腹膜透析导管非感染性并发症及其处理

腹壁水肿治疗改为低容量PD治疗(如低容量APD或or1LCAPD)暂转作血液透析待腹膜愈合应尽快明确腹透液渗漏的原因和部位
，手术修补腹壁缺损腹壁水肿：CT扫描发现隐蔽的疝存在生殖器水肿:CT扫描发现未關閉的鞘狀突，修复手术皮下渗漏胸腹
漏发生率<5%临床表现：无全身水肿时出现单侧胸腔积液：多右侧气促，高渗透析液使用后呼吸困难加重。透出液量减少可在透析早
期或在几年后出现与膈肌缺陷有关：先天性或获得性胸腔—腹腔沟通（横膈肌腱部分薄弱区）腹内压升高或腹膜炎使两腔之间屏障受损。胸腹漏
诊断：胸水的生化结果，与透出液基本相同，尤是胸水糖的浓度高于血糖。确诊可行腹膜腔内注射美蓝和放射性核素扫描腹膜腔内注射美蓝
，可见胸水内蓝染。放射性核素扫描，即将99锝注射进腹腔内，60分钟后，可于胸腔内测出同位素。胸腹漏治疗：暂停腹透2-4周
，改为血透，停腹透期间胸腔内的透析液可起硬化剂作用，横隔缺损可能自然修复。部分患者可再由小剂量透析容量的IPD逐渐过渡到CAPD，
继续腹透。严重的引起呼吸窘迫，立即胸腔穿刺抽液，停腹透。入液顺畅，但出液不畅（1-wayobstruction）功能性
引流不畅透析管移位大网膜包裹原因：便秘或肠涨气等肠道功能障碍或尿潴留引流不畅的最常见原因。可发生在腹透的任何时间。
透析管移位原因：功能性大网膜包裹透析管透析管移位：病人采取某一特殊体位，可继续引流。多与插管的手法有关。早期常
于插管后一周内发生。X线摄片可确立诊断。诊断结合病史、体格检查和腹平片的结果综合分析。腹平片：判断透析液流通不畅的原
因，特别是便秘、肠胀气和透析管移位。注意：在腹壁松弛或腹部肥胖的患者在术后小容量透析时假性引流不畅，与透析液停留在腹腔结肠旁凹或
其他空隙中有关。Don’tpanic!透析管正确位置透析管移位透析管道受压或扭曲：治疗入液和出液不畅：two-way
obstruction插管技术欠佳或皮下隧道造得太短所致。若因皮下隧道疤痕收缩所致，需重新插植透析管！放射介入下插入套管针
（trochar）拉直导管（术后早期）？透析管腔内阻塞：治疗入液和出液不畅：two-wayobstruction腹膜
炎、插管手术后出血、血性透出液含肝素（4mg/L）透析液冲洗尿激酶封管治疗：1-2万U加入20ml生理盐水中注入透析管，停留
1小时后排出。腹膜炎引起：含肝素的透析液反复冲洗，必要时需用尿激酶封管治疗1-2次。恢复引流后续用治疗2-3天。功能性透析管
引流障碍：治疗入液顺畅，但出液不畅（1-wayobstruction）腹部按摩、鼓动病人多走动通便、刺激肠蠕动轻泻剂：乳
果糖胃肠动力药：加斯清生理盐水灌肠tonsofstoolinthebowelcatheterflippe
dtotherightupperquadrant导管位置回复引流通畅功能性透析管引流障碍：治疗通便刺激肠
蠕动后，透析管常恢复正常。可逆的，但有再发倾向。可纠正近半数引流障碍的病例！透析管移位：治疗先按功能性透析管引
流障碍的治疗方法保守治疗12-24小时，若透析管不能恢复引流，需行复位手术或腹腔镜复位。硬导丝复位：不可取?大网膜包裹透析
管阻塞：治疗刚发生时保守治疗：用生理盐水（或加肝素4mg/L）100-200ml迅速注入透析管，有时可纠正引流不畅。在操作中
勿反复抽吸！尿激酶封管多活动，腹部按摩纠正后应继续巩固3-5天大多数大网膜包裹所致的透析管阻塞都需行网膜部分切除术和复
位手术纠正网膜部分切除术和复位手术植管前准备术前评估:检查是否存在疝、腹腔膨出、腹壁薄弱处;肠道检查:Scree
ningofcolonicdiverticulum肠道准备;排空膀胱预防预防透析管放置位置正确避免大网
膜黏贴透析管对于无腹水的患者置管前先灌入300-500ml生理盐水或透析液；缝合前鞘注意是从下往上缝合切口预防术后
预防便秘，保持大便通畅。尽早活动。对于发现透析液中有纤维素或血性透出液，透析液中应加入肝素（4mg/L）预防纤维素或血块阻
塞透析管。大网膜活跃患者术后腹腔内常规给Lidocain和肝素（4mg/L）1-3天？导管构造差异Vs预后腹内
段形状Vs预后卷曲管更有利于流入和流出末端的保护卷曲管减轻入液及引流时的疼痛对内脏的损伤机会
较小(经验)卷曲管减少导管移位和网膜包裹机械并发症，改善导管存活率1(前瞻性RCT)1.
