透析患者的营养治疗

高蛋白饮食VS高磷血症30075MHD患者一些研究人员提出每日蛋白摄入量应介于0.9-1.1g/kg/d这个范围透析患者营养物质
摄入减低尿毒症食欲减退酸中毒并发症胃肠道不适抑郁状态脑病社会经济原因高分解代谢相关疾病炎症状态透析过程本身
酸中毒内分泌失调PEW透析过程中营养物质的流失氨基酸肽蛋白质葡萄糖单纯低蛋白饮食无法保证透析患者的营养状态维
持性透析患者易发生营养不良营养不良SergioDraibe,etal.AmJNephrol.2005:25(Sup
pl.1):6-28值得注意的是给予透析患者高蛋白饮食可操作性差，不利于保护残余肾功能，易导致高磷、高钾血症长期低蛋白质饮食
会导致透析患者营养不良，继而导致心血管病风险增加、死亡率增加那么，如何避免高蛋白饮食给透析患者造成的危害，又能解决透析患者的营养
不良呢？透析患者的营养治疗透析患者的营养不良透析患者的营养治疗营养治疗方案中的蛋白质摄入量优化蛋白饮食长期透析患者存在
的主要问题CVD事件及死亡发生率较正常人群显著增加！心血管钙化钙磷紊乱营养不良MIA营养不良增加透析患者死
亡率营养不良是透析患者重要危险因素EdmundG.Lowrieetal.AM.J.KidneyDis.15,45
8-482透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关；当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，死亡率增
加1倍；当其浓度继续降至3.0～3.5g/dl时，相对死亡风险会增加5倍。透析患者营养不良发生率高达30～50%AmJN
ephrol2005;25(Suppl.1)6-28约30~50%透析患者存在蛋白质-能量营养不良尿毒症营养不良与死亡和住院
事件风险增加密切相关营养状态是透析患者临床预后的重要预测因子透析患者的营养治疗透析患者的营养不良透析患者的营养治疗营养治
疗方案中的蛋白质摄入量优化蛋白饮食透析患者营养不良的原因饮食摄入减少低蛋白限制、厌食、胃肠道受损、药物使用、精神
抑郁高分解代谢代谢性酸中毒、内分泌功能紊乱、尿毒症毒素、慢性炎症透析因素透析营养素丢失；透析影响消化功能CK
D分期与蛋白质-能量消耗(PEW)/营养不良蛋白质-能量消耗(PEW)28%–48%Upto75%Stage
3肾功能中度下降Stage1肾脏损害肾功能正常或轻度下降Stage2肾脏损害合并肾功能轻度下降Stage4
肾功能严重下降Stage5肾衰竭90604530150ESRDeGFR1
.USRDS2009AnnualDataReport;2.StrattonJDetal.JRenNu
tr2003;13:191-198;3.Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple,
Detal.KidneyInt2008;73:391-3984.Kovesdyetal,AJCN2009
5.CarreroetalJREN2009食欲紊乱正常食欲厌食透析患者营养状况评估NationalKi
dneyFoundation.AmJKidneyDis2002;39(2Suppl1):S1-266.N=56
,920血液透析患者(7/2001-6/2003)Kalantar-Zadehetal,NatureNephro
lReview2011蛋白质-能量营养不良:超过60%的透析患者透析患者营养状况评估主观全面评估法（Subject
iveGlobalAssessment，SGA）侧重于慢性或已经存在的营养不足，不宜区分轻度营养不良；微型营养评
估（MiniNutritionAssessment，MNA）适合发现65岁以上严重营养不良的患者；营养不良通用筛
查工具（MalnutritionUniversalScreeningTool，MUST）主要用于蛋白质-热量营养不良
及其发生风险的筛查；常用营养筛查与评估工具透析患者营养状况评估体格测量Anthropometry1.体重测
量体重是营养评价中最简单、直接和常用的指标。体重测量值是反映机体营养状况的直接参数。肥胖或水肿患者体重
值常不能反映真实体重和营养状态。体重改变的评价标准：时间中度体重丢失重度体重丢失1周1%~2%>2%1个月
5%>5%3个月7.5%>7.5%6个月10%>10%3~6个月内非自愿的体重减轻是评价机体营养状况的有用指标！
透析患者营养状况评估透析患者营养状况评估3.其他围度测量上臂围/上臂肌围/胸围/腰臀比4.皮褶厚度5.握力
2.体质指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）2中国成人体质指数标准：18.5～23.9.<18.5,判
断为营养不良。透析患者营养状况评估NationalKidneyFoundation.AmJKidn
eyDis2002;39(2Suppl1):S1-266.实验室检查1.白蛋白（albumin)：
应激状态下，血清白蛋白水平降低，如果低水平维持一周以上，可能有急性营养缺乏。低白蛋白血症出了作为营养指标外，更能
