美国津巴布韦哈拉雷妇科不孕原因的横断面研究
摘要
背景
全球有4850万对夫妇不孕。临床上定义为12个月或更长时间的无保护性交后未能怀孕。不同病因对不孕症的影响因人群而异。津巴布韦尚未对不孕原因进行评估。我们的目标是确定不孕症护理妇女的生殖特征、原因和结果。
方法
对在哈拉雷私人和公共场所进行无保护性交一年内未怀孕的妇女进行了回顾性和前瞻性研究。只要认为有足够的病史、检查和结果，就可以作出诊断。使用STATASE/15分析数据。共招募了216名妇女。
结果
在招募的216名女性中，三分之二（144人）患有原发性不孕症。不孕总时间为1-21年，平均5.6±4.7年，98对夫妇（45.4%）有2-4年的不孕史，94对夫妇（43.5%）有5年以上的不孕史。大约五分之一的女性月经周期不规律，其中十位经历了至少一年的闭经。几乎一半的参与者（49%）超重或肥胖。不孕最常见的原因是“原因不明”的女性占22%，其次是输卵管阻塞的女性占20%，男性因素的女性占19%，无排卵的女性占16%。在49名（22.7%）怀孕妇女中，21名（9.7%）为活产，23名（10.7%）在随访结束时仍有妊娠。37例（17.1%）采用了体外受精/卵胞浆内单精子注射（IVF/ICSI）或宫内授精（IUI）等辅助生殖技术。辅助生殖与受孕显著相关。
结论
当自然自然受孕的机会大大减少时，大多数女性都会出现这种情况。这项研究表明输卵管阻塞、男性因素和不明原因不孕之间的贡献几乎相等。几乎一半的原因是女性因素造成的输卵管阻塞，无排卵和两者的混合。获得抗逆转录病毒治疗的机会的增加将导致怀孕率的提高。项目应针对合作伙伴双方的综合评估，并提供艺术。
简明英语摘要
Infertilitywhichisdefinedclinicallyasfailuretoconceiveafter12?monthsormoreofregularunprotectedsexualintercourseaffectsapproximately48.5millioncouplesglobally.Contributionofcommonaetiologicalfactorstoitsburdendiffersperpopulation.ThecausesofinfertilityandoutcomesofinvestigationsandtreatmenthavenotbeenassessedinZimbabwe.Weaimedtodeterminethereproductivecharacteristics,causesofinfertilityandoutcomesinwomenpresentingwithinfertilityinpublicandprivategynaecologyclinicsinHarare.Recruitmentandfollowupwasfromthe5thofJune2019tothe30thofApril2020.
Ofthe216womenrecruited,justoverhalfofthemwereaged30–39?yearsandhadexperiencedanaverageof5.6?yearsofinfertilitywith94ofthemhavingexperiencedmorethan5?yearsoninfertility.Twooutofthreewomenhadneverfallenpregnantbefore.Halfofthemwereoverweightorobese.Justlessthanhalfofthewomenhadtheirmalepartnerstestedforspermdysfunctionand63%oftestedmenshowedvaryingdegreesofspermdysfunction.CauseofInfertilitywas‘unexplained’,tubalblockageandmalefactorin1out5womenrespectively.Ofthe49womenwhofellpregnant,21ofthemdeliveredalivebirthbytheendoffollowup.Thirty-sevenwomenhadAssistedReproductionandthiswassignificantlyassociatedwithconception.
Inconclusion,mostwomenpresentwhenchancesofnaturalspontaneousconceptionareconsiderablyreducedandthereisalmostanequalcontributionbetweentubalblockage,maleandunexplainedfactorstoinfertility.
