霍邱县中小学（幼儿园）学生健康档案（样表，供参考）本健康档案适用于新冠肺炎疫情期间大中小学校（含幼儿园）学生学校：建档日期：年
月日1.基础健康档案基本信息姓名性别民族出生日期年月日年级班级籍贯：省市县/区住址：父亲姓名联系电话是否同住是
；否母亲姓名联系电话是否同住是；否其他监护人联系电话是否同住是；否学生电话身份证号码感染及高危因素高危因素有无情
况曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染有；无近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史有
；无近14天有中、高风险疫情地区旅居史有；无近14天有境外接触史、旅居史有；无近14天有发热（腋温≥37.
3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或与境外来霍（回霍）人员有密切接触史有；无2.动态健康记录（填写说明：如有在打
√，无打×；从建档之日起开始记录）日期当日症状接触情况发热咳嗽乏力腹泻感染者密切接触与高风险地区人员密切接触与入境来皖（回皖）
人员密切接触2月8日2月9日2月10日2月11日2月12日
2月13日2月14日2月15日2月16日2月17日
2月18日2月19日2月20日2月21日 |
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