美国宫内受精结果的预测因素：一项IUI研究综述
Abstract
Purpose
Intrauterineinsemination(IUI)isafrequentlyutilizedmethodofassistedreproductionforpatientswithmildmalefactorinfertility,anovulation,endometriosis,andunexplainedinfertility.ThepurposeofthisreviewistodiscussfactorsthataffectIUIoutcomes,includinginfertilitydiagnosis,semenparameters,andstimulationregimens.
Methods
WereviewedthepublishedliteraturetoevaluatehowpatientandcyclespecificfactorsaffectIUIoutcomes,specificallyclinicalpregnancyrate,livebirthrate,spontaneousabortionrateandmultiplepregnancyrate.
Results
MostdatasupportIUIformenwithatotalmotilecount?>?5?millionandpost-washspermcount?>?1?million.HighspermDNAfragmentationdoesnotconsistentlyaffectpregnancyratesinIUIcycles.Advancingmaternalandpaternalagenegativelyimpactpregnancyrates.PaternalobesitycontributestoinfertilitywhileelevatedmaternalBMIincreasesmedicationrequirementswithoutimpactingpregnancyoutcomes.Forovulationinduction,letrozoleandclomiphenecitrateresultinsimilarpregnancyoutcomesandarerecommendedovergonadotropinsgivenincreasedriskformultiplepregnancieswithgonadotropins.Letrozoleispreferredforobesewomenwithpolycysticovarysyndrome.IUIismosteffectiveforwomenwithovulatorydysfunctionandunexplainedinfertility,andleasteffectiveforwomenwithtubalfactorandstageIII-IVendometriosis.OutcomesaresimilarwhenIUIisperformedwithovulationtriggerorspontaneousovulatorysurge,andovulationmaybemonitoredbyurineorserum.MostpregnanciesoccurwithinthefirstfourIUIcycles,afterwhichinvitrofertilizationshouldbeconsidered.
Conclusions
ProvidersrecommendingIUIfortreatmentofinfertilityshouldtakeintoaccountallofthesefactorswhenevaluatingpatientsandmakingtreatmentrecommendations.
介绍
在美国，大约有12-18%的夫妇与不孕作斗争，其中20%的不孕完全由男性因素引起，30-40%的不孕是由男性和女性因素共同引起的[1，2]。宫内授精（IUI）是一种常用的辅助生殖方法，用于轻度男性因素不孕、无排卵、子宫内膜异位症和原因不明的不孕症患者[3]。体外受精（IVF）通常用于严重的男性因素不育[4]。
影响IUI结局的因素很多，包括不孕症诊断、精液参数和刺激方案。在这篇文章中，我们回顾了有关患者和周期特异性因素如何影响IUI结局的最新证据，特别是临床妊娠率（CPR）、活产率（LBR）、自然流产率（SAB）、异位妊娠率和多胎妊娠率。夫妇的生育率和IUI结果可能有多个因素。如果不考虑其他因素，如精液参数和刺激方案，就无法正确理解不孕症诊断等因素。尽管存在这些局限性，我们试图通过父系、母系和周期因素对数据进行分层，以便最严格地得出结论。目前关于导致IUI成功的变量的数据非常不一致。这篇综述旨在提供一个深思熟虑和简洁的数据解释，以帮助指导实践模式和患者咨询。我们的目标是解决以下每个问题：
1精子总数、受精精子数、DNA断裂指数、年龄和体重指数等父系因素对妊娠结局有何影响？
2不孕诊断、体重指数和种族/种族等母亲因素如何影响妊娠结局？
3周期因素如刺激方案、排卵触发药物和时间、周期总数和IUI程序如何影响妊娠结局？
方法
在这篇综述中，我们首先对已发表的文献进行了计算机检索，仅限于英语文献，并在2020年4月至11月期间进行了检索。
检索的数据库为PubMed和Ovid。用于搜索的MeSH关键词包括：“精子计数”、“排卵诱导”、“卵巢刺激”、“体重指数”、“肥胖”、“医疗差异”、“克罗米芬”、“来曲唑”、“促性腺激素”、“多囊卵巢综合征、，其他搜索词包括：宫内授精、IUI、总运动计数、洗后精子计数、刺激方案、排卵触发因素、周期、父亲年龄、父亲体重指数（BMI）、母亲BMI和宫颈因子。文献检索包括回顾性和前瞻性队列研究、随机对照试验、系统评价和元分析。
