慢性肾脏病的诊治进展-

提要慢性肾脏病的定义与分期慢性肾脏病进展的定义、判断和预测慢性肾脏病进展及并发症的处理慢性肾脏病的其他有关问题专科转诊
及其诊疗模式CKD进展的定义GFR下降：超过基线的25%或更多快速进展定义为eGFR持续下降超过5ml/min/1.73m2
/年确定CKD进展需要多次查血肌酐和长期随访GFR小的波动很常见，也不一定表示CKD进展CKD进展的预测CKD的病因GF
R白蛋白尿年龄性别人种血压血糖血脂吸烟否血管病史肾毒性药物等提要慢性肾脏病的定义与分期慢性肾
脏病进展的定义、判断和预测慢性肾脏病进展及并发症的处理慢性肾脏病的其他有关问题专科转诊及其诊疗模式CKD进展的预防（一）
血压和RAAS阻断对无论有无糖尿病的CKD患者，如果AER＜30mg/24h，血压＞140/90mmHg，推荐降压药把血压降至≤
140/90mmHg(1B)对糖尿病或非糖尿病患者，如果AER≥30mg/24h，血压＞130/80mmHg，建议用降压药把血
压降至≤130/80mmHg（2D）糖尿病CKD，AER30-300mg/24h的患者，建议用ARB或ACEI（2D）糖尿病
或非糖尿病CKD患者，AER＞300mg/24h，推荐应用ARB或ACEI（1B）无足够证据推荐联合应用ACEI和ARB预防C
KD进展RAAS激活在CKD进展中的作用ModifiedfromKagami,ClinExpNephrol,16
:214-220,2012RAASanditsinhibitionRuggenentiPetal.NatR
evNephrol,6:319-330,2010降低血压和蛋白尿对CKD进展风险的影响Flynn&Bakris.
CurrHypertensRep,13:452-455,2011CKD进展的预防（二）CKD与AKI的危险所有CKD患者
均被认为是AKI的高危人群（1A）按KDIGO-AKI指南处理这些高危人群CKD进展的预防（三）饮食的管理蛋白质摄入：对
糖尿病或非糖尿病者GFR<30ml/min/1.73m2（G4-G5），建议低蛋白饮食（0.8g/kg/天）;有CKD进
展危险的患者避免高蛋白摄入（>1.3g/kg/天）盐的摄入：成人应低盐饮食，钠摄入<90mmol(2g)/天（相当于氯化钠
5g/d）其他饮食指导：CKD者应接受专家的饮食指导，严重CKD要控制钾、盐、磷和蛋白的摄入CKD进展的预防（四）血糖与高尿
酸血症推荐HbA1c目标值为～7.0%以预防和延缓糖尿病微血管病进展(1A)存在低血糖危险的患者HbA1c不低于7.0%
(1B)对有共存病、生命晚期或有低血糖危险的患者HbA1c可＞7.0%(2C)CKD和糖尿病患者，控制血糖应该是综合治疗的
一部分对CKD高尿酸血症的患者（无论有无症状），无足够的证据支持或反对通过降低血尿酸延缓CKD进展（未分级）CKD的并发症（一
）CKD贫血成人和＞15岁儿童CKD患者贫血诊断：Hb<130g/L（男），Hb<120g/L（女）CKD患者贫血的
监测：GFR≥60ml/min/1.73m2（G1-G2）时开始GFR30-59ml/
min/1.73m2（G3a-G3b）至少每年1次GFR<30ml/min/1.73m2（G4-G5）至少
每年2次CKD贫血的治疗CKD贫血患者应评估是否有继发因素，如缺铁CKD贫血的初始治疗，口服或静脉补铁常有效对大多数CKD
贫血患者，应用促红素不应使Hb超过115g/L；对所有ESA治疗患者，Hb应＜130g/L应尽量避免输血，除非紧急情况具
体治疗方案参照KDIGO-CKD贫血的临床实践指南，KidInt(Suppl),2(4),2012CKD的并发症（二）C
KD-MBD是指发生在CKD时矿物质和骨代谢异常引起的全身性疾病，包括以下一种或多种异常：钙、磷、PTH或维生素D代谢异
常骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常血管或其他软组织钙化CKD-MBD的监测GFR<45ml/min/1.
