胃食管反流性疾病诊治新进展与热点话题（1）

基层医疗机构门诊诊疗规范（标准）第一批80（？）个病种试点——其中消化：胃食管反流病；胃肠功能紊乱；消化性溃疡；胆囊炎、胆石症等目
的？流程？表单？计算机管理？课程小结GERD将成为一种与生活质量降低和医疗费用显著增加相关的常见疾病；定义、流行
病学、发病机制（微吸机制）、临床表现、鉴别诊断的重要、诊断方法进展（无线pH胶囊、pH-阻抗等）、治疗进展（药物、内镜、手术、射频
、磁珠串等）；肥胖等危险因素，关注夜间症状，重视不典型症状；PPI治疗对大多数有反流症状的患者有效，长期使用的问题；GERD
Q的应用有助于诊断和衡量治疗反应；GERD的规范诊治及管理等等谢谢聆听！
仅供参考！胃食管反流性疾病(gastroesophagealrefluxdisease;GERD)
是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎（reflexesophagitis，RE），以及咽喉、气道等
食管邻近的组织损害。胃食管反流病是一种十分常见的消化道疾病，在人群中发病率很高。即使是健康人在不当饮食后，有时也会出现烧心和反
酸的现象。调查显示，大约有7%的人几乎每天都会发生返流症状，而15%的人每月至少出现一次。所以食管反流病及其症状是非常普遍的，应该
引起重视。随着现代生活质量的提高，饮食结构发生了变化，肥胖的人群也增加了，这样也会导致胃食管反流病的发生率的增高。GERD是一
种慢性疾病，严重影响人们的生活质量，据国外文献报道，在西方国家十分常见，人群中7％一15％有胃食管反流症状，发病率随年龄增加而增加
，40-60岁为高峰发病年龄，男女发病无差异，但在反流性食管炎中，男性多于女性（2-3:1）。我国北京、上海两地流行病学调查结果提
示GERD发病率为5．77％。反流性食管炎为1.92%低于西方国家，发病亦较轻。幻灯片8可见GERD患病率的增长这里的突
出要点是初级保健医生是遇到这些患者最多的医生。妇女比男人出现更为频繁，老年患者亦然。可以看出，过去十年，就诊者的总数实际上几
乎翻番。3. GERD:twomaincategoriesThedefinitionofGERDprovided
byparticipantsattheGenvalworkshopencompassestwomaincate
goriesofdisease:GERDwithoutesophagitisandGERDwithesophag
itis.1Thefirstcategory,knownasendoscopy-negativerefluxdis
ease(ENRD),isthemostcommonmanifestationofGERD,andhasbe
enestimatedtoaccountforabout60%ofallpatientswiththisd
isease.2–4ENRDislesscommonlyknownassymptomaticGERD.Thes
econdcategoryofGERD,knownaserosiveesophagitis,includesth
osepatientswhoalsosatisfytheGenvaldefinitionbutwhohave
definitemucosalbreaksormetaplasiaoftheesophagusthatarev
isibleusingendoscopy.5Aproportionofthesepatientswillalso
havecomplicationsindicativeofmoreextensivemucosalinjury;
theseincludeesophagealulcerationsorstricturesofthemucosa.
2幻灯片9可见一些与此有关的因素。人们寿命更长，所以更易于形成GERD。显而易见，肥胖的流行也很重要。有影响
食道的共病情况。实际上，幽门螺旋杆菌感染率的下降可能是有害的，因为有一种论点认为它可能是具有保护性的。而且，很多现在使
用的药物能影响LES（食道下端括约肌）的压力，但是患者也有权使用非处方药物，所以我们要时常注意自我治疗后的患者们。大部分胃疝
入食管裂孔这一机制的提出来源于汪院士自己做胃底折叠术后食管造影意外发现的在上食管括约肌水平形成的鸟嘴形状，结合喷壶原理和泊箫
叶定律，当反流物通过尚处于关闭状态的食管上括约肌平面进入开阔的喉腔时，管腔直径和压力差的突然改变，就会形成喷射（spraying
烧心,反酸,胸骨后灼痛为GERD患者的典型症状,但有些患者表现为哮喘,非心源性胸痛常常到其它科室就诊,易造成误诊,需要引起注意.
