有些医友可能没有机会去大医院进修学习,就是有机会进修学习也只是去1-2家医院而已,总之可能没有机会聆听、学习众多教授专家的风采，发起教授专家
查房集录这项活动就是集大家之力量，博众家之长，希望能对各位内分泌战友的临床科研能力有一定提高作用。希望得到各位医友及管理员支持！
继续进行查房接力活动吧。一、甲亢预后评价（参考）：1、年龄：年龄越小，复发可能性越大；2、甲状腺大小：Ⅱ度以上复发率明显增高
；3、FT3/FT4比值＞1/3复发的可能性增大；4、有家族史的病人，复发的可能性增大；5、TSH受体抗体滴度高易复发（但目
前检测标准不统一）对于大于18岁，具有以上特点的人群，建议首选同位素治疗，对于以上人群药物治疗复发后再行同位素治疗可能会影响同位
素治疗疗效需要说明的一点：同位素治疗对生殖细胞的影响，目前资料表明同位素治疗不会对生殖细胞造成持久危害，同位素治疗3月--1年后
对妊娠不受影响，同位素治疗后造成的并发症甲减，行激素替代治疗也对生育无明显影响。问题：同位素治疗较早些年比较明显增多，不知各位同
僚如何看待该问题，请发表看法！二、哪些病人临床上考虑撤停胰岛素：1、一般状况好，未合并糖尿病严重并发症；2、每日胰岛素总量＜
24u，血糖控制达标；3、评价B细胞功能尚好，通过C肽或有的是水平判断（包括空腹及餐后）4、B细胞抗体阴性，排除LADA及1型
糖尿病撤停方法参考：先撤12u-----由口服药物替代，此时仍保留12u胰岛素三天后再撤12u胰岛素------据血糖情况加
用不同种类的口服降糖药临床经验：降糖作用比较-------4-6u胰岛素≈1片口服降糖药物??三、初诊糖尿病患者治疗的选择：
1、2型糖尿病患者合并酮症一般都有诱因，一般情况下酮体＜1mmol/l，若＞5mmol/l，考虑合并感染的可能大；2、初诊病人
HBA1c＜7%------单纯饮食运动3个月（该措施可使HBA1c↓1%）HBA1c在7.0-8.5%------单药治疗(
单药治疗可使HBA1c↓1-1.5%)HBA1c在8.5-10%-------口服药物联合治疗(联合治疗可使HBA1c↓3-4%
)HBA1c＞10%------------胰岛素治疗(胰岛素治疗可使HBA1c↓＞5%)3、空腹血糖也是判断是否应用胰岛素治
疗的一个标准胖--------FBG＞15mmol/l,考虑胰岛素治疗瘦--------FBG＞13.5mmol/l,考虑胰岛
素治疗四、肾上腺皮质功能减退典型的皮肤改变（三处皮肤明显发黑）1、皮肤黏膜交界处皮肤明显发黑2、掌纹、乳晕明显发黑3、手术
瘢痕明显发黑?五、甲亢用药前提1、两次T3、T4↑，TSH↓，（防止检验失误）；2、最好具有甲状腺摄碘率结果及甲状腺ECT结
果（有助于排除甲状腺炎，特别是无痛性甲状腺的情况）；3、当前的白细胞水平；4、肝功能指标。六抗甲状腺药物引起WBC减少时：
WBC<3500,考虑用升白药WBC<3000,考虑停药使用抗甲状腺药物时,肝功异常需考虑若用药前肝功异常,保肝药+抗甲状
腺药物若用药前肝功正常,用药后肝功异常,停药?七糖尿病用药汇总A、噻唑烷二酮类药物（TZD）应用注意事项：作为PPAR受
体激动剂作用越发明确，药物价格逐渐回落，该类药物比较具有应用前景，但几个方面在应用时应该加以重视：1、贫血的患者，女性HGB＜1
0g/l，男性HGB＜11g/l，不得使用（这点往往易被忽视，切记！！）2、转氨酶＞100，谨慎使用（在高脂血症、脂肪肝等代谢性
因素引起的转氨酶升高的情况下，可以在监测肝功的情况应用该药）3、心功能Ⅱ级或更差的情况避免使用；4、水肿的患者应谨慎使用。B
、糖尿病患者出现肾功受损的情况时可以使用的治疗方法:1、胰岛素2、磺脲类当中的糖适平（格列喹酮）3、餐时血糖调节剂：瑞格列奈
、那格列奈；4、α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣（吸收率极低，仅有百分之零点几），拜糖平谨慎使用（吸收率7%-8%）；5、TZD类6
、双胍类不能使用C、糖尿病患者出现肝功受损的情况时可以使用的治疗方法:1、胰岛素2、α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣（吸收率极低，仅
有百分之零点几），拜糖平谨慎使用（吸收率7%-8%）；3、餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈；4、若为肥胖、高脂血症引起的肝酶
↑，可以在监测肝功的情况应用双胍类及TZD；5、肝功不全磺脲类及TZD类是禁忌。D、血脂↑HDL↓选用双胍类、TZD、α糖苷酶
抑制剂。?E?胰岛素应用1、住院期间尽量避免出现低血糖事件，首先高血糖病人生命以年计算，低血糖病人生命则是以分钟计算；其
次低血糖会给病人带来心理负担，认为在医院医生的帮助下都会发生低血糖，在家里没有医生帮助的情况下可能更会发生低血糖，因此对严格血糖控
制存在一定心理障碍，对今后的血糖控制不利。2、对于新入院的患者主诉的胰岛素剂量，如果没有书面的材料，给予该剂量时一定要注意预防低
血糖事件；3、予混胰岛素使用前一定要混匀八其他1、高血压的病人若有“儿茶酚氨三主症”表现，即发作高血压时同时有头痛、冷汗和
心悸者，必须考虑嗜铬细胞瘤2、以消瘦和腹泻、大便次数增多为突出表现者，除考虑其他因素外，切记了解有无甲亢的存在。3、以颈部肿大
和/或疼痛、全身不适起病者，病因之一是亚急性甲状腺炎，该病的最大检验特点(1)有“分离现象”，即FT3、FT4高、甲状腺吸碘率低(
2)?ESR明显增快，多>40mm/h。4、青少年高血压伴有性发育异常者，注意先天性肾上腺皮质增生症5、有反复自发性骨折、多
发性结石、高钙血症者，测定甲状旁腺素和做甲状旁腺B超，了解有无甲旁亢一、糖尿病应用胰岛素经验。?.对初始使用胰岛素的病人胰岛素剂量
估计全天总剂量（u）：空腹血糖（mmol/l）×2如果保守一些可以：（空腹血糖mmol/l×2）×2/32.睡前中效胰岛
素的剂量（u）：约等于空腹血糖（mmol/l）一般剂量都≥8u，3.住院期间尽量避免出现低血糖事件。首先高血糖病人生命以年计算
，低血糖病人生命则是以分钟计算；其次低血糖会给病人带来心理负担，认为在医院医生的帮助下都会发生低血糖，在家里没有医生帮助的情况下可
能更会发生低血糖，因此对严格血糖控制存在一定心理障碍，对今后的血糖控制不利。4.对于新入院的患者主诉的胰岛素剂量，如果没有书面的材
料，给予该剂量时一定要注意预防低血糖事件；5.予混胰岛素使用前一定要混匀6.自己配短效与长效胰岛素时，抽法是先短后长（这个估计已经
很少有人采用了，感谢科技进步给人们带来的方便吧）7.胰岛素降糖作用观察（经验）：大概是1u胰岛素使血糖下降1mmol/l上下，当然
还要具体问题具体分析。二、初诊糖尿病患者的治疗选择1.2型糖尿病患者合并酮症一般都有诱因，一般情况下酮体＜1mmol/l，若＞5m
mol/l，考虑合并感染的可能大；2.初诊病人HBA1c＜7%------单纯饮食运动3个月（该措施可使HBA1c下降1%）HBA
1c在7.0-8.5%------单药治疗(单药治疗可使HBA1c下降1-1.5%)HBA1c在8.5-10%-------口服药
物联合治疗(联合治疗可使HBA1c下降3-4%)HBA1c＞10%------------胰岛素治疗(胰岛素治疗可使HBA1c下降
＞5%)3、空腹血糖也是判断是否应用胰岛素治疗的一个标准胖--------FBG＞15mmol/l,考虑胰岛素治疗瘦-------
-FBG＞13.5mmol/l,考虑胰岛素治疗4.2型糖尿病较年轻发病者（25-28岁）治疗过程中应用胰岛素约占60%左右；5.合
并急性感染（有时候很轻微的）、心肌梗塞、严重高血压、脑卒中、糖尿病肾病、手术、生育等；6.慢性感染(妇科炎症、周围神经病变、痛风)
等7.静滴胰岛素按1单位/KG/小时，恢复至14MMOL/L后改用注射胰岛素治疗。8.近期体重减轻过快者（一月内10KG）。三、撤
停胰岛素1.一般情况良好，未合并糖尿病严重并发症；2.日胰岛素总量＜24u，血糖控制达标；3.价B细胞功能尚好，通过C肽或有的是水
平判断（包括空腹及餐后）4.细胞抗体阴性，排除LADA及1型糖尿病撤停方法参考：1.先撤12单位由口服药物替代，此时最低仍保留12
u胰岛素；2.3天后再撤12u胰岛素------据血糖情况加用不同种类的口服降糖药临床经验：降糖作用比较-------4-6u胰岛
素≈1片口服降糖药物四、小儿糖尿病日需热量计算公式（三岁以上）。1.尿病小儿每日需要的热量摄入采用公式(三岁以上)1000千卡+年
龄×70～100千卡2.动时合适心率=170-年龄甲状腺激素的替代治疗：甲状腺功能低下的病人由于长期甲低，导致脂代谢紊乱，至动脉硬
化。如果突然提高病人的代谢，有可能早晨病人血压突然升高，心脏的突然缺血，导致心脏事件的发生。首剂量要小，从25微克优甲乐或甲状腺素
半片。如果病人年轻、病情不重，则可开始就给50微克优甲乐或甲状腺素1片（等于加倍了）。年老病人及病情严重的病人，二次加量的时间应比
年轻、病情轻的人略推后。如10天、20天才能加量，甚至有的达到三个月。加量需要注意的问题：1.加大药量后要观察心脏，病人有无心悸、
心前区不适等症状（治疗前要了解病人的心脏情况）；2.跟踪复查甲状腺激素，出现轻度甲亢时可减量。但老年病人冠心病人不可依此，只要患者
自觉舒适即可；3.特殊时期的女性，要注意保持心里平衡。糖尿病的胰岛素泵治疗：一、胰岛素泵治疗的适应症：1.采用胰岛素多次注射而血糖
控制不好者；2.血糖波动大，常有高血糖和低血糖发作，难以用胰岛素多次皮下注射使血糖平稳的脆性糖尿病；3.黎明现象明显者；4.经常发
生低血糖而又无感知者；5.生活极不规律者；6.追求高质量生活，想要血糖得到很好控制又不愿意严格控制饮食者；7.妊娠期的糖尿病患者及
欲怀孕的糖尿病妇女；8.合并其它重得疾病如心肌梗死重的创伤血糖持续升高者可短期用胰岛素泵治疗；9.初发的12型糖尿病患者短期
用胰岛素治疗有利于保存更多残余胰岛细胞，有利于胰岛的自身修复与再生；10.已发生糖尿病并发症者特别是痛性神经病变者；11.特殊疾
病及时间段需要更严格控制血糖的患者（大的外伤、择期大手术等）。二、胰岛素泵治疗时使用的胰岛素1短效胰岛素：有人和猪胰岛素两种；2
超短效胰岛素。三、开始胰岛素泵治疗时每日胰岛素总剂量的估计:1.泵治疗前使用胰岛素治疗者，据之前所用胰岛素的量和血糖的控制情况
估计：A：使用泵治疗前血糖控制良好，开始胰岛素泵治疗时胰岛素的推荐剂量为之前胰岛素剂量的80%－90%；B：使用泵治疗前常发生低
血糖，开始胰岛素泵治疗时胰岛素的推荐剂量为之前胰岛素剂量的70%－80%；C：使用泵治疗前常高血糖而极少发生低血糖，开始胰岛素泵治
疗时胰岛。素的推荐剂量为之前胰岛素剂量的100%。2未注射过胰岛素的患者据情况与体重决定胰岛素泵开始时的剂量：A：一般的1型糖尿
病患者可从0.5U－1.0U/(千克.天）始；B：病史短的1型糖尿病患者，无酮症酸中毒，初始剂量应从0.2U－0.6U/KG/D
开始；以酮症酸中毒起病者应从1.0U/(千克.天）始；特别瘦小的儿童；C：病情轻的2型糖尿病患者可从0.1U－0.2U/(千克.天
）始；D病情特点重、长、胖、胰岛素抵抗的的2型糖尿病患者可从0.1U－0.2U/(千克.天）开始。三两种计算方法计算出来的每日胰
岛素剂量相差较大时可从两者平均值的90％开始。四、降糖药物原则1.能控制血糖.2.副作用少.3.能保护胰岛功能.住院期间应做OGT
T及胰岛素水平测定和C肽测定来评价胰岛B细胞功能有利于未来指导临床治疗。需要使用胰岛素的病人开始应用3R1N方案。从小剂量开始逐步
调整。一定注意防止发生低血糖.目前在中国使用胰岛素的人数仅占糖尿病病人的10%～20%，远远低于发达的西方国家，这与中国人对胰岛素
的误解太深有关。长期以来，糖尿病患者心中常有这样的顾虑：一旦用上胰岛素，2型糖尿病也会变成依赖胰岛素的糖尿病，从此再也离不开胰岛素
；有的甚至将胰岛素与鸦片相提并论。其实这些都是错误的，由于胰岛素是人体的一种激素，因此只要正确使用，胰岛素对人体是没有任何害处的。
依赖不依赖胰岛素只跟病情有关，跟使用胰岛素的早晚没有任何关系。胰岛素使用的唯一缺点是必须通过皮下注射给予，因此给患者带来不便和痛苦
，此外，如果使用不当，容易发生低血糖。即便如此，胰岛素治疗仍然具有口服降血糖药物无法相比的优越性：控制血糖能力最强，毒副作用最少，
医疗花费不高。?一胰岛素的分类?根据作用时间又可分为超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素和长效胰岛素等剂型。?1.超短效胰
岛素为人胰岛素类似物，是近几年使用基因重组技术生产出来的，起效时间为15分钟，作用高峰30～45分钟，持续时间约2～4小时。短效胰
岛素是最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为20～30分钟，作用高峰为2～4小时，持续时间6～8小时，动
物胰岛素有上海和徐州产的普通胰岛素或中性胰岛素注射液，人胰岛素有诺和灵R和优泌林R等。短效和超短效胰岛素均需三餐前皮下注射，主要用
于控制餐后血糖，短效胰岛素可静脉给药，此外短效和超短效胰岛素还可用胰岛素泵持续皮下给药，治疗血糖难以控制的1型糖尿病。由于短效胰岛
素皮下注射起效时间慢，作用时间长，故早期餐后高血糖和下一餐前的低血糖危险升高，餐前30分钟注射胰岛素依从性差。而超短效胰岛素具有起
效快,达峰快，作用时间短等特性，更符合生理需求，更好的降低餐后血糖峰值，低血糖发生较少，治疗更方便，对容易发生低血糖的老年人或糖尿
病肾病患者尤为适用。?2.中效胰岛素又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为1.5～4小时，作用高峰4～12小时，持
续时间约14～20小时。国产的有徐州产的中效胰岛素，进口的有诺和灵N和优泌林N，一般用于控制夜间和空腹血糖，可在清晨和睡前皮下注射
，既可与口服降糖药物联合使用，亦可与短效胰岛素合用。?3.长效胰岛素也叫精蛋白锌胰岛素，也为乳白色浑浊液体，起效时间3～4小时，
作用高峰14～20小时，持续时间约24～36小时，上海和徐州产的精蛋白锌胰岛素属此类，而长效胰岛素类似物国内已有：甘精胰岛素每
天一次，24小时平稳降糖，方便实用。长效胰岛素由于作用时间长，每日仅需要注射一次，常于清晨皮下注射，往往需要与短效胰岛素合用。?
