肾性高血压患者的优化管理目录《中国肾性高血压管理指南2016版》中国医师协会肾脏内科医师分会中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会目前我国肾
性高血压患者治疗率和控制率相差悬殊我国CKD患者高血压知晓率、治疗率、控制率治疗率与控制率相差悬殊占患者比例（＜140/90mm
Hg）（＜130/80mmHg）《中国肾性高血压管理指南2016》危险因素老年高盐饮食肥胖甲状旁腺功能亢进睡眠障碍药物肾移植降压
治疗时机高血压诊断确立(即血压>140/90mmHg)，推荐CKD患者无论其是否合并糖尿病，应在生活方式调节的同时启动降压药物治
疗；60～79岁老年人血压>150/90mmHg应开始降压药物治疗；≥80岁高龄老人血压>150/90mmHg可以开始降压药物
治疗CKD患者血压控制目标<140/90mmHg，合并显性蛋白尿(即尿白蛋白排泄率>300mg/24h)时血压可控制在≤13
0/80mmHg。糖尿病患者尿白蛋白≥30mg/24h时血压控制在≤130/80mmHg。60～79岁老年CKD患者血压目
标值<150/90mmHg；如能够耐受，血压目标<140/90mmHg。≥80岁老年人血压目标值<150/90mmHg，如果
可以耐受，可以降至更低，避免血压<130/60mmHg。特殊CKD患者血压控制目标血液透析前SBP<160mmHg(含药物治疗
状态下)腹膜透析患者控制血压于140/90mmHg以下，年龄>60岁的患者血压控制目标可放宽至150/90mmHg以下。肾移植
受者控制血压≤130/80mmHg2018ESH明确合并慢性肾病a的高血压患者药物治疗策略起始治疗两种药物联合ACEi/ARB
＋CCB或ACEi/ARB＋利尿剂（或袢利尿剂）bβ受体阻滞剂1片当出现特殊适应症如心衰、心绞痛、心梗后、房颤或计划怀孕及已怀
孕的年轻女性，在任意治疗阶段均考虑使用β阻滞剂ACEi/ARB＋CCB+利尿剂（或袢利尿剂）b第2步三种药物联合1片第3步三
种药物联合＋螺内酯c或其他药物难治性高血压2片添加螺内酯（25-50mgo.d.）或其他利尿剂、α阻滞剂或β阻滞剂接受降压治疗
尤其是使用ACEI或ARB的合并肾病的患者，会出现eGFR的下降及血清肌酐的升高，但如果血清肌酐的升高＞30%应评估患者是否存在肾
血管性疾病a慢性肾脏病（CKD）定义为eGRR＜60ml/min/1.72m2伴或不伴有蛋白尿b当eGFR＜30ml/min
/1.72m2使用袢利尿剂当eGFR降低到这个水平时，噻嗪类/噻嗪样利尿剂的药效会降低过多或不足c注意：螺内酯有引起高钾血症的
风险，尤其当eGFR＜45ml/min/1.72m2或基线k+≥4.5mmol/LWilliams,Maniciaet
al.JHypertens.2018andEurHeartJ2018,inpressCKD患者降压药物的使用
降压药物CKD分期我国CKD患病率10.8%ACEI轻度肾损中度肾损重度肾损透析（分子量）培哚普利（雅思达）√减量减量可清除（4
41）卡托普利√减量慎用可清除（217）贝那普利（洛汀新）√√减量不清除（460）雷米普利√减量减量不能用于聚丙烯腈和甲基烯丙基硫
化钠高通量滤过膜或血液透析（416）福辛普利（蒙诺）√√减量不清除，在高通量透析膜中引起过敏反应（563）赖诺普利√√减量可清除（
405）ARB轻度肾损中度肾损重度肾损分子量氯沙坦√√√461缬沙坦√√肌酐清除率<10ml/min谨慎用药435替米沙坦√√禁
用肾功能不全的病人轻或中度肾功能不良的病人，服用本品不需调整剂量514不清除坎地沙坦√√禁用440厄贝沙坦√√减量当肾功能损
害的患者使用本品时，推荐对血清钾和肌酣定期监测。428ACEI和ARB联用的问题？？其它RAS阻断剂螺内酯：拮抗醛固酮，与ACEI
联用降低尿蛋白，注意血钾；有雌激素样作用，可能引起男性乳房发育依普利酮可以避免螺内酯的相关不良反应阿利吉仑：肾素抑制剂，FDA将阿
利吉仑禁用于已使用ACEI/ARB的患者（肾衰/高钾/低血压）CCB血药浓度达峰时间(小时)血浆半衰期(小时)生物利用度(%)氨氯
地平16-1235-5064-90硝苯地平控释片26-121.7-3.4#45-56非洛地平缓释片32.5-511-1620左旋
氨氯地平46-123564-90二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）CCB半衰期物理性质及使用剂量注意事项生物利用度适应症苯磺酸氨氯地平片