73m2（G3b-G5）患者应：至少检测一次血钙、磷、PTH和碱性磷酸酶水平值作为基线值和预测指标（1C）不常规做骨密度检查
（2B）维持血磷在正常范围（2C）iPTH超过正常上限者，应首先要评估高血磷、低血钙和维生素D不足（2C）CKD非透析患者，
如果无维生素缺乏的证据，不建议常规使用VitD或其类似物来抑制PTH升高GFR<30ml/min/1.73m2(G4-G5
)患者，如果无明显的临床指征，不建议用双磷酸盐治疗(2B）PTH、钙、磷监测各指南间的比较iPTH3期每12个月1次
6月内至少1次/月；6月后1次/3个月—视基线水平和CKD进展情况而定4期每3个月1次—每6-12个月1次5
期或透析每3个月1次3月内至少1次/月；3月后1次/3月通常1次/3个月每3-6个月1次Ca3期每12个月1次
3月内1次/月；3月后1次/3个月—每6-12个月1次4期每3个月1次—每3-6个月1次5期或透析每月1次
1月内1次/2周；1月后1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次P3期每12个月1次3月内1次/月；3月后
1次/3个月—每6-12个月1次4期每3个月1次—每3-6个月1次5期或透析每月1次1月内1次/2周；1月
后1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次CKD分期K/DOQI1中国专家共识2JSDT3KDIGO4K/DOQ
I,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲
旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT,Therape
uticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.KDIGO,KidneyIn
ternational2009;76(Suppl113)血钙、血磷的目标范围各指南间的比较K/DOQI,AmJ
KidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用
的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT,TherapeuticAp
heresisandDialysis2008;12(6):514-525.KUhligetal.,AmJKi
dneyDis2010;55:773-799.KDIGO,KidneyInternational2009;76
(Suppl113)PTH水平的目标范围各指南间的比较CKD3期CKD4期CKD5期或透析CKD5期患
者的最佳iPTH水平未知5K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S20
1.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698
-699.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-52
5.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)KUhligeta
l.,AmJKidneyDis2010;55:773-799.高磷血症的治疗策略治疗策略包括1：保护残肾功能
减少食物中摄入磷（强调低蛋白饮食）透析除磷磷结合剂治疗饮食及透析一般不足以控制血磷水平，尤其在CKD5期2，需使用磷
结合剂，控制血磷水平2,3KDIGO指南：对于CKD3-5D期高磷血症患者，都推荐应用磷结合剂治疗BellinghieriG
,etal.ExpertOpinEmergDrugs2007;12:355–365.HutchisonAJ.O
ralphosphatebinders.KidneyInt2009;75:906–914.EmmettM.Kidn
eyInt2004;66(Suppl.90):S25–32.磷结合剂的应用JSDT指南建议：积极治疗或治疗方案更改