4．此外，为了适应进一步的需要，进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂（R和N）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混
胰岛素。如诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30。30R是指将30%的短效R与70%的中效N胰岛素混合；50R是指短效R和中
效N各占50%。上述药物起效时间均为30分钟，达峰时间为2～8小时，持续时间为24小时。胰岛素预混制剂每日只需皮下注射2次（早餐前
和晚餐前），对一些抽取胰岛素有困难的病人有特别的方便性，胰岛尚有一定功能的2型糖尿病患者多用此种剂型。其缺点则在于不能随意调整其中
的短效或中效胰岛素的剂量。二胰岛素的使用?胰岛素初开始剂量的估算的确是值得广大非糖尿病专科或参加工作不多久的同道们共同学习一
下,有许多方法可作为初始剂量选择的参考：①根据尿糖的多少选择：一般来说哪一次尿糖为几个加号，就应该按每个加号2－3个单位在上一顿
饭前打适量的胰岛素；②按血糖高低打胰岛素：按（血糖－100）×公斤体重×6÷2000的公式计算胰岛素的用量；③按每片磺脲类降糖
药合5个单位胰岛素来计算：如早饭前吃两片优降糖，可以改为１０个单位胰岛素；④根据经验决定胰岛素的用量：大多数病人初始量18-24
u/天，可根据血糖在三餐前打8、4、6或者10、6、8个单位的胰岛素作为胰岛素的初始剂量，这是一个比较简单而又实用的方法。据最新
版的《实用内科学》上提到的各次胰岛素注射量的分配原则为：早餐前30%-45%，中餐前20%-25%，晚餐前25%-30%，睡前中效
胰岛素20%;三餐胰岛素分配应该是早餐最多，晚餐次之，中餐最少，睡前需不需要打，根据凌晨3-5点的血糖决定调整公式：胰岛素用量
（u)=（血糖mmol－5.6mmol）×公斤体重×0.６÷11.1一般而言，这只是一个简单预测性计算，具体应用还要考虑到临床诸
多因素，所以临床用计算值的三分之一为起点，分2~3次应用，再根据血糖测定值进行调整。下面是自己看到的胰岛素使用方法和经验看法：?
1.首先胰岛素量分为三方面，即基础胰岛素，餐时胰岛素和调整胰岛素。基础胰岛素量的确定：一般0.2----0.3U/Kg，胰岛素
种类：中效胰岛素餐时胰岛素量的确定：从0.05----0.1U／Kg开始。胰岛素种类：普通胰岛素。调整胰岛素的确定：当血糖≥8
.3mmol/L时血糖每增加2.7mmol/L加用1---4U与上述同型的胰岛素（餐时加用）。2.如果不能控制血糖水平，要考虑到
影响血糖的其它因素，从基础胰岛素开始，每一到二天调整10%--20%，使血糖达标。如果效果不好，还可校正调整胰岛素的量。3.在调
整胰岛素量时，还要考虑到体重和胰岛素的抵抗情况。比如消瘦的，敏感的，可能调整时要少加量。BMI值比较大的，可能就要适当增加调整量。
对于每天胰岛素用量较大的，或者服用糖皮质激素的，调整时的量可能要更大。但随着病人高糖状态的改善或基础病的好转，胰岛素的敏感性会很快
改变。4.一般情况下，糖尿病得到良好控制的患者，基础胰岛素和餐时量比为1∶1。另外胰岛素用法的调整：?⒈剂量的调整：先调整
饮食、体力活动，血糖稳定后再调胰岛素。?⑴四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标，1个（+）加2U。?⑵每次的日加
减总量不宜过大，一般不超过8U，1型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感，应更加谨慎。?⑶每次调整后，一般应观察3～5日。
?⑷尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。⒉注射次数的调整：以利于控制血糖为主。?⑴开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意
后，再改用或加用中效或加用长效胰岛素。单独使用长效胰岛素则疗效不佳。?⑵改为短效+中效的方法：可以任意比例混合使用。常用比例为
1：1左右，中效可略多。?⑶加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效:短效=1:2～4的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的1
/2，晚睡前长效用量一般不超过8U。?如早12U、午8U可改为：短效+中效为10U+10U，早餐前用。?或短效+长效为
16U+4U，15U+5U，或为14U+6U早餐前用。?使用混合胰岛素时应先抽取短效。⒊品种的调整：关键在于使用技巧。从普通
胰岛素改为高纯品、从猪胰岛素改为人胰岛素以及从国产胰岛素改为进口胰岛素时，可能需要适当减少剂量。⒋调整注射部位：应轮流使用不同
部位。对于多数人来说，前臂及腹壁比臀部及股前吸收快。有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素，应避免使用。⒌注射时间的调整：短效者一般在
餐前15～30分钟注射。中效如单独使用，应在餐前30～60分注射。对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素注射应早，最好不晚于早6：
30。⒍要使患者学到“五会”（学会糖尿病的基本知识、学会吃饭、学会监测、学会自己注射胰岛素、学会简单地调胰岛素用量），当出院以
后，遇到特殊情况时自己会处理，这也是住院期间的目标之一。小结:临床上胰岛素的使用，很大程度上有经验在里面，没有一定的程式可以完全
准确计算，这就是个体化原则，要尽可能准确评估每个患者的情况，做出最适合的胰岛素治疗方法，让患者在短时间内看到胰岛素使用的效果，提高
其依从性。三影响胰岛素用量因素⒈年龄：随年龄而增加，青春期用量大。年龄(岁)????U/kg/日U/日≤2
＜0.5????????2～103～12??????0.7～1.0??????8～3013～18?????0.9～2
.0??????28～60≥18????????1.0??????????40⒉饮食及活动量：热量高、运动量小则用量
大。⒊病程长短：1型糖尿病病程很长者用量减少，可能与低体重和肾病的存在有关。⒋糖尿病肾病：肾脏是胰岛素代谢及糖异生重要场所
，肾功能减退可造成胰岛素半衰期延长，糖异生障碍。晚期肾病患者则血糖波动很大，易发生胰岛素低血糖和/或胰岛素抵抗。⒌应激：感染发
热时，胰岛素需要量增加。有人发现，当体温升至37.5℃以上时，体温每增加增加1℃，胰岛素用量增加25%。⒍女性生理周期：月经期
时血糖波动大，用量常增。妊娠中用量渐增，到妊娠末期，胰岛素需要量常增加50～100％。分娩后用量常剧减，以后再逐渐增加。⒏激素
与药物：⑴使需要量增加：升糖激素，如糖皮质激素及甲状腺素。口服避孕药及噻嗪类利尿药也可使胰岛素需要量增加。⑵使需要量降低：
如酒精、水杨酸制剂、口服降糖药等。?胰岛素治疗的不良反应及处理??胰岛素治疗引起的副作用和并发症有以下几种：1、低血糖反应多
发生在胰岛素注射后作用最强的时候，或因注射胰岛素后没有及时进餐，或因注射胰岛素量过大所致。低血糖早期表现为饥饿感、头晕、软弱、出汗
、心慌等，严重时出现烦躁不安、抽搐、甚至昏迷。糖尿病患者应熟知这些反应，一旦出现症状应及时进食或进糖水，严重者应静脉注射葡萄糖治疗
。2、过敏反应一般胰岛素制剂多为生物制品，且过去的胰岛素纯度较低，因而具有弱抗原性和致敏性，所以个别病人应用后出现过敏反应，表
现为荨麻疹、过敏性紫癜，极少数人出现过敏性休克。近年来随着高纯度胰岛素的应用，过敏反应较少见。3、水肿糖尿病患者在初次应用胰岛
素时，部分患者在4—6天内可能出现水肿，一般l—2周自行缓解。其机理可能与胰岛素能促进肾脏钠水重吸收有关。4、视力模糊由于应用
胰岛素后，血糖迅速下降，使晶体和玻璃体的渗透压改变，导致其性能改变引起视力模糊。5、胰岛素抵抗由于长期应用胰岛素，血中出现胰岛
素抗体，导致病人每日胰岛素用量超过100—200单位，此称为胰岛素抵抗或胰岛素抗药性。6、局部反应注射部位可有红肿、发热、发痒
、皮下脂肪萎缩等。为了减少局部反应，应该用高纯度的单组分猪胰岛素或人胰岛素。胰岛素泵治疗时的每日胰岛素总剂量计算在开始胰岛素泵治
疗之前最重要的是先确定自己每日胰岛素总量。一旦确定了总量，就可以计算出总基础率与总餐前追加剂量，最初的剂量肯定不是最合适的剂量，必
须在应用泵治疗的实践中根据血糖不断校正，最终逐步达到真正适合自己的准确剂量。?确定每日胰岛素总量可采用以下几种方法：?方法一：
根据泵治疗前胰岛素剂量及患者血糖状况计算?原来采用多次皮下注射胰岛素治疗但血糖控制不好的患者，开始胰岛素泵治疗时可以直接将原来的
胰岛素总量作为泵治疗时的胰岛素总量，其中包括多次皮下注射所采用的2或3种不同胰岛素制剂的总和。比如有位患者三餐前注射短效胰岛素各1
0单位，睡前注射中效胰岛素8单位。他全天的胰岛素总量为38单位。而患者自测三餐前血糖多在8～10毫摩尔/升，糖化血红蛋白为8.5%
。表示目前患者血糖控制不好，胰岛素用量不足。所以，当这位患者用胰岛素泵治疗时胰岛素总量可以不变，直接从38单位/日开始。再比如一位
原来采用预混人胰岛素30R治疗的患者，早餐前注射30R胰岛素20单位，晚餐前注射10单位，同时口服二甲双胍，当他改用胰岛素泵治疗时
，每日胰岛素总量可以直接从30单位开始，而不考虑口服降糖药。为什么明知原来的胰岛素用量不足，改用胰岛素泵治疗后不增加一些剂量呢？这
是因为胰岛素泵日夜不停地向人体内输注微量胰岛素的特殊输注方式，可以很快地抑制肝糖输出，从而迅速降低空腹高血糖。这种不进食状态（基础
状态）下输入的胰岛素就是泵的基础率。而晚上采用皮下注射中效胰岛素就不能像泵的基础率那样迅速有效地降低空腹高血糖，这是因为睡前注射的
中效胰岛素到凌晨时在血中的浓度已经很低了，几乎没有降糖作用，而此时正是体内拮抗胰岛素的生长激素、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等升糖激素
分泌最多的时候，空腹血糖急剧升高，所以中效胰岛素常不能有效地降低1型糖尿病患者的空腹高血糖。而胰岛素泵却可以根据人的这种生理需要，
从后半夜起逐步增加基础率的输出，以满足黎明时较高胰岛素的需求，有效地抑制肝糖的释放，降低了空腹高血糖。一旦空腹血糖下降，全天的血糖
就比较容易控制，胰岛素总需要量也会逐步减少。所以高血糖的患者，原来皮下注射时的每日总剂量可以直接作为胰岛素泵治疗总剂量而不需要再增
加剂量。但如果患者平日血糖控制良好，转换为胰岛素泵治疗时，为避免发生低血糖，应当将原来每日胰岛素总量减少15%～25%，对于经常低
血糖的患者还应减少30%，比如原来总剂量为40单位/日，改为胰岛素泵治疗后总剂量应为40×0.7=28单位/天。?方法二：根据患
者血糖情况与实际体重计算，适用于从未注射过胰岛素的患者?1.从未应用过胰岛素的1型糖尿病患者，初始剂量=0.5～1.0单位/千克
/日×实际体重。肥胖或消瘦的人可酌情增减。比如一位病史3个月的1型糖尿病患者，口服降糖药无效，全天的血糖均超过13.9毫摩尔/升，
尿酮体（+）、体重50千克，准备用胰岛素泵治疗，则每日胰岛素总量=50×0.8=40单位。如果尿酮体强阳性，则可从50×1.0=5
0单位开始治疗。但有时一些病史很短的（多＜1个月）1型糖尿病患者，无酮症酸中毒，他们体内胰岛β细胞尚未被全部破坏，还有部分残余的胰
岛素分泌功能，初始量的计算就要从小剂量开始，可按0.2～0.6单位/（千克·天）开始。而对有酮症酸中毒者应从1.0单位/（千克·天
）开始，特别瘦小的儿童对胰岛素特别敏感，也应从0.1单位/（千克·天）开始。?2.1型糖尿病的青少年患者初始剂量常从1.0～1
.5单位/（千克·天）×实际体重开始，随着生长发育的需要，胰岛素的用量需要逐步增加。?3.对病情较轻的2型糖尿病患者，因他们体内
尚有一定量胰岛素分泌，每日初始剂量可从0.2～0.4单位/千克×实际体重开始。?4.对病情严重、血糖很高、病程较长、肥胖、对胰岛
素敏感性差（有胰岛素抵抗）的人，胰岛素用量应相应增加，可从每日0.5～0.8单位/千克×实际体重开始，但一般总量不超过1.2单位/
（千克·天）。?方法三：平均计算法?如果两种方法计算出来的数据相差较大，也可以取两种方法所计算出的每日总剂量之和的平均值（平均
每日总剂量），再乘0.9即得到最终计算出的胰岛素初始总剂量。?对于一位原来采用多次皮下注射胰岛素治疗而血糖控制较好、很少低血糖的
患者，转换为泵治疗时，初始剂量应比原来总剂量减少15%～25%，以避免低血糖发生。比如一位1型糖尿病患者，身高1.72米，体重64
千克，多次皮下注射短效+中效胰岛素8年，他原来早餐前注射短效胰岛素14单位，午餐前短效胰岛素9单位，晚餐前短效胰岛素12单位，睡前
中效胰岛素12单位，血糖控制尚可，胰岛素每日总剂量为：用方法一计算：?他原来的每日胰岛素总剂量=14+9+12+12=47单
位。当他由多次皮下注射改为胰岛素泵治疗时，总剂量应为47单位/天×（85%～75%）=40～35单位/天，大约为37单位/天。?