对非消化科医生，辨别GERD相关症状，正确诊断是关键。16. OtherComplicationsThisslide
showstheendoscopicappearanceofothercomplicationsofGERDi
ncludingesophagealadenocarcinoma,ulcerationandstricture.Eso
phagealstrictureisacommoncauseofdysphagiaorforeignbody
obstructionAnesophagealulcerisanerosionintheliningofth
eesophagusthatexposesthesubmucosatoreflux.Esophagealulce
rsareoftenpainful;inaddition,theymayerodebloodvesselsa
ndtherebycausebleeding.Theriskofadenocarcinomaoftheeso
phagusriseswithincreasingfrequency(greaterthanthreetimes
aweek)andduration(greaterthan10years)ofheartburn.Itis
alsothesecondfastestgrowingcancerintheUnitedStates.内镜检
查是诊断反流性食管炎的最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和食管病变（如食管
癌）作鉴别。但是内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病是诊断GERD的重要方法便携式pH记录仪，24小时连续监测，可提供食
管是否存在过度酸反流的客观证据，并了解酸反流程度及其与症状发生的关系(1)有典型烧心反酸症状,可初步诊断.①内镜
下若有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变,可明确诊断.②内镜下阴性者,需行24小时pH
检测,如证实有食管过度酸反流,可明确诊断;无法行24小时pH检测者,可作质子泵抑制剂(PPI)试验性治疗(如奥美
拉唑20mg，每日2次，共7天),如有明显效果,一般也可明确诊断.(2)症状不典型者,需结合内镜检查、24小时pH检测
试验性治疗及综合分析作出诊断.成人超重的流行状况是怎样的？在美国，现在认为BMI是25-30即为超重。美国人最高达61％。
更多的人体重超过正常。在澳大利亚次比例是59%；俄罗斯54%；英国51%；巴西36%；中国15%；马来西亚27%。所以可见这是一个
世界性问题。受试者/患者进食标准400千卡试验餐后，进行2小时餐后测压及pH监测BMI的升高与频繁GERD症状风险增加有
关。即便在正常基础体重的妇女中，这种风险也上升了。夜晚的酸暴露是食道粘膜损伤的一种重要的决定因素，因为与白天相比，仰卧位和
睡眠增加了胃的反流物与食道的接触时间。由于以下几个原因，夜间反流的发作通常都比白天发作长很多。相对直立位，当患者处于仰卧位时，胃的
反流物从食道流出缺少重力的参与。睡眠期间，原发性蠕动减少，这样会削弱食道的酸清除率。同样，睡眠时唾液分泌量和吞咽次数（唾液含有碳
酸氢盐）也显著减少，这两者正常情况下有助于碱性化，因此在酸反流发生后能使食道pH值正常化。睡眠期间食道防御机制的全身性削弱，导致夜
间食道酸暴露延长，有可能对食道粘膜造成更严重的损伤。研究表明，夜间烧心对患者的睡眠或睡眠质量都有重要的影响。例如，在AG
A发起的本研究中，63％的GERD患者报告夜间的烧心症状影响了他们睡好觉的能力，42％的患者不能整晚安睡，39％的患者需要第二天小
憩片刻补觉，而34％的患者不得不坐姿睡眠。此项互联网调查的目的是评估工作生产率在白天GERD患者及夜间GERD患者中的丧失情
况。夜间GERD症状患者报告了工作生产率方面有实质性损害，程度明显高于那些仅有白天GERD症状的患者。对美国的65000名全职工
作的成年人进行了互联网调查13,231名做了回答，其中1002为具有GERD症状的病例蒙古沙鼠在感染幽门螺旋杆菌后长期使用PP
I可促进胃腺癌发生，原因可能与萎缩性胃炎进展程度相关导致胃体萎缩的主要原因是Hp感染而非PPIs本身，低酸促进Hp向口侧移动，诱
发体部萎缩性胃炎，促进腺癌的发生。本研究为动物实验，PPI用量过大，尚需进一步研究国内外共识和指南明确支持长期使用PPI的
病人需要根除Hp治疗。PPI应用可能增加感染风险。尽管目前尚无前瞻性证据对其加以真正支持，但PPI应用有可能轻度增加艰难梭
状芽孢杆菌和社区获得性肺炎风险。尽管我认为在需要应用质子泵抑制剂的个体中这并不是避免有用的理由，但此相关性确实具有重要意义。
如果相关情况出现，应对其加以讨论（尤其是与患者）从而强调洗手等基本卫生的重要性，以及流感和肺炎球菌疫苗接种依从的重要性。
发表于JACC杂志上的一项研究奥美拉唑对氯吡格雷抗血小板活性影响的双盲、安慰剂对照试验。结果总结指出，奥美拉唑显著降低了氯吡格雷的
抗血小板活性。?接受冠脉支架植入的患者服用阿司匹林（75mg/日）和氯吡格雷（初始计量300mg，继之75mg/日）联合奥美拉唑
或安慰剂，并且在第1和7天时对比血小板反应指数。说明波立维包装说明书的药物相互作用部分并未列出奥美拉唑。同时用药警示部分仅列出
了NSAID（泰普生等）、抗凝药（华法林、肝素等）、抗血小板药（阿司匹林等）和溶栓剂（尿激酶、阿替普酶等）。此项研究不止局