PeritDialInt19951518-21CoiledVersusStraightPeritonealDi
alysisCatheters:ARandomizedControlledTrialandMeta-analysis
JingyuanXie,…NanChen.AJKD2011Outcomes:Cathetertipmigra
tionwithdysfunction(primaryoutcome)andcatheterfailure,cat
heter-relatedinfection,techniquefailure,andall-causemortali
ty(secondaryoutcomes).达到主要终点2组无显著差异（CCvsSC,18vs9P=0.09
).晚期导管移位（>8wks)发生危险在曲管组显著增加CoiledVersusStraightPeritoneal
DialysisCatheters:ARandomizedControlledTrialandMeta-analys
isJingyuanXie,…NanChen.AJKD2011Meta-analysis,coiledcathet
erswereassociatedsignificantlywithincreasedriskofcatheter
tipmigration(basedon4trials:RR,2.08;95%CI,1.30-3.33;P
=0.002).Catheter-related?complications?inpatientsonCAPDwit
h?straightversuscoiledTenckhoff?peritonealdialysis?catheters?
—aprospectiverandomizedtrial189CAPDpatientswereenrolled;
Nov.2007.-Aug.2008;Randomizedtostraight（n=99）orcoile
dcatheters（n=90）;Baselinecharacteristicswerecomparablebe
tweentwogroups;catheterdysfunctionofTenckhoffcoiledcath
eters（17.8%）appearedmoreoftenthanthatofstraightcatheters
（7.1%）(p=0.03).(Ourcenter:Unpublisheddata)提示曲管在导管相关并发症的减
少方面没有优势，医生的技术和经验才是减少导管相关并发症的关键因素。AdvPeritDialJT20001645
Theroleofcatheterconfigurationinpreventingmigration(前瞻性R
CT)对等比较（均为double-cuff，末端卷曲管）SwanneckcoiledVsCoiledTenc
khoffSwanneck明显减少导管移位等机械相关并发症1％2(243)Swanneck15％33
(219)Tenckoff比例移位组别Conclusion:double-cuf
f,curled-endSwan-neckaresuperiortoothercathetersinpreven
tingmigration随访6年的结果：渗漏Prokesch,R.W.etal.Am.J.Roe
ntgenol.2000;174:987-991腹膜透析管经腹壁的解剖图精索内筋膜腹膜鞘状突鞘膜囊壁层腹膜腹直肌腹
直肌鞘膜Scarpa筋膜皮下脂肪透析液经腹腔薄弱或缺损处渗液到透析管出口处、腹壁和外生殖器或胸腔造成的管周渗漏、皮下渗液和胸
腹漏。透析管横跨前腹壁各层都可能发生渗漏管周渗漏发生率约为3%～20%;<1%(ourcenter，双涤纶套导管并进
行深部双荷包缝合)危险因素导管植入技术：腹正中切口（与腹旁切口）、腹腔镜切口植入。透析开始的时间和剂量组织愈合不良的患者：
老年、糖尿病、营养不良和长期应用类固醇药物）腹壁薄弱：腹部肥胖、疝、以前有手术史、多次妊娠管周渗漏临床表现：早期渗漏导管植
入术后30天内切口或透析管出口处（管周）有渗液多在恢复正常活动或开始CAPD时明显管周渗漏诊断：排除了皮下组织渗出细胞浆
液，即可诊断透析管周渗漏。尿糖试纸来鉴别，若是切口处或透析管周渗漏，葡萄糖浓度高，试纸显示强阳性；若是皮下组织渗出细胞浆液，试纸
不显示强阳性。管周渗漏治疗：可暂停腹透若需继续透析治疗，则可改用小容量间断腹膜透析，并减少留腹容量和时间，或转作血液透析。
一般2周后可缓解。如果持续渗漏可考虑外科修复，在愈合期内暂行血透。反复渗漏可能需重植导管。必要时可预防使用抗生素以防止感染。
皮下渗漏临床表现：后期渗漏腹部皮下水肿或腰围增粗体重增加，但无下肢水肿阴囊、阴茎或阴唇部水肿：与鞘状突未闭出现疝、腹膜缺陷
（沿管周）有关。腹壁疝超滤失败、出超量下降多发生在CAPD1年左右，部分在第2年，少发生在3年后。皮下渗漏：外生殖器水肿
透析液通过精索到达阴囊，导致阴囊和阴囊壁水肿；腹壁上腹膜存在缺陷，这常与透析管有关。透析液通过腹膜上的缺口沿腹壁向下渗出，导致包
皮和阴囊水肿。透析液可以通过以下两条途径到达阴囊等外生殖器：皮下渗漏皮下渗漏诊断临床表现：腰围是否增粗；腰背部是否皮下水
肿；阴囊、阴茎或阴唇部是否水肿；确诊：腹膜造影和腹部CT检查腹部CT平扫；造影注入后1h和4h重复拍腹部CT；腹透液中加入1