后，每月至少测定1次iPTH，直至iPTH水平稳定；如血钙、血磷不在目标值范围内，则每周检测一次血钙、磷水平直至指标水平稳定。
K/DOQI指南建议的活性VitD治疗时的监测频率与中国专家共识的建议相似：iPTH的监测频率CKD3-4期：
治疗6个月内至少1次/3月，6个月后1次/3月CKD5期或透析：1次/月，持续至少3个月内，此后1次/3月至iPTH
水平达目标范围Ca、P的监测频率CKD3-4期：治疗3个月内至少1次/月，3个月后1次/3月CKD
5期或透析：治疗1个月内至少1次/2周，1个月后1次/月除JSDT指南外，其他3个指南均对各期CKD患者的血钙和血磷目标
范围提出了建议各指南推荐的血钙、血磷目标范围相似，均为正常范围或接近正常范围。K/DOQI指南、中国专家共识中的血钙水平为血
清中矫正后的总钙水平：矫正的总钙水平=血清总钙(mg/dl)+0.8（4-血清白蛋白浓度(g/dl)）。JSDT指
南中的血钙水平是指对低白蛋白血症矫正后的血钙值：矫正的血钙值=血钙的观察值+（4-白蛋白水平）KDIGO指南中血钙的
实验室检查较理想的是测定离子钙水平，但应用最多指标的为总钙水平，而后者很可能是对白蛋白水平进行了矫正的水平4项指南均采用
血iPTH作为评价PTH水平的指标。解说词：临床上对高磷血症常用的治疗策略有三种：1.减少食物中磷的摄入；2.充分透析，
以清除体内剩余的磷；3.使用磷结合剂，减少胃肠道对磷的吸收。但限磷饮食和透析治疗一般不足以控制血磷水平，尤其对于CKD5期的
患者。因此，需要使用磷结合剂控制血磷水平。2009年的KDIGO指南推荐：对于CKD3-5D期高磷血症患者，都推荐应用磷结合剂进
行治疗解说词：在此研究中，荟萃分析了大量健康人群和CKD伴高磷血症患者的研究。设定碳酸钙对磷的结合力为1，用每克磷结合
剂结合磷的量除以每克碳酸钙结合磷的量计算各种磷结合剂相对于碳酸钙的磷结合系数，结果显示，醋酸钙、司维拉姆、氢氧化铝及碳酸镧相对碳酸
钙的磷结合系数分别为1.0、0.75、1.5和2.0。由此荟萃分析结果也可以看出，在所有磷结合剂中，福斯利诺?的磷结合力是最强的。
---KDIGO2012临床指南的解读慢性肾脏病的诊治进展提要慢性肾
脏病的定义与分期慢性肾脏病进展的定义、判断和预测慢性肾脏病进展及并发症的处理慢性肾脏病的其他有关问题专科转诊及其诊疗模式
概述慢性肾脏病(CKD)/慢性肾衰竭(CRF)已成为全球性的重要健康问题CKD发病率、患病率均明显↑，我国CKD患病
率约为>10%CKD病人伴发心血管事件危险性增加5－10倍ISN/IFKF于2006年春联合倡议设置“世界肾脏日”（每年3月份
第二个星期四）PrevalenceofCKDinChinaZhangLX,etal.Lancet,379:
815-822,2012CKDepidemicsintheUSAandChinaKovesdyCP,eta
l.Lancet,379:783-785,2012NKF-K/DOQI与KDIGO2002年NKF-K/DOQI(Kid
neyDiseaseOutcomeQualityInitiative)制定慢性肾脏病临床实践指南：定义、分期和危险因素分层
等（AmJKidneyDis(suppl):SI,2002）2005年KDIGO（KidneyDisease
:ImprovingGlobalOutcome）全球改善肾脏病预后组织修订CKD分期（KI67:2089,2005）
慢性肾脏病（CKD）的定义1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，伴或不伴GFR下降，表现为下列之一：(
1)病理学检查异常(2)有肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GFR＜60ml/min/1.73m
2≥3个月，有或无肾脏损伤证据GFR:肾小球滤过率K/DOQI,AmJKidDis39(S1):S1-S266,
2002慢性肾脏病的分期分期描述GFR（ml/min/1.73m2）1肾损伤，GFR正常或↑≥90
2肾损伤，GFR轻度↓60-893GFR中度↓30-594GFR严重↓
15-295肾衰竭＜15(或透析)K/DOQI,AmJKidDis39(S1):S
