医疗器械经营企业提供贮存、配送服务基本情况表填表日期：年月日企业名称社会信用代码成立日期住所营业期限经营场所注册资本（万元）经营许可证/备
案凭证编号有效期限人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人企业负责人质量负责人物流负责人企业人员情况人员总数（人）质量管理人员（
人）售后服务人员（人）物流人员（人）拟提供贮存、配送服务设施设备情况库房地址面积/容积使用情况□自有□租用□自有□租用普通货车（
辆）□自有□租用冷藏车（辆）□自有□租用库房面积（㎡）冷库总容积（m3）业务覆盖区域□本市内范围□省内跨市
□跨省拟提供贮存、配送服务产品范围其他需要说明的情况企业联系人联系电话本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同
时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日 |
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