限于髋部骨折；由于短期应用似乎较为安全，因此长期应用PPI为重要危险因素热门话题之一为骨折；幻灯片51显示了大样本患者的分析结
果。其表明随时间推移，如你在底部所看到的，整体骨质疏松性骨折的校正风险出现升高；然而，除非患者持续应用药物>7年，否则其似乎并非为
真正的问题。短期或间断应用质子泵抑制剂应与骨折无关。我确信在此部分会有疑问出现，我确信你能提出。Nissen360°胃底折叠
手术示意图磁珠串治疗GERDLiphamJCetal,SurgEndosc.2012Apr27.LINX
refluxmanagement磁珠串治疗GERDLiphamJCetal,SurgEndosc.2012A
pr27.AtheclosedpositionBtheopenposition并发
症的治疗Barrett食管，积极药物治疗，加强内镜随访无异型增生，3~5年复查1次胃镜轻度异型增生，使用PPI长程维持治疗，
6~12个月复查1次胃镜重度异型增生，强化内镜监测，内镜下黏膜切除术或食管切除手术食管狭窄可先行内镜下扩张治疗，少数严重纤维
狭窄者需行手术治疗与GERD相关的几个问题BMI、酸暴露及LES肥胖与糜烂性食管炎肥胖与一过性食道下端括约肌松弛(T
LESR)BMI与GERD症状肥胖与GERD成人超重：世界性问题BMI>25kg/m2(超重)；BMI>35
kg/m2(肥胖)国际肥胖问题工作组：世界上每4个人就有1人超重BMI、酸暴露及LESAyazietal,JGa
strointestSurg2009;13:1440–7n=1659，GERD患者pHLES损伤(%)BMI分组
BMI分组体重过轻体重正常超重肥胖体重过轻体重正常超重肥胖13375055600500403
02010p=0.037p<0.0001p=0.0025WuGastroenterology2007;132:8
83-9肥胖及一过性食道下端括约肌松弛(TLESR)BMI和腰围与TLESRs显著相关2-hrTLESR比
率2.13.87.3正常超重肥胖015肥胖=BMI>30(n=28)超重=BMI25–30(n
=28)正常=BMI20–24.9(n=28)BMI与GERD症状对2306名有烧心症状和/或每周反流症状≥1次的妇
女进行研究，发现：即便是在正常基础体重的妇女中，也发现BMI增加3.5kg/m2与GERD症状风险增加有关联。Jacobson
NEnglJMed.2006;354:2340.睡眠对GERD的影响睡眠延长了食管酸清除的时间睡眠时气管吸入发生
率增加体位改变与反流的关系GERD与睡眠障碍在385例不明原因睡眠障碍的患者中有12.8%符合GERD的诊断标准在3
6,663例被咨询者中GERD的发病率为8.3%，其中64.6%的患者存在夜间胃食管反流58.6%的患者因烧心而从熟睡
中醒来在有夜间反流的患者中其夜间觉醒、入睡困难、噩梦、白天嗜睡和食管外症状的发生率更加频繁对睡眠不足抱怨最多的患者在白天也更容
易出现反流GudaNetal.DigDisSci,2007,52:2873-6．BruleyVSetal
PresseMed,2007,36(4Pt1):591-7．夜晚食道的酸暴露直立仰卧OrrWC.EurJ
GastroenterolHepatol.2005;17:113-120.DeMeesterTR,etal.An
nSurg.1976;184:459-470.CamposGM,etal.ArchSurg.1999;134:8
82-889.可能机制：仰卧位胃酸反流物与食管黏膜的接触时间长夜间质子泵更新激活，逃逸PPI夜间激活的质子泵数量少，PPI
抑酸作用降低组胺在NAB发生中起重要作用夜间迷走神经兴奋性增高，促进胃酸分泌CYP2C19基因多态性的影响Hp感染影响胃酸
分泌夜间烧心及其对睡眠的影响63%42%39%34%GERD患者的％ShakerR,etal.AmJG
astroenterol.2003;98:1487.影响睡眠无法整晚安眠小憩
以坐位入睡与夜间GERD相关的工作生产率的丧失DuboisAlimentPharmacol
Ther.2007;25:487<0.00016.81劳动者生产率得分(WPS)<0.00016.65出勤不出力
0.130.42缺勤P值差异工作生产率及&活力损伤等级(WPAI)减少的均值%0有2例因数据
遗漏而排除PPI应用的问题PPI的选择——个性化医疗奥美拉唑埃索美拉唑兰索拉唑雷贝拉唑泮托拉唑PPI的选择
埃索美拉唑（日间抑酸效果最强）雷贝拉唑（夜间PH最高，非酶代谢，CYP2C
19，安全，个体差异小）泮托拉唑兰索拉唑奥美拉唑（效果最弱，维持治疗及按需治疗）100PPIs是最有效的抑酸治
疗在GERD患者中，PPI疗法提供了最有效的治愈率和症状缓解PPIs改善了患者由于GERD症状而影响的生活质量1.Ch
ibaN,etal.Gastroenterology.1997;112:1798-1810.2.KhanM,e
tal.CochraneDatabaseSystRev.2007;(2):CD003244.3.Havelund
T,etal.AmJGastroenterol.1999;94:1782-1789.0
2468
10时间(周)完全治愈患者的百分数PPIsH2RA安慰剂806040200在“无应答者”中，不
规范的PPIs用法很普遍54%的PPI治疗患者服用方式不当只有12％的患者是以最佳效果的方式，在饭前15-30分钟给药的。
GunaratnamNT,etal.AlimentPharmacolTher.2006;23:1473-1477.
