膜性肾病的中西医诊治内容提要1膜性肾病的现代医学认识1.1膜性肾病的流行病学资料膜性肾病(membranousnephropa
thy,MN)是成人肾病综合征常见的病理类型，好发于中老年男性。近年来，MN肾穿刺活检检出率逐年递增，在我国部分地区已超越IgA
肾病成为慢性肾脏病的主要原发性病因。Ping,Nie,Rui,etl.ClinicalandPathological
Analysisof4910PatientsWhoReceivedRenalBiopsiesataSingle
CenterinNortheastChina.[J].BioMedresearchinternational,201
9.?ArticleID?6869179谢志勇,李志莲,董伟等.慢性肾小球疾病谱演变和膜性肾病流行病学特点[J].临床肾脏病杂
志,2019,19(07):471-476+492.1.1膜性肾病的流行病学资料年龄和性别：任何年龄均可发病，但以成人多见，成
人膜性肾病的年发生率是1/100000，发病高峰年龄为30--50岁，男女比例约2:1，起病隐匿，或劳累后突然起病，60%患者表现
为肾病综合征，其余以大量蛋白尿为主要特征，20%患者无症状，仅有轻、中度蛋白尿，50%的患者发生镜下血尿，但是红细胞管型和肉眼血尿
很少见。发病率：国外报道MN占成人原发肾病综合征的30%～50%，国内为10%～15%；儿童MN只占其原发肾病综合征的2%。遗
传：原发的MN不是一个单纯的疾病，而是遗传及环境等多种因素共同造成的一种肾脏损害，原发MN在遗传方面有潜在的免疫缺陷，基因对免疫反
应的作用影响MN的易感性。1.2.1膜性肾病的发病机制的新认识目前，虽然对原发性膜性肾病的发病机制了解不多，但多数学者同意免
疫损伤是其发病的基本机制。认为膜性肾病是一种针对正常肾小球上皮细胞膜上的抗原成分产生的自身抗体介导的肾小球损害，免疫复合物由上皮细
胞膜上脱落到基底膜的上皮细胞形成典型的免疫复合物沉着。沉着的免疫复合物激活补体，在此产生终末补体复合物C5b-9。补体膜攻击复合物
引起蛋白尿，病变过程中激活的细胞因子导致基底膜细胞外基质成分改变引起基底膜增厚，使病变进一步发展。1.2.2MN是器官特异性
自身免疫性疾病1959年megalin-大鼠足细胞、Heymann肾炎2002年中性内肽酶（NEP）-人足细胞表达2009年磷脂酶
A2受体（PLA2R）-MN特异性标志物2014年THSD7A-MN标志物2019年exostosin（EXT1）、EXT2-MN
标志物？1.3.1膜性肾病的病理特征和临床表现膜性肾病(MN)是一病理学诊断名词，典型病理特点是肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的
免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚，钉突形成和融合。临床以肾病综合征(NS)或无症状性蛋白尿为主要表现。1.3.2膜性肾病的临床表现
及主要特点1.本病可见于任何年龄，多隐匿起病，少数在前驱感染后短期内发病，病程呈缓慢进展性，通常是持续性蛋白尿，经过多年肾功能才
逐渐恶化。可逐渐出现肾功能不全、尿毒症。2.约80%以上的病人表现为肾病综合征，其余病人表现为无症状性蛋白尿及/或血尿。3.本病最
早症状通常是逐渐加重的下肢浮肿，蛋白尿常为非选择性，约20%～50%患者为间断或持续性镜下血尿，肉眼血尿少见，不常见高胆固醇血症，
随疾病进展，半数病人发生高血压。4.血清C3和其他补体成分多正常。1.3.3膜性肾病的常见并发症1.血栓、栓塞：如在MN病程中
，尿蛋白突然增加，或肾功能突然恶化，提示可能合并有肾静脉血栓形成，并发率可达50%左右。诱发因素包括血清白蛋白过低(<2.0～2.
