审批时间延长或未获批准从而发生断药等情
形其后果由患者本人承担。
六、保证所领取援助药品只用于患者本人，不会转售或转赠他
人，如出现上述行为，中华慈善总会一经发现立即取消受助资格并
视具体情况追究相应民事、刑事责任。
七、代领人将药品领取后，即视为患者本人已经领取了援助药
品，如有丢失或损坏情况，都由患者本人承担相应责任。中华慈善
总会不予补发援助药品。
八、患者本人或代领人如有任何违反项目援助规定、干扰项目
办公室和发药点及注册医生正常工作的情况，将立即被取消受助资
格。
九、愿意配合项目办公室进行不定期的各项抽查及回访。
本人已完全知晓并充分理解了本知情同意书的全部内容及含
义。
患者签字并按手印：
注：如患者本人书写不便，可由他人代替签患者姓名，患者本人按手印。
申请日期：年月日
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