低醛固酮血症余枫导言对于没有明显原因如肾功能衰竭或使用钾剂或保钾利尿剂的持续性高钾血症患者，应考虑低醛固酮血症。除高钾血症外，低醛固酮血症通
常与具有正常阴离子间隙的轻度代谢性酸中毒（即高氯血症性酸中毒）有关，为4型肾小管酸中毒。低醛固酮血症患者的主要临床表现高钾血症-
醛固酮通过增加皮质集合管主细胞管腔膜中开放的钠通道的数量起作用，导致钠的再吸收增加。随后从管液中除去钠使管腔电负性，从而产生有利
于通过管腔膜中的钾通道向管腔分泌细胞钾的电梯度（图1）。Na和K在集合管主细胞转运示意图:钠由管腔进入细胞由选择性钠通道介导；此过
程能量由细胞内电负性和低胞内钠浓度提供。吸收的钠被基底外侧Na-K-ATPase泵泵出。阳离子钠的再吸收使管腔电负性，从而为钾通道
向管腔泌钾创造有利的梯度。醛固酮（Aldo）与盐皮质激素受体（Aldo-R）结合后通过增加钠通道开放数量和Na-K-atp酶泵数量
，促进钠的再吸收和钾的分泌。?低醛固酮血症患者的主要临床表现多数低醛固酮症患者醛固酮释放或作用仅中度降低，血浆钾浓度略有升高。明显
高钾血症见于醛固酮缺乏合并其他会进一步损害钾排泄效率的危险因素，如肾功能不全、肾灌注减少，或药物如螺内酯、依普利酮，血管紧张素转换
酶（ACE）抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂（ARBs）或肾素抑制剂。低醛固酮血症患者的主要临床表现代谢性酸中毒-低醛固酮血症中的
高钾血症通常与轻度代谢性酸中毒有关；阴离子间隙通常是正常的（高氯血症性酸中毒），除非并发肾功能不全。这种情况被称为4型肾小管酸中毒
，主要可能是由于尿氨排泄减少。低醛固酮血症患者的主要临床表现尿钾排泄受损时，过量钾进入细胞(细胞内高钾)，细胞钠和氢离子进入细胞外
液维持电中性。碱中毒会减少近端小管中的铵生成。高钾血症通过抑制粗大升肢的氨重吸收而减少髓质循环。钾和铵在腔膜中竞争一种共同的转运蛋
白，这种转运蛋白可以作为Na-K-2Cl或Na-NH4-2Cl转运蛋白发挥作用。在集合管中，基底外侧的Na-K-ATPase也可以
作为Na-NH4交换器，允许从间质吸收NH4，随后分泌到尿液中。然而，钾与NH4竞争这种交换，因此高钾血症损害泵的能力，NH4进入
细胞。病因学导致低醛固酮血症的原因包括后天性和遗传性疾病，这些疾病可影响肾上腺醛固酮合成或肾（可能还有肾上腺）肾素释放（表1）。在
醛固酮作用减弱的疾病中，血浆肾素活性通常升高，但不同形式的低肾素低醛固酮症除外。病因学-后天原因合成减少：1、低肾素低醛固酮血症2
、药物：血管紧张素II的药物抑制和肝素3、原发性肾上腺功能不全（罕见）醛固酮抵抗病因学-后天原因-醛固酮生成减少低肾素性低醛固酮血
症-1、糖尿病和肾功能不全：肾素活性低在糖尿病患者中很常见，部分原因是前体肾素转化为活性肾素的缺陷。糖尿病和其他慢性肾脏疾病引起的
容量增加也可能起到一定的作用；这些患者心房钠尿肽释放的增加可以抑制肾素的释放和高钾引起的醛固酮分泌。2、急性肾小球肾炎（如感染后肾
小球肾炎）也出现类似的血流动力学和体液变化。病因学-后天原因-醛固酮生成减少药物-1、NSAIDs：减少肾肾素分泌（肾肾素分泌通
