1)由表入里概念—指先为表证，后见里证，而表证随之消失，即表证转化为里证。病因病机—邪盛正衰，失治误
治所致（举例）。证候特点—脏腑貌证候表现突出，原有之恶寒发热变为但热不寒或但寒不热，鼻
塞等消失。此型一般见于外感病的初中期阶段是病情由浅入深、病势发展的反映。2)由里出表概念——是指
在里之邪，有向外透过肌肤而透达之势。病因病机——正盛邪却，治疗得当（例）。证候特点——如发热随汗出
、疹现而轻等。应注意：里邪出表、里证出表，里病出表等概念不同，严格地说，里证出表应是原为里证，后变为表证，且里证随之
消失，这种情况临床难以证实；里邪出表是指邪气有外达势，不等于里证转化为表证。2.寒热转化寒证与热证，有着本质区别，
但在一定条件下，寒证可以化热，热证可以转寒，是临床中所常见的。概念——指原为寒证，后出现热证，而寒证随之消失的病变。
常见原因——（1）外感寒邪未解郁而化热（2）寒湿郁结，阳郁化热（3）过服温燥化热。1)寒证化热概念—指原为寒证，后出
现热证，而寒证随之消失的病变。常见原因—(1)外感寒邪未解郁而化热,(2)寒湿郁结，
阳郁化热,(3)过服温燥化热。2)热证转寒概念——指原为热证，后出现寒证，
而热证随之消失的病变。常见原因——(1)热毒严重,(2)失治误治使正耗阳衰。必须明确，
促成寒热转化的关键因素是阳气（阴气）的盛衰。阳气旺盛（体质学说）则寒证易变热证，阳气衰则热证易变寒证。3.虚实转化
严格地讲，虚实转化并非真正的虚证“转”实，实证“转”虚往往是虚实夹杂、主次之变而已。(1)实证转虚概念——（
先为实证，质转化为虚证）实际为由邪气实为主转化成以正气虚为主的证候。病因病机
——（1）失治误治正气损伤,（2）病程迁延伤正。临床特点——先表现为盛实有余之状，后见隐
晦之征。实证转虚是疾病的一般规律，临床极为常见。(2)虚证转实概念——本为虚证，因脏腑功能低下，病理产物
蓄积，表现出某些实性证候。病机——脏腑功能低下，病理产物蓄积。临床特点——先见隐晦之征，后见某些亢奋之象。实
际为虚实夹杂。当注意的是虚证转实，实际上与因虚致实，或为虚实夹杂含义不同。如：一是：本为虚证，因新感外邪，或伤
食、外伤，而表现为以实证为主，虚证为次。二是：本为虚证，因正气不足，气化失常，而表现为病理产物蓄积，出现某些实的证候。
此两种临床现象就不能理解为虚证转实。第五章八纲辨证教学时数7学时目的要求掌握八纲辨证的概念及其内容。掌
握表证、里证、寒证、热证、虚证、实证、阴证、阳证各自的概念、临床表现、辨证依据。掌握表证与里证、寒证与热证、虚证与实证、阴证与阳
证的鉴别要点。掌握寒热真假、虚实真假的概念、病机、证候特点及鉴别要点。掌握表里出入、寒热转化、虚实转化的含义及临床规律。理解
证候相兼、错杂的含义及类型。熟悉寒证、热证、虚证、实证、阴证、阳证的病因病机。了解八纲辨证的意义。重点难点重点：八纲证候
的概念、临床表现、辨证依据、鉴别要点及八纲证候间的关系。难点：表里证的概念，寒热真假、虚实真假的证候特征；概述1.概念
八纲，指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个纲领。所谓八纲辨证，即运用表里、寒热、虚实、阴阳八个辨证的纲领（八类证候）
，对四诊所获得的病情资料，进行分析、综合与归纳，从而辨别病变位置的浅深（表里），病情性质的寒热（寒热），邪正斗争的盛衰（虚实）
和疾病属性（阴阳）的辨证方法。2.源流八纲辨证，肇始于《内经》，运用于《伤寒杂病论》，形成于明代，正式提出于近
人祝味菊的《伤寒质难》。五十年代作为辨证方法见诸教材，得以普及。第一节八纲基本证八纲基本证候,即指表
证、里证、寒证、热证、虚证、实证、阴证与阳证。应当明确的是，八纲是从各种具体证候的个性中抽象出来的带有普遍规律的共性，具有极大的抽
象性－－即不是具体的证。一、表里辨证表里是辨别病位深浅的两个纲领。辨别表里对外感热病的诊断和治疗具有特别重要的意义。然
而，表与里却是一对相对的概念。不可机械地理解表证的病位一定在体表；也不能认为皮毛等处的病变就是表证。（一）表证概念
——六淫、疫疠等外邪经皮毛、口鼻侵入，正（卫）气抗邪于肌表，以新起恶寒发热为主要
表现的轻浅证候，多见于外感病之初期。病因——六淫、疫毒临床表现——
恶寒发热，头身疼痛……苔薄白，脉浮。辨证要点——恶寒发热，有感受外邪之因可查，起病急，病程短，病情轻。