用方法二计算：胰岛素总量=0.6单位/（千克·天）×64=38.4单位/天。?用方法三计算，则用方法一所得值+方法二所得值/2×
0.90=38单位，那么这位患者开始胰岛素泵治疗时可先从38单位/天开始。?需要说明的是，每日胰岛素总剂量只是相对的而不是一成不
变的，因为人每天所吃的食物的种类与数量不同，运动量、活动量也不同，特别是每天生活中还有许多不可预知的影响因素，比如有无应激状态（外
伤、意外事故、情绪剧烈波动），有无体重显著变化（增重或消瘦），是否进食、有无加餐、有无运动、有无生病（发热、呕吐、腹泻），有无季节
与气候的剧烈变化，有无机体健康状态的变化等，妇女月经期的前后、儿童青少年生长发育期血糖波动都会影响每日胰岛素需要量，所以胰岛素总剂
量不可能一成不变。只要知道自己所需的基本总剂量，再根据代谢变化或生活中各种变化进行调整就比较容易了。胰岛素泵应用好的患者常常会根据
上述生活的变化自己调整胰岛素剂量，所以他们的血糖反而总是控制得很好。?胰岛素剂量设置的基本方法首先确定血糖控制目标?美国糖尿病协
会(ADA)于1996年制定了修正的糖尿病诊断标准，根据ADA糖尿病诊断新标准，凡符合下列任何一条即可诊断为糖尿病。????1.
空腹血糖≧7.0mmol/L(≧126mg/dl)，并有糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重减轻等)。????2.随机血糖≧11.
1mmol/L(≧200mg/dl)。????3.糖耐量试验(OGTT)中2h血糖≧11.1mmol/L(≧200mg/dl)
。?为每个病人确定个人的血糖控制目标。?成年病人的一般控制目标：餐前：80-140mg/dl(4.4-7.8mmol/l)餐
后2小时：<180mg/dl(<10mmol/l)入睡前：100-140mg/dl(5.6-7.8mmol/l)夜间3
点：>90mg/dl(>5mmol/l)?若反复出现低血糖，适当提高控制目标：餐前：100-160mg/dl(5.6-8.9
mmol/l)?若怀孕，适当减低目标血糖值：餐后：<120mg/dl(6.7mmol/l准备工作（一）?医生或医疗小组提
供咨询服务?家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育?多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症
状时）?固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）?毛细血管血糖与静脉血糖的对比准备工作（
二）?中、长效胰岛素的洗脱期：中效：18—20小时长效：至少24小时?选择注射部位：腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性，受
活动的影响较少?部位的更换：其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位3—5cm?初始每日剂量计算每日胰岛素总
量?根据体重计算（尚未使用胰岛素）一日总量＝体重×0.44?根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）一日总量＝用泵前胰岛素用量×(
75%-80%)?起始基础量?根据胰岛素总量计算起始基础量＝一日总量×50％?根据体重计算起始基础量＝体重X0.22注意：1）
一般个人用户从单一基础率开始，将基础率总量平均分配到24小时内，根据次日一天的血糖监测结果判断是否要增加第二个基础率。2）临床一般
分三至五段：0：00-4：00am；4：00am-8：00am；8：00am-12pm。餐前大剂量总餐前大剂量＝一日总量×50％
分配：方法A：再根据每餐的进餐量进行分配，早餐前大剂量＝一日总量×20％中餐前大剂量＝一日总量×15％晚餐前大剂量＝一日总量
×15％方法B：根据碳水化合物计算由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每12-15克碳水化合物需要1单位胰岛素，体重大的人需要量大。
补充剂量的使用?餐前测得高血糖，可将该补充剂量100%加入加餐前量?餐后测得高血糖，可80%给予（防止低血糖）?睡前测得高血糖，可
50%~80%给予（防止低血糖）?调整基础量的原则?基础率的调整应在血糖波动之前2—3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）?
每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人）比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨1点开始下降，这时应该在10点和1
1点开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.1U逐步达到目标。???60％患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基
础量加倍，特别是5am—7am?临床上基础率常从3－5段开始胰岛素泵治疗血糖粗调（一）要求测八次血糖：??早餐前BG早餐后2小时B
G?中餐前BG中餐后2小时BG?晚餐前BG晚餐后2小时BG?睡前BG凌晨3点BG胰岛素泵治疗血糖粗调（二）调整餐前大剂量：根据每
餐后2小时BG与同一餐前BG相比，调整餐前量增高：加餐前量平衡：不调整减低：减餐前量举例?根据1500法则，胰岛素敏感系数X
=1500/胰岛素总量（mg/dl)?假设某患者胰岛素总量为30个单位，X=1500÷30=50mg/dl,指一个单位胰岛素在2~
5小时可降低50㎎/dl血糖?如餐前血糖为10mmol/L加5个单位餐前大剂量，餐后血糖为15mol/L?少加胰岛素=[（15m
mol/L-10mmol/L）×18]÷50㎎/dl=1.8?即表示该餐前大剂量可调整为（5＋1.8）＝6.8个单位?胰岛素泵治疗
血糖粗调（三）调整基础率：每餐前BG与前一餐餐后2小时BG相比（睡前vs晚餐后2小时、3amvs睡前、早餐前vs3am），
改变超过2mmol/L以上，提前2到3小时开始增加或减少基础率，以0.1单位/小时增减。举例?某患者晚餐后2小时BG为8mmol/
L[8pm]，睡前为10.5mmol/L[10pm]，凌晨为8.0mmol/L[3am]第二天空腹为5.8mol/L[6Am]?
?则8pm-10pm：增加0.1单位/小时；??????10pm-0am：不变；??????0am-3am：减低0.1单位/小
时；??????3am-6am：减低0.1单位/小时。基础率的精细调节?在检测过程中，血糖要控制在目标血糖值的30mg/dl
(1.7mmol/L)的波动范围内。??在检测基础率的几天中，稳定其他的参数非常重要。?进食标准餐，防止脂肪食物对您的血糖有延迟影
响，很难计算餐前大剂量。?检测基础率的时候，不要做激烈的运动，除非是每天都做的运动。?在生病或者感染期间，不要做基础率检测。以下情
况需要调整基础量?体重的显著变化:增加或下降5-10%以上?活动量的显著变化?低热量饮食(减肥):基础率减少10%-30%?妊娠:
3am基础率减少；黎明时增加2—3倍（与3am基础率比较）?生病或感染期间：通常需要增加基础率?月经：月经前增加基础率，月经后
可能减少基础率?合并其他用药：如强的松，需增加基础率餐前量的应用时间?餐前30分钟测血糖检测餐前量?用餐，注射大剂量?餐后2小时
测血糖,升高应<50mg/dl(2.8mmol/L)。??餐后3小时再次检测,血糖应下降。如果血糖<70mg/dl(4mmol/L
)，停止测试并治疗低血糖。?餐后4小时,血糖与餐前比应在30mg/dl(1.7mmol/L)的波动范围内。?重复检测直到您认为
得到了正确的相关系数，然后再检测一次确认结果。合理使用双波大剂量当我们食用多种成分不同的食物时（碳水化合物＋蛋白质＋脂肪），餐后血
糖控制不佳时，我们应想到使用双波给药方式：1）bolus的2/3量通过Normal波给予2）bolus的1/3量通过Square波
给予高蛋白质食物：分2小时给高脂肪食物：分3－4小时给高蛋白质食物：分1小时给高脂肪食物：分2小时给检测追加大剂量（一）目
的：1个单位胰岛素能降低多少mg/dl(mmol/L)的血糖，即胰岛素敏感系数?若在4小时内未给大剂量或进食的时候，开始测试：??
计算和注射补充大剂量??第2小时和第3小时检测血糖,血糖会下降。任何时候下降低于70mg/dl(4mmol/L)，停止测试并治疗低
血糖。检测追加大剂量（二）4.第4小时测血糖：血糖值在目标血糖的30mg/dl(1.7mmol/L)内，胰岛素敏感系数可能是
正确的。血糖值比目标血糖高30mg/dl(1.7mmol/L)以上，减小胰岛素敏感系数。血糖值比您目标血糖低30mg/dl(
1.7mmol/L)以上，加大胰岛素敏感系数。（三）生病期间的注意事项?继续使用胰岛素：特别是基础率；除非接受静脉用胰岛素，否则不
能停止胰岛素泵的使用。?从生病开始监测血糖，2-4小时一次，测尿酮体每天一次，并作好记录?血糖＞200mg/dl，并且不能进食：如
果尿Ket（-），每4小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常；如果尿Ket（+），每2小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常。?血糖接近正
常时，进食或者喝一些含糖的饮料以消除酮体（四）计算碳水化合物?食物消化和吸收的速度不同→对血糖↑的影响也不相同?正常人进餐后I
ns的分泌量主要由食物中碳水化合物的量决定?高血糖指数的食物对血糖的影响：餐后1-2小时血糖↑，下次餐前或睡前血糖恢复正常为了减少
高血糖指数的食物对血糖的影响?选择低的血糖指数的食物?高血糖指数的食物与脂肪同服?生吃蔬菜，增加植物纤维，延缓消化和吸收?用Bol
us后延长进餐时间早餐后血糖升高零食后的bolus过量?零食的组成以脂肪、蛋白质为主?其中的碳水化合物没有想象的那么多?一般只需要
2.5—3.5u的额外bolus饮酒?纯酒精不引起血糖的升高-----饮酒不需要额外的bolus?饮酒会增加低血糖的机会，因为肝脏
处理酒精时肝糖的输出受影响。不要空腹饮酒。?饮酒时小心计算bolus用量运动时的注意事项?估计临床情况：代谢状态、心血管系统的功能
、并发症的情况?合理的运动计划：强度、持续时间、频率?血糖自我监测的重要性?认识立即出现和延迟出现的低血糖冬季运动注意事项?保证胰
岛素泵的适当温度?冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动本身?适当减少基础率和餐前量一日总量＝体重×0.4
4或根据用泵前的用量计算一日总量＝用泵前胰岛素用量×(75%-80%)早餐前大剂量＝一日总量×20%；中餐前大剂量＝一日总量×1
5％；晚餐前大剂量＝一日总量×15％。妊娠:3am基础率减少；黎明时增加2—3倍（与3am基础率比较）。速度是要看什么情况的，
一般讲究胰岛素入速，根本没有办法精确平稳降糖速度的。举例在糖尿病酮症酸中毒时候静脉1U/KG/小时，达14MMOL/L后改为注射。
1身体异常高、矮、胖、瘦都应想到内分沁病。2食欲亢进，但体重反而下降者，要怀疑甲亢。3原因不明的心率增快、减慢或快速型心率失常，应
注意检查甲状腺及功能测定。4食欲减退，怕冷，心率慢，便秘，常提示甲状腺功能减退。5、消瘦妇女有毛发稀疏、乏力、闭经，乳房萎缩，要想
到席汉氏综合征。6、皮肤粘膜色素沉着，体重下降，血压偏低，常提示肾上腺皮质功能减退。7、高血压、低血钾、多尿，要注意原发性醛固酮增
多症。8、多食、多饮、多尿、体重下降，提示糖尿病。9、糖尿病患者突然食欲下降，要当心酮证酸中毒。诊断癫痫，要排除甲状旁腺机能减退。
诊断周期性麻痹，要注意是否为甲亢性肌病。内分泌急症经验?甲亢危象的原因及防治甲亢危象是指甲亢病情有致命性恶化的情况，是甲亢少见的并
发症，约占住院甲亢病人1%～2%，病情危重，死亡率在30%～50%，可高达75%，即使得到合理治疗，死亡率也在20%。一、甲亢危象
的诱因甲亢危象通常发生在未治疗，或治疗不充分的患者，在感染、劳累、饥饿、紧张、药物反应、心力衰竭、分娩、不适当停用抗甲状腺药物等诱
导下发病；危象也可发生在术前未很好准备的甲状腺切除术或甲亢同位素治疗后。二、临床表现甲亢危象发生一般先有先兆期表现：病人多汗、烦躁
、嗜睡、恶心、食欲减退、便次增多。体温升高在39℃以下、心动过速、心率在120次/分一160次/分间，此时如不及时救治可迅速进入危
象期。危象期病人极度惊恐，高热39℃以上，大汗淋漓、心动过速、心率在160次/分以上、可有心律紊乱、心力衰竭；有频繁呕吐、腹泻、黄
疸，很快脱水、谵妄、昏迷，最后死于休克、心肺功能衰竭、水电解质紊乱。淡漠型甲亢危象不典型，其特点是表情淡漠、嗜睡、反应低、不发热或
低热，极度无力、极度消瘦、心率慢、脉压小；突眼和甲状腺肿不明显，常陷入昏迷而致死。三、防治措施积极地合理控制甲亢，预防危象发生的诱
因，可预防或减少危象的发生。内科危象的诱因主要是感染、应激，不适当停用抗甲亢药物，未准备好131碘治疗等；外科危象，主要是术前未充
分准备，甲亢未控制、手术应激引起的。早期诊断和及时治疗同预后关系很大，故强调危象前期的诊断与治疗。甲亢危象的紧急处理包括：1.迅速
抑制甲状腺激素合成：一般首选丙基硫氧嘧啶300毫克每6小时口服或鼻饲1次，或他巴唑30毫克每6小时1次。大剂量硫脲类药物可在1小时
内阻断甲状腺素合成。2.迅速抑制甲状腺激素释放：通常用碘化钠静脉滴注或口服复方碘溶液。应用碘剂应注意：一是碘剂应在使用硫脲类药物1
小时后二药同时使用；二是当急性症状控制后，碘剂可减量，一般用药3~7天可停药；三是用碘剂作术前准备的外科手术诱发危象，再用碘剂无效
。四是极少数人对碘有不良反应，如药疹、结膜炎、腮腺炎及中毒性肝炎等。3.清除血中过多的甲状腺激素：措施有换血；血浆去除；血液透析；
腹膜透析等。以上这些在其它措施无效时，有条件的医院可试用。4.降低周围组织对甲状腺激素的反应：如心得安口服或静脉滴注；或用利血平肌
肉注射。5.应用肾上腺糖皮质激素：氢化考的松或地塞米松分次静脉滴注。6.对症治疗：如抗感染；纠正水电解质紊乱；吸氧、降温；抗心衰、
抗休克治疗等。内分泌急症经验?小儿糖尿病酮症酸中毒处理一、诊断依据1.血浆葡萄糖浓度多数在发生酮症酸中毒时高达16.8mmol
／L（300mg／dL）以上。2.血pH值<7.3，HCO3-<15mmol／L.3.由于电解质影响阴离子间隙（AG）增高（正
常值8～16）；计算公式为AG=[K+十Na+]-[Cl-+HCO3-].4.血酮体或尿酮体及尿糖阳性。二、治疗治疗包括纠
正脱水、酸中毒、电解质紊乱，控制高血糖。开放2条静脉通道，分别用于纠正脱水、酸中毒和小剂量胰岛素的输注。脱水、酸中毒的纠正1.