5g/dl)、强力过度利尿、长期卧床等。此外，还可导致下肢静脉血栓、脑梗塞，严重者可致肺栓塞。2.急性间质性肾炎肾小管坏死或新月体
性肾炎等为MN的常见合并症。3.肾功能衰竭：晚期患者肾功能恶化，尿量减少，尿肌酐、尿素氮升高，易发生肾功能衰竭。4.感染：由于免疫
球蛋白从尿中大量丢失，机体抵抗力下降，病程中常合并各种感染。1.3.4膜性肾病的病理分型MN-I期：GBM轻度弥漫均匀增厚、僵硬，
可见GBM空泡变形，嗜复红蛋白呈粗或细颗粒状在上皮下沉积，早期膜性肾病不容易与微小病变性肾病鉴别，在光镜下GBM增厚不明显，看不见
嗜复红蛋白沉积，必须结合免疫荧光及电镜检查才能诊断。少数患者可见足细胞空泡变性，肿胀。膜性肾病I期足突融合，上皮下小的电子致密物
沉积1.3.4膜性肾病的病理分型MN-II期：除GBM明显增厚、僵硬外，增厚的GBM上皮侧可见规则的“钉突”形成，“钉突”之间可见
嗜复红蛋白沉积。膜性肾病II期钉突形成1.3.4膜性肾病的病理分型MN-III期：GBM明显增厚、僵硬，伴“链环”形成。GBM
内可见嗜复红蛋白沉积。膜性肾病III期基底膜界限不清、节段性基底膜增厚1.3.4膜性肾病的病理分型MN-IV期：GBM“链环”
中的嗜复红蛋白吸收透空或假双轨形成。攀腔变狭窄、闭塞，肾小球硬化常见。伴随肾小球的硬化，灶状肾小球萎缩常见。此外部分膜性肾病患者还
可见FSGS样病变，这部分惠者预后较差。肾小球基底膜空泡变、增厚、僵硬、钉突形成和链环样改变，上皮下嗜复红蛋白或电子致密物沉积等
肾病理表现依然是诊断膜性肾病的金标准。膜性肾病IV期基底膜显著增厚，电子致密物密度减低，出现透亮区2膜性肾病的诊断与治疗2.
1.1膜性肾病的诊断MN患者起病隐匿，常表现为典型的肾病综合征，可伴有高血压或镜下血尿，肉眼血尿少见；蛋白尿选择性低，尿C3、
C5b-9增高，血C3一般正常；病情常维持多年不变，部分可自然缓解。根据上述的临床特点，可对MN进行诊断。据统计，除原发MN外，M
N中10%～20%是狼疮肾，1%～3%为金制剂所致，7%是使用青霉胺的类风湿关节炎患者。还有与乙肝密切相关的MN。继发性MN一般具
有其原发病的临床特点，除临床特点外，原发与继发MN仅凭肾活检较难区别，故应结合临床特点、实验检查、病理检查及试验性治疗等协助诊断，
此外，血清PLA2Rab可部分替代肾活检诊断MN。2.1.2膜性肾病的鉴别诊断原发性膜性肾病的诊断是建立在排除继发因素的基础上的，
下面为几种常见的继发性膜性肾病：1.膜性狼疮性肾炎2.肿瘤所致的膜性肾病3.肝炎病毒感染与肾小球肾炎4.肾移植术后移植肾复发5.药
物所致膜性肾病2.2膜性肾病的非免疫抑制治疗针对尿蛋白原定量<3.5g/d，血浆白蛋白正常或轻度低、肾功能正常的年轻患者。（1）
控制血压：血压控制在125/70mmHg以下，药物首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)。2
.2膜性肾病的非免疫抑制治疗（2）抗凝治疗：针对膜性肾病患者静脉血栓的高发生率，可预防性地给于抗凝治疗。存在高危因素（尿蛋白持续
>8g/d，血浆白蛋白<20g/L，应用利尿剂或长期卧床等）的患者应积极杭凝治疗。药物首选低分子肝素注射剂，如患者长期低蛋白血症，