反映炎症的活动性。正常值：40~55g/L。白蛋白<30g/L，为严重营养不良。JAmCollSurg.1997O
ct;185(4):328-40，JAmCollSurg.1997Oct;185(4):328-40透析患
者的血清白蛋白目标值是多少蛋白质-能量营养状况KDOQI建议:血清白蛋白≥4.0g/dL饮食蛋白摄入:1.2to
1.3g/kg/day血清白蛋白越高,生存率越高NationalKidneyFoundation.AmJKid
neyDis.2000;35(6,suppl2):S17-S104.Kalantar-Zadehetal,AJK
D2001,andKalantar-Zadehetal,AJKD2003EknoyanG,etal.Am
JKidneyDis.2003;42(4,suppl3):S1-S201.Shinabergeretal.AJ
KD2006透析患者营养状况评估实验室检查JAmCollSurg.1997Oct;185(4):328-
40，JAmCollSurg.1997Oct;185(4):328-402.前白蛋白(prealnumin,
PA)是肝脏合成的一种糖蛋白，参与集体维生素A和甲状腺素的转运及调节。临床上作为评价蛋白质-能量营养不良和反映近期膳
食摄入状况的敏感指标。200~400mg/L为正常。3.转铁蛋白（transferrin,TFN)为血清中结
合并转运铁的β球蛋白，在高蛋白摄入后，TFN的血浆浓度上升很快。能反映营养治疗后营养状态与免疫功能的恢复率。2.0~4.0g/L为
正常。透析患者的营养状况评估NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2
002;39(2Suppl1):S1-266.4.视黄醇结合蛋白（retinolbindingprotein,RBP
)是一种低分子量的亲脂载体蛋白，其功能是从肝脏转运维生素A到上皮组织。RBP可特异反映机体营养状况，是一项诊断早
期营养不良的敏感指标。较前白蛋白有更高的敏感性。正常值为40~70mg/L.5.其他指标：血红蛋白淋巴细胞总数C-反应蛋白
实验室检查透析患者的营养状况评估各血浆蛋白的半衰期血浆蛋白生物半衰期白蛋白18~20天转铁蛋白8~9天
前白蛋白2~3天视黄醇结合蛋白12小时透析患者的营养状况评估其他相关评价肌肉量及肌力（肌肉减少症）评价（人体成分
分析、相位角、体能等）生活质量评价（QLQC30，SF-36，质量生命年）；抑郁、焦虑量表营养BECDA保证
透析充分抗炎治疗预防腹膜炎发生等营养治疗保护残余肾功能《维持性腹膜透析》专家协作组.中华肾脏病杂志.2006,22(8)
:513-6透析患者营养不良的防治原则营养治疗能有效改善透析患者营养不良和保护残余肾功能,从而对透析患者起到多方面保护作用
美国DOQI指南(2000年更新版)慢性肾脏病蛋白营养治疗共识(2005年版)欧洲ERBP指南(2006年版)
限蛋白饮食+酮酸/氨基酸国际咨询委员会共识(2006年版)蛋白质摄入量1.2-1.3g/kg/d1.2-1.3g/k
g/d≥1.0g/kg/d约1.0g/kg/d能量＜60岁35kcal/kg/d35kca/kg/d35kc
al/kg/d30–35kcal/kg/d≥60岁30-35kcal/kg/d125.5～146.4kJ/kg/d3
0kcal/kg/d蛋白质量至少50%饮食蛋白应为高生物效价蛋白50%饮食蛋白应为高生物价蛋白酮酸可同时补充复方α-
酮酸制剂0.075～0.12g/kg/d开同1片/5kg/d(0.1g/kg/d)指南对营养治疗的推荐下降趋势1
.2~1.4g/kg?d（按理想体重计）高生物效价蛋白质≥50%<1.2g/kg?d→营养不良
危险性↑蛋白质≥35kcal/kg?d（非蛋白）随体育活动而↑需求量与瘦体群改变相关高代谢状况（感染、手术）
→需求量↑能量液体摄入量：500~800+尿量（ml）K+2~2.5g/dCa
2+1000~1500mg/dP3+800~1000mg/d水,电解
质透析期的营养要求虚线：正常蛋白饮食组（1.02g/kg/d）实线：低蛋白饮食组（0.89g/kg/d）Hansen
etal.(2002)KidneyInt,62,220-228终末性肾脏病、死亡率低蛋白饮食重要性低蛋白饮食减少
终末性肾脏病和死亡的发生率CKD患者早期已经出现磷代谢紊乱1.CraverL,MarcoMP,Martinez
I,etal.NephrolDialTransplant.2007;22(4):1171-1176.2..Kid
neyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKD-MBDWorkGroup
,KidneyInt,2009.一项横断面研究获取了1836例非透析CKD患者的临床数据和实验室数据，包括年龄、性
别、血磷、血钙等。结果发现，尽管CKD患者3期开始血磷水平才显著上升，但是CKD2期患者的尿磷排泄量已经显著低于CKD1期，提示，
磷代谢紊乱从CKD早期就已出现。高达80%透析患者可能出现高磷血症透析不充分肾功能衰退导致对PTH不敏感肾脏对磷清除能力下