累计丢失量估计脱水程度：轻度60～80mL/kg，中度80～100mL/kg，重度100～120mL／kg；多数患儿以中度脱水为
主。首先以0.9％NaCl溶液20mL／kg，于1～1.5h内输入，然后根据血钠浓度开始用NaCl溶液或0.45％NaCl溶液输注
。累积丢失的1/2量于开始治疗后8～10h给予，其余1/2量于后14～16h匀速输入，速度以10～20mL／（kg.h）为宜。
2.生理维持量按60～80mL／（kg.h）计算，一般输入l／3～1/2等渗液体，可根据病情及实验室检查结果加以调整。3.含K
+液的应用患儿一旦有尿即可在每批液体中加入含K+溶液，总量为每日3～6mmol／kg，输液内K+浓度≤40mmol/L，24h内
补入。4.碱性液的应用需严格掌握，血pH<7.1，CO2CP7.2时，即应停止。血pH越低纠正酸中毒越慢。?小剂量胰岛素滴注法
纠正糖代谢紊乱剂量一般主张用RI0.1IU／（kg.h）。以0.9％NaCl溶液60ml.稀释，利用输液泵控制速度为l
ml／min，每1～2h监测血糖1次，根据血糖下降情况逐渐调整输液速度[自0.5mL／min即0.05IU／（kg.h）降
低到0.25mL／min即0.025IU／（kg.h）].使血糖维持在11.2～14.Ommol/L（200～250m
g／dL）为宜。当患儿清醒可以进餐时，在停止小剂量胰岛素滴注之前半小时，皮下注射RI0.25IU／（kg.次）。以防止血糖
过快回升。当血糖下降至11.2～14.0mmol/L（200～250mg／dl）时，患儿仍呕吐或难以进食，或合并严重感染，而
不能停止小剂量胰岛素治疗时，可给含糖2.5％～5％的溶液滴注，但同时应按每2～4g葡萄糖加用1IU胰岛素的比例，加入RI.感染的
治疗酮症酸中毒时常伴感染，根据可能诱发感染的病原菌，选用适当的抗生素治疗。糖尿病酮症酸中毒处理原则一：处理原则：治疗本症的原则
应针对纠正内分泌代谢紊乱，去除诱因，阻止各种并发症的发生，减少或尽量避免治疗过程中发生意外，降低死亡率等。具体治疗原则有；（1）补
液：必须快速补充足量液体，恢复有效循环血量。原则上先快后慢。当血糖＞167毫摩尔／升（300毫克／分升）时，采用生理盐水，以每小
时500～1000毫升速度静脉滴注；当血糖为13．9毫摩尔／升（250毫克／分升）时，可改为洲葡萄糖液静脉滴注，速度减慢。治疗过程
中必须严防血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿。、对老年患者及心、肾功能障碍者，补液不可太快，宜密切观察。（2）胰岛素：胰岛素是治疗
酮症酸中毒的关键药物。目前认为小剂量胰岛素静脉连续滴注或间断性肌肉注射的治疗方法具有简便、安全、有效等特点，但必须视病情而定。（3
）补充钾及碱性药物：在补液中应注意缺钾情况。酮症酸中毒时血钾总是低的，故一开始即可同时补钾。一般在500毫升的液体中加入10％氯
化钾10～15毫升（钾1～1．5克）静脉滴注，然后视血钾浓度和尿量而定，注意“见尿补钾”。当血钾正常时，应改用口服氯化钾5～7天，
每次1克，每日3次。当血钾＞5毫摩尔／升时，应停止补钾，补挪时应严密监察血钾和心电图。一般不必补碱。当血PH值为7．0或伴有高
血钾时，应给予碱性药物，以碳酸氢钠溶液为宜。补减量不宜过多，速度不宜过快不可将胰岛素置入碱性溶液内，以免药效被破坏。1157（4
）抗生素：感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。（5）
其它：对症处理及消除诱因。二：糖尿病酮症酸中毒的急症处理：糖尿病酮症酸中毒时，原有的糖尿病症状加重，食欲减退、恶心呕吐、极度口渴
、尿量剧增，常伴有头痛、嗜睡、烦躁、声嘶、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷，以及各种反射迟钝或消失，终至昏迷，少数可伴腹痛。?糖尿病酮
症酸中毒指的是糖尿病患者在糖代谢紊乱加重时，血清中胰岛素更加减少，有机酸和酮体过度蓄积而导致的代谢性酸中毒。?家庭急救原则：纠正脱
水，降低血糖，消除酮症酸中毒，去除诱因。?一、神志清楚，又极度口渴者，可尽量饮水。并记录饮水量、进食量及呕吐量、尿量等液体出入量。
?二、神志不清者，应保持呼吸道通畅，可将头部偏向一侧，以防呕吐引起窒息。?三、因家庭条件限制，如无把握，不可贸然给予胰岛素注射。?
四、尽快向急救中心呼救。?转运糖尿病酮症酸中毒病人时要注意：?（一）尽量采取必要措施，保证生命体征平稳。?（二）保持呼吸道通畅。?
（三）必要时吸氧。?（四）保持静脉通道通畅。?（五）心要时心电监护。?（六）途中严密监控患者的神志、呼吸、心率、血压及周围循环等病
情变化。?糖尿病昏迷糖尿病会发生种种并发症，其中特别要警惕发生糖尿病昏迷。糖尿病昏迷是糖尿病最主要的急性并发症，对神经系统的影响极
大，如不及时进行抢救治疗，昏迷超过6小时就会造成不可能恢复的脑组织损坏，甚至死亡。糖尿病昏迷原因有哪几种呢？低血糖昏迷当血糖低于3
毫摩尔/升时称为低血糖，严重低血糖会发生昏迷。糖尿病低血糖昏迷常见的原因有：胰岛素用量过大或口服降糖药用量过大而进食少；增加了运动
量，但没有相应增加食量。在低血糖昏迷发生前，病人常常感到心慌头昏、饥饿手抖、冒冷汗等，这时立即进食甜食便可化险为夷，否则病情进一步
发展，会出现烦躁、抽搐、精神失常，遂进入昏迷。由于糖尿病低血糖昏迷最为常见，所以糖尿病病人宜随身带几粒糖果和糖尿病卡片，一旦发生低
血糖症状可及时自救和被他人急救。酮症酸中毒昏迷是糖尿病严重的急性并发症之一，其发生原因有：1.糖尿病病人胰岛素停用或减量过快，或
病情加重；2.各种急慢性感染；3.应激状态如外伤、手术、分娩、妊娠、急性心肌梗塞、甲状腺机能亢进等；4.饮食失调，进食过多或过少，
饮酒过度等。其早期症状多为疲劳乏力、口渴、多饮多尿及消瘦，进一步发展则出现食欲减退、恶心呕吐，并有心慌气短。酸中毒加重时有头晕嗜睡
、烦躁，继而意识逐渐模糊、反应迟钝而陷入昏迷。此时患者呼吸深而大，呼气中可闻到烂苹果样气味。一旦发生以上情况应立即送医院抢救，否则
可危及患者生命。非酮症性高渗性昏迷这种昏迷多见60岁以上的老年糖尿病病人。以严重脱水、高血糖、高血浆渗透压和神经精神症状为主要临床
表现。其发生率虽不高，但病情严重，死亡率高，必须及早识别，尽早治疗。引起糖尿病非酮症性高渗性昏迷的常见诱因有：1.严重感染；2.急
性胃肠疾病；3.暴饮暴食；4.大量输入了葡萄糖；5.急性胰腺炎、急性心梗、肾功能减退及服用引起血糖升高和失水的药物等。乳酸性酸中
毒昏迷这种昏迷相对以上三种昏迷少见，但也不可忽视，它多发生在有肝肾功能损害的老年糖尿病患者，常由于服用过多的双胍类降糖药抑制了肌肉
内乳酸的氧化，同时抑制了肝内的糖原异生作用，使血液中的乳酸积聚过多而致使患者发生昏迷。为预防乳酸性酸中毒昏迷的发生，糖尿病病人必须
在医生严格指导下服用双胍类降糖药。由此可见，引起糖尿病病人昏迷的原因很多，治疗措施也不一样。因此，必须积极注意预防。糖尿病病人一旦
出现昏迷，家人和医生必须积极寻找诱因，辨明原因，以利于及时进行正确的处理。糖尿病昏迷的急救措施糖尿病患者绝大多数属于成年型，发展相
当缓慢，早期常无症状。糖尿病患者不仅可有很多并发症，而且糖尿病本身也是一个顽症。即使能控制血糖升高，也不可能完全治愈，甚至有时发生
昏迷，还有生命危险。〈急救措施〉1.如果糖尿病人突然意识丧失的话，家人应立即将病人的衣服解开，并让病人成昏睡体位，保证呼吸道
畅通。在救护车到来之前最好不作其他处置。2.急救低血糖昏迷的有效办法是让病人喝糖水。而对于高血糖昏迷则让病人喝加有食盐的茶。如果
端正人意识清楚，能区分两种昏迷的话，那就可以进行适当的处理。注意事项：1.糖尿病患者由于治疗用药不够，或是还患有其他疾病，这样
使血糖急剧增高而引起的昏迷，叫高血糖昏迷。另一种是由于胰岛素注射过量或又加上没有吃饭，这样使血糖过低而发生的昏迷，叫低血糖昏迷。
2.在急救时，如果错误地让高血糖患者喝糖水，等于火上浇油。此时能认真作到保证病人呼吸道畅通就是高明的办法。3.高血糖时，病人非常
口渴，皮肤、口唇干燥，呼出的气体有甜的气味；低血糖时，皮肤潮湿，呼吸无特殊气味。上述这些方法仅供区别高血糖和低血糖时参考。糖尿病非
酮症性高渗综合征糖尿病非酮症性高渗综合征是一种好发于老年病人的后果严重的糖尿病急性并发症。有些病人无糖尿病史或病情不重，由于感染，
胃肠功能紊乱，呕吐，腹泻，脱水等应激因素引起血糖明显增。再加上胃肠功能紊乱，呕吐，腹泻，脱水等原因引起血浆渗透压明显增高，造成细胞
脱水和血液循环障碍，影响中枢神经功能，从而出现了一系列症状。非酮症性高渗综合征一般起病比较缓慢，开始有多饮，多尿，乏力，食欲减退，
恶心，呕吐，渐渐出现脱水症，如舌干唇裂，皮肤弹性差，血压下降，心跳加快，以及神经系统症状：反应迟钝，精神萎靡，昏睡以至昏迷，可伴有
抽搐偏瘫等中枢神经功能障碍。化验检查尿中糖高而酮体不太高，血糖高得惊人，常在600mg/dl(33.3mmol/l)以上，主要
诊断依据是血浆渗透压升高，大于350mmol/l以上，但酸中毒不太明显。本病一旦发生昏迷则危险性很大，所以，一定要在昏迷前诊断及
治疗，才能提高治疗的成功ss率。酒精性酮症酸中毒酮症酸中毒伴有轻度高血糖症,不伴有血液酒精含量升高.?本征发生在胰岛素分泌潜在损
害的病人,停止饮酒和饥饿联合作用于内源性胰岛素分泌,并刺激游离脂肪酸(FFA)释放增多及生酮作用增强.有些慢性饮酒者,可有反复发作
严重呕吐和腹痛的倾向.?特征性病史是大量饮酒引起呕吐,不能进食或饮酒超过24小时.饥饿期间,因反复呕吐,严重腹痛而就诊.血糖升高
程度(如血糖＜150mg/dl,即＜8.33mmol/L)显然不符合酮酸中毒(DKA)标准.多数病人有胰腺炎,许多病人在急性发作恢
复后表现有糖耐量受损或轻度Ⅱ型糖尿病.开始治疗用5%葡萄糖生理盐水静滴,加用维生素B1和其他水溶性维生素,必要时补钾.酮症酸中毒
和胃肠道症状通常会迅速好转(对不典型DKA病人,应用胰岛素是适当的).?嗜铬细胞瘤的治疗原则治疗原则：诊断一旦确立，应立即对高血压
进行药物治疗(即术前准备)，不必等待其他检查结果。1.术前准备①纠正高血压及低血容量：多用α受体阻滞剂，如苯苄胺10mg，1／8
h，并可依血压变化及全身反应适当调整剂量，在此期间并用输血、补液。一般在7～14d完成，以达到血压稳定和维持生理血容量；②患者如有
焦虑，可给镇静剂。心律失常、心动过速者加用β受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)治疗。?2.手术治疗①麻醉医师应进行术中监护；②嗜铬细胞
瘤应予切除；髓质增生应行双侧肾上腺次全切除；③手术过程中应尽力避免挤压，先结扎肿瘤的周围静脉，以防发生危象，并随时酌情应用α受体阻
滞剂如酚妥拉明或升压药，控制血压突变。对单一肿瘤已经切除，但血压仍不下降者应考虑有多发肿瘤的可能，而继续探查处理；④对恶性肿瘤不能
切除或切除不彻底者可用血管栓塞，α-甲基-对位酪氨酸，131碘-间碘苯甲胍(131I-MIBG)治疗。垂体危象与垂体卒中【病因】(