可考虑改换口服华法林+阿司匹林抗凝治疗，但需要密切检测凝血功能，评估出血风险。2.2膜性肾病的非免疫抑制治疗（3）低蛋白饮食大量
蛋白尿患者饮食中蛋白质摄入宜限制在0.8g/(kg/d)，同时给子充分的热量，总热量一般应保证在35kcal/(kg/d)。（4）
降脂治疗给予他汀类药物治疗，阿托伐他汀钙片10-20mg口服，每天一次。2.3膜性肾病的免疫抑制治疗一、免疫抑制治疗启动时机MN患
者经过6个月降尿蛋白治疗，但尿蛋白仍持续大于4g／d或维持在高于基线水平50％以上，且无下降趋势；或存在肾病综合征相关的严重并发症
；或6～12个月内血清肌酐升高≥30％者应启动免疫抑制治疗。开始治疗后第3、6个月纵向监测PLA2R水平有助于评估MN患者的治疗
反应，可据此指导治疗调整。2.3膜性肾病的免疫抑制治疗二、免疫抑制治疗（1）糖皮质激素＋烷化剂常用的烷化剂有环磷酰胺(ＣＴＸ)或
苯丁酸氮芥；目前国内方案多为：甲泼尼龙1ｇ/ｄ连续冲击３ｄ，口服泼尼松0.5ｍｇ/ｋｇ·ｄ，连续27ｄ，ＣＴＸ改为每２、４、６个月
予2.5ｍｇ/ｋｇ·ｄ，停用泼尼松，总疗程为６个月。2.3膜性肾病的免疫抑制治疗（2）糖皮质激素＋钙调磷酸酶抑制剂(ＣＮＩ)糖皮
质激素＋他克莫司(ＴＡＣ)泼尼松0.5mg/（kg·d），8周后开始减量，每月减5mg；以5mg/d维持治疗。他克莫司口服剂量为
0.05-1mg/（kg·d），分2次于餐前口服；服用2周后，检测全血药物谷浓度，目标谷浓度3-8ug/ml，连续治疗6个月后
开始逐渐减量。总疗程可至12个月。2.3膜性肾病的免疫抑制治疗（2）糖皮质激素＋钙调磷酸酶抑制剂(ＣＮＩ)小剂量糖皮质激素＋环孢素
A(ＣsA)ＣsA起始口服剂量为3.5mg/（kg·d），分2次口服，每12小时一次，必要时剂量可增至为5mg/（kg·d），
目标谷浓度为125-225ug/ml，与泼尼松0.15mg/（kg·d）合用，维持治疗6个月。对于ＣsA疗效敏感者，建议持续治疗
至少12个月。2.3膜性肾病的免疫抑制治疗（3）糖皮质激素＋抗代谢药抗代谢药主要有吗替麦考酚酯(ＭＭＦ)、咪唑立宾(ＭＺＲ)、来
氟米特(ＬＥＦ)。吗替麦考酚酯(MMF)口服剂量为每天2g，分2次口服，根据尿蛋白情况酌情减量至维持量，并联合泼尼松口服，起始剂量
为0.5mg／(kg·d)，8周后或尿蛋白转阴2周后开始减量，每2周减少用量的10％，减量至15mg／d时维持。总疗程6至12个
月。2.3膜性肾病的免疫抑制治疗（4）利妥昔单抗利妥昔单抗是一种针对B淋巴细胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体，可特异性地抑
制B淋巴细胞增殖及其活性，抑制免疫复合物形成。给与静滴利妥昔单抗(每周375mg／m2，共4周)。无论尿蛋白如何变化，6个月后再次
给药。KDIGO指南不建议利妥昔单抗用于MN初次治疗。3膜性肾病的中医辨治3.1中医学对膜性肾病的认识中医学中并无膜性肾病
之病名，因其临床常以高度水肿和大量蛋白尿为特征，可归属中医“水肿”、“尿浊”、“虚劳”等病范畴。膜性肾病的发生和发展，正气不足是
