下肢神经损伤法医学鉴定的分析
李成栋，刘?强，张?帅
（大连市公安局沙河口分局，辽宁大连116000）
【关键词】法医临床学；神经损伤；下肢；鉴定
【中图分类号】DF795.4?【文献标识码】B?【文章编号】1001-5728（2012）0S-00
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下肢系人体重要的运动器官，在外伤中容易受到损伤。相对于上肢，在下肢外伤中神经损伤较为少见，而对下肢神经损伤的损伤程度的评定、鉴定时机的选定都较复杂。本文收集本鉴定室68例外伤性下肢神经损伤的鉴定材料，就其不同的临床表现进行分析，旨在探讨外伤性下肢神经损伤法医学鉴定的时间和依据。
1?案例资料
1.1??一般情况
68例伤者中男性59例，女性9例。年龄最小16岁，最大65岁。随诊时间最短3个月，最长22个月。所有伤者的医疗资料均包括病历、X线及CT片和肌电图。
影像学检查：股骨骨折15例（其中股股颈骨折9例）；髌骨骨折11例；胫骨骨折8例；腓骨骨折11例。肌电图检查:股神经、坐骨神经、胫神经、腓神经完全断裂,未引出神经传导电位12例，56例显示神经有不同程度传导速度减慢，相应神经部分受损。
1.2?法医学检查
1.3?鉴定结果
2??讨?论
下肢重要的神经为股神经和坐骨神经。股神经来自腰丛，沿髂肌表面下行，穿腹股沟韧带并于其下3~4cm股动脉外侧分成前、后两股，支配缝匠肌、股四头肌，皮支至股前部及隐神经支配小腿内侧皮肤。股神经损伤较为少见，且多为锐器伤，伤后主要临床表现为股四头肌麻痹所致膝关节伸直障碍及股前和小腿内侧感觉障碍。坐骨神经由胫神经和腓总神经组成，分别起于腰4、5和骶1~3的前、后股，包围在一个结缔组织鞘中。损伤后表现依损伤平面而定。髋关节后脱位、臀部锐器伤均可致其高位损伤，引起股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部瘫痪，导致膝关节不能屈、踝关节与足趾运动功能完全丧失，呈足下垂。小腿后外侧和足部感觉丧失，足部出现神经营养性改变。由于股四头肌腱全，膝关节呈伸直状态，行走时呈跨越步态。如在股后中、下部损伤，则腘绳肌正常，膝关节屈曲功能仍可保存。
胫神经于腘窝中间最浅，伴行腘动、静脉，经比目鱼肌腱弓深面至小腿，小腿上2/3部行走于小腿三头肌和胫后肌之间，于内踝后方穿屈肌支持带进入足底，支配小腿后侧屈肌群和足底感觉。股骨髁上骨折、膝关节脱位及胫部锐器伤易损伤胫神经，引起小腿后侧屈肌群及足底内在肌麻痹，出现足跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、外展和内收障碍，小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍。
腓总神经于腘窝沿股二头肌内缘斜向外下，经腓骨长肌两头之间绕腓骨颈，即分为腓浅、深神经。前者于腓骨长、短肌间下行，小腿下1/3穿出深筋膜至足背内侧和中间。后者于趾长伸肌和胫前肌间，贴骨间膜下降。腓总神经在腓骨颈处，位置表浅，易受损伤。腓总神经受伤后主要表现足不能背屈，足下垂并有内翻，因为足下垂，伤者行走时呈跨阈步态，感觉障碍在小腿前外侧和足背。腓浅神经主要支配小腿前外侧肌群，损伤后足背及各趾（除1、2趾蹼间背侧）皮肤感觉丧失明显，足的外翻受影响，出现内翻畸形。腓深神经主要支配小腿前侧肌群及足背肌，损伤后出现足和趾的伸肌瘫痪，发生马蹄足，但无内外翻现象，感觉障碍主要在1、2趾蹼间背侧。
本文伤者中，37例是在手术清创时发现神经损伤，其余伤后仅有骨折、脱位、软组织裂伤等，并未涉及神经损伤。这可能与损伤当时骨折、脱位及软组织损伤较重，掩盖神经损伤的早期症状有关。一般伤后的神经损伤多在3—4周后出现症状及体症，所以对下肢外伤的鉴定一定要慎重，需皮下血肿完全消退、创口预合后、功能及感觉没有障碍后再做出伤情评定。有3例手术记录明确记载神经完全断裂，但在伤后6个月后复查肌电图见有部分电位引出，肢体也只轻度运动障碍。故首诊明确有神经完全断裂者，也不能以“神经完全断裂”过早做出重伤结论，宜在6个月后检查肢体的功能，并结合肌电图结果做出鉴定结论。当伤者有严重肌肉萎缩，行走步态明显改变，出现“勾状足”、跨阈步态等症状及体征，肌电图示神经传导电位未引出或严重减慢者，可评定为重伤。对肌电图示神经传导速度减慢，下肢功能部分丧失者，可在3~6个月进行应评定为轻伤。
3???结?论
对下肢神经损伤者，当肌电图示神经传导电位未引出，下肢功能严重受损者可于伤后6个月后进行鉴定；对于肌电图示神经传导速度减慢，下肢功能部分丧失者，可在3~6个月进行鉴定。
【作者简介】李成栋，男，主检法医师，本科，主要从事工作：法医临床学及法医病理。?
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