一)原有垂体前叶功能减退症遇感染、手术、饥饿、寒冷等应激因素而发生危象，也常由于应用安眠药或麻醉剂而诱发危象。但如潜在的垂体功能减
退属早期轻症病例，则发生危象后甚易误诊，应加以警惕。(二)急性垂体前叶功能减遐症例如：①少数严重颅脑外伤引起垂体柄折断，致使垂体门
脉血供中断，垂体前叶大片坏死，临床上常呈持久昏迷和尿崩，而且由于下丘脑抑制催乳素的多巴胺无法进入垂体前叶，因而有催乳素增高及闭经。
④偶见糖尿病并发垂体内出血或脓肿导致急性坏死，此属急性型糖尿病性垂体前叶机能减退(注：糖尿病并发垂体前叶功能减退更多属慢性型，由于
垂体微血管病变引起，称H0usay现象)。③垂体切除术后昏迷。(三)垂体肿瘤如嫌色细胞瘤、肢端肥大症等(前者大多为催乳素瘤，后者为
嗜酸细胞瘤，因瘤体较大，比其他细胞源性胂瘤易于发生卒中)，因外伤、抗凝剂治疗、放疗、雌激素治疗以及应用溴隐停等使腺瘤发生梗塞、出血
，突然发生颅压增高症状，并可压迫鞍周组织，称垂体卒中。而非垂体瘤虽亦可能引起垂体出血，但通常无压迫症状，不应称为垂体卒中。【临床类
型】(一)低血糖昏迷最为多见。多于进食过少、饥饿或空腹时发病；其次注射胰岛素(如H0ussay现象患者应用胰岛素不当，作胰岛素耐量
试验)；少数患者可因进食过多导致内源性胰岛素分泌而引起。临床上主要表现为低血糖症群、昏厥(有时有癫痫样发作，甚至昏迷)及低血压．若
测得血糖过低可以确诊。(二)感染诱发昏迷表现为高热、感染后昏迷和血压过低。(三)中枢神经抑制药诱发昏迷本病对镇静剂和麻醉药甚为敏感
，一般剂量即可使患者陷入长时期的昏睡乃至昏迷。根据病史不难诊断。(四)低温昏迷多于冬季寒冷诱发。其特征为体温过低及昏迷。(五)失钠
性昏迷多由于手术或胃肠道功能紊乱引起失钠脱水所致。主要表现为脱水、外周循环衰竭。另一特点是开始用皮质激素的最初几天，可使肾小球滤过
率增高，反而引起尿排钠增多，甚至进入昏迷。此外，补充甲状腺激素也有促进溶质性利尿的作用。(六)水中毒昏迷因本病原有排水障碍，不适当
进水过多可引起水中毒。主要表现为水滞留症群、低血钠及血球压积降低。(七)垂体卒中主要表现为：①突然发生颅压增高的症状。②常有蝶鞍邻
近组织压迫的症状，如向上压迫视觉通路、间脑和中脑，引起视力下降、视野缺损及生命体征改变；向下压迫丘脑引起低血压、体温失常、呼吸及心
律紊乱；压迫侧面进入海绵窦引起眼外肌麻痹、三叉神经症状及静脉回流障碍。③下丘脑一垂体功能减退的症状.必须指出：有不少垂体卒中患者由
于缺乏原有垂体腺瘤的症状而未想到垂体腺瘤并发卒中，因此，遇到原因不明的突发颅压增高，尤其伴视力障碍、眼肌麻痹等压迫症状者，应警惕垂
体卒中。【治疗】基本治疗与肾上腺危象相似，然应针对病因与类型区别处理。(一)一般先静注50％葡萄糖40—60ml，继以滴注10%葡
萄糖500-1000ml，内加氢化可的松100—200mg.但低温昏迷者氢化可的松用量不宜过大，因为可能抑制甲状腺功能而有使昏迷加
重之虞。(二)低温型者治疗与粘液性水肿昏迷相似：但必须注意在用甲状腺激素之前(至少同时)加用适量氢化可的松，以免促发严重肾上腺皮质
功能不全。此外，严禁使用氯丙嗪，巴比妥等中枢抑制剂。(三)有失钠昏迷须补含钠液体，具体方法与肾上腺危象相同。(四)水中毒昏迷立即给
予小至中量的糖皮质激素，并限水。(五)垂体卒中应予大量激素替代疗法；有尿崩症或抗利尿激素分泌异常者要检验水盐代谢；遇严重颅压增高、
视力减退、昏迷、病情进行性恶化者，应手术减压。1、没有调不好的血糖，只有不勤勉的医生。评点：内分泌医生的工作是一个比较细腻、烦琐的
，要求医生勤奋、细心、耐心。说实在的一名合格的内分泌医生还是满辛苦的，例如做禁水-加压试验、给脆性糖尿病患者调整胰岛素泵的胰岛素用
量等等，相信大家应该是有感触的吧。2、高血糖危险性以年计算，低血糖危险性以分钟计算。评点：充分说明了低血糖的危害性之大，尤其是对于
老年人来说，危害更大，所以在糖尿病降糖治疗中首要的是注意预防低血糖事件的发生，治疗之前一定要与患者进行交流，讲明低血糖症状，及处理
办法，对于医生治疗上药物应该小剂量开始，注意观察。3、用药之前首先考虑药物的禁忌症、副作用，而不是药物的适应症。评点：是药三分毒，
用药应该因人而异，个体化治疗。4、血糖降的慢不要怕，尽量避免低血糖事件发生。?评点：有些同志也许不同意这个观点，可能认为这比较保守
，但我个人还是赞成这个观点的，可以讨论。低血糖时间发生一是不及时发现有生命危险，再就是容易造成患者恐惧心理，不利于血糖的强化控制。
5、住院期间血糖控制标准应适当高于院外控制标准，或住院期间血糖控制达标后，出院时建议适当减少胰岛素用量，门诊随访做进一步调整。评点
：住院环境与家庭环境差距较大，主要院外活动量较住院期间明显加大，此做法有利于减少低血糖事件的发生。糖尿病用药汇总一、噻唑烷二酮类药
物（TZD）应用注意事项：作为PPAR受体激动剂作用越发明确，药物价格逐渐回落，该类药物比较具有应用前景，但几个方面在应用时应该加
以重视：1、贫血的患者，女性HGB＜10g/l，男性HGB＜11g/l，不得使用（这点往往易被忽视，切记！！）2、转氨酶＞100，
谨慎使用（在高脂血症、脂肪肝等代谢性因素引起的转氨酶升高的情况下，可以在监测肝功的情况应用该药）3、心功能Ⅱ级或更差的情况避免使用
；4、水肿的患者应谨慎使用。二、糖尿病患者出现肾功受损的情况时可以使用的治疗方法:1、胰岛素2、磺脲类当中的糖适平（格列喹酮）3、
餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈；4、α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣（吸收率极低，仅有百分之零点几），拜糖平谨慎使用（吸收率7%-8%
）；5、TZD类6、双胍类不能使用三、糖尿病患者出现肝功受损的情况时可以使用的治疗方法:1、胰岛素2、α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣（吸
收率极低，仅有百分之零点几），拜糖平谨慎使用（吸收率7%-8%）；3、餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈；4、若为肥胖、高脂血症引
起的肝酶↑，可以在监测肝功的情况应用双胍类及TZD；5、肝功不全磺脲类及TZD类是禁忌。四、血脂↑HDL↓选用双胍类、TZD、α糖
苷酶抑制剂。有关糖尿病病人胰岛素使用的一些经验问题：1、对初始使用胰岛素的病人胰岛素剂量估计全天总剂量（u）≈空腹血糖（mmol
/l）×2如果保守一些可以≈（空腹血糖mmol/l×2）×2/32、睡前中效胰岛素的剂量（u）≈空腹血糖（mmol/l
）一般剂量都≥8u，3、住院期间尽量避免出现低血糖事件，首先高血糖病人生命以年计算，低血糖病人生命则是以分钟计算；其次低血糖会给病
人带来心理负担，认为在医院医生的帮助下都会发生低血糖，在家里没有医生帮助的情况下可能更会发生低血糖，因此对严格血糖控制存在一定心理
障碍，对今后的血糖控制不利。4、对于新入院的患者主诉的胰岛素剂量，如果没有书面的材料，给予该剂量时一定要注意预防低血糖事件；5、予
混胰岛素使用前一定要混匀6、自己配短效与长效胰岛素时，抽法是先短后长（这个估计已经很少有人采用了）7、胰岛素降糖作用观察（经验）：
大概是1u胰岛素使血糖下降1mmol/l上下，当然还要具体问题具体分析。?肾病病因的快速鉴别:1、非糖尿病肾病：a）尿检常常异常，
如可检测到白细胞、红细胞等；b）病程较短，在短期内即出现蛋白尿。2、糖尿病肾病：a）糖尿病病程长，往往在5-6年以上；b）HBA1
c常常＞8%。二、糖尿病疼痛的鉴别：1、神经性：双侧对称，日轻夜重，呈针刺样或电击样，下肢皮温正常；2、血管性：非对称性，皮温减低
，足背动脉搏动减弱，血管造影阳性；3、骨质疏松：腰背部疼痛多见，日轻夜重，不易发生溃疡；4、混合性：具备上述多个特点。口服降糖药继
发性失效的2型糖尿病病人，HbA1c水平7.5－10％，推荐采用“口服降糖药联合胰岛素疗法”。1、具体做法：继续口服降糖药。晚10
点后使用一次中或长效胰岛素，初始剂量为0.2u/kg。监测血糖，3日后调整剂量，每次调整量在2-4u。空腹血糖控制在4-8m
mol/L(个体化)（---摘自“2型糖尿病实用目标与治疗”）2、晚10点中或长效胰岛素最大剂量不宜>0.5u/kg.如达此剂量
而血糖控制不能达标者，如排除饮食等干扰因素后，应放弃该联合治疗方案，改为2次或多次胰岛素疗法。?我是内分泌科的临床药师，刚下临床不
久，希望能以各位同行多交流。糖尿病用药汇总一、噻唑烷二酮类药物（TZD）应用注意事项：作为PPAR受体激动剂作用越发明确，药物价格
逐渐回落，该类药物比较具有应用前景，但几个方面在应用时应该加以重视：1、贫血的患者，女性HGB＜10g/l，男性HGB＜11g/l
，不得使用（这点往往易被忽视，切记！！）2、转氨酶＞100，谨慎使用（在高脂血症、脂肪肝等代谢性因素引起的转氨酶升高的情况下，可以
在监测肝功的情况应用该药）3、心功能Ⅱ级或更差的情况避免使用；4、水肿的患者应谨慎使用。二、糖尿病患者出现肾功受损的情况时可以使用
的治疗方法:1、胰岛素2、磺脲类当中的糖适平（格列喹酮）3、餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈；4、α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣（吸收
率极低，仅有百分之零点几），拜糖平谨慎使用（吸收率7%-8%）；5、TZD类6、双胍类不能使用三、糖尿病患者出现肝功受损的情况时可
以使用的治疗方法:1、胰岛素2、α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣（吸收率极低，仅有百分之零点几），拜糖平谨慎使用（吸收率7%-8%）；3、
餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈；4、若为肥胖、高脂血症引起的肝酶↑，可以在监测肝功的情况应用双胍类及TZD；5、肝功不全磺脲类
及TZD类是禁忌。四、血脂↑HDL↓选用双胍类、TZD、α糖苷酶抑制剂。有关糖尿病病人胰岛素使用的一些经验问题：1、对初始使用胰岛
素的病人胰岛素剂量估计全天总剂量（u）≈空腹血糖（mmol/l）×2如果保守一些可以≈（空腹血糖mmol/l×2）×2
/32、睡前中效胰岛素的剂量（u）≈空腹血糖（mmol/l）一般剂量都≥8u，3、住院期间尽量避免出现低血糖事件，首先高血糖病人
生命以年计算，低血糖病人生命则是以分钟计算；其次低血糖会给病人带来心理负担，认为在医院医生的帮助下都会发生低血糖，在家里没有医生帮
助的情况下可能更会发生低血糖，因此对严格血糖控制存在一定心理障碍，对今后的血糖控制不利。4、对于新入院的患者主诉的胰岛素剂量，如果
没有书面的材料，给予该剂量时一定要注意预防低血糖事件；5、予混胰岛素使用前一定要混匀6、自己配短效与长效胰岛素时，抽法是先短后长（
这个估计已经很少有人采用了）7、胰岛素降糖作用观察（经验）：大概是1u胰岛素使血糖下降1mmol/l上下，当然还要具体问题具体分析