降高蛋白饮食含有较多的磷骨化三醇的使用磷结合剂使用不充分1.NationalKidneyFoundation.A
PocketGuidetoNutritionAssessmentofthePatientwithChronic
KidneyDisease.4thed.2009.2.NationalKidneyFoundation.K/
DOQIclinicalpracticeguidelinesforbonemetabolismanddisease
inchronickidneydisease.AmJKidneyDis2003;42(4)(suppl3):S
1-S201.3.NationalKidneyFoundation.KDOQI.ClinicalPractice
RecommendationsforPeritonealDialysisAdequacy.2006.4.Mitch
,W.HandbookofNutritionandtheKidney.4thed.PhiladelphiaP
A:LippincottWiliams&Wilkins;2002.5.潘明明,苗华。国际移植与血液净化杂志2006
年11月第4卷第6期，P12-14。?我国高磷血症的患病率明显高于发达国家1.DialysisOutcomesand
PracticePatternsStudy1.KongX,ZhangL,ZhangL,etal.BMCN
ephrol.2012;13:116.2.DOPPSannualreport.2010.http://www.dopp
s.org/annualreport/3.Dataonfile研究发现，我国超过半数的透析患者血磷浓度超过5.5mg/dL
，远高于多数发达国家；同时，根据最新的DOPPS研究结果，我国约73%的血透患者血磷水平>4.5mg/dL综合血磷管理Kid
neyDisease:ImprovingGlobalOutcomesCKDMBDWG.KidneyIntSuppl
.2009(113):S1-130.NationalKidneyF.AmJKidneyDis.Oct2003;
42(4Suppl3):S1-201.低磷高蛋白饮食可减少患者死亡风险多因素Cox比例回归分析磷/蛋白比值（mg/g）
NooriN,Kalantar-ZadehK,KovesdyCP,etal.ClinJAmSocNephr
ol.2010;5(4):683-92.研究纳入224例维持透析患者，跟踪随访长达5年。该研究进行病例混合校正+对营养不良-炎
症复合体综合征的校正，发现磷含量高的蛋白质的摄入显著增加透析患者死亡风险。多因素校正后的死亡HR透析患者的营养治疗透析患者的
营养不良透析患者的营养治疗营养治疗方案中的蛋白质摄入量优化蛋白饮食KDOQI指南推荐的蛋白入量是否对所有透析患者都适用？
NKF-K/DOQI指南推荐的透析患者营养治疗方案《NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南》2000饮食
蛋白质:1.2～1.3g/kg/day能量摄入:35kcal/kg/day(<60岁)
30~35kcal/kg/day(>60岁)其他元素：适量补充维生素、叶酸、铁Kt/VDPI氮平
衡高蛋白饮食无法维持氮平衡高蛋白饮食（1.2～1.3g/kg/day）要求无残余肾功能的患者每周血透14小时，
或每天腹透10-12L，才能维持氮平衡（g/kg/day）Kt/V：尿素氮清除指数DPI：蛋白摄入量JansenM
A,etal.PeritDialInt.2001;21(5):509-15.高蛋白饮食（1.2-1.3g/kg/d）
在透析人群中难以实现在透析人群中实际DPI水平小于DOQI推荐的目标值（g/kg/day）DPI：蛋白摄入量Wang
AY,etal.AmJClinNutr.2003;77(4):834-41SuttonD,etal.Per
itDialInt.2001;21(3):168-73随访期(月)预估肾小球率过滤(ml/min)高蛋白饮食组腹
透患者e-GFR迅速下降0124681012e-GFR：预估肾小球滤过率p<0.05vs
.基线2.02.53.03.54.04.51.0-1.2g/kg/d的高蛋白饮食不利于保护透析患者的残余肾功能s
LP组：0.6-0.8g/kg/d蛋白+酮酸HP组：1.0-1.2g/kg/d
蛋白JiangN,etal.NephrolDialTransplant.2009;24(8):2551-8高蛋
白饮食不可避免导致高磷血症高蛋白饮食（1.2～1.3g/kg/day）伴随磷摄入磷摄入6000-7200mg/周高磷
血症透析只能清除1/3-1/2的磷一项纳入12，000名血液透析病人的临床研究的logistic回归分析提示：透析患者的血清白
蛋白水平与死亡风险呈负相关。当血清白蛋白低于4.0g/dl时，与死亡关系更为密切。而大概三分之二的透析病人都是低白蛋白水平。而且当
血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，死亡率增加1倍；当其浓度继续降至3.0～3.5g/dl时，相对死亡风险会增加5