（二）里证概念——泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。病
因——表邪入里，或外邪直中，或情志内伤临床表现——病因复杂，病位广泛，症状繁多，极难概括。辨证要点——寒热单见，脏腑症状
为主，病情重，病程长。附：半表半里证概念——指表邪入里的过程中，邪正分争，病位处于表里进退
变化之中所表现的证候。病因——邪犯少阳。临床表现——寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮
食，口苦咽干、目眩，脉弦等。辨证要点——寒热往来，胸胁苦满。注：半表半里一词，源于成无己《注解伤寒论》，曰：“邪在
少阳，为半表半里”，因尚未明确说明确切部位，故后世有说在“三阴三阳之间”，有说在“太阳、阳明之间”。到清代温病学派则认为“半表半里
为膜原”（外通肌肉，内连胃腹），叶天士认为是三焦。可谓众说纷纭，莫衷一是（三）表里证鉴别要点主要是审察寒热症状，内脏证
候是否突出，舌象、脉象等变化（如图）寒热症状内脏证候舌象脉象表证同见不明显少变化浮里证
单见明显多变化沉半表半里交替明显多变化弦项目证候二、寒热辨证寒热是辨别疾病性质的
一对纲领。寒热主要反映疾病中机体阴阳的盛衰（《景岳全书·传忠录》说：“寒热者，阴阳之化也”）、病邪性质的属阴属阳。须明确
的是：恶寒、发热是疾病的现象，寒证、热证是对疾病本质的判断，故两者不能混同。（一）寒证概念——指感受阴邪，或阳虚
阴盛，导致机体功能活动受抑制或衰退所表现的具有冷、凉特点的证候。病因——(1)外感寒邪；(2
)过食生冷；(3)久病阳虚。临床表现——恶寒喜暖、口淡不渴、面白、肢冷、大便稀溏、小便清长、舌淡苔白润
、脉迟或紧等。辨证要点——喜温。（二）热证概念——指感受阳邪，或阴虚阳亢，导致机体机能活动亢
进所表现的具有温、热特点的证候。病因——(1)外感暑热；(2)过食辛辣；(3)久病阴伤；(4)五
志化火。临床表现——恶热喜凉、渴喜冷饮、面红、肢热、大便秘结、小便短赤、舌红苔黄、脉数等。辨证要点——
喜凉。（三）寒热证鉴别要点寒热喜恶口渴与否面色赤白四肢温凉大便小便舌象脉象寒证恶寒喜温
不渴白凉稀溏清长舌淡苔白紧迟热证恶热喜凉渴喜冷饮赤温秘结短赤舌红苔黄数项目证
候三、虚实辨证虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领，亦是辨别疾病病性质的两个纲领。《素问·通评虚实论》说：邪气盛则实，精气夺
则虚。“邪气盛则实”，即邪气盛为矛盾的主要方面；“精气夺则虚”，即正气亏虚为矛盾的主要方面。（一）实证概
念——指感受外邪，或阴阳气血失调，病理产物蓄积，以邪气盛、正气不虚为基本病理，表现为
有余、亢盛、停聚特征的证候。病因——①六淫、疫疠、虫毒；②痰、饮、水、湿、脓、瘀血、宿
食。临床表现——病因不同，症状各异。辨证要点——（1）新病、暴病；（2）病情急剧；（3）体质壮
实。（二）虚证概念——指人体阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚，
而邪气不盛，表现为不足、松弛、衰退特征的各种证候。病因——先天不足，后天失养临床表现
——属类不同，症状各异。辨证要点——（1）久病、势缓；（2）耗损过多；（3）体质
素虚。值得明确虚证的内容，诸如：阳虚、阴虚、气虚、血虚、津液亏虚、精髓亏虚以及营气虚、卫气
虚等。现代研究：虚证甲皱微循环多表现为视野底色苍白或微黄，管袢节，单个血球缓慢流动，甚至见断节现象。
(2)虚实真假虚实真假与虚实错杂难以截然分开，且以虚实错杂临床所常见。1）真实假虚概念
——是指本质为实证，反见某些虚赢现象，即“大实有羸状”。病机——实邪内积，经
脉阻滞，气血不畅，外周失养。临床表现——声高气粗，胸腹满硬拒按，
脉实(真实)；神情默默，倦怠懒言,身体羸瘦，脉细（假虚）。
值得提及的是：真实假虚为因实而现“虚”，即以实为主。2）真虚假实概念——是指本质的虚
证，反见某些盛实现象，即“至虚有盛候”。病机——脏衰气虚，运化无力，气机阻闭
不通。临床表现——喜按、气短、舌淡脉虚（真虚），腹满、气喘、二便闭涩等（非真
实）。值得提及的是：真虚假实为因虚而致“实”，所以辨证时更应注意区分虚实的因果、主次关系。并应熟悉虚实真假
的辨别要点。如：A．脉之有力无力，有神无神，其中尤以沉取之象为真谛。B．舌质的胖嫩与苍老。C．言语呼吸的高亢粗壮与低怯微弱