介绍
不孕不育是一个世界性的问题，主要影响撒哈拉以南非洲。世界卫生组织（WHO）承认这是一个重大的公共卫生问题[1]。不孕是非自愿的无子女，如果从未受孕，则为原发性不孕；如果以前受孕，则为继发性不孕。世卫组织在临床上将不孕症定义为生殖系统疾病，其特征是在12个月或更长时间的无保护的定期性交后未能实现临床妊娠。不孕症的患病率是可变的，取决于定义（临床-1岁，流行病学-2岁，人口统计学-5岁）以及结果是怀孕还是分娩[2，3]。根据人口定义和活产作为结果，对全球不孕症患病率的最新估计估计显示，有4850万对夫妇受到不孕症的影响。
原发性不孕的患病率为1.9%，继发性不孕的患病率为10.5%[3]。世卫组织估计，根据不孕症的流行病学定义，这些数字上升了2.5倍[1]。随着时间的推移，越来越多的夫妇自然受孕，以临床定义和受孕为结果的不孕症患病率要高得多。确定临床不孕可以让受影响的妇女更早地进行评估，然而高达15%的正常夫妇在尝试怀孕的第一年可能会意外怀孕[4]。男女因素各占40%左右。对于女性来说，排卵障碍是最常见的原因（25%），其次是输卵管阻塞（20%）。男性最常见的原因是精子缺陷或功能障碍（30-40%）。不明原因不孕可能高达25%[5]。不明原因不孕症的怀孕前景对35岁以下以及不孕持续时间小于2年的妇女有利[4]。各种不孕病因的贡献因人口而异。
在发展中国家，获得不孕症治疗的机会有限[6]。在津巴布韦，没有研究分析精子功能障碍、输卵管阻塞、子宫异常、排卵功能障碍和不明原因不孕的原因。同样，确诊和受孕的患者数量也很低。了解女性不孕的原因将有助于临床医生将管理的重点放在相关和成本效益的选择。
方法
我们的目的是探讨已知的病因因素对在哈拉雷和邻近城市Chitungwiza接受不孕治疗的妇女不孕的贡献。津巴布韦首都哈拉雷人口约150万[7]。Chitungwiza市距离哈拉雷30公里，人口120万[8]。这两个城市都有三家提供妇科专科服务的三级医院。城市里有几家私人妇科诊所。对在哈拉雷和奇通维扎的私人和公共场所进行无保护性交一年内未怀孕的妇女进行了回顾性和前瞻性研究。决定在私营部门进行回顾性招聘是基于这样一个事实，即与公共部门相比，记录往往更完整。
在这项研究开始时，我们曾希望在公共和私营部门诊所招收同等数量的人，但是，一场严重的医生罢工和后来的Covid-19大流行扰乱了公共部门的增长。私营部门的招聘没有受到影响，因为抽样是回顾性的。那些负担不起诸如子宫输卵管造影（HSG）、腹腔镜检查和染色、排卵测试和为伴侣做精液分析等检查的妇女得到了资助。在没有发现明显的女性因素的情况下，男性伴侣需要做更多的精液分析。在男女评估正常的情况下，不育的原因将被归类为“原因不明的不育”。
因此，伴侣未经检测的妇女必须有可从病史、检查或调查中推断出的可确定的不孕原因，才有资格被纳入。在每家医院的妇科门诊部工作的护士以及在私人和公共设施工作的所有妇科医生都被告知了这项研究。研究助产士确认了在研究期间每天在公立医院就诊的任何不孕症患者，并表示同意。各参与医院的主要研究者和一名研究护士向所有同意的参与者发放了一份调查问卷，并从他们的医院卡、实验室和放射学报告中获得了更多信息。同意的私人妇科医生被要求检索他们在过去2年中照顾的不孕症患者的记录，并填写一份调查问卷，其中的数据与该研究的前瞻性部分所寻求的数据相似。私人医生的记录必须完整，以确定不孕的原因，并在确诊后至少随访6个月。
从最近的记录开始，方便地对记录进行抽样，目的是从一个诊所最多抽取20个记录。在HSG或腹腔镜检查和染色检查中发现双侧输卵管阻塞的妇女被归类为输卵管阻塞。如果男性伴侣的精子浓度、运动能力或形态有异常，那么女性被归类为男性因素不孕，或者如果女性原因不孕并存，则被归类为男性/女性因素。所有周期正常的女性都被视为排卵期，而周期不规则、罕见、有时无排卵的女性则被视为无排卵期[9]。典型诊断为多囊卵巢综合征（PCOS）、卵巢储备减少和黄体期孕酮低的妇女也被认为无排卵[10]。前瞻性样本的招募和随访时间为2019年6月5日至2020年4月30日。
从确诊之日起，允许至少6个月的随访。在入学和随访期间，获得了关于他们的人口概况、尝试怀孕的时期、病史和检查、先前调查和目前调查的信息。根据病史、检查和结果作出最终诊断。一些诊断在招募时已经很明显，这取决于先前病史、检查和调查的结论性程度，而另一些诊断在进一步调查和随访后变得明显。
结果
在招募的216名女性中，54.2%的人年龄在30-39岁之间。大多数参与者（92.6%）已婚。表1显示了参与者的人口概况。
三分之二（144）的参与者有初级生育能力（以前从未怀孕），而四分之三（164）的参与者没有活的孩子。不孕总时间为1-21年，平均5.6±4.7年，98对夫妇（45.4%）有2-4年的不孕史，94对夫妇（43.5%）有5年以上的不孕史。大约五分之一的受试者月经周期不规律，其中10人经历了至少1年的闭经（表2）。
139名（64.4%）的参与者有已知的HIV感染状况，19名（8.8%）为阳性。大多数（80.6%）的参与者没有慢性疾病。几乎一半的参与者（49%）超重或肥胖，48（22%）没有记录体重（表3）。
只有97名（45%）女性的配偶接受了精液分析。不孕最常见的原因是47例（22%）女性“原因不明”，其次是输卵管阻塞44例（20%），男性因素41例（19%），无排卵34例（16%），女性混合因素27例（13%），男女混合因素23例（10%）（图1）。
随访期间共有49名（22.7%）妇女怀孕。在这些怀孕的妇女中，21人（9.7%）活产，23人（10.7%）在随访结束时仍在怀孕。37例（17.1%）接受了IVF/ICSI或IUI形式的抗逆转录病毒治疗。不孕原因和最终结局之间没有关联。ART与受孕显著相关（p?
