交通事故中胫骨平台骨折的伤残评定难点和对策
张灏
（天津市公安交通管理局300040）
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【关键词】法医临床学；交通事故；胫骨平台骨折；鉴定难点；对策
【中图分类号】DF795.4【文献标识码】B?【文章编号】1001-5728（2012）0S-00
在交通事故伤残评定工作中，胫骨平台骨折是非常常见的一种致残原因，这种骨折会影响膝关节的稳定性及其功能,从而影响下肢的负重和运动功能。但是GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准（以下简称《道标》）只规定了按照膝关节的活动度丧失程度进行伤残评定的情况，而对影响下肢的负重和运动功能的情况没有具体规定，因此，对于这种情况只能按照标准附则5.1的规定进行类推。而这种类推由于缺乏统一的标准，各地掌握的程度常不一致，造成对当事人的不公平,本文拟对此种类推的情况进行分析，提出一种简便易行的类推方法，供大家借鉴和使用。
1.胫骨平台骨折的病因、治疗与预后
1.1?病因
胫骨上端与股骨下端接触的面为胫骨平台，胫骨平台、股骨内、外侧髁、髌骨以及周边的韧带和肌腱形成膝关节,胫骨平台的骨折常造成膝关节功能障碍。胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起。当驾驶员紧急制动并与前方车辆发生碰撞时，力的传导由足沿胫骨向上，身体由于惯性使体重的力向下传导，共同作用于膝部，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当车辆直接撞击膝内侧或外侧时，使膝关节发生外翻或内翻，导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。目前医院常用的是Schatzker分型,按照胫骨平台骨折的部位和严重程度将骨折分为6型:
???Ⅰ型：外侧平台的单纯楔形骨折或劈裂骨折;Ⅱ型：外侧平台的劈裂压缩性骨折;Ⅲ型：外侧平台单纯压缩性骨折;?Ⅳ型：内侧平台骨折。其可以是劈裂性或劈裂压缩性;Ⅴ型：包括内侧平台与外侧平台劈裂的双髁骨折;Ⅵ型：同时有关节面骨折和干骺端骨折，胫骨髁部与骨干分离，即所谓的骨干-干骺端分离，通常患者有相当严重的关节破坏、粉碎、压缩及髁移位。
胫骨平台骨折大致可以分为低能量和高能量两大类。交通事故导致的胫骨平台骨折多是高能量骨折。多数由轴向暴力直接压缩平台引起，同时合并内翻和外翻力矩，也有间接剪切暴力引起。正常膝关节外翻7度，损伤暴力方向多由外向内，这两个因素使得胫骨平台骨折最常累及外侧平台，患者年龄和骨骼质量等因素也会影响骨折类型，老年人骨折疏松，软骨下骨抗轴向负荷能力差，更容易出现塌陷骨折，相反，年轻患者软骨下骨致密，更容易出现劈裂骨折，同时伴有对侧韧带断裂。胫骨平台是膝的重要负荷结构,一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变。由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆，其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时，常发生韧带及半月板的损伤。
1.2治疗
胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节活动为目的。胫骨平台为松质骨，位于关节内，骨折的类型多种多样，无论用什么方法治疗，都难以绝对恢复软骨面的平滑，再加上损伤软骨的再生能力极低，后期常遗留骨关节炎改变或关节稳定性差。
1.3预后
胫骨平台骨折预后除了和关节活动程度，下肢长度有关外，还和下肢力学轴线的维持，胫骨平台关节面的复位，韧带稳定性的恢复，膝关节关节炎的预防均有关系。
2?胫骨平台骨折伤残等级评定的类推
2.1类推的理论依据
《道标》附则5.1规定“遇有本标准以外的伤残程度者，可根据伤残的实际情况，比照本标准中最相似等级的伤残内容和附录A的规定，确定其相当的伤残等级”。
2.2类推的伤残等级范围
按照《道标》相关条款的规定，肢体功能障碍视程度不同可以分别评定为七至十级伤残，分别是丧失功能75%、50%、25%、10%以上。而且标准在附录C的第八条对肢体丧失功能的计算作了细致的规定：膝关节损伤导致肢体丧失功能的程度就是用膝关节丧失功能程度的比例乘以的膝关节权重指数0.28。因此当膝关节完全丧失功能时相当于一肢体功能丧失28%，也就是25%以上，对应的伤残级别为九级伤残。因此，胫骨平台骨折的类推应按照正文条款和附录C的规定，视功能丧失程度不同综合评定为九级伤残、十级伤残和不构成伤残。
2.3?类推的原则
《道标》附录A《伤残等级划分依据》相应的九至十级伤残规定从日常生活能力、工作能力、社会交往能力三个方面对其作了划分，其中九级规定为日常生活能力部分受限、工作和学习能力下降、社会交往能力部分受限；十级规定为日常生活能力轻度受限、工作和学习能力有所下降、社会交往能力轻度受限。如果单从文字方面来理解附录A，上述级别的划分难把握，因此对胫骨平台骨折的伤残等级必须严格按照附则5.1的规定，既依据附录A还要比照标准正文也就是比照肢体功能障碍程度的相关规定进行评定。因为膝关节功能占一肢体功能的28%，按照一肢功能丧失25%以上为九级伤残、丧失10%以上为十级伤残计算，膝关节功能丧失90%以上为九级伤残，丧失36%以上为十级伤残，简单点说就是膝关节功能极重度障碍为九级伤残，中度和重度障碍为十级伤残，轻度障碍不构成伤残。
2.4、类推的方法
影响膝关节功能的主要有关节活动程度，下肢长度、下肢力学轴线的维持，胫骨平台关节面的复位，韧带稳定性的恢复五个因素，常见的临床表现有膝关节关节炎，肌肉萎缩。因为关节活动程度、下肢长度丧失的伤残等级在《道标》中均有明确的条款规定，不适用类推原则；因此如果只考虑胫骨平台骨折伤残评定中需要类推的情况，则影响因素只有下肢力学轴线和胫骨平台关节面的复位,据此将膝关节功能障碍和伤残级别作出以下具体划分：
胫骨平台Schatzker分型为Ⅴ型和Ⅵ型，胫骨平台关节面的复位不良,表现有膝关节关节炎，肌肉萎缩。此种损伤的原始损伤极重，累及整个关节面，预后较差，常造成膝关节功能极重度障碍，应综合评定为九级伤残。
一侧平台的劈裂压缩性骨折，胫骨平台关节面的复位不良,表现有膝关节关节炎。此种损伤的原始损伤较重，累及半个关节面，预后不良，常造成膝关节功能中度或重度障碍，应综合评定为十级伤残。
一侧平台的劈裂性骨折，胫骨平台关节面的复位良好,骨折愈合无畸形，无膝关节关节炎。此种损伤的原始损伤较轻，关节面没有移位，预后较好，仅造成膝关节功能轻度障碍，应综合评定为不构成伤残。
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【作者简介】张灏，男，副主任法医师，硕士，主要从事交通事故法医鉴定工作。
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