饭前>60分钟饭后睡前如需服用不规范的用法“最佳的用法”=进餐时或饭前半小时服用PPIPPI的远期安全性
PPI应用可能增加感染风险PPI应用与骨质疏松相关性骨折风险PPI对氯吡格雷抗血小板活性的影响PPI在儿童应用PP
I临床过度应用问题、长期使用问题目标：快速、高效、稳定剂量+数量≠质量PPI应用的安全问题？蒙古沙鼠模型发现：幽门螺旋杆
菌感染后长期使用质子泵抑制剂可加重萎缩性胃炎并促进胃癌发生HagiwaraTetal.Gut2011;60：680-6
87奥美拉唑+Hp组、Hp组、奥美拉唑组及对照组，每组15只。奥美拉唑+Hp组及Hp组接种Hp（ATCC43504）。奥美
拉唑+Hp组与奥美拉唑组连续6个月摄取奥美拉唑（100mg/kg体重/天）对照组无实验处理。PPI的远期安全性PPI应用可能
增加感染风险PPI应用轻度增加肠道和非肠道感染风险——服用PPI可以使胃内pH长期处在6～7的水平，从而消除胃酸的
非特异性杀菌能力。失去胃酸屏障将导致胃内细菌定植和肠道菌群过度生长PPI应用所致的胃酸减少可能增加下述风险：艰难梭状芽孢杆
菌感染社区获得性肺炎——目前尚无前瞻性证据确认此相关性LeonardJ,etal.AmJGastroentero
l.2007;102:2047-2056.CadleRM,etal.AmJHealthSystPharm.2
007;64:2359-2363.LaheijRJ,etal.JAMA.2004;292:1955-1960.Lom
bardoClinGastroenterolHepatol.20108:504-8100806040200
p<0.001NS第1天：首剂氯吡格雷（300mg）应用前奥美拉唑对氯吡格雷抗血小板活性的影响GilanrdJ.Am.
Coll.Cardiol.2008;51:256奥美拉唑安慰剂%血小板反应指数(PRI)第1天第7天强抗血
小板活性PRI>50%与亚急性冠脉支架血栓形成相关PPI应用与骨质疏松相关性骨折风险TargownikLE,etal
.CMAJ.2008;179:319-326.比值比(95%CI)骨折风险降低骨折风险增加15,792例骨质疏松相
关性骨折（髋部、脊椎或腕部）患者与47,289例对照者配对比较PPI应用时间≥1年至≥7年所计算得出的整体骨质疏松相关性骨折风
险的校正比值比（OR）PPI应用时间（年）≥1≥2≥3≥4≥5≥6≥7未校正OR校正OR0.
10.51.05.010.0?PPI应用时间≥7年的校正OR=1.92(95%CI,1.16-3.18;P=
0.011)?低镁血症和PPI2011年3月FDA药物安全性通讯-镁低水平与长期应用质子泵抑制剂药物相关尤其在服
用某类药物的个体中具有潜在严重性单独补充镁可能无法改善镁低水平，可能需要停止应用PPI在长期服用PPI的患者中定期复查镁水平
机制不明干扰肠吸收肾小管镁重吸收缺陷强效抑酸作用改变胃肠道内环境，对多种营养物质的消化和吸收产生影响，如：维生素B12，钙
，铁盐……服用PPI可以使胃内pH长期处在6～7的水平，从而消除胃酸的非特异性杀菌能力。失去胃酸屏障将导致胃内细菌定植和肠道菌
群过度生长。PPI长期服用问题随意规范卫生部颁发的消化系统疾病的临床路径胃十二指肠溃疡反流食管炎肝硬化腹水
轻症急性胰腺炎胆总管结石大肠息肉临床路径实施流程图全科医学也需要质量和规范指南、标准规范诊
疗指导督促长期随访Barrett食管PPI试验拟诊患者如不愿或不能接受内镜检查拟诊患者内镜检查阴性怀疑反流相关的食管
外症状患者PPI试验对第2、3种情况有重要辅助诊断价值并同时启动了治疗和有助提示下一步治疗方案的选择PPI试验（2）
建议用双倍标准剂量的PPI，每天分2次服用,疗程1-2周服药后症状明显改善,考虑为与酸相关的GERD服药后症状无明显改善
10-30%抑酸不充分30-60%非酸性反流物诱发30-80%无反流24
h食道pH监测24h食道pH监测有助于确定是否存在过度酸反流、酸反流程度、酸反流与症状的关系；临床上一般主张在内镜检查和PP
I试验之后，仍不能确定是否有反流存在时应用；也有在治疗期间症状持续患者用以了解酸控制情况提高反流检测的敏感性；无线Bravo胶
囊、食管阻抗检测、胆汁同步监测(Bilitec)24小时食管pH监测24小时内pH＜4的总百分比时间pH＜4的次数
持续5分钟以上的反流次数最长反流时间检查前3日停用抑酸药与促胃肠动力药物无线BRAVOpH胶囊无线BRAVOpH监
测的优点在体内留置时间长（≥48h）减少了患者插管时的不适感避免了鼻出血、吞咽困难消除了行动不便和尴尬感降低假阴性率2
4小时食管pH—阻抗监测腔内阻抗技术——新的反流监测技术，通过食团运动评价吞咽功能明确反流物性质——气体、液体或气体液体混
合物与pH监测联合，可明确酸、非酸或弱酸反流明确反流物与反流症状的关系费用较昂贵，不适宜进行折叠术的患者不直接反映胃
食管反流，但反映食管的动力功能正常LES静息压为10～30mmHg，LES＜6mmHg易导致反流有助于食管pH电极定位
抗反流手术术前评估食管运动功能和预测手术效果食管测压胆汁反流测定食管滴酸试验在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性
其他检测方法核素扫描食管吞钡X线检查诊断本病敏感性不高诊断食道裂孔疝有价值GerdQ问卷以Question为