在回顾检索到的文章的内容之后，我们还利用它们的引用来识别其他感兴趣的文章。共有220篇文章被审查，其中102篇被选入。文章选择由AS（AnabelStarosta）在CG的指导和最终批准下发起。我们优先考虑最新和相关的出版物，包括所有随机对照试验、病例对照研究、回顾性和前瞻性队列研究，以及对文献有贡献的精心设计的观察性研究。排除病例报告、病例系列和荟萃分析。
精子总数、洗后精子数、DNA断裂指数、年龄和BMI等父系因素对妊娠结局有何影响？
尽管流行病学证据有限，但约有20%的时间是由男性因素引起的不孕[5]。IUI是治疗轻度男性因素不孕症的有效方法[3]。即使怀疑其他不孕病因，父亲因素如总活细胞计数（TMC）、洗后精子计数和DNA碎片指数（DFI）也是预测IUI成功率的重要因素。父亲的年龄和体重指数也可能影响临床结果。然而，仅仅根据精子参数预测怀孕的能力是有限的，因为结果还取决于女性因素，如年龄和不孕诊断，以及刺激方案，这些将在后面的章节中讨论。
总运动计数
关于IUI周期中达到最佳妊娠的总运动计数阈值，文献中有相互矛盾的建议。许多回顾性研究已经评估周期结果的基础上，精子参数的各种排卵诱导（OI）方案和不孕症的诊断。虽然这种异质性限制了直接的比较，但大多数研究表明，TMC的截止值为500万到1000万精子。2001年的一项研究评估了1039对年龄≤43岁的夫妇，他们接受了3479个自然周期的IUI周期或促性腺激素或克罗米芬（CC）诱导排卵，以确定达到妊娠率的预后因素[3]。
研究人员发现，怀孕率在1000万的临界点上增加。在第一个IUI周期中，1.5%的TMC小于1000万的夫妇怀孕，而TMC1000-3000万和大于3000万的患者分别为10.5%和12.0%。研究自然周期或诱导排卵的IUI对男性因素不孕夫妇的影响也显示了类似的结果。
一项308个自然和排卵诱导IUI周期的随机对照试验（RCT）显示，TMC的阈值效应为1000万，TMC<1000万[7]夫妇的卵巢刺激妊娠率没有改善，而两项分别针对4056[8]和2062[9]自然和OI/IUI周期的回顾性研究显示500万的下限。一些作者发现了较低的临界值，其中一项研究设定的临界值低至30万[10]，另一项为100万[11]，尽管这些发现尚未被广泛复制。
最近一项对310名接受655次IUI周期的妇女进行的回顾性研究发现，当预洗TMC<200万[12]时，在28次IUI周期中没有活产，尽管这组妇女的具体不孕症诊断尚未确定。这些发现导致一些作者建议在TMC中进行IVF少于1000万例[3，7，13]，而其他人则认为较低的阈值为500万例[8，14，15]。
洗后精子计数
清洗后精子总数已被研究作为IUI成功的预测指标。在多项研究中观察到的阈值为100万[14，16，17]。然而，一项对3200名接受9963个周期的妇女进行的回顾性研究显示，当<200万精子受精时，阈值较高，妊娠率降低[18]。导致妊娠的最低洗后精子数为80万，一旦洗后精子数达到400万，妊娠率不会随着精子数的增加而增加。一项对1038个IUI周期的研究发现，妊娠率增加，TMC阈值为500万，清洗后阈值为100万，排卵功能障碍和宫颈因素不孕妇女的妊娠率最高[14]。可通过多种方法获得用于受精的精液制备。没有数据表明，在游泳、洗涤和离心以及密度梯度制备技术中，妊娠率或流产率存在差异[19]。研究结果支持父亲因素在IUI结局中的作用，同时强调了结合精子参数评估女性因素的必要性。
DNA断裂指数
精子DNA结构的改变可能是导致男性不育症的一个因素，并不是典型的精子参数的特征，如以上章节所讨论的。因此，精子DNA异常可以表达为DFI，DFI?>?30%视为异常[20]。
当使用精子染色质分散（SCD）分析时，DNA片段的增加并未显示与常规精液参数相关[20]。此外，虽然高DFI反映精子DNA的改变，但临床研究评估SCD测定的DFI与IUI周期中妊娠率的相关性时显示出相互矛盾的数据。2019年对1185个IUI周期进行的一项研究评估了DFI对妊娠结局的影响，结果发现CPRs没有差异，尽管流产率与DFI较高呈正相关（高DFI27.3%；中DFI14.6%；低DFI4.9%）[21]。一项针对100个IUI周期的小型研究显示，尽管与精子活力呈负相关，但妊娠率没有差异[22]。
相反，一项对387个IUI周期的研究发现，与DFI≤30%的夫妇相比，DFI夫妇的生化妊娠率、临床妊娠率和分娩率更低?>?30%[23]。鉴于2019年的最新研究也评估了最多的周期数，显示精子DFI水平在妊娠结局方面没有差异，我们不定期对接受IUI周期的男性伴侣进行DFI检测。
父系年龄
提高产妇年龄对生育率的负面影响已得到充分证明。虽然提高父亲年龄，特别是?>40岁，被认为会影响生殖结果，如早产率增加[24]、自然流产[25]、自闭症谱系障碍[26]和不孕症[27]，但在几个队列研究中，记录的父亲年龄影响是不一致的。一项对2204个IUI周期的研究发现，在没有多囊卵巢综合征（PCOS）、输卵管疾病或子宫内膜异位症证据的BMI?
父亲体重指数
随着人口中肥胖率的上升，越来越多的人开始研究父亲体重指数对生育率的影响。然而，关于父亲BMI的IUI结果的数据是有限的。多个队列研究表明，体重指数增加与精液体积、浓度、TMC和形态等精液参数呈负相关，体重指数≥25的男性显著降低，体重指数≥30的男性影响最大[30,31,32,33]。一项评估夫妇体重指数的前瞻性研究[34]发现，当男性和女性伴侣都超重或肥胖时，不孕风险增加，体重指数增加与不孕直接相关。在体重指数均≥30的夫妇中，不孕率最高，但即使女性伴侣的体重指数正常，男性伴侣超重或肥胖，不孕率也会增加[34]。
总之，父亲和精子参数数据支持TMC男性500万精子和洗后精子计数100万精子的IUI。更高的洗后精子计数可能会增加怀孕率高达400万的门槛。高精子DFI反映精子DNA异常，但并不总是影响怀孕率。父亲年龄?>?35岁可能会对妊娠结局产生负面影响，但似乎有不一致的影响。父亲超重和肥胖与生育率呈负相关。
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