35-50h平片,可掰开，可鼻饲，2.5-10mg，说明书提示：不会被透析清除降压作用温和、长效，反射性交感神经兴奋较副作用少，可
用于重度、急性心衰患者，负性肌力作用较弱90%1.高血压，2.慢性稳定性心绞痛，血管痉挛性心绞痛，3.经血管造影证实的冠心病硝苯地
平控释片1.7-3.4h控释片,不可掰，不可鼻饲，30-60mg重度心衰患者慎用68-86%1.高血压2．冠心病慢性稳定型心绞痛(
劳累性心绞痛)非洛地平缓释片11-16h缓释片，不可掰不可鼻饲，2.5mg-10mg可用于可用于重度、急性心衰患者患者20%激光释
放微孔半透膜活性药物核心多聚物推动层第三代CCB：分子长效CCB-氨氯地平（络活喜）心痛定-1.7-3.4h短效副作用大285年发
展史分子改造硝苯地平控释片-控释长效ChinJInternMed,Novermber2009,Vol,No11氨氯地平-
35-50h真正分子长效AbrahamssonB,etal.InternationalJournalofPharma
ceutics.1996;140:229-235.L/N型钙离子通道作用(1)L型CCB:L型钙通道大量存在于心肌细胞、窦房结、
房室结、骨骼肌、血管平滑肌细胞和神经元等组织中，介导长时间的Ca2+内流并且失活缓慢，L型钙通道在心脏兴奋-收缩耦联及冲动传导等方
面发挥重要作用，同时影响血管平滑肌的紧张度。二氢吡啶类CCB均能抑制L型钙通道的开放，扩张外周血管，降低动脉血压。(2)N型C
CB:N型钙通道主要分布于交感神经系统，可以阻断去甲肾上腺素的释放。有学者研究发现能够选择性阻滞N型钙通道的二氢吡啶类CCB可以
在控制血压的同时不引起交感神经兴奋，不增加心率，甚至对伴有左室肥厚的高血压患者在治疗后对左室舒张功能亦有明显的改善作用。另外，N型
钙通道也同时分布于出/入球小动脉，通过阻断N型钙通道同时扩张出/入球小动脉，降低肾小球内压力。络活喜是同时抑制L/N型钙通道，因此
它可在降压的同时不增加交感神经活性，不增加心率，并还能扩张出入球小动脉，降低肾小球的内压保护肾功能。中国循证指南共识《中国医学前
沿杂志（电子版）》2015年第7卷第6期络活喜是同时抑制L/N型钙通道，因此它可在降压的同时不增加交感神经活性，不增加心率，并还能
扩张出入球小动脉，降低肾小球的内压保护肾功能。双通道阻滞二氢吡啶类CCB的主要作用位点阻断后产生降压疗效L通道更多获益氨氯地平大量
分布于交感神经末梢阻断后调控交感神经活性阻断去甲肾上腺素N通道8060常见CCB对N通道的阻滞情况比较N通道阻滞率(%)40200
氨氯地平硝苯地平尼莫地平非洛地平Furukawa,Taijietal.JPET1999;291:464–473硝
苯地平仅作用于L-型通道氨氯地平同时作用于L,N,-型通道络活喜同扩张出入球小动脉作用更均衡N-型Ca2+通道：同时分布于出/入
球小动脉阻断N-型Ca2+通道同时扩张出/入球小动脉，降低肾小球压L-型Ca2+通道：仅分布于入球小动脉阻断L-型Ca2+通
道主要扩张入球小动脉，增加肾小球压力KoichiHayashi,etal.CirculationResearch.2007;
100:342-353.苯磺酸氨氯地平保护肾脏：减少蛋白尿排泄FogariR,etal.AmJHypertens20
02;15:1042-1049.=P<0.05=P<0.01=P<0.001vs基线值1996年，PRAISE研究:
氨氯地平对重度慢性心衰发病率和死亡率的影响随机双盲，安慰剂对照，多中心临床试验共入选了1153例重度心衰（LVFE<30%）患者实
验设计(地高辛、利尿剂及ACEI)基础治疗络活喜5-10mg(n=362)缺血组(n=732)安慰剂(n=370)随访治疗6-33
个月重度心衰射血分数小于30%(n=1153)络活喜5-10mg(n=209)非缺血组(n=421)安慰剂(n=212)结局指标
：主要终点为全因死亡加心血管事件；次要终点为全因死亡PackerM.Etal,NEnglJMed,1996,33
5:1107-14氨氯地平不增加重度心力衰竭患者的心血管发病率和死亡率络活喜有降低严重心衰患者死亡率的趋势络活喜对严重心衰患者无
不良影响络活喜?获得FDA批准能安全用于高血压/心绞痛合并慢性心衰治疗的钙拮抗剂PackerM,etal.NEnglJ
Med1996;335:1107-142007中国慢性稳定性心绞痛诊疗指南当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可
选择氨氯地平或非洛地平稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择氨氯地平——稳定性心绞痛诊疗指南2002ACC/AH