倍。因此，营养不良是透析患者的重要危险因素。众所周知，慢性肾功能不全保守治疗中需要低蛋白饮食，其目的有两个：减少由蛋白质代谢
产物的蓄积引起的病状；保护残余肾功能从而延缓慢性肾衰的进展。但如果严格限制蛋白质的摄入又会弓I起必需氨基酸的缺乏。根据2005年美
国肾脏病学杂志的报道，约30-50%透析患者存在蛋白质-能量营养不良。而尿毒症患者的营养不良与其死亡和住院事件风险增加密切相关；营
养状态也是慢性透析患者临床预后的重要预测因子。So,whatiskidneyfailure?Kidneyf
ailureisaprogressivedeclineofkidney’sabilitytocleanexce
sswasteandfluidfromtheblood.Forexample,CKDpatientsmay
foundurineproteinorfrequenturinationinearlierstage,butt
heybecomelessurineinthelatestagebecausethekidneyisnot
abletocleanthefluidfromtheblood.Amostimportantindicat
oris“GFR”.ThenumbersofGFRshowingtheremainingpercentage
ofpatient’skidneyfunction.TheprogressionofCKDisdividedi
ntofivestages.TakeESRD(endstagerenaldisease,stage5)as
example,thekidneyfunctiononlyleft15%.Inthelatest2009U
SRDSreport,wecanseetheprevalenceofeachstage.Thediagram
abovedisplaysthefivestagesofCKDaccordingtotheNKFK/DOQ
Iguidelines.Asyoucansee,asGFRdecreased,thestageofCKD
increasesinseverity,withstage5CKDorend-stagerenaldiseas
e(ESRD)ataGFRof15orless.TheNKFhasplacedafocusonpu
bliceducationandidentificationofatriskindividualswithsta
ge1and2CKDtohelpstoptheprogressionofCKDtoESRD.The
ratehasahugedropfrom7.6%atstage3to0.5%atstage4ism
ainlyduetothehighmortalitybetweenthesestages.Mostlyof
themaredieinCVDandpatientsarenotabletomaketothedial
ysisstage.Inaddition,malnutritionisfrequentlyfoundinCKD
patients.Accordingtoresearches,themalnutritionrateisgoa
shighas75%fordialysispatients.So,whathappenedifourkid
neyfailed?LikeImentioned,kidneyfailureisaprogressivede
clineofkidney’sabilitytocleanexcesswasteandfluidfromth
eblood.(Forexample,CKDpatientsmayfoundurineproteinorf
requenturinationinearlierstage,buttheybecomelessurinein
thelatestagebecausethekidneyisnotabletocleanthefluid
fromtheblood.)Amostimportantindicatoris“GFR”whichisa
calculatedresultofcreatine（肌酸）.ThenumbersofGFRindicates
theremainingpercentageofpatient’skidneyfunction.Thepro
gressionofCKDisdividedintofivestagesfromstage1tostage
5.TakeESRD(endstagerenaldisease,stage5)asexample,the
kidneyfunctiononlyleft15%.Inthelatest2009USRDSreport,
wecanseetheprevalenceofeachstagefrom3~4%atstage1~2a
nd0.5%instage4and5.TheNKFhasplacedafocusonpublice
ducationandidentificationofatriskindividualswithstage1a