基础——诊断更容易！GerdQ是诊断及评估胃食管反流病简单有效的工具，带给我们一种全新的，低碳的诊断方法。
以Quality为目标——治疗更有效！个体化治疗=针对性改变生活方式+个性化选择治疗药物+个体化选
择用法用量GerdQ临床症状内镜RE确诊GERDPPI试验有效食管过度反流有黏膜破损无黏膜破损诊
断24小时食管pH监测鉴别诊断心源性胸痛GERD可以引起胸痛，与缺血性心脏病的疼痛症状相似，需要与冠心病进行鉴别食管癌
功能性烧心有烧心症状，但缺少反流引起该症状的证据内镜检查无食管黏膜损伤食管测酸阴性及症状指数?50%PPI试验性治疗无效
误诊疾病心绞痛支气管炎哮喘慢性咽喉炎神经官能症食管癌病历制作不规范医生告知有欠缺对患者询问不全面
手术准备不充分产后检查不仔细等等摘自《2011年上海法院医患纠纷白皮书》自卫性医疗行为自卫性医疗
行为（亦称为防御性医疗行为，DefensiveMedicine）是指医生为病人进行检查、治疗的目的不是完全出于对病人诊断和治疗的
需要，而是保护医生不受到批评、指责，包括医生试图减少医疗风险的责任。过度谨慎-----过度医疗?GERD的治疗治疗——
以质量为目标药物治疗内镜治疗改变生活方式外科治疗中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.胃食管反流病共识意见（2007，西安
）,中华消化杂志,2007,27(10):689-690.治疗目的控制症状减少复发防止并发症改变生活方式药物治疗
内镜治疗手术治疗并发症及治疗在充分的健康教育和医患沟通基础上，给予患者真正的个体化治疗，可明显增加患者接受治疗的依从
性与耐受性；促进医患交流。GERD的治疗一般治疗改变生活方式和饮食习惯避免睡前进食，衣着宽松，保持大便通畅抬高床头减肥
禁食高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、戒烟酒避免服用降低LES及影响胃排空的药物抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂多巴胺
受体激动剂、茶碱、β2肾上腺素能受体激动剂单纯改变生活方式不太可能完全控制症状建议与药物治疗联合应用KaltenbachT
,etal.ArchInternMed.2006;166:965-971.PeismanM,etal.Am
JGastroenterology.2007;102:2128-2134.药物治疗（1）抑酸药首选PPI，快速缓解症状，
RE愈合率高标准剂量的2倍，疗程8～12周H2受体拮抗剂快速抗药反应轻型患者药物治疗（2）促动力药机制为增加LE
S压力、改善食管蠕动功能，促进胃排空，达到减少胃内容物食管反流单独使用疗效有限，辅助用药多潘立酮西沙必利、莫沙必利、依托必利
等黏膜保护剂铝碳酸镁咀嚼片：吸附胆汁，对碱反流有辅助治疗作用替普瑞酮、瑞巴派特……..药物治疗（3）初始治疗维持治疗
食管炎很难彻底治愈，复发率高达70%～80%，需维持治疗PPI效果最好建议用药1年或更长按需治疗（on-demand）
药物治疗（4）药物治疗进展新型PPI制剂：替那拉唑、奥美拉唑速释制剂钾竞争性的酸阻滞剂(potassium-competi
tiveacidblockers，P-CABs)GABA受体激动剂：巴氯酚（baclofen）,抑制TLESR其他：H3
受体拮抗剂、CCK2受体拮抗剂等内镜下治疗内镜下胃底折叠术腔内胃底折叠术内镜下全层折叠术Stretta射频治疗注射治疗
内镜下植入治疗（胶原、硬化剂、乙炔基乙烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等）“看门人”抗反流系统(gatekeeperrefux
repairsystem)：在胃食管交界处黏膜下层植入可膨胀的水凝胶假体快速、安全、有效、简单但各方法尚不成熟，远期疗效不
确切Stretta射频治疗Stretta导管是一个柔性手持式操作装置，用它连接控制主机并向食管和胃贲门结合部括约肌提供微量射频
能量Stretta的治疗程序Stretta治疗导管向胃食管结合部位提供微量射频能量，热诱导胶原体收缩。齿状线上下每隔0.5
cm进行6到10个平面治疗(至少6个:4个顺行平面,2个胃贲门部平面)治疗后胃食管接合部肌层增厚，贲门收紧,抗反流能力增强S
tretta治疗后胶原蛋白收缩手术治疗手术适应症严格内科治疗无效者虽内科治疗有效但患者不能忍受长期服药者经扩张治疗后仍反
复发作的食管狭窄者由反流引起的严重呼吸道疾病Berratt食管伴重度异形增生或癌变包括全胃底折叠术(短松Nissen折叠术现
应用最广)、部分胃底折叠术、贲门固定术并发症多，效果不确切我国临床报告少，国内接受度差GERD诊治新进展与热点话题季国忠
南京医科大学第二附属医院GERD诊治新进展与热点话题定义发病机制流行病学临床表现诊断进展治疗进展
胃食管反流性疾病(gastroesophagealrefluxdiseaseGERD)
指胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎（reflexesophagitisRE），以及
咽喉、气道等食管邻近的组织损害。是由多种因素造成的消化动力障碍性疾病。胃食管反流病（GERD）现状发病率高认知度低