常部分由局部产生的前列腺素介导）；损害血管紧张素II诱导的醛固酮释放。引起的肾小球滤过率降低也可能导致血浆钾的升高。2、钙调神经磷
酸酶抑制剂：原因可能是醛固酮的分泌减少以及对醛固酮的反应减弱。接受环孢素和他克莫司的免疫抑制治疗的移植受者中，大约有75%发生高钾
血症。病因学-后天原因-醛固酮生成减少3、ACE、ARBs和直接肾素抑制剂减少醛固酮的释放。与其他一些药物不同，此类药物醛固酮生成
减少同时肾素增加。在肾功能相对正常的患者中，血管紧张素抑制剂通常使血浆钾浓度升高小于0.5meq/L。但肾功能不全或服用保钾利尿剂
的患者会出现更明显的高钾血症。4、肝素和低分子肝素：肝素对肾上腺细胞有直接毒性作用，即使低剂量肝素（每天皮下注射5000单位，两次
）也会导致血浆醛固酮浓度降低，血浆钾浓度高于正常水平。只有当存在钾排泄的其他障碍，如肾功能不全或使用ACE抑制剂、ARB或保钾利尿
剂时，才会发生严重的高钾血症。低分子肝素也有类似的作用。在81例低分子肝素治疗静脉血栓栓塞症患者的一份报告中，血浆钾浓度略有增加（
平均为5至10%）；在肾衰竭患者更显著（从5.11至5.70mmol/L）。病因学-后天原因-醛固酮生成减少原发性肾上腺功能不全
-1、自身免疫性肾上腺炎2、感染性肾上腺炎（如HIV）和其他疾病3、外科治疗醛固酮增多症后短暂性低醛固酮血症严重疾病-由于肾上腺分
泌减少导致的低醛固酮血症可发生在危重病人身上。容量增加可能在某些患者中起到辅助作用。此外，应激诱导的ACTH高分泌可能通过转移底物
生产皮质醇而减少醛固酮的合成。病因学-先天原因先天性孤立性低醛固酮血症：常见缺陷是醛固酮生物合成途径末端酶醛固酮合成酶（CYP11
B2）假低醛固酮血症2型（戈登综合征）：WNK4或WNK1的突变，或影响降解WNK4或WNK1的蛋白质的突变，导致远端肾单位的Na
-Cl协同转运体表达增加。导致远端肾单位氯离子再吸收增加，从而降低内腔电负性，降低钾分泌。远端小管转运机制的示意图：基底外侧的Na
-K-ATPase泵将钠（Na）从细胞中泵出，将钾（K）泵入。产生了低浓度的细胞内钠，从而驱动了细胞的许多重吸收过程。滤过的Na和
氯离子（Cl）进入细胞是由顶端（管腔）膜上的中性Na-Cl共转运蛋白（NCC）介导的。噻嗪类利尿剂可抑制这种共转运。进入细胞的重新
吸收的Na被Na-K-atp酶泵出。重吸收的氯离子通过氯离子通道流出。这是ClC-Kb通道，它需要与一种叫做bartin的小蛋白相
互作用才能正常工作。远端小管和集合管也是钙重吸收的主要部位。钙通过钙通道（TRPV5）进入细胞，并在细胞内与钙结合蛋白CaBP结
合，然后被Ca-ATPase和3Na:Ca交换体泵出基底外侧细胞膜。病因学-醛固酮抵抗常见原因：使用保钾利尿剂和某些抑制集合管钠通
道的抗生素所致(后天）。罕见原因:假性低醛固酮症1型（先天）。病因学-醛固酮抵抗保钾利尿剂：保钾利尿剂通过竞争醛固酮受体（螺内
酯和依普利酮）或关闭管腔膜上的钠通道（阿米洛利）作用。?抗生素：甲氧苄啶（通常作为甲氧苄啶磺胺甲恶唑）和戊脒，也可以通过关闭集合管
的上皮钠通道而引起高钾血症。甲氧苄啶引起的高钾血症是剂量依赖性的，主要见于艾滋病患者使用的极高剂量。在常规剂量下也能提高血浆钾浓度