nd2CKDtohelpstoptheprogressionofCKDtoESRD.AsThomas
youmaynoticed,theratehasahugedropfrom7.6%atstage3to
0.5%atstage4ismainlyduetothehighmortalitycausedbyca
rdiovasculardiseasesandpoornutritionstatus.Mostpatientsd
ieandcannotmaketothedialysisstage.Inaddition,malnutri
tionisfrequentlyfoundinCKDpatients.Accordingtoresearche
s,themalnutritionrateisgoashighas75%fordialysispatien
ts.Andit’sevenhighatstage3and4with28~48%malnutritio
nrate.So,whattreatmentoptionsdowehavewhenwehaverenal
diseasetohelpkidneyfunctiondeclining?Particularly,whenw
eareatstage5?MortalitypredictabilityofLOWALBUMINin56,
920HDpatientsfrom524DaVitadialysisfacilitiesinUSA(Unadj
ustedandcase-mixadjustedforage,sex,DM,race,andvintage),
7/2001-6/2003,Kalantar-Zadehetal,severalpublications2005-
2008Exponentialincreaseindeathrisk治疗目标3.5or4.0？K
/DOQIGuidelinesfornutritioninCKDrecommendthateachpatient
beroutinelyevaluatedforprotein-energynutritionalstatusThe
reisnosinglemeasurethatprovidesacomprehensiveindication
ofprotein-energystatus1Malnutritionmaybebestidentifiedusi
ngacombinationoffactors,whichinclude,butarenotlimitedt
o,serumalbuminanddietaryproteinintakeGuidelinesrecommend
thatdialysispatientsmaintainaserumalbuminconcentrationof
4g/dLandadietaryproteinintakeof1.0to1.2g/kg/day1,2Alt
houghthecausesofmalnutritionaremanifold,decreasednutrient
intakeisprobablythemostimportantAssessingdietaryintakeo
fproteinmaybedifficultbecauseofthesubjectivenatureofa
patient’srecalloftheirdietnPCRmaybeamoreobjectivemeasu
reValidandusefulmeasureofproteinintakeinclinicallystabl
epatientsIdenticaltoproteinequivalentoftotalnitrogenappe
arance(PNA)Estimatedfrominterdialyticchangesinureanitroge
ncontentofurineanddialysateTheK/DOQIGuidelinesonboneme
tabolismanddiseaserecommendthatpreventionofthedisturbance
sinmineralandbonemetabolismandtheirmanagementearlyinth
ecourseofCKDareextremelyimportant3;specifically,thatseru
mphosphorusbemaintainedintherangeof3.5to5.5mg/dLGiven
thedirectrelationshipbetweentheamountofdietaryproteinan
ddietaryphosphatecontainedinfoods,restrictingdietaryphosp
hatewithoutcausingproteinmalnutritionisachallenge3,4Refe
rencesK/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforNutritioninChron
icKidneyFailure.AmJKidneyDis.2000;35(6,suppl2):S17-S104.