主要矛盾。膜性肾病以本虚标实为主要病机特点，正虚主要是肾、脾、肺的不足，而肾虚是诸脏虚的核心病位所在，“风、湿、瘀、热”
是其四大病理因素。3.2膜性肾病的中医辨证论治1、脾虚湿盛证临床表现：全身水肿，甚至出现胸腹水时，呕恶、腹泻频作，纳食减少，舌苔
多腻或水滑，脉沉濡或沉滑。治法：健脾和胃，利水消肿推荐方药：香砂六君子汤合五皮饮加减党参15g、白术10g、茯苓30g、半夏10g
、陈皮10g、广木香10g、砂仁6g、炙甘草10g、生姜皮15g、桑白皮20g、大腹皮30g、茯苓皮30g、葫芦壳30g、红景天6
g等3.2膜性肾病的中医辨证论治2、阳虚水泛证临床表现：全身水肿，尿少，手足不温，胸腹胀满，舌苔白腻，脉沉迟。治法：温阳健脾，行
气利水推荐方药：实脾饮加减干姜10g、白术10g、茯苓30g、木瓜10g、附子10g、广木香10g、炙甘草10g、草果仁15g、厚
朴10g、大腹皮30g、玉米须30g、葫芦壳30g、红景天6g等3.2膜性肾病的中医辨证论治3、气虚瘀水互结证临床表现：全身浮肿
，面色黧黑萎黄，腰痛固定，口中黏腻，腰酸乏力，小便短少，大便不畅，舌质暗紫或有瘀点瘀斑，苔白腻，脉沉滑或弦滑。治法：益气活血，化瘀
利水。推荐方药：桂枝茯苓丸合补阳还五汤加减：党参15g、桂枝10g、茯苓30g、赤芍10g、牡丹皮10g、桃仁10g、炙甘草10g
、当归15g、川芎10g、黄芪30g、益母草15g、地龙10g、红花10g、水蛭3g等3.2膜性肾病的中医辨证论治4、气虚湿热蕴
结证临床表现：下肢浮肿，口干咽燥，纳差，口苦乏力，小便短赤，大便干结，或见皮肤湿疹，舌质红，苔黄腻者，脉濡或濡数。治法：清利湿
热，益气活血推荐方药：四妙散合当归芍药散加减：黄柏10g、苍术10g、薏苡仁30g、牛膝10g、当归10g、白芍20g、炙甘草10
g、川芎10g、茯苓20g、益母草15g、泽泻20g等4膜性肾病的中医调护4.1膜性肾病食疗验方新制鲤鱼汤鲤鱼250g(1条
)，生黄芪30g，赤小豆30g，葫芦壳30g，玉米须30g为1日量，鱼药同煎，不入盐，煎沸后用文火炖之，以30分钟为宜,吃鱼喝汤，
每周2-3次。适宜于膜性肾病气阴两虚型水肿患者。4.2膜性肾病中医外治法坤土建中疗法坤土包制作：将约800g灶心黄土置入布袋；中
药膏准备：杜仲10g丹参10g赤芍10g葛根10g研成极细粉末混匀，再选用适量黄酒将药物调制成糊状,制成约8cm×8cm药块,上面覆盖一层塑料膜。操作方法：将坤土包放入微波炉加热,中火加热5min；然后，把中药膏揭去一层塑料膜,将药膏贴于患者背部脾俞穴及肾俞穴；随后将加热后的坤土包放置在中药膏上，温度以不烫伤为度；最后,布巾包好保温。每天1次,每次30min。适宜于膜性肾病脾肾阳虚水肿患者。小结1.血清PLA2R水平是MN诊断、预后评估、综合评估、制定治疗方案和疗效监测的关键性生物标志物。2.免疫抑制剂的使用需谨慎，仔细评估风险收益比。3.中医辨证论治本病以本虚标实为主要病机特点。4.中医食疗及外治法对MN患者均有辅助治疗意义。感谢您的聆听 |
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