A慢性稳定性心绞痛诊疗指南在所有二氢吡啶类钙通道拮抗剂中，硝苯地平对心肌的负性作用最强，而新一代血管选择性钙拮抗剂药物如氨氯地平、
非洛地平负性肌力作用较小，左室射血功能减退患者可以良好耐受。稳定性心绞痛伴中重度充血性心力衰竭患者必须应用长效钙拮抗剂时，推荐使
用/氨氯地平/非洛地平。RaymondJ.Gibbons,MD;ACC/AHA2002GuidelineUpdate
fortheManagementofPatientsWithChronicStableAngina;2002b
ytheAmericanCollegeofCardiologyFoundationandtheAmerican
HeartAssociation,Inc中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2007;35(3):195-20
6.心衰患者合并高血压或心绞痛而需要应用钙拮抗剂时，可选择氨氯地平——慢性心衰诊疗指南2007ESC慢性心衰诊疗指南钙拮抗剂，尤
其是地尔硫卓和维拉帕米类的钙拮抗剂不推荐用于收缩功能不全导致的心力衰竭患者，因为这类药物禁忌与β受体阻滞剂联合长期的安全性数据提示
，新一代的钙拮抗剂（氨氯地平/非洛地平）对生存无不良影响，因此可考虑加用于β受体阻滞剂和硝酸类药物无法控制的伴高血压或心绞痛的心衰
患者2007中国慢性心衰诊疗指南心衰患者合并高血压或心绞痛而需要应用钙拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地平。具有负性肌力作用的钙拮
抗剂(如维拉帕米和地尔硫蕈对心肌梗死后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害，不宜应用SwedbergK,etal.E
urHeartJ.2005Jun;26(11):1115-40.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2007;
35(12):1076.1095.“HighrestingHR,above60beats/min,isanind
ependentpredictorforallcauseandCVdiseasemortality”1静息心率过快
是心血管死亡的独立危险因素和预测因素络活喜?有效降压同时不增加心率络活喜?是FDA批准可用于重度心衰的CCBFoxK.et
al.JAmCollCardiol.2007;50:823-830.Centerfordrugevaluation
andresearchapprovalpackagefor:applicationnumber19-787/s-00
7氨氯地平消旋体作用示意图左旋氨氯地平右旋氨氯地平阻断L-型钙离子通道促进内源NO释放降压保护血管内皮功能减少心血管事件利尿剂β阻
β阻滞剂滞剂β阻β受体阻滞剂β阻滞剂代谢肾功能损害透析(分子量)非选择性β受体阻滞剂可能增强胰岛素引起的低血糖，延迟血糖水平的恢复
。非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔禁用259β1受体阻滞剂美托洛尔主要肝脏代谢,5%肾脏排泄不调整剂量267比索洛尔50%肝脏代谢50
%肾脏排泄轻中度不调整,当GFR＜20ml/min,减量767α受体阻滞剂一般不作为降压治疗的首选药物，多用于难治性高血压患者的联
合降压治疗；夜间服用α受体阻滞剂控制清晨高血压；老年男性高血压伴前列腺肥大患者；应预防体位性低血压，使用中注意测量坐、立位血压，最
好使用控释制剂。α受体阻滞剂α1受体主要分布在血管https://baike.baidu.com/item/%E5%B9%B3%E
6%BB%91%E8%82%8C平滑肌（如https://baike.baidu.com/item/%E7%9A%AE%E8%82
%A4/490734皮肤、粘膜血管，以及部分内脏血管），激动时引起血管收缩；α1受体也分布于瞳孔开大肌，激动时瞳孔开大肌收缩，瞳孔
扩大。α2受体主要分布在去甲肾上腺素能神经的突触前膜上，受体激动时可使去甲肾腺素释放减少，对其产生负反馈调节作用，间接影响效应器官
的反应，调节神经和组织的反应，但是在肝细胞、血小板、脂肪细胞和血管平滑肌上α2受体则存在于突触后膜。α受体阻滞剂αβ联合阻断剂α
1和β受体阻滞剂代谢肾功能减量透析（分子量）卡维地洛1:8主要肝脏代谢不调整剂量406拉贝洛儿1:755~60%由肾脏排泄慎用不清