1-S266,20022012年KDIGO重新修订CKD指南CKD的定义和分期重新修订强化了CKD的诊断和预后讨论了对C
KD进展及合并症的治疗KDIGO,2012CKD的新定义CKDisdefinedasabnormalitieso
fkidneystructureorfunction,presentfor＞3months,withimpli
cationsforhealth（notgraded）对健康有影响的肾脏结构或功能异常超过3个月（未分级）新
定义增加“withimplicationsforhealth”，强调应具体分析所发现的肾脏结构和功能异常是否对个体有临床意义
CKD的标准（下列情况之一，持续>3月）肾脏损害标志(一项或多项)白蛋白尿（AER≥30mg/24h;ACR≥30mg
/g[≥3mg/mmol])尿沉渣异常小管疾病导致的电解质或其他异常组织学检查异常影像学检查异常有肾移植史GFR降低
GFR<60ml/min/1.73m2(GFR分期G3a-G5)AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白尿肌酐比值C
KD的分期病因GFR(ml/min/1.73m2)白蛋白尿（ACR,mg/g）肾小球疾病小管间质疾病血管疾病囊
性和先天性疾病etcG1≥90A1<30G260-89G3a45-59A230-299G3b30-44
G415-29A3≥300G5<152012年KDIGO指南根据病因（Cause），肾小球滤过率（GFR）和白蛋白尿（
Albuminuria）分期，即CGA分期CKD的CGA分期举例病因GFRCKD指标糖尿病肾脏病特发性肾小球硬化肾移
植受者多囊肾远端肾小管酸中毒不明原因G5A3GFR↓，白蛋白尿白蛋白尿G2A3G2A1肾移植史影像学异
常G2A1G1A1电解质异常GFR↓G3aA1CKD预后的判断CKD的病因GFR白蛋白尿其他危险因素及
合并症GFR和白蛋白尿与CKD的预后绿色：低危；黄色：中危；橙色：高危；红色：级高危
JSDT指南建议：积极治疗或治疗方案更改后，每月至少测定1次iPTH，直至iPTH水平稳定；如血钙、血磷不在目标值范围内，则
每周检测一次血钙、磷水平直至指标水平稳定。K/DOQI指南建议的活性VitD治疗时的监测频率与中国专家共识的建议相似：iP
TH的监测频率CKD3-4期：治疗6个月内至少1次/3月，6个月后1次/3月CKD5期或透析：1次/月
，持续至少3个月内，此后1次/3月至iPTH水平达目标范围Ca、P的监测频率CKD3-4期：治疗3个月内至少1次/
月，3个月后1次/3月CKD5期或透析：治疗1个月内至少1次/2周，1个月后1次/月除JSDT指南外，其
他3个指南均对各期CKD患者的血钙和血磷目标范围提出了建议各指南推荐的血钙、血磷目标范围相似，均为正常范围或接近正常范围。K
/DOQI指南、中国专家共识中的血钙水平为血清中矫正后的总钙水平：矫正的总钙水平=血清总钙(mg/dl)+0.8（4
-血清白蛋白浓度(g/dl)）。JSDT指南中的血钙水平是指对低白蛋白血症矫正后的血钙值：矫正的血钙值=血钙的观察值+（4-白蛋白水平）KDIGO指南中血钙的实验室检查较理想的是测定离子钙水平，但应用最多指标的为总钙水平，而后者很可能是对白蛋白水平进行了矫正的水平4项指南均采用血iPTH作为评价PTH水平的指标。解说词：临床上对高磷血症常用的治疗策略有三种：1.减少食物中磷的摄入；2.充分透析，以清除体内剩余的磷；3.使用磷结合剂，减少胃肠道对磷的吸收。但限磷饮食和透析治疗一般不足以控制血磷水平，尤其对于CKD5期的患者。因此，需要使用磷结合剂控制血磷水平。2009年的KDIGO指南推荐：对于CKD3-5D期高磷血症患者，都推荐应用磷结合剂进行治疗解说词：在此研究中，荟萃分析了大量健康人群和CKD伴高磷血症患者的研究。设定碳酸钙对磷的结合力为1，用每克磷结合剂结合磷的量除以每克碳酸钙结合磷的量计算各种磷结合剂相对于碳酸钙的磷结合系数，结果显示，醋酸钙、司维拉姆、氢氧化铝及碳酸镧相对碳酸钙的磷结合系数分别为1.0、0.75、1.5和2.0。由此荟萃分析结果也可以看出，在所有磷结合剂中，福斯利诺?的磷结合力是最强的。