BoazM,SmetanaS.Regressionequationpredictsdietaryphosphor
usintakefromestimateofdietaryproteinintake.JAmDietAsso
c.1996;96(12):1268-1270.K/DOQI(KidneyDiseaseOutcomeQuali
tyInitiative)指南美国全国肾脏病基金会(NKF)在其早期DOQI(DialysisOutcomeQuality
Initiative)的临床实践指南中就将慢性肾脏病贫血的诊断与治疗列为重要部分之一，肾脏是人体重要的排泄器官及内分泌器官
，调节及维持人体内环境。这是国外进行的一项研究，虚线代表正常蛋白饮食组，实线代表低蛋白饮食组，可以看出，低蛋白饮食可以明显减少终
末性肾脏病和死亡率的发生率。首先我们来解答第一个问题。一项横断面研究证实,尽管CKD患者3期开始血磷水平才显著上升，但是CKD
2期患者的尿磷排泄量已经显著低于CKD1期，随着CKD进展，尿磷排量持续降低。该结果提示我们，磷代谢紊乱贯穿于CKD的整个病程，因
此，我们对CKD患者的磷代谢的关注也应该贯穿整个治疗过程。2010年DOPPS研究对12个国家的血透患者进行调查，发现这些发
达国家血透患者高磷血症发生率为20.7%-43%，而对比最新一项王海燕教授针对中国透析患者的研究，我们可以看到，中国的高磷血症发生
率超过55%，明显高于其他DOPPS国家。而根据最新2012年DOPPS中国数据结果，我国约73%的血透患者血磷水平>4.5mg
/dL。如何管理患者血磷水平呢？指南推荐应该从控制高磷饮食摄入、加强透析除磷和积极使用磷结合剂方面着手。但是什么样的蛋
白质适合透析患者摄入呢？KDOQI指南指出，控制磷摄入的同时应该保证蛋白质的摄入。而研究已经发现，食物中的磷/蛋白比值与患者全因死
亡风险呈显著正相关，即，低磷高蛋白饮食可以显著降低透析患者死亡风险，而高磷低蛋白饮食会显著增高患者死亡风险。因此，如何平衡蛋白
质摄入和血磷水平，需要其他有效的措施来进行，比如透析和磷结合剂的使用。因此，这里有一个比较简单的方法可以和大家分享一下
：五个一原则。1两肉含7g蛋白质，1个鸡蛋含7g，1袋奶含7g，1斤蔬菜3g，1个水果1g，主食3-4两含12-16g蛋白质，加起
来总共40g蛋白质。使用这样的原则，就可以适当地控制一天食用的蛋白质量。如果一个患者需要补充更多的蛋白质，或者某位患者少吃一份食
物，都可以使用立适康肾病全营养粉等蛋白替换原则进行补充，按照计算可知，补充9g低蛋白型营养粉则补充1g蛋白质。假如患者需额外再补充
5g蛋白质，则需补充5g9=45g营养粉（9勺）。透析患者的营养治疗透析患者的营养治疗透析患者的营养
不良透析患者的营养治疗营养治疗方案中的蛋白质摄入量优化蛋白饮食透析患者的营养治疗透析患者的营养不良透析患者的营养治疗
营养治疗方案中的蛋白质摄入量优化蛋白饮食一项纳入12，000名血液透析病人的临床研究的logistic回归分析提示：透析患
者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关。当血清白蛋白低于4.0g/dl时，与死亡关系更为密切。而大概三分之二的透析病人都是低白蛋白水
平。而且当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，死亡率增加1倍；当其浓度继续降至3.0～3.5g/dl时，相对死亡风
险会增加5倍。因此，营养不良是透析患者的重要危险因素。众所周知，慢性肾功能不全保守治疗中需要低蛋白饮食，其目的有两个：减少由
蛋白质代谢产物的蓄积引起的病状；保护残余肾功能从而延缓慢性肾衰的进展。但如果严格限制蛋白质的摄入又会弓I起必需氨基酸的缺乏。根据2
005年美国肾脏病学杂志的报道，约30-50%透析患者存在蛋白质-能量营养不良。而尿毒症患者的营养不良与其死亡和住院事件风险增加密
切相关；营养状态也是慢性透析患者临床预后的重要预测因子。So,whatiskidneyfailure?Kid
neyfailureisaprogressivedeclineofkidney’sabilitytoclean
excesswasteandfluidfromtheblood.Forexample,CKDpatients
mayfoundurineproteinorfrequenturinationinearlierstage,
buttheybecomelessurineinthelatestagebecausethekidneyi
snotabletocleanthefluidfromtheblood.Amostimportantin
dicatoris“GFR”.ThenumbersofGFRshowingtheremainingpercen
tageofpatient’skidneyfunction.TheprogressionofCKDisdivi
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)asexample,thekidneyfunctiononlyleft15%.Inthelatest2