不孕时期和年龄组与受孕显著相关（分别为p?=?0.006和p?=?0.002），且在这两种情况下均呈负相关，即不孕时期越长或年龄越大受孕的妇女越少。生过孩子和以前怀孕受孕之间没有关联（补充表2）。
讨论
这项对大部分城市人口的研究表明，2/3的妇女有原发性低生育能力，平均不育期为5.6年。这个平均周期包括不孕症的临床定义（1年）、流行病学定义（2年）和人口统计学定义（5年），这意味着大多数夫妇在自然自发受孕的机会大大减少的时候出现不孕症[4]。这与苏丹夫妇的一项研究一致，该研究的平均持续时间为4.9年，68.9%的夫妇有初级低生育能力[13]，与摩洛哥马拉喀什-萨菲地区的一项研究一致，该地区约有2/3的不育夫妇有初级低生育能力[14]。这与尼日利亚Bauchi地区的研究形成了鲜明对比，该地区38%（约1/3）的原发性低生育率[15]，而在侵蚀中，原发性低生育率占90%[15]。这些国家原发性或继发性不孕妇女比例的差异可能受到该地区特有不孕原因的影响。继发性低生育率在感染发病率高的地区往往更高，如输卵管感染、流产后和产褥期败血症，因此可能资源不足。这项研究似乎选择了社会经济阶层较高的妇女，因为她们的私人妇科医生的参与人数不成比例地多。在这项研究中，主要受影响的妇女亚组为30-39岁。这确实意味着延迟介绍或失败的干预。大多数受试者试图只与一个伴侣受孕，如目前关系中完全不孕时期和不孕时期的相似性所示（表2）。这可能意味着不孕不育不会导致离婚率上升，也可能意味着在这一人群中，接受护理选择了关系稳定的女性。
这项研究表明，输卵管阻塞（21%）、男性原因（19%）和不明原因（22%）不孕之间的贡献几乎相等。这与Bauchi的研究不同，在Bauchi的研究中，27%的参与者有输卵管阻塞，18%有男性原因，12%原因不明[11]。另一项在侵蚀印度的研究也显示了不同的贡献因素，男性占26%，未解释的占6%[15]。
几乎一半的原因是女性因素造成的输卵管阻塞，无排卵和两者的混合。这与侵蚀印度、尼日利亚和苏丹的研究结果非常一致，研究结果显示，女性病因分别为45.5%、51%和49%[11、13、15]。这比美国通常引用的30-40%的女性原因的贡献率要高[5，16]。不明原因不孕是本研究中不孕的最大单一原因，与其他研究中发现的比例一致[4,5]。这一比例在很大程度上取决于调查的彻底性。在这项研究中，如果加上10%同时有男性和女性原因的人，男性因素不孕的贡献率可高达29%。
这在一项系统性研究[17]中估计的撒哈拉以南非洲的范围内，与印度和苏丹的研究非常一致，其中男性原因分别占26%和36%[13，15]。男性原因的影响被低估了，因为只有97名（45%）的女性配偶接受了精液分析。这意味着对于有其他原因的女性来说，精子功能障碍也可能是一个共同存在的原因。因此，男女混合的原因可能被低估了。尼日利亚包奇的研究中男性参与率较高（61.3%）[11]。这就需要更多的咨询来鼓励男性参与不育原因的筛查。有几项研究表明，男性伴侣不愿意参与不育评估[18]。
文化上的家长主义信仰进一步加剧了这一点，认为不孕完全是女性因素造成的[17]。女性不孕最常见的原因是输卵管阻塞，即使是从未怀孕的女性。这与Bauchi[11]的研究一致，但与印度[15]和苏丹[13]的研究不同，后者的多囊卵巢综合征和无排卵分别是女性病因中贡献最大的因素。输卵管阻塞性不孕症主要是感染性病因，可通过早期生殖生活干预如安全性行为和盆腔感染的及时治疗来预防。很少是由于子宫内膜异位症，这是怀疑妇女痛经和骨盆疼痛。
结论
当自然自然受孕的机会大大减少时，大多数女性都会出现这种情况。这项研究表明输卵管阻塞、男性因素和不明原因不孕之间的贡献几乎相等。男性通常不接受评估。项目应通过鼓励男性参与，对双方进行全面评估。预防和早期治疗性传播感染仍然是减少输卵管因素不孕的首要任务。应鼓励体育活动和低热量摄入，以防止肥胖。生殖健康计划必须教育夫妇，随着年龄的增长，不孕不育的几率会降低，并且需要尽早就医。获得抗逆转录病毒治疗的机会的增加将导致怀孕率的提高。
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