00-150ml非离子造影剂：病人取仰卧位，灌入1000-1500ml腹透液，病人走动30-60分钟（增加腹内压），CT扫描片
寻找渗漏。外生殖器水肿add100-150mlradiocontrastdyetodialys
isbaginfusedialysateintopatienthavepatientambulatoryfor
30to60minutestoincreaseintra-abdominalpressuresendforCT
scan-discusswiththeradiologistLeakthroughHerniaLeak
throughHernia卧床休息和抬高下肢。暂停腹透，改作血透1-2周左右，大多患者阴囊等外生殖器水肿可消失，并可
重新做腹透。若经上述处理未见好转，可行外科手术修补。don’tuseintraperitonealmethyle
neblue!上述处理后4-6周可重新PD上述处理后4-6周可重新PD
腹膜透析导管非感染性并发症及其处理永久、安全、性能稳定的腹透通路是成功腹透治疗的前提和关键。导管
相关的并发症仍是CAPD常见的并发症。导致腹透技术失败原因：腹膜炎透析充分性导管相关并发症导管相关的非感染性并
发症导管相关的非感染性并发症透析液引流不畅渗漏疝血性腹膜透出液浅层涤纶套外露其他：腹痛、腰背疼痛、内脏穿破或损伤、
胃食管返流等透析液引流不畅CoiledCoiled病因功能性：便秘或肠涨气等，可逆性的。透析管堵
塞：腔内（通常由于纤维块阻塞）或腔外（常由于大网膜包裹：插管的手法、个体体质）透析管移位：插管的手法、直管或卷曲管或鹅颈管？透
析管受压或扭曲临床表现入液和出液不畅（2-wayobstruction）入液顺畅，但出液不畅（1-wayob
struction）：最常见入液或出液疼痛预兆：透出液量无规律、透出液有纤维素或便秘。多发生开始腹透1个月内。入液
和出液不畅（2-wayobstruction）透析管道受压或扭曲透析管腔内阻塞血凝块bloodclot纤维素
fibrin发生率5%-20%。（上腹或进入aloculatedpocket）
可以再入第2袋试试。Althoughratesofearly(8w
eeks)cathetertipmigrationweresimilarbetweenthe2groups,w
edetectedasignificantassociationofthecoileddesignwithin
creasedriskoflate(8weeks)cathetertipmigration(P=0.005).
Theincreasedriskofoverallcatheterfailureinthecoiledgrou
pwasnotstatisticallysignificant(P0.06).Inthemeta-analysi
s,coiledcatheterswereassociatedsignificantlywithincreased
riskofcathetertipmigration(basedon4trials:RR,2.08;95%
CI,1.30-3.33;P0.002).coiledcathetersmaybemoreproneto
migrationandresultantdysfunction.发生率5%
-20%。（上腹或进入aloculatedpocket）可以再入第2袋试试。
Althoughratesofearly(8weeks)cathetertipmigrat
ionweresimilarbetweenthe2groups,wedetectedasignificant
associationofthecoileddesignwithincreasedriskoflate(8w
eeks)cathetertipmigration(P=0.005).Theincreasedriskofove
rallcatheterfailureinthecoiledgroupwasnotstatisticallys
ignificant(P0.06).Inthemeta-analysis,coiledcatheterswere
associatedsignificantlywithincreasedriskofcathetertipmigr
ation(basedon4trials:RR,2.08;95%CI,1.30-3.33;P0.002).
coiledcathetersmaybemorepronetomigrationandresultant
dysfunction.add100-150mlradiocontrastdyetodialysisbaginfusedialysateintopatienthavepatientambulatoryfor30to60minutestoincreaseintra-abdominalpressuresendforCTscan-discusswiththeradiologistLeakthroughHerniaLeakthroughHernia卧床休息和抬高下肢。暂停腹透，改作血透1-2周左右，大多患者阴囊等外生殖器水肿可消失，并可重新做腹透。若经上述处理未见好转，可行外科手术修补。don’tuseintraperitonealmethyleneblue!上述处理后4-6周可重新PD上述处理后4-6周可重新PD