除（364）阿罗洛尔1:8肝肾严重肾功能不全慎用408谢谢！40岁后，肾小球滤过率(GFR)每年下降约1%，动脉粥样硬化，甚或肾动
脉狭窄，药物导致肾损害PTH影响血压可能与激活RAAS、诱导内皮素合成增加[12]、激活交感神经系统、动脉僵硬度增加、血管顺应性下
降[13]有关。此外，人体40%～45%的钠存在于骨骼中，PTH促进溶骨过程中钙与钠同时释放入血，导致水钠潴留，升高血压。睡眠障碍
可引起中枢神经功能紊乱和交感神经兴奋，非透析CKD患者失眠患病率达50%，维持性血液透析患者达80%，而普通人群中失眠患病率仅为3
6.2%。常见引起血压增高的药物包括重组人红细胞生成素、糖皮质激素、免疫抑制剂(如环孢素A、他克莫司)、非甾体抗炎药、抗抑郁药和口
服避孕药等。70%～90%的肾移植受者合并高血压或需服用降压药物治疗，与免疫抑制剂和糖皮质激素有关。移植肾动脉狭窄(TRAS)、移
植物延迟复功、急性排斥反应、慢性移植物失功、原有肾脏疾病复发及移植物新生肾病均可以导致肾移植受者术后高血压。改善全球肾脏病预后组织
KDIGO)建议尿白蛋白排泄率30～300mg/24h的CKD患者血压控制在≤130/80mmHg(2D证据)醛固酮拮抗剂(
AA)和直接肾素抑制剂(DRI)在ACEI或ARB基础上使用阿利吉仑，没有看到明确的肾脏和心血管获益。因此不推荐DRI和ACEI或
ARB联合使用由于合成膜上带负电荷的残基激活XII因子，导致缓激肽的产生，对窦房结和房室结处的钙通道具有选择性二氢吡啶类CCB：
主要作用于血管平滑肌上的L型钙通道非二氢吡啶类CCB的药理特点包括松弛血管平滑肌、扩张血管作用及负性肌力、负性变时作用，故此类
药物更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速及合并颈动脉粥样硬化的患者。不像其他CCB那样，氨氯地平是真正分子长效的CC
B，其独特的分子结构使得氨氯地平可以在细胞膜中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离，这为氨氯地平平稳控制清晨血压奠定了分子基础
。Ca2+通道分为多种亚型，目前研究较清楚的是L-型和N-型。L-型是二氢吡啶类CCB的主要作用位点，阻滞后可产生降压作用；N-型
大量分布于交感神经末梢，阻滞后可抑制交感神经活性，阻断去甲肾上腺素的释放。交感神经兴奋，可以反射性引起心率增加，从而导致舒张压降低
，进而导致冠脉缺血，进而诱发心脏事件；此外交感神经兴奋还可引起外周血管收缩，从而使心脏前负荷增大，造成左室肥厚。那么下面我们就来看
看不同的CCB对N通道的阻滞情况，Furukawa等进行的这项研究是比较各种DPHs对各种Ca2+通道阻滞情况，在与高血压患者心率
相关性较大的N-型Ca2+通道阻滞方面，氨氯地平对N-型Ca2+通道的组织率远远高于其他CCB。络活喜可以同时阻断L-型及N-型C
a2+通道，降压同时不增加交感神经活性，不增加心率，使患者更多心脑获益。多个权威指南均考虑到钙拮抗剂间的异质性问题，在其文中作出更
为细化的推荐。如2002ACC/AHA慢性稳定性心绞痛诊疗指南和2007中国慢性稳定性心绞痛诊疗指南，均推荐稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择非洛地平。2007ESC慢性心衰诊疗指南和2007中国慢性心衰诊疗指南中也明确指出，第一代的钙拮抗剂具有负性肌力作用，因此不推荐用于心衰患者，而心衰患者合并高血压或心绞痛而需要应用钙拮抗剂时，可选择非洛地平。研究显示静息心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素络活喜?不兴奋交感神经，不增加心律。因此络活喜?被FDA批准可用于重度心衰的CCB乙酰唑胺为利尿药。碳酸酐酶抑制剂，服后抑制肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶，使H2CO3的形成减少，H+的产生随之下降。因此，H+与Na+的交换大为减慢，结果HCO3-、Na+、K+排出增加，尿量增多。该品尚能抑制房水分泌过程，使眼压下降。用于治疗青光眼，轻度心脏性水肿等。β1受体主要分布于心肌，可激动引起心率和心肌收缩力增加；β2受体存在于支气管和血管平滑肌，可激动引起支气管扩张、血管舒张、内脏平滑肌松弛等；β3受体主要存在于脂肪细胞上，可激动引起脂肪分解。这些效应均可被β受体阻滞剂所阻断和拮抗。 |
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