就诊率低诊断率低发病率高GERD十分常见健康人不当饮食后，也会出现烧心和反酸调查显示，约有7%的人几乎每天都会发生
返流症状，而15%的人每月至少出现一次随着生活质量的提高，饮食结构变化，肥胖人群增加，也导致胃食管反流病的发生率增高潜在的巨
大医疗市场！胃食管反流病GERD是一种慢性疾病在西方国家十分常见，人群中7％一15％有胃食管反流症状，发
病率随年龄增加而增加，40-60岁为高峰发病年龄，男女发病无差异，但在反流性食管炎RE中，男性多于女性（2-3:1）。我
国北京、上海两地流行病学调查结果提示GERD发病率为5.77％。反流性食管炎为1.92%低于西方国家，发病亦较轻。NERD
就诊率低认知度低缺乏健康宣教，老百姓不知道什么是胃食管反流病内科学第四版之前没有胃食管反流病这一章节，老一辈医生对该病认
识不足很多医学院校不教胃食管反流病这一章节诊断率低误诊为普通胃病把胃食管反流病等同于反流性食管炎食管外症状得不到
正确诊断检查手段缺乏消化科普外科胸外科口腔科耳鼻喉科呼吸科心内科…….学科间缺乏足够交流；误
诊、漏诊率高!GERD涉及多个学科由于胃内容物反流所致的令人Troublesome（烦恼）的症状和/或并发症的一种状态。
——2006蒙特利尔全球共识GERD全球循证共识VakilNetal.AmJGa
stroenterol,2006:101;1900–20“GERDisaconditionwhichdevelops
whentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptoms
and/orcomplications”GERD的患病率正在增长FriedenbergFK,etal.DigDis
Sci.2010;55:1911P<0.0001PatientswithNERD60%Patientswi
thesophagitis40%Patientswithoutcomplications35%Patientswi
thcomplications5%PatientswithGERD100%AdaptedfromQuigley
2001GERD胃食管反流病GERD患病率增加的流行病学因素肥胖长寿影响食道的共病情况影响LES（食道下段括约
肌）压力和胃排空的药物公众了解和自我医疗的加强PandolfinoJE,etal.GastroenterolCli
nNorthAm.2008;37:827-843.WatanabeS,etal.JGastroenterol.
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208-215.发病机制本质：消化道动力障碍性疾病机制：抗反流防御减弱食管清除能力降低
反流物对食管粘膜攻击食管及食管外组织自身缺陷——食管裂孔疝
动力异常——胃排空延迟抗反流屏障下食管括约肌(LES)TLESR低张LESH+andLES膈肌
角膈食管韧带His角食管清除能力蠕动重力唾液食管黏膜屏障上皮屏障后上皮屏障胃排空HClP
epsinPancreaticenzymes发病机制食道下端括约肌（LES）食管末端的3～4cm长的环形肌束正常人休
息时压力为10～30mmHg，高于胃内压，保持张力性收缩GERD患者食管下括约肌松弛一过性食管下括约肌松弛（TLESR）频
繁影响LES压力降低的因素激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）食物（高脂肪、巧克力、咖啡）药物（钙离子拮抗剂、地西泮
、茶碱)裂孔疝越大，开放下食管括约肌所需胃内压就越小——更易发生反流食管裂孔疝在反流中的作用微吸机制（microasp
iraton）国际上公认的说法：反流物呈微粒形式（雾状)被吸入气道问题：雾状物如何产生？
如何吸入鼻腔、中耳？微喷射机制胃、十二指肠内容物反流达咽部时，通过上食管括约肌后可形成细微颗粒或雾状物
而被喷至喉头、口腔、鼻腔、中耳等部位，并被吸入气管、支气管和肺部，导致这些部位的一系列急性刺激症状和慢性炎症，如剧烈的咳嗽、咯痰、
喉痉挛、支气管痉挛、流涕等。——汪忠镐院士提出的假说从鸟嘴现象推断食管外反流的喷射机制病理1.复层鳞状上皮细胞层
增生2.黏膜固有层乳头向上皮腔面延长3.固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润4.糜烂及溃疡5.食管下段鳞状
上皮被化生的柱状上皮替代-Barrett食管临床表现VakilNetal.AmJGastroentero
l,2006:101;1900–20GERD的食管/食管外症状GERD的主要症状是烧心和反流，胸骨后痛反流是指胃内容物向
咽部或口腔方向流动的感觉烧心是指胸骨后烧灼感主要症状GERD不典型表现及食管外表现肺部表现口咽喉部表现哮喘吸入性肺
炎间质性肺纤维化慢性支气管炎支气管扩张婴儿猝死综合征声嘶慢性咳嗽清咽慢性喉炎癔球症声带溃疡及结节喉及气
管狭窄喉癌睡眠障碍蛀牙不典型表现非心源性胸痛上腹痛恶心并发症食道腺癌食道狭窄食道溃疡GERD的诊断内镜
PPI诊断性试验食管24小时pH监测无线BRAVOpH胶囊24H食管pH-阻抗检查食管胆汁反流监测食管静态或动态测压
其他内镜检查判断是否存在食管裂孔疝及疝的类型和大小；诊断反流性或糜烂性食管炎最准确的方法；诊断Barrett食管；