。D．病人体质之强弱，病之新久，发病之因以及治疗经过。其次还应注意其“独处藏奸”及“可疑症状”。（三）虚实证鉴别要
点虚实证主要可从病程、病势、体质及症状、舌脉等方面加以鉴别。如图：鉴别要点虚证实证病程长（久病）
短（新病）体质多虚弱多壮实精神萎靡兴奋声息声低息微声高气粗疼痛喜按拒按胸腹胀满
按之不痛，胀满时减按之疼痛，胀满不减发热五心烦热，午后微热蒸蒸壮热恶寒畏寒，得衣近火则减恶寒，添衣
加被不减舌象质嫩，苔少或无苔质老，苔厚腻脉象无力有力四、阴阳辨证阴阳是辨别疾病属性的两个纲领
，是八纲中的总纲。由于阴阳分别代表事物的两个方面，表里、寒热、虚实均可区分阴阳，故只有阴阳可作为类证的纲领，张景岳“二纲六变”说即
有此意。（一）阴证概念——凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证，以及症状表现
于内的、向下的等，符合阴的属性的症状，均属阴证范畴。临床表现——不同的疾病，表现出的阴证证候不尽相同，
各有侧重。（二）阳证概念——凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、
热证、实证，以及症状表现于外的、向上的等，符合阳的属性的症状，均属阳证范畴。临床表现——不同的疾
病，表现出的阳证证候不尽相同，各有侧重。（三）阴阳证鉴别要点其要点可见于表里、寒热、虚实证候
的鉴别中，亦可从四诊角度进行对照鉴别。第二节八纲证候间的关系八纲证候是相互联系具有必然性、普遍性。阴阳表里寒热虚
实，各自从不同的角度概括说明病变的本质，各自都不是完整的证，而辨证则全面认识疾病的病位与病因、病性等，即任何病变都必有一定的病因、
病性与病位。并且病情处于变动状态。故八纲证候间存在着广泛而密切的关系，归结之有证候相兼、证候错杂和证候转化。(一)证候相兼1
.概念指疾病在病位、病性、邪正盛衰三者之间，互相联系而出现的综合证候。当指出，此概念是狭义的，这就是说，其病位
无论在表在里（同异），但病情性质上没有寒与热、虚与实相反的证候存在。而广义的证候相兼是指各种证候的相兼存在。2.常见的
证候（相兼）表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证、表里实寒证、表里实热证（八种证候）须明确表虚证的含义，
肌表不固证为疾病本质，属虚，可视为真正的表虚。实际上是由里虚所致。以往常将表证而有汗者称为表虚证，实际只是毛窍未闭，肌表疏松，其本
质一般不应归属虚证。(二)证候错杂1.概念指八纲中表与里、寒与热、虚与实相互对立的两个纲，在疾病过程中同时并见的
综合性证候。值得提出的是，错杂证中相互对立的证候均是疾病本质的反映，皆真无假。如上寒下热，上实下虚等。2.常见的错杂证
候（三类）(1)表里同病此类有四种情况（类型）：1）是表里同病，寒热虚实性质不矛盾，即“证候相兼”。2）是表里同病，且寒热
性质相同，仅虚实性质相反。如：表实寒里虚寒等。3）是表里同病，且虚实性质相同，仅寒热性质相反，主要为表实寒里实热
之“寒包火”证。4）是表里同病，寒与热、虚与实的性质均相反，主要为表实寒里虚热证。(2)寒热错杂常见的有：上寒下热、
上热下寒、表寒里热、表热里寒。寒与热同见时，除了要分清表里上下经络脏腑之外，还要分清寒热孰多孰少和标本缓急主次。(3)虚实错杂常见的有：实证夹虚、虚证夹实、虚实并重。临床上所说的攻补兼施即针对此种证候而设，只是要分清虚实的孰多孰少，以期用药有轻重主次之分。(三)证候转化指八纲中相互对立的证候之间，在一定条件下，由一种证候转化为另一种证候。由此可知：一是其证候本质均已变换；二是质变之前有一个量变的过程；三是证候转化与相兼、错杂、真假等概念皆不同。因“转化”者，本质与现象均由此变为彼。“错杂”者，是指对立的证夹杂在一起，并非由此变彼，无真假之别。“真假”者，是指出现某些与疾病本质不相符，即用常规理论难以解释的假象，不是由此变彼，亦非真正的对立证夹杂于一起。1.表里出入病深入一层，层层是里，邪浅出一层，层层是表，足见其表里的相对性，而认识病势的表里出入的意义，可预测疾病的发展与变化趋势，用以指导或及时改变治法。截断、扭转或因势利导等。 |
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