。?肾病病因的快速鉴别:1、非糖尿病肾病：a）尿检常常异常，如可检测到白细胞、红细胞等；b）病程较短，在短期内即出现蛋白尿。2、糖
尿病肾病：a）糖尿病病程长，往往在5-6年以上；b）HBA1c常常＞8%。二、糖尿病疼痛的鉴别：1、神经性：双侧对称，日轻夜重，呈
针刺样或电击样，下肢皮温正常；2、血管性：非对称性，皮温减低，足背动脉搏动减弱，血管造影阳性；3、骨质疏松：腰背部疼痛多见，日轻夜
重，不易发生溃疡；4、混合性：具备上述多个特点。口服降糖药继发性失效的2型糖尿病病人，HbA1c水平7.5－10％，推荐采用“口服
降糖药联合胰岛素疗法”。1、具体做法：继续口服降糖药。晚10点后使用一次中或长效胰岛素，初始剂量为0.2u/kg。监测血糖，3日
后调整剂量，每次调整量在2-4u。空腹血糖控制在4-8mmol/L(个体化)（---摘自“2型糖尿病实用目标与治疗”）2、晚
10点中或长效胰岛素最大剂量不宜>0.5u/kg.如达此剂量而血糖控制不能达标者，如排除饮食等干扰因素后，应放弃该联合治疗方案，改
为2次或多次胰岛素疗法。磺脲类药物（su)降糖作用强度●SU与受体的亲和力决定降糖强度，在常用剂量时，其强度大致为：格列苯脲＞格
列齐特＞甲磺丁脲＞格列波脲，格列吡嗪＞格列喹酮。●作用强度：格列苯脲、格列美脲相当于D860的200倍，格列吡嗪相当于D860的
100倍，格列喹酮相当于D860的30倍，格列齐特相当于D860的20倍。●SU的作用强度还和与受体结合的时间长短、代谢清除率有关
，也取决于β细胞的损害程度。为预防胰岛β细胞功能衰竭，一般病情轻、病程短者可首先选短、中效、作用轻的药物（如达美康、美吡达），病情
稳定后可选用长效药物（如瑞怡宁），当达到最大剂量，血糖控制仍不佳者，可换用作用更强的药物（如优降糖、亚莫利）。糖尿病植物神经病变1
，糖尿病病人发生胆囊炎要考虑糖尿病植物神经病变，胆囊收缩舒张功能受限，胆汁淤积，则好发胆囊炎。2，甲亢合并糖尿病病人若发生便秘：甲
亢病人一般大便溏薄次数增多，但是如果发生便秘也要考虑植物神经病变，胃肠蠕动受限。当然，要首先排除器质性病变。哪些病人可以考虑将胰岛
素强化治疗四次法改为两次注射法：1胰岛素每日用量最好在30u以下，可适当放宽至每日40u2改为两次注射法后胰岛素日总剂量从原剂
量的2/3开始用。3据四次法胰岛素的分配情况决定用30R或50R胰岛素。4调整治疗方案二到三天后测一日的三餐前后及睡前血糖，据
血糖情况适当调整胰岛素剂量或加服口服降糖药，或将饮食习惯做适当调整如睡前加餐直至血糖平稳。关于糖尿病的胰岛素泵治疗:一胰岛素泵治
疗的适应症：1采用胰岛素多次注射而血糖控制不好者；2血糖波动大，常有高血糖和低血糖发作，难以用胰岛素多次皮下注射使血糖平稳的脆
性糖尿病；3黎明现象明显者；4经常发生低血糖而又无感知者；5生活极不规律者；6追求高质量生活，想要血糖得到很好控制又不愿意严
格控制饮食者；7妊娠期的糖尿病患者及欲怀孕的糖尿病妇女；8合并其它重得疾病如心肌梗死重的创伤血糖持续升高者可短期用胰岛素泵治
疗；9初发的12型糖尿病患者短期用胰岛素治疗有利于保存更多残余胰岛细胞，有利于胰岛的自身修复与再生；10已发生糖尿病并发症者
特别是痛性神经病变者。二胰岛素泵治疗时使用的胰岛素1短效胰岛素：有人和猪胰岛素两种2超短效胰岛素三开始胰岛素泵治疗时每日胰
岛素总剂量的估计:1泵治疗前使用胰岛素治疗者，据之前所用胰岛素的量和血糖的控制情况估计：(1)使用泵治疗前血糖控制良好，开始
胰岛素泵治疗时胰岛素的推荐剂量为之前胰岛素剂量的80％－90％;（2）使用泵治疗前常发生低血糖，开始胰岛素泵治疗时胰岛素的推荐剂量
为之前胰岛素剂量的70％－80％;（3）使用泵治疗前常高血糖而极少发生低血糖，开始胰岛素泵治疗时胰岛素的推荐剂量为之前胰岛素剂量的
100％。2未注射过胰岛素的患者据患者情况与体重决定胰岛素泵开始时的剂量：（1）一般的1型糖尿病患者可从0.5U－1.0U/(
千克.天）始。(2)病史短的1型糖尿病患者，无酮症酸中毒，初始剂量应从0.2U－0.6U/(千克.天）始；以酮症酸中毒起病者，
应从1.0U/(千克.天）始;特别瘦小的儿童应从0.1U/(千克.天）始。（3）病情轻的2型糖尿病患者可从0.1U－0.2U/(千
克.天）始。（4）病情重，病程长，肥胖，有胰岛素抵抗的的2型糖尿病患者可从0.1U－0.2U/(千克.天）始。三两种计算方法计算
出来的每日胰岛素剂量相差较大时可从两者平均值的90％开始。降糖药物的选择条件1.能控制血糖.2.副作用少.3.能保护胰岛功能.住院
期间应做OGTT及胰岛素水平测定和C肽测定来评价胰岛B细胞功能.来指导临床治疗方案.需要使用胰岛素的病人,开始应用3R1N方案.从
小剂量开始,逐步调整.防止发生低血糖.糖尿病在禁食情况下的治疗患某些疾病病人不能进餐，有些疾病在治疗的某个阶段不允许进餐，此时必须
给病人高营养治疗维持生命，高营养的方式有深静脉灌注和肠内营养。一．深静脉灌注胰岛素的用法：1．分阶段灌注含糖的营养液胰岛素的使用
：静脉输入含葡萄糖液体中加用胰岛素，要模拟机体自身生理性分泌胰岛素的状态，平缓输入葡萄糖好像自身储存的糖原缓慢释放入血的基础血糖，
静脉输入的胰岛素好象胰岛β细胞针对“基础血糖”所分泌的，胰岛素在血液中的半衰期为3—4分钟，当停止输入该液后，外源胰岛素的作用也很
快消失。此时的血糖才是真正的基础血糖，仍需要一定量的胰岛素以维持基础血糖，这些胰岛素的来源一部分是病人自己分泌的，如果基础血糖控制
不理想，还需要补充外源胰岛素。因每个人对胰岛素抵抗程度不同，对胰岛素的敏感性不同，同样降糖需要胰岛素的剂量也不同，初始时使用的胰岛
素剂量比较保守，然后根据血糖监测结果再调整胰岛素剂量。具体做法：（1）针对液体内葡萄糖的胰岛素用法：将含糖的营养液中按3—4g葡
萄糖比1u胰岛素的比例加入胰岛素，然后定时监测血糖，如果血糖高，调整液体中葡萄糖和胰岛素的比例，直至血糖正常；或另开一条输液通道（
或用三通连接）用针筒泵微量补充胰岛素（起始量为每小时0.5u），直至血糖正常。这种方法更安全，更简单、更方便。（2）维持基础血糖的
胰岛素用法：停止灌注含葡萄糖液体或继续输入无糖液体，原静脉输入的胰岛素已代谢掉，此时基础血糖的维持如果病人自身分泌的胰岛素不足，则
需要补充外源胰岛素。方法是：①方法一：无糖液体中加入胰岛素，调整输液速度，算出每小时输液量，初始按每小时注入0.5—1u胰岛素配置
浓度，再定时监测血糖，及时调整胰岛素的输入量（增减输液速度或增减胰岛素浓度）；②方法二：最安全方便的做法是利用针筒泵补充微量胰岛素
，初始按每小时注入0.5—1u胰岛素，定时监测血糖，及时调整胰岛素的泵入量。③方法三：皮下注射中效胰岛素，是针对基础血糖的，早、晚
两次，从小剂量使用，根据血糖监测结果调整用量，此方法2—3天调整一次，需要经若干次的调整才能找到合适的剂量，故调整周期长，不能立竿
见影。需要指出的是：静脉注射的胰岛素半衰期短，需持续注射，停止注射几分钟后胰岛素的作用会消失，针对血糖的高低变化容易调整注射剂量。
而皮下注射的中效胰岛素半衰期长，一定要从小剂量适用，慢慢找到合适剂量。如果出现低血糖，升糖激素马上释放（索莫基反应），血糖升高，机
体变化复杂，此时只能静脉再输含糖液体，调整起来非常麻烦。所以方法三不宜首选。2．持续输入含葡萄糖营养液的胰岛素用法：（1）将一天计
划输入的液体混匀或将所有液体中葡萄糖调成一致的浓度，液体中按3—4g葡萄糖比1u胰岛素的比例加入胰岛素，细水长流地慢慢输入，然后
定时做血糖监测，如果血糖高，调整液体中葡萄糖和胰岛素的比例，直至血糖正常；或另开一条输液通道（或用三通连接）用针筒泵微量补充胰岛素
（起始量为每小时0.5u），直至血糖正常。如果24小时不间断输液，血糖不会有大的波动，有时可能上午血糖偏高，是肾上腺糖皮质激素上午
分泌高峰所引起，适当调整上午胰岛素输入剂量。（2）如果在一定的时间内将计划液体输完，其它时间停止输液，在不输液的阶段需要基础胰岛素
维持血糖浓度，如果此时血糖高，说明病人自己分泌的胰岛素不足，可以继续启用针筒泵微量补充胰岛素。方法同上。用皮下注射中效胰岛素控制基
础血糖的方法和利弊同上。二．肠内营养降糖药的用法：通过管道（如：鼻饲）直接把食物灌入到胃肠道里，这种方法的好处是食物可以多样化，营
养可以均衡，灌注的食物不受心功能的限制，口服药也可灌入。?应当注意的是：滴注的食物应当均匀、不沉淀，要保证在缓慢滴注的过程中管腔不
堵；用注射器分次注射的食物，保证食物的颗粒要小，堵不住管道，如果已用降糖药，食物的灌注量不足，未达到规定量会出现低血糖；灌注的糜状
食物比咀嚼的食物颗粒小，消化的速度快，灌注后的血糖升得也快。1．灌注口服降糖药的注意事项：（1）食物要分次灌注，模拟平常用餐的次数
，可以在两次灌注之间增加灌注一次少量的食物，即三次“主餐”灌注，三次“加餐”灌注。灌注后要用水将管道冲干净，以防堵塞。（2）口服降
糖药灌注后要保证规定的食物灌注量，灌注量不足会出现低血糖。（3）口服降糖药选择的种类和应用的顺序要根据病人胰岛β细胞的功能、并发
症的适应症和禁忌症而定。在胃肠营养阶段，灌注食物的量比平时进餐的量要少，降糖药的起步量要小，不能按照既往的药物用量，根据血糖监测结
果逐渐调整降糖药的使用，使血糖达标可能需要一定的时间。2．持续滴注食物胰岛素的用法：到滴注食物的地步，病人的病情往往很重，在这种情
况下不宜用口服降糖药，是使用胰岛素的适应症。需要注意的是：（1）滴注的食物要成匀浆状，不沉淀，不堵管，保证匀速滴入。（2）24小时
不间断滴入法，用针筒泵持续静脉注射胰岛素，起步量为每小时0.5u，定时检测血糖，及时调整胰岛素的用量。（3）12小时持续滴入12
小时休息法，在滴入食物的过程中用针筒泵持续静脉注射胰岛素，起步量为每小时0.5u，定时检测血糖，及时调整胰岛素的用量。在停止滴
入食物后，要根据病人血糖监测的情况决定是否静脉注入基础量的胰岛素，或用皮下注射中效胰岛素方法，控制基础血糖浓度。（4）以上的方法可
以用胰岛素泵皮下注射胰岛素的方法代替针筒泵静脉注射胰岛素，使用的原理和方法是一样的。但当停止灌注食物前4小时应先停止胰岛素的泵入或
改用胰岛素基础量的注入，因皮下胰岛素代谢得慢，作用时间长（约4—6小时），如果食物的灌注和皮下胰岛素的泵入同时停止，食物消化吸收
的速度快，胰岛素的作用还在持续，会引起低血糖。3．间断滴入食物胰岛素的用法：（1）按3次主餐、3次加餐的方法滴入食物，模拟胰岛素治
疗的饮食方法。（2）于3次主餐前皮下注射短效胰岛素降低餐后血糖，早、晚皮下注射中效胰岛素控制基础血糖.（3）可用胰岛素泵皮下注入胰
岛素的方法控制血糖.4．间断注入食物胰岛素的用法：同间断滴入食物胰岛素的用法。类固醇性糖尿病的胰岛素使用?一般在使用糖皮质激素的情
况下下午15点至晚上九点的血糖会很高最好还是用三餐前RI加睡前NPH或来得时容易调节用胰岛素泵时可以将这个时段的基础率加大类固
醇糖尿病患者的血糖特点是(1)血糖是以餐后增高为主尤其是下午-睡前血糖难以控制(2)空腹血糖多为正常或轻微增高以甲基强的松龙为例:
作用最强是在用药后4-8小时,每日上午一次给药的模式下血糖是以餐后增高为主尤其是下午-睡前血糖难以控制严重者空腹和餐后血糖均明显增