食管炎的内镜下分级目前国内外采用洛杉矶分级法正常：食管黏膜没有破损A级：一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于5mmB
级：一个或一个以上黏膜破损，长径大于5mm，但没有融合性病变C级：黏膜破损有融合，但小于75%的食
管周径D级：黏膜破损融合，至少达到75%的食管周径内镜检查（洛杉矶分级法）反流性食管炎分级内镜下无反流性食管炎不能排除
胃食管反流病诊断RE最准确食管裂孔疝、食管炎、食管炎性狭窄胃食管反流性疾病(gastroesophagealreflux
disease;GERD)是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎（reflexesophagiti
s，RE），以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害。胃食管反流病是一种十分常见的消化道疾病，在人群中发病率很高。即使是健康人在不当
饮食后，有时也会出现烧心和反酸的现象。调查显示，大约有7%的人几乎每天都会发生返流症状，而15%的人每月至少出现一次。所以食管反流
病及其症状是非常普遍的，应该引起重视。随着现代生活质量的提高，饮食结构发生了变化，肥胖的人群也增加了，这样也会导致胃食管反流病的发
生率的增高。GERD是一种慢性疾病，严重影响人们的生活质量，据国外文献报道，在西方国家十分常见，人群中7％一15％有胃食管反流
症状，发病率随年龄增加而增加，40-60岁为高峰发病年龄，男女发病无差异，但在反流性食管炎中，男性多于女性（2-3:1）。我国北京
、上海两地流行病学调查结果提示GERD发病率为5．77％。反流性食管炎为1.92%低于西方国家，发病亦较轻。幻灯片8可见G
ERD患病率的增长这里的突出要点是初级保健医生是遇到这些患者最多的医生。妇女比男人出现更为频繁，老年患者亦然。可以看出，过
去十年，就诊者的总数实际上几乎翻番。3. GERD:twomaincategoriesThedefinitionof
GERDprovidedbyparticipantsattheGenvalworkshopencompasses
twomaincategoriesofdisease:GERDwithoutesophagitisandGER
Dwithesophagitis.1Thefirstcategory,knownasendoscopy-negat
iverefluxdisease(ENRD),isthemostcommonmanifestationofGE
RD,andhasbeenestimatedtoaccountforabout60%ofallpatien
tswiththisdisease.2–4ENRDislesscommonlyknownassymptomat
icGERD.ThesecondcategoryofGERD,knownaserosiveesophagiti
s,includesthosepatientswhoalsosatisfytheGenvaldefinition
butwhohavedefinitemucosalbreaksormetaplasiaoftheesopha
gusthatarevisibleusingendoscopy.5Aproportionofthesepati
entswillalsohavecomplicationsindicativeofmoreextensivemu
cosalinjury;theseincludeesophagealulcerationsorstrictures
ofthemucosa.2幻灯片9可见一些与此有关的因素。人们寿命更长，所以更易于形成GERD。显而易见，肥胖
的流行也很重要。有影响食道的共病情况。实际上，幽门螺旋杆菌感染率的下降可能是有害的，因为有一种论点认为它可能是具有保护
性的。而且，很多现在使用的药物能影响LES（食道下端括约肌）的压力，但是患者也有权使用非处方药物，所以我们要时常注意自我治疗
后的患者们。大部分胃疝入食管裂孔这一机制的提出来源于汪院士自己做胃底折叠术后食管造影意外发现的在上食管括约肌水平形成的
鸟嘴形状，结合喷壶原理和泊箫叶定律，当反流物通过尚处于关闭状态的食管上括约肌平面进入开阔的喉腔时，管腔直径和压力差的突然改变，就会
形成喷射（spraying烧心,反酸,胸骨后灼痛为GERD患者的典型症状,但有些患者表现为哮喘,非心源性胸痛常常到其它科室就诊,
易造成误诊,需要引起注意.对非消化科医生，辨别GERD相关症状，正确诊断是关键。16. OtherComplication
sThisslideshowstheendoscopicappearanceofothercomplicat
ionsofGERDincludingesophagealadenocarcinoma,ulcerationand
stricture.Esophagealstrictureisacommoncauseofdysphagiaor
foreignbodyobstructionAnesophagealulcerisanerosioninth
eliningoftheesophagusthatexposesthesubmucosatoreflux.E