009USRDSreport,wecanseetheprevalenceofeachstage.Thedi
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K/DOQIguidelines.Asyoucansee,asGFRdecreased,thestageof
CKDincreasesinseverity,withstage5CKDorend-stagerenald
isease(ESRD)ataGFRof15orless.TheNKFhasplacedafocus
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hstage1and2CKDtohelpstoptheprogressionofCKDtoESRD.
Theratehasahugedropfrom7.6%atstage3to0.5%atstage4
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omtheblood.(Forexample,CKDpatientsmayfoundurineprotein
orfrequenturinationinearlierstage,buttheybecomelessuri
neinthelatestagebecausethekidneyisnotabletocleanthe
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isacalculatedresultofcreatine（肌酸）.ThenumbersofGFRindi
catestheremainingpercentageofpatient’skidneyfunction.Th
eprogressionofCKDisdividedintofivestagesfromstage1to
stage5.TakeESRD(endstagerenaldisease,stage5)asexample
,thekidneyfunctiononlyleft15%.Inthelatest2009USRDSre
port,wecanseetheprevalenceofeachstagefrom3~4%atstage
1~2and0.5%instage4and5.TheNKFhasplacedafocusonpub
liceducationandidentificationofatriskindividualswithstag
e1and2CKDtohelpstoptheprogressionofCKDtoESRD.AsTh
omasyoumaynoticed,theratehasahugedropfrom7.6%atstage
3to0.5%atstage4ismainlyduetothehighmortalitycaused
bycardiovasculardiseasesandpoornutritionstatus.Mostpatie
ntsdieandcannotmaketothedialysisstage.Inaddition,mal
nutritionisfrequentlyfoundinCKDpatients.Accordingtorese
arches,themalnutritionrateisgoashighas75%fordialysisp
atients.Andit’sevenhighatstage3and4with28~48%malnut
ritionrate.So,whattreatmentoptionsdowehavewhenwehave
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henweareatstage5?MortalitypredictabilityofLOWALBUMINi
n56,920HDpatientsfrom524DaVitadialysisfacilitiesinUSA(
Unadjustedandcase-mixadjustedforage,sex,DM,race,andvint
age),7/2001-6/2003,Kalantar-Zadehetal,severalpublications
2005-2008Exponentialincreaseindeathrisk治疗目标3.5or4
.0？K/DOQIGuidelinesfornutritioninCKDrecommendthateachpa
tientberoutinelyevaluatedforprotein-energynutritionalstatu
sThereisnosinglemeasurethatprovidesacomprehensiveindica
tionofprotein-energystatus1Malnutritionmaybebestidentifie
dusingacombinationoffactors,whichinclude,butarenotlimi
tedto,serumalbuminanddietaryproteinintakeGuidelinesrecom