高。因此早期诊断类固醇糖尿病要注意查餐后血糖。临床上除针对性治疗外，将全日GC剂量分为上、下午两次使用也是避免下午血糖过高的一个好
方法。机理或许是这样的:较大剂量GC治疗10-14天，其内源性皮质醇分泌完全被抑制，患者体内从夜间4点—上午10点既无内源性也无外
源性皮质激素的作用，在此期间由于无皮质激素的糖异生作用发生低血糖并非少见因此大剂量、长疗程GC导致的糖尿病应注意清晨和上午易发生低
血糖，下午多为高血糖这一特点。胰岛素的临床应用糖尿病患者在确定使用胰岛素之前，必须进行糖尿病各项临床和实验室检查，在心理状态正常
、饮食控制良好、体育运动恒定等前提下方可确定胰岛素的用量。1型糖尿病患者胰岛素分泌绝对不足，需要终生用胰岛素替代治疗。而2型糖尿病
患者主要是胰岛素抵抗和胰岛B细胞受损，表现为基础胰岛素分泌不足或胰岛素作用不足，当饮食控制、运动锻炼、口服降糖药物均不能维持理想血
糖水平时，要考虑胰岛素治疗。【适应证】1．1型糖尿病患者，一经确诊，应立即用胰岛素治疗，并且必须终生胰岛素替代治疗。只有在“蜜月期
”，方可减量或停用，但一般不超过1年。2．2型糖尿病用饮食控制、运动及足量口服降糖药治疗血糖控制不满意者或磺脲类药物失效者，以及口
服降糖药物过敏或禁忌者。3．糖尿病急性代谢并发症，如糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷者。4．糖尿病合并严重感染、肺
结核等消耗性疾病、老年糖尿病患者发病急、消瘦明显者、心肌梗死、脑血管意外、手术等应激状态者。5．有严重糖尿病慢性并发症，如增殖性视
网膜病变、重度脂肪肝、肾衰竭、严重的神经病变者。6．胰岛素基因突变分泌异常胰岛素的糖尿病，7．各种继发性糖尿病，如垂体性糖尿病、类
固醇性糖尿病。8．妊娠糖尿病或糖尿病妊娠期间。9．临床成年起病，类似2型糖尿病，但血中胰岛细胞抗体或谷氨酸脱羧酶抗体等自身抗体阳性
者，提示隐匿性自身免疫性糖尿病，要早期使用胰岛素治疗。【治疗方案】胰岛素治疗方案很多，应根据疾病的类型、患者的年龄、血糖控制情况
、医疗条件以及受教育程度不同而改变。总之胰岛素的应用要实现个体化。1．初始剂量的确定和调整：1型糖尿病由于体内胰岛素分泌绝对不足，
需要胰岛素终生替代治疗。初始剂量可按照0.5－0.8U/（kg?d），一般不超过1.0U/（kg?d）；2型糖尿病的胰岛素应用要
根据患者是否配合口服降糖药物和有无急、慢性并发症等不同情况决定，初始剂量一般为0.2U/（kg?d），不超过24U/d。临床在开
始用胰岛素治疗时，应先用短效胰岛素，以便于调整。可将1天的剂量控照适当的比例分配在三餐前或睡前，通常早餐前胰岛素用量应最大；晚餐前
次之；中餐前最小。早餐前占全天总旦的30％一45％；中餐前占全天总星的20％一25％：晚餐前占全天总量的25％一30％。因为凌晨体
内拮抗胰岛素的激索分泌增加，患者又不能分泌相应的胰岛素以对抗，常导致上午血糖升高，因此早餐前胰岛素的剂量应该最大。胰岛素的作用时间
和用量呈正相关，即胰岛素用量越大，其作用时间越长，早餐前的胰岛素作用可延长到下午1—2点，所以午餐前胰岛素用量应最小。又由于午餐前
胰岛素较小，作用时间短，且一般患者睡前不再用胰岛素，故晚餐前胰岛素需要量要比午餐前多。但午餐和晚餐后及夜间拮抗胰岛素的激素分泌逐步
减少，所以午、晚餐前胰岛素用量不宜超过早餐前的用量，以免发生睡前和夜间低血糖。早餐前或夜间高血糖者．可睡前注射1次中或长效胰岛素。
一般每次调整胰岛索的量不宜过多，每天加减胰岛素的量不超过8U。调整的频度不宜过快，一般应该观察3—5天，血糖稳定后再调整。除了采用
上述计算方法之外，成人1型糖尿病还可以根据患者血糖和尿糖计算患者所需胰岛素的量。(1)根据血糖调整：常常用于肾糖阂高的患者，计算方
法为：(现测血糖毫克数—80)×10×体重(kg)×0.6＝体内高出正常的糖量(mg)，按2g糖需1U胰岛素给药。将根据糖计算出
全天所需胰岛素总量按照不同比例分配到三餐前。（血糖的单位换算:新单位制←→旧单位制18.0←→0.055，即20mmol/L×1
8＝160mg/dL）(2)根据尿糖估计胰岛素的剂量：此法适用于病情较轻、病程较短且肾糖阂正常的糖尿病患者。1)根据尿糖定性估计用
量：先检测3—7天四次四段尿糖，然后根据其尿糖的加号(＋)确定胰岛素的用量。一般按照餐前尿糖的加号给予适当的胰岛素：尿糖＋给予2－
4U胰岛素，＋＋给予6－8U，＋＋＋给予10－12U，依此类推，然后再调整。凡尿糖试验阴性者不增加胰岛素的量或减去2—4L．尿糖每
增加＋－＋＋可加胰岛素2－4U，尿糖试验＋＋＋－＋＋＋＋增加6－8U。尿酮体阳性者则应根据病情加大剂量。2)根据24小时尿糖定量估
计胰岛素的用量：一般每2g尿路给1U胰岛素，计算出所需胰岛素的总量后，可首先给所需胰岛素总量的2／3或1／2，三餐前的分配原则及用
药后调整的方法同上。(3)按生理需要量估计胰岛素的剂量：正常生理情况下每日胰岛素分泌量约24U，胰全切后或胰岛功能完全丧失者，每日
需40一50U。(4)从小剂量开始：由于影响胰岛素作用的体内外因素较多，及个体对外源胰岛素的敏感性不同，可从小剂量开始，一般初用2
4U(早餐前10U、中餐前6U、晚餐前8U)，然后根据血糖、尿糖逐步调整剂量，方法同上。2．胰岛素注射次数的调整：当糖尿病患者血
糖控制良好时，可以考虑减少注射胰岛素的次数，特别是对于中午注射有困难的患者，最好改为2次，以方便患者上班工作。一般改为短放加中效或
短效加长效胰岛素联合使用。中效胰岛素和短效胰岛素混合使用时，两者各自发挥作用，可将剂量相近的两种胰岛素吸入同一支注射器中、一次注射
。如短效和长效胰岛素混合使用，则要将2次短效胰岛素之和，按短效∶长效＝2∶1—4∶1的比例改为混合胰岛素注射，例如患者三餐前注射短
效胰岛素分别为14U、10U和12U，血糖控制满意，欲改为2次注肘，可先将早餐和中餐前的胰岛素总量相加，然后再确定短效加中效或短效
加长效混合的具体分配。如改为短效加中效，可将早餐和中餐前的24U胰岛素改为12U短效加12U中效胰岛素于早餐前1次注射；若改为短效
加长效，则将24U胰岛素按照上述比例改为18U短效加6U长效或16U短效加8U长效胰岛素。晚餐前仍然注射原来的剂量，观察一段时间再
行调整。对于空服血糖控制不满意的患者，也可根据情况将晚餐前胰岛素改为短效和长放胰岛素混合使用。混合的比例基本同上，晚餐前的长效胰岛
素一般不超过10U。也可根据情况使用预混的人胰岛素，如优泌林70/30、优泌林50／50和诺和灵50R、诺和灵30R。3．胰岛素种
类及时间的调整：胰岛素种类繁多，按照来源可分为动物胰岛素和人胰岛素，按照纯度可分为普通胰岛素、单峰胰岛素和单组分胰岛素。单组分人胰
岛素是目前质量最好的胰岛素制剂，价格较高，临床医生可以根据患者经济情况考虑是否选用这种制剂．但对动物胰岛素过敏者及胰岛素抵抗者则应
首选单组分人胰岛素。从动物胰岛素改为人胰岛素．如果原来血糖控制不好者，可按照原来剂量直接换成人胰岛素，若原来血糖控制良好者，则要适
当减少剂量。短效胰岛素或短效加中效或短效加长效胰岛素的注射时间应是餐前15－30分钟。中效胰岛素在餐前30－60分钟；但胰岛素的注
射时间也不是固定不变的，要根据病人不同情况加以调整，如糖尿病患者合并自主神经病变，出现胃肠蠕动缓慢，餐后血糖高峰时间后延，这类患者
应适当延长胰岛素注射与进餐之间的时间间隔。又如对于容易出现“黎明现象”的患者。注射胰岛素的时间可提前到早晨6时。另外对于注射胰岛素
的部位有时也可直接影响胰岛素的疗效，一般认为上肢、腹部比下肢和臀部吸收快，有入主张在不同部位注射胰岛素应适当调整注射与进食的间隔时
间。胰岛素的注射部位应当经常轮换，产生硬结或脂肪萎缩的部位应注意避免注射，否则影响胰岛素的吸收。糖尿病酮症病人出现低钠血症，系高血
糖，血液稀释所致，如果不是很低，一般不需要补充，一旦血钠很高，血糖又很高，很容易导致高渗昏迷；倒是要注意补钾。酮症或者高渗病人通常
在补液基础上予胰岛素0.1U/kg.min用微量泵泵入，到血糖下降后，停泵以前要注意予皮下注射胰岛素，一般在停泵前半小时（补充速效
胰岛素）或1小时（补充中效胰岛素），因为胰岛素在体内代谢仅需5min左右，停泵后没有提前补充胰岛素，体内将有一段胰岛素相对缺乏的空
白期低血糖的原因：1.糖尿病人用降糖药过量。2.功能性的：以女性多见，以餐后3-4小时明显，血糖不会太低。多以交感神经兴奋为主，昏
迷少见。3.自身免疫性低血糖：A.胰岛素自身免疫综合症，多有遗传性的自身免疫缺陷。特点：低血糖发生在空腹及餐后，胰岛素、C肽显著增
高，可产生胰岛素抗体。见于甲亢病人使用他巴唑后，因为他巴唑与胰岛素可以结合，导致胰岛素构型变化，胰岛素抗原改变，产生胰岛素抗体。
也可见于使用青霉胺后或多发性骨髓瘤、淋巴瘤病人。餐后立刻高血糖，餐后3-4小时低血糖。B.胰岛素受体抗体：见于胰岛素抵抗性糖尿病伴
黑棘皮病。病人以胰岛素抵抗性为主，但在某些情况下也可表现为低血糖。胰岛素分泌高峰可达到一万以上。4.肝脏原因引起低血糖：肝癌、肝硬
化。肝炎（大片肝坏死）、小儿糖原沉着症。5.胃大部切除术后。?6.2型糖尿病早期：空腹低血糖及餐后早期高血糖，下餐前低血糖。7.急
性饮酒过度：酒精刺激胰岛素分泌，3-4小时后低血糖。酒精刺激肝脏丙酮酸，糖异生受影响，发生低血糖。8.胰岛素拮抗激素相对减少如垂体
功能减退9.胰腺外肿瘤：肿瘤细胞分泌IGF，IGF可有胰岛素样生理作用，产生低血糖。10.胰岛B细胞瘤确定胰岛素泵的使用量：尚未使
用过胰岛素：1DM1日总量=体重（Kg）×0.442DM1日总量=体重（Kg）×0.6已使用胰岛素注射治疗，既往血糖控制尚可：
1日总量=用泵前使用胰岛素的1日总量×(0.75―0.8)已使用胰岛素注射治疗，既往血糖控制不好者，按未使用过胰岛素计算冠心病合并
糖尿病或糖耐量异常患者，ESC/EASD新指南关于控制目标：参数治疗目标改变生活方式系统性教育戒烟强制性血压〈130/80
MMHG肾功能不全〈125/75MMHGHBA1C〈=6.5%静脉血糖〈6.0MMOL胆固醇〈4.5MMOLLDL〈1.8
MMOLHDL男性〉1.0MMOL，女性〉1.2MMOL甘油三酯〈1.7MMOL糖尿病初诊的患者，临床上已经不仅按HbA1c的
多少治疗了。主要根据1.临床表现（三多一少）、体重、年龄等；2.胰岛功能的测定；3.GADAb、ICA、IAA测定；4.有没
有微血管和大血管并发症。先区分1型和2型DM。对于初发的2型糖尿病多采用胰岛素泵强化治疗，一般两周后复查F－CP和P－CP，撤泵观
察血糖，根据血糖情况，是仅控制饮食、锻炼，加口服降糖药物或胰岛素治疗。通过胰岛素泵的强化治疗后，30％－40％的初发的2型糖尿病患
者开始不需要药物治疗，F－CP和P－CP较入院时明显恢复，即使用口服降糖药物或胰岛素治疗剂量也比不用泵强化治疗患者的剂量要小。难治
性肾综病人合并有类固醇相关性糖尿病的治疗效果差是因为胰岛素量用得太少这种难控制的病人应首先用胰岛素强化治疗，当然要用人胰岛素，用胰
岛素泵或三餐前短效或超短效或睡前中效，或三餐前短效或超短效加早餐前来得时。因为糖皮质激素是拮抗胰岛素的激素，胰岛素量当然要大，每天