sophagealulcersareoftenpainful;inaddition,theymayerodeb
loodvesselsandtherebycausebleeding.Theriskofadenocarcin
omaoftheesophagusriseswithincreasingfrequency(greatertha
nthreetimesaweek)andduration(greaterthan10years)ofhea
rtburn.ItisalsothesecondfastestgrowingcancerintheUnite
dStates.内镜检查是诊断反流性食管炎的最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引
起的食管炎和食管病变（如食管癌）作鉴别。但是内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病是诊断GERD的重要方法便携式pH记录仪
，24小时连续监测，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，并了解酸反流程度及其与症状发生的关系(1)有典型烧心反酸症状,可初
步诊断.①内镜下若有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变,可明确诊断.②内
镜下阴性者,需行24小时pH检测,如证实有食管过度酸反流,可明确诊断;无法行24小时pH检测者,可作质子泵抑制剂
(PPI)试验性治疗(如奥美拉唑20mg，每日2次，共7天),如有明显效果,一般也可明确诊断.(2)症状不典型者,需结合
内镜检查、24小时pH检测试验性治疗及综合分析作出诊断.成人超重的流行状况是怎样的？在美国，现在认为BMI是25-30即
为超重。美国人最高达61％。更多的人体重超过正常。在澳大利亚次比例是59%；俄罗斯54%；英国51%；巴西36%；中国15%；马来
西亚27%。所以可见这是一个世界性问题。受试者/患者进食标准400千卡试验餐后，进行2小时餐后测压及pH监测BMI的升高
与频繁GERD症状风险增加有关。即便在正常基础体重的妇女中，这种风险也上升了。夜晚的酸暴露是食道粘膜损伤的一种重要的决定因素，因为与白天相比，仰卧位和睡眠增加了胃的反流物与食道的接触时间。由于以下几个原因，夜间反流的发作通常都比白天发作长很多。相对直立位，当患者处于仰卧位时，胃的反流物从食道流出缺少重力的参与。睡眠期间，原发性蠕动减少，这样会削弱食道的酸清除率。同样，睡眠时唾液分泌量和吞咽次数（唾液含有碳酸氢盐）也显著减少，这两者正常情况下有助于碱性化，因此在酸反流发生后能使食道pH值正常化。睡眠期间食道防御机制的全身性削弱，导致夜间食道酸暴露延长，有可能对食道粘膜造成更严重的损伤。研究表明，夜间烧心对患者的睡眠或睡眠质量都有重要的影响。例如，在AGA发起的本研究中，63％的GERD患者报告夜间的烧心症状影响了他们睡好觉的能力，42％的患者不能整晚安睡，39％的患者需要第二天小憩片刻补觉，而34％的患者不得不坐姿睡眠。此项互联网调查的目的是评估工作生产率在白天GERD患者及夜间GERD患者中的丧失情况。夜间GERD症状患者报告了工作生产率方面有实质性损害，程度明显高于那些仅有白天GERD症状的患者。对美国的65000名全职工作的成年人进行了互联网调查13,231名做了回答，其中1002为具有GERD症状的病例蒙古沙鼠在感染幽门螺旋杆菌后长期使用PPI可促进胃腺癌发生，原因可能与萎缩性胃炎进展程度相关导致胃体萎缩的主要原因是Hp感染而非PPIs本身，低酸促进Hp向口侧移动，诱发体部萎缩性胃炎，促进腺癌的发生。本研究为动物实验，PPI用量过大，尚需进一步研究国内外共识和指南明确支持长期使用PPI的病人需要根除Hp治疗。PPI应用可能增加感染风险。尽管目前尚无前瞻性证据对其加以真正支持，但PPI应用有可能轻度增加艰难梭状芽孢杆菌和社区获得性肺炎风险。尽管我认为在需要应用质子泵抑制剂的个体中这并不是避免有用的理由，但此相关性确实具有重要意义。如果相关情况出现，应对其加以讨论（尤其是与患者）从而强调洗手等基本卫生的重要性，以及流感和肺炎球菌疫苗接种依从的重要性。发表于JACC杂志上的一项研究奥美拉唑对氯吡格雷抗血小板活性影响的双盲、安慰剂对照试验。结果总结指出，奥美拉唑显著降低了氯吡格雷的抗血小板活性。?接受冠脉支架植入的患者服用阿司匹林（75mg/日）和氯吡格雷（初始计量300mg，继之75mg/日）联合奥美拉唑或安慰剂，并且在第1和7天时对比血小板反应指数。说明波立维包装说明书的药物相互作用部分并未列出奥美拉唑。同时用药警示部分仅列出了NSAID（泰普生等）、抗凝药（华法林、肝素等）、抗血小板药（阿司匹林等）和溶栓剂（尿激酶、阿替普酶等）。此项研究不止局限于髋部骨折；由于短期应用似乎较为安全，因此长期应用PPI为重要危险因素热门话题之一为骨折；幻灯片51显示了大样本患者的分析结果。其表明随时间推移，如你在底部所看到的，整体骨质疏松性骨折的校正风险出现升高；然而，除非患者持续应用药物>7年，否则其似乎并非为真正的问题。短期或间断应用质子泵抑制剂应与骨折无关。我确信在此部分会有疑问出现，我确信你能提出。