皮肤恶性黑色素瘤周晶2021.04.09概述：皮肤恶性黑色素瘤（cutaneousmalignantmelanoma，CMM
）是起源于皮肤黑色素细胞的恶性肿瘤，由于其恶性程度高，早期即容易发生淋巴及血道转移。其诊断主要依靠组织病理学检查，治疗策略主要包括
手术治疗、靶向治疗、化学药物治疗以及免疫疗法等全身治疗。目录：一.流行现状二.病因三.组织病理类型四.临床表现
目录：五.诊断六.鉴别诊断七.治疗八.总结一.流行现状恶性黑色素瘤多发生于皮肤，占体表恶性肿瘤的7%
-20%，次于鳞癌和基底细胞癌，居皮肤恶性肿瘤第3位（占6.8%～20%），国外统计其占全身恶性肿瘤的1%～2%。由于皮肤恶性黑色
素瘤恶性程度高，早期便容易发生淋巴及血道转移。即使其发病率不高，但死亡率却占皮肤癌的75％以上。二.病因病因尚未完全阐明。部分
研究资料提示，其发生可能与下列危险因素有关：1.黑色素细胞痣；2.紫外线照射；3.种族与遗传；4.外伤；5.内分泌因素；6.病毒；
四.临床表现皮肤恶性黑素瘤的临床表现多种多样，早期识别至关重要，可以选择ABCD识别法：A(asymmetry):病灶外观不对
称；B(borderiiregularity)：边缘不规则，界限不清；C(colorvariegation):色彩斑驳或黑色；
D(diameter):直径大于0.6cm。三.病理类型①雀斑样痣型②浅表扩散型③典型的结节型④肢端雀斑样型①②③④临床症状恶
性黑色素瘤的早期表现是在正常皮肤上出现黑色损害，或原有的黑痣于近期内扩大、色素加深。随着增大，损害隆起呈斑块或结节状，也可呈菜花状
，表面易破溃、出血。周围可有不规则的色素晕或色素脱失晕。如向皮下组织生长时，则呈皮下结节或肿块。如向周围扩散时，尚可出现卫星状损害
。绝大部分患者的原发灶为单发损害，但约有1.28%者为多发病灶，对此应考虑到转移癌的可能性。五.诊断密切观察皮损变化，尤其应
注意一些痣的恶变指征：1.黑痣突然增大，隆起。2.色素加深发亮，周围发红。3.表面结痂。4.易出血。5.发生破溃。6.
附近的淋巴结肿大。7.周围有卫星状损害。8.自觉瘙痒或疼痛。金标准：组织病理学检查其他检查：影像学检查：区域淋巴结超声、CT、
骨扫描等。免疫组织化学检测：检测黑色素细胞特征性标志物（S-100蛋白、SOX-10、Melan-A、HMB-45、酪氨酸酶等）
。基因检测：BRAF、CKIT、NRAS等基因检测。六.鉴别诊断（1）交界痣：痣细胞不向表皮上部扩展，核无不典型性，侧缘界清楚，
真皮上部无明显炎症细胞浸润。（2）乳房外湿疹样癌：Paget细胞大都单个散在，附属器上皮亦常受累。瘤细胞内含有酸性黏多糖，故胞质轻
度嗜碱，且常见空泡化，对癌胚抗原染色阳性。七.手术治疗手术仍是黑色素瘤的主要治疗方式，特别是早期黑色素瘤，大部分可通过手术实现
治愈。1.扩大切除早期黑色素瘤在活检确诊后应尽快做原发灶的扩大切除手术，要求切除完整的皮肤深达肌筋膜的皮下组织。扩大切除的安全
切缘是根据病理报告中的肿瘤浸润深度（Breslow厚度）来决定的：⑴浸润深度≤1mm时，安全切缘为1cm；⑵浸润深度＞1
～2mm时，安全切缘为1～2cm；⑶浸润深度＞2mm时，安全切缘为2cm。对于活检病理未能报告浸润深度或者病灶巨
大的患者，可以考虑直接扩大切除2cm。一般无需切除筋膜，但对于浸润较深（＞4mm）的原发灶可以考虑切除筋膜。七、手术治疗2.
前哨淋巴结活检（sentinellymphnodebiopsy,SLNB）对判断分期和预后很重要，也是判断区域淋巴结状态的
重要手段。阳性的患者需要接受辅助系统治疗，从而减少疾病复发的可能性。但前哨淋巴结活检阳性后即刻行完全淋巴结清扫是否优于观察到淋巴结
进展后再行晚期治疗性淋巴结清扫（therapeuticlymphnodedissection,TLND）一直存在争议。目前
不再推荐前哨淋巴结活检阳性的患者接受常规的完整的淋巴结清扫。其它治疗：靶向治疗：丝裂原活化蛋白激酶（MAPK)途径是一种复杂的信号
通路，参与多种细胞功能，包括增殖、分化、细胞存活和应激反应。大约50%的黑色素瘤含有BRAF基因激活点突变。目前靶向治疗药物
主要有：BRAF抑制剂；MEK抑制剂；ERK抑制剂。化疗：虽然化疗的治疗效果不佳，但是对BRAF野生型及靶向治疗耐受的患者，化疗仍
是重要的治疗手段。对存在基因突变的患者，BRAF抑制剂（威罗菲尼、达拉菲尼等）具有显著的抗肿瘤活性作用。目前在临床上主要与达拉菲尼
联合应用于治疗存在基因突变的恶性黑色素瘤。免疫疗法：治疗药物主要包括抗细胞毒性T淋巴细胞抗原-4（cytotoxicTlymp
hocyteantigen-4，CTLA-4）单克隆抗体和程序性死亡受体-1（programmeddeath-1，PD-1）
抗体。目前尼沃单抗已成为皮肤恶性黑色素瘤免疫治疗的首选药物。放射疗法：除了对早期的雀斑型恶性黑色素瘤有效外，对其他原发灶一般疗效不
理想，但可作为复发和转移病灶的局部姑息治疗。八、总结与展望皮肤恶性黑色素瘤恶性程度高，易发生转移，但大多数早期黑色素瘤患者在
及早发现、及时外科干预和有效的辅助治疗下仍有较良好的预后。前哨淋巴结活检可确定局部淋巴结有无转移，为皮肤恶性黑色素瘤分期提供了重要
依据，进而明确下一步的治疗方向。手术治疗同时也是治疗转移性黑色素瘤的重要手段，可延长患者生命，姑息性手术切除能有效缓解局部症状并改
善患者生活质量。近年来新型化疗药物及靶向治疗药物的出现，使得手术结合此类辅助方法的综合性治疗成为新热点。相信在科技的进步和医学科学家的不断努力之下，将会有更多更优的临床治疗方案出现，为广大患者带来福音！感谢各位老师聆听！ |
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