mendthatdialysispatientsmaintainaserumalbuminconcentratio
nof4g/dLandadietaryproteinintakeof1.0to1.2g/kg/day1,
2Althoughthecausesofmalnutritionaremanifold,decreasednut
rientintakeisprobablythemostimportantAssessingdietaryint
akeofproteinmaybedifficultbecauseofthesubjectivenature
ofapatient’srecalloftheirdietnPCRmaybeamoreobjective
measureValidandusefulmeasureofproteinintakeinclinically
stablepatientsIdenticaltoproteinequivalentoftotalnitrogen
appearance(PNA)Estimatedfrominterdialyticchangesinureani
trogencontentofurineanddialysateTheK/DOQIGuidelinesonbo
nemetabolismanddiseaserecommendthatpreventionofthedistur
bancesinmineralandbonemetabolismandtheirmanagementearly
inthecourseofCKDareextremelyimportant3;specifically,that
serumphosphorusbemaintainedintherangeof3.5to5.5mg/dL
Giventhedirectrelationshipbetweentheamountofdietaryprote
inanddietaryphosphatecontainedinfoods,restrictingdietary
phosphatewithoutcausingproteinmalnutritionisachallenge3,4ReferencesK/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforNutritioninChronicKidneyFailure.AmJKidneyDis.2000;35(6,suppl2):S17-S104.BoazM,SmetanaS.Regressionequationpredictsdietaryphosphorusintakefromestimateofdietaryproteinintake.JAmDietAssoc.1996;96(12):1268-1270.K/DOQI(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative)指南美国全国肾脏病基金会(NKF)在其早期DOQI(DialysisOutcomeQualityInitiative)的临床实践指南中就将慢性肾脏病贫血的诊断与治疗列为重要部分之一，肾脏是人体重要的排泄器官及内分泌器官，调节及维持人体内环境。这是国外进行的一项研究，虚线代表正常蛋白饮食组，实线代表低蛋白饮食组，可以看出，低蛋白饮食可以明显减少终末性肾脏病和死亡率的发生率。首先我们来解答第一个问题。一项横断面研究证实,尽管CKD患者3期开始血磷水平才显著上升，但是CKD2期患者的尿磷排泄量已经显著低于CKD1期，随着CKD进展，尿磷排量持续降低。该结果提示我们，磷代谢紊乱贯穿于CKD的整个病程，因此，我们对CKD患者的磷代谢的关注也应该贯穿整个治疗过程。2010年DOPPS研究对12个国家的血透患者进行调查，发现这些发达国家血透患者高磷血症发生率为20.7%-43%，而对比最新一项王海燕教授针对中国透析患者的研究，我们可以看到，中国的高磷血症发生率超过55%，明显高于其他DOPPS国家。而根据最新2012年DOPPS中国数据结果，我国约73%的血透患者血磷水平>4.5mg/dL。如何管理患者血磷水平呢？指南推荐应该从控制高磷饮食摄入、加强透析除磷和积极使用磷结合剂方面着手。但是什么样的蛋白质适合透析患者摄入呢？KDOQI指南指出，控制磷摄入的同时应该保证蛋白质的摄入。而研究已经发现，食物中的磷/蛋白比值与患者全因死亡风险呈显著正相关，即，低磷高蛋白饮食可以显著降低透析患者死亡风险，而高磷低蛋白饮食会显著增高患者死亡风险。因此，如何平衡蛋白质摄入和血磷水平，需要其他有效的措施来进行，比如透析和磷结合剂的使用。因此，这里有一个比较简单的方法可以和大家分享一下：五个一原则。1两肉含7g蛋白质，1个鸡蛋含7g，1袋奶含7g，1斤蔬菜3g，1个水果1g，主食3-4两含12-16g蛋白质，加起来总共40g蛋白质。使用这样的原则，就可以适当地控制一天食用的蛋白质量。如果一个患者需要补充更多的蛋白质，或者某位患者少吃一份食物，都可以使用立适康肾病全营养粉等蛋白替换原则进行补充，按照计算可知，补充9g低蛋白型营养粉则补充1g蛋白质。假如患者需额外再补充5g蛋白质，则需补充5g9=45g营养粉（9勺）。