测七段到八段血糖，根据血糖增加胰岛素的量。其他白蛋白加利尿剂肾病治疗中药治疗一般胰岛素用量的调整在三天血糖较平稳之后根据血糖尿糖水
平调整，1mmol/l血糖值换算2u胰岛素，尿糖（+）换算4u胰岛素。如何减少α糖苷酶抑制剂的胃肠道副作用卡博平晚上口服50毫克
一周早晚各服50毫克一周早中晚各服50毫克一周最后早中晚各服100毫克葡萄糖代谢异常显然是导致DN最主要病因，但近年来许多研
究DN时，肾脏局部RAS系统过度兴奋是本病发展的关键因素之一，而控制过度兴奋的RAS成为治疗DN的首选措施。一、DN与肾脏局部RA
S状态?局部RAS是指Ang2不是循环而来，而是在特殊组织中产生，其产生的Ang2并不作用于远处，而直接作用于产生的部位或其邻近组
织而言。根据许多直接测得的数据，肾组织中ANG2水平大约较血循环中高3-5倍，而肾间质中的ACE活力或ANG2水平则较血中的高达6
0-80倍，极高浓度的ANG2不仅说明其在局部产生，同时还说明其在局部功能调节上处于十分重要的地位。二、糖尿病时肾脏局部RAS过度
兴奋的机制1、近端肾小管高糖下产生的氧化应激反应为刺激近端肾小管血管紧张素原变为ANG2的关键。2、肾小球系膜细胞高糖时该细胞
产生ANG2大量增加，可能是通过刺激其中ACE而诱发。3、肾小球毛细血管上皮足突细胞多数人认为糖尿病时异常血流动力学特别是压力过
高或牵张刺激引起。4、肾小管间质蛋白尿在肾小管重吸收以及蛋白糖基化高级产物在间质与其受体结合可激活RAS。三、糖尿病时肾脏局部R
AS兴奋的后果1、高血压；2、肾小球硬化；3、蛋白尿；4、心血管病变；5、胰岛中RAS兴奋免疫组织学证实胰岛中可检出ANG2，有
人相信胰岛中RAS兴奋在糖尿病时也参与了胰岛素分泌障碍及其后果。四、全面阻断局部RAS可延缓和减轻DN发展和临床情况ARB药物可阻
断局部ANG2的作用试验表明：ARB较其它降压药（不含ACEI或ARB）治疗二型糖尿病DN，可使病情明显减轻或延缓病情。五、发挥
ARB对T2DMDN的最大作用达到最理想降压目标，特别是降低收缩压固然是ARB保护肾脏的关键之一，尽量降低蛋白尿程度更是其延缓
ESRD及降低心血管并发症的关键。空腹在16mmol/l的患者内源性胰岛素分泌多已完全被抑制，不能用口服降糖药治疗。糖尿病血糖未控
制的患者血脂紊乱常表现为甘油三酯明显增高，往往是由于胰岛素被严重抑制，依赖胰岛素的脂蛋白酯酶活性下降所致，糖毒性消除后，可自行恢复
。糖尿病足的病因：血管病变（缺血），神经病变，感染，诱因，解剖因素。治疗上最关键为下肢血循环情况（ABI指数，氧分压情况），应加强
用改善微循环的药物及抗血小板药物（凯时+培达），两类药物有协同作用，可使缺血区与供血区逐渐形成明显的分界线。同时，可局部及全身用高
压氧治疗（改善氧供，并抑制厌氧菌生长，但有肺炎的患者禁用）。糖尿病溃疡的愈合要注意消除水肿（如抬高患肢，超声理疗）。糖尿病足感染的
深度区分，1、皮肤，皮下；2、肌肉、3、肌腱、4、骨膜、5、髓腔。而跟骨为最大的松质骨，最易被破坏，可能早于肌腱。长期卧床，血循环
差，组织间液水肿的患者胰岛素泵的效果不好。?糖尿病肾病晚期阻止肌酐升高几点措施：1、促蛋白合成，如雄激素，2、减少蛋白分解（提供足
够能量，控制感染，保证肾小球灌注量，出入水量要平衡，间断利尿），3、降低蛋白摄入，加用α酮酸。4、肠道透析。妊娠时高血糖可致胎儿高
胰岛素血症，超成一系列损害：1、高胰岛素血症脂肪、肌肉合成增多，影响神经发育，造成胎儿畸形，巨大胎儿，智力低下。2、高胰岛素血症干
扰肺泡表面活性物质的合成，导致胎儿肺成熟迟，发生新生儿呼吸窘迫综合征。3、致新生儿低血糖症（妊娠http://www.iiyi.c
om/jibing/tangniaobing.htm糖尿病母亲产下的婴儿出生后应常规服葡萄糖水）妊娠26周后的孕妇带胰岛素泵不宜埋
管于腹部。糖皮质激素引起的血糖高的临床特点：用药时血糖高，停药后很快恢复，一般以空腹与早晨血糖升高为主。一般一日胰岛素的总量≈体重
(Kg)X0.4分配原则:早饭前量>晚饭前量>午饭前量(一般选择短效胰岛素,Ac15''ih)夜睡前一般6u中效胰岛素.(原因要
防止夜间低血糖)注意事项:1.生活方式干预(控制饮食、降低体重和增加活动)贯彻始终;2.降糖不能力求一下达到正常水平,人体有个适应
过程;3.监测每日的七次血糖,再调节胰岛素的用量;4.防低血糖症,嘱患者有饥饿感时,及时查血糖来区分低血糖反应,是低血糖症.糖尿
病肾病患者的血糖控制目标FPG<6.0mmol/lPPG<8.0mmol/l糖化血红蛋白<6.5%使用胰岛素增敏剂要注意，水肿，加重充血性心衰?胰岛素的代谢途径;内源性：肾约30％肝60%外周组织10％外源性：肾约60％肝30％外周组织10％磺酰脲（SU）类药磺酰脲类药临床应用至今已有40余年。1、作用机理主要作用于胰岛β细胞膜上的磺脲受体，后者与ATP依赖性钾离子通道结合，与胰岛β细胞内葡萄糖代谢产生的ATP作用，促使ATP依赖性钾离子通道关闭，钙离子通道开放，导致胰岛素分泌。2、结构磺基与酰脲基的结合是降糖作用的基团，R1和R2的种类决定了各种SU的作用强弱与长短。3、种类●第一代：始于50年代，主要有甲磺丁脲（D860，常用量：0.5～3.0g/d）和氯磺丙脲，后者现已不用。●第二代：始于60年代末，主要有格列苯脲（优降糖）2.5～15mg/d，格列齐特（达美康）80～160mg/d，格列吡嗪（美吡哒或优哒灵2.5～20mg/d、瑞怡宁5～10mg/d），格列喹酮（糖适平）30～180mg/d，格列波脲（克糖利）25～30mg/d。90年代末，新一类SU药有格列美脲（亚莫利），2～6mg/d，自小剂量开始顿服或二次分服。低血糖反应较少见。4、降糖作用强度●SU与受体的亲和力决定降糖强度，在常用剂量时，其强度大致为：格列苯脲＞格列齐特＞甲磺丁脲＞格列波脲，格列吡嗪＞格列喹酮。●作用强度：格列苯脲、格列美脲相当于D860的200倍，格列吡嗪相当于D860的100倍，格列喹酮相当于D860的30倍，格列齐特相当于D860的20倍。●SU的作用强度还和与受体结合的时间长短、代谢清除率有关，也取决于β细胞的损害程度。5、常用SU类药物（表2—1）表2—1常用SU类药物药名mg/片半衰期每日剂量每日服代谢排泄（h）范围（mg）药次数产物D8605003~8500~30002~3无活性肾优降糖2.5，510~162.5~201~2无活性肾80%及弱活性胆汁20%格列吡嗪52~45~302~3无活性肾80%(美吡哒)胆汁20%格列齐特8010~1240~3202~3无活性主要由(达美康)及弱活性肾70%?格列喹酮301.530~3203无活性肾5%(糖适平)胆汁95%格列波脲256~1025~1002~3无活性肾70%（克糖利）及弱活性?格列美脲1,2和9~101~81~2无活性肾60%(亚莫利)4及弱活性胆汁40%6、主要不良反应●低血糖：大多见于剂量过大、不定时进饮食、大量饮酒、年老体弱或消瘦者及肝肾功能损害者。●高胰岛素血症和体重增加。●消化道反应：药物性肝损害较少见。●过敏反应：以皮肤为主。7、SU的临床应用原则（1）适应症经饮食和运动治疗2～4周以上，血糖尚未控制的2型病人，可单独或与其他OAD或与胰岛素联合使用。（2）禁忌症及不适应症●1型糖尿病。●糖尿病并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒。●已有明显心、脑、肝、肾、眼部并发症者。●2型糖尿病病人伴应激状态者（如感染、手术、创伤、妊娠、分娩等）。（3）选择要考虑药物的作用强度、作用时间长短、代谢与排泄途径、不良反应、病人年龄、活动强度等。长效：优降糖（作用最强）、氯磺丙脲（已不用）、瑞怡宁、格列美脲。中效：达美康、克糖利、糖适平（对肾脏影响较轻）。短效：D860、美吡达。为预防胰岛β细胞功能衰竭，一般病情轻、病程短者可首先选短、中效、作用轻的药物（如达美康、美吡达），病情稳定后可选用长效药物（如瑞怡宁），当达到最大剂量，血糖控制仍不佳者，可换用作用更强的药物（如优降糖、亚莫利）。如单独应用SU类药物无效或出现继发性失效时，可以加用双瓜类或α糖苷酶抑制剂，一般不主张不同SU类之间重叠应用；对高血糖难控制或继发失效的2型糖尿病人也可在口服SU类基础上加用胰岛素，一般白天服用SU类降糖药，于睡前加用一剂中效或长效胰岛素，常能达到良好的控制。格列喹酮（糖适平）95%由胆汁经肠道排出，但肝功能不良特别是有胆汁淤积者尿中排出可增加至40%。本药特别适用于伴有糖尿病肾病、轻中度肾功能损害者和老年病人。格列苯脲价格便宜，降糖作用最强，但半衰期长，容易导致低血糖反应。格列吡嗪作用温和，起效快，半衰期短，降餐后血糖相对较好；新近应用于临床的瑞易宁是格列吡嗪控释片，作用效果持续达20小时以上，每日只需服用一次；格列齐特作用缓和，对糖尿病微血管并发症有一定预防作用；格列美脲（亚莫利）是一种新型的磺脲类降糖药，它虽然与其它磺脲类药物一样通过和胰岛β细胞膜上的磺脲受体结合，调节ATP依赖性钾离子通道活性，促进胰岛素分泌，但它们结合的膜受体蛋白不同，格列美脲与磺脲类受体65KDa亚单位特异性结合，其它磺脲类药物则与140KDa亚单位结合。格列美脲与细胞膜受体结合和分离的速度分别比格列苯脲快2.5~3倍和8~9倍，而亲和力却比格列苯脲低2~3倍，因此格列美脲与膜受体的作用时间较短。格列美脲降糖作用持久，在治疗剂量（1~8mg）每日只需给药一次就能良好地控制24小时的血糖浓度。所有磺脲类药物均可引起低血糖反应，尤其是老年人和肾功能不全患者，因此，对老年患者建议使用短效磺脲类药物，如格列吡嗪，且应从小剂量用起。甘精胰岛素起始剂量推荐：1.原先口服降糖药－－起始剂量10IU/天；2.原先NPHQD－－起始剂量同原先使用的NPH；3.原先NPHBID－－起始剂量即原先NPH每日总量减少20～30％；4.预混胰岛素－－剂量按其中NPH的剂量及注射次数换算。剂量调整方案：每3天增加2IU，直至FBG<100mg/dl，随后根据HbA1C调整口服药或餐时胰岛素，使HbA1C<7%.糖尿病性低血糖症是可以避免发生的。关键在于如何采取防范措施，以有利于糖尿病病情的稳定。主要防范措施如下：（1）合理使用胰岛素和口服降糖药，根据病情变化及时调整药物剂量，尤其是并发肾病、肝病、心脏病、肾功能不全者。（2）善于觉察不自觉低血糖反应，患者于发作前如能少量加餐，常可有效地预防。（3）体力活动增加时应及时加餐或酌情减少胰岛素用量。（4）随时携带病历卡片（注明患者的姓名、地址、病名、用药），以备发生低血糖时供急救参考。（5）患者外出时，随身携带一些食品（如糖果、饼干等），以备急用。（6）有些患者病情不稳定，常发生夜间低血糖。因此，要特别注意在晚上睡前加一次餐。若尿糖为阴性，应加主食50克；（+）时，加33克；（++）时，加25克。这样的加餐方法，既可防止餐后引起的高血糖，又可预防低血糖的发生。（7）教育患者及其家属，使他们了解并掌握低血糖的一些基本知识，做到定期复查血糖、尿糖。一旦出现低血糖的先兆，及时进食和饮糖水? |
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