，尤其是在使用ACE抑制剂或ARBs的老年患者中发生高钾血症的风险特别高。轻度肾功能不全的患者可能会出现更严重的高钾血症。如前所
述，随着钾浓度的增加，氨的生成受到抑制，从而导致4型肾小管酸中毒。一项对371名66岁或以上的患者进行的病例对照研究中持续的ACE
抑制剂或ARBs治疗者，与阿莫西林相比，甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑的使用与高钾血症相关的住院风险增加了几乎七倍。此外，在本研究中，其
他药物可能导致高钾血症，因为约三分之一的患者同时服用非甾体抗炎药、β-肾上腺素受体阻滞剂或保钾利尿剂。病因学-醛固酮抵抗假低醛固酮
血症1型（PHA1）：是一种罕见的遗传性疾病，其特点是对醛固酮的作用产生抵抗。低醛固酮血症的诊断怀疑患有低醛固酮症的患者应询问1
、是否使用了相关药物：如非甾体抗炎药、血管紧张素抑制剂、钙调磷酸酶抑制剂、肝素、β肾上腺素能阻滞剂。2、是否存在可损害醛固酮释放的
疾病：艾滋病毒感染、肾素血症性低醛固酮血症（最常与糖尿病和慢性肾脏疾病相关）、原发性肾上腺功能不全、肾上腺酶缺陷（CYP11B2缺
陷）或罕见的1型和2型假醛固酮血症遗传性疾病。低醛固酮血症的诊断低肾素血症-低醛固酮糖尿病肾病或慢性肾小管间质疾病?药物：NSAI
Ds、肾素抑制剂严重疾病状态高肾素血症-低醛固酮原发性肾上腺功能不全?先天性孤立性低醛固酮血症、假低醛固酮血症2型?药物：钙调神经
磷酸酶抑制剂、RASS抑制剂、肝素高肾素血症-高醛固酮1型假性低醛固酮血症?药物：保钾利尿剂、甲氧苄啶测定血浆肾素活性（PRA）、
血清醛固酮和血清皮质醇，可以区分低醛固酮血症的不同病因。立卧位试验或速尿试验。治疗原发性肾上腺功能不全的患者应接受盐皮质激素替代治
疗（氟地考的松剂量为0.05至0.2毫克/天）以纠正高钾血症，并用0.9%的生理盐水纠正症状性低血容量。原发性肾上腺功能不全也应该
用糖皮质激素治疗，如氢化可的松或强的松，以纠正皮质醇缺乏。氟卓可的松对低肾素低醛固酮症患者也有效。低钾饮食。袢利尿剂或噻嗪类利尿剂
通常可以控制高钾血症。总结?对于无明显原因的持续性高钾血症患者，应考虑低醛固酮血症。低醛固酮血症可导致4型肾小管酸中毒。4型肾小管
酸中毒主要是由高钾引起的尿氨排泄减少所致。?低醛固酮血症的原因包括醛固酮合成减少及醛固酮抵抗的疾病。醛固酮合成减少的主要原因包括低
肾素低醛固酮血症（最常见于糖尿病肾病或慢性间质性肾炎）、肾素或RASS抑制剂、肝素治疗和原发性肾上腺功能不全?。醛固酮抵抗的主要原
因是由于保钾利尿剂或抗生素（尤其是甲氧苄啶）对集合管上皮钠通道的药理抑制。假低醛固酮症1型是一种罕见的遗传性疾病，其特点是对醛固酮的作用产生抵抗。怀疑患有低醛固酮症的患者应询问是否使用了任何药物或是否存在可损害醛固酮释放的疾病，如非甾体抗炎药、血管紧张素抑制剂、钙调磷酸酶抑制剂、肝素或艾滋病毒感染。通过测定血浆肾素活性、血清醛固酮和血清皮质醇可以区分低醛固酮血症的不同病因。低醛固酮症的适当治疗通常包括氟去氧皮质酮，但剂量因激素缺乏的原因而异。THANKS! |
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