安监表3
单位工程竣工施工安全评价申报表
申报单位名称：广东省第一建筑工程有限公司
一、工程概况 监督登记号 (K200808)第(0218) 施工许可证号 穗开规施（2008）196号 工程名称 广州康臣药业有限公司新厂质检办公楼 工程地点 广州经济开发区东区东鹏大道71号 申报单位
承包性质 总承包 工程造价 900万元 主要使
用功能 办公 建设单位 广州康臣药业有限公司 建筑面积
（规模） 5503㎡ 结构
类型 钢筋混凝土框架 监理单位 广州宏元建设工程咨询有限公司 结构层数或
桥梁、道路长度 地上6层 项目经理及证号 安全员（1）及证号 安全员（2）及证号 开工日期 2008年9月25日 吴健勇
粤建安B
（2007）0003668 叶波
粤建安C
（2007）0000195 完工日期 2009年6月28日 二、土建施工单位在各施工阶段的安全文明施工自检评分结果
（依照《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99的自检结果，根据不同形象进度的评分表填写） 序
号 检查日期 工程形象 缺项名称 不得分项目名称 汇总表
得分 1 2008.09.26 基础施工阶段 脚手架、三宝“四口”防护、物料提升机与外用电梯、 塔吊、起重吊装 88.2 2 2008.10.28 主体结构四层施工阶段 / 塔吊、起重吊装 83.1 3 2008.11.25 主体结构封顶、砌体施工阶段 / 塔吊、起重吊装 83.0 4 2008.12.26 砌体施工、内外墙抹灰施工阶段 基坑支护与模板工程 塔吊、起重吊装 82.0 5 2009.01.19 内外墙抹灰、贴外墙砖施工阶段 基坑支护与模板工程 塔吊、起重吊装 86.0 6 2009.03.18 外墙装修完成、
外排栅基本拆除 基坑支护与模板工程 塔吊、起重吊装 91.6 7 2009.04.29 室内装修阶段 基坑支护与模板工程 塔吊、起重吊装 83.8 8 2009.06.25 工程基本完工、竣工收尾阶段 基坑支护与模板工程、脚手架、物料提升机与外用电梯、 塔吊、起重吊装 88.0 三、施工过程使用的大型施工机械和安全防护设施 塔吊 外用电梯 物料提升机 安全网 附着式升降脚手架 使用量（台） 领准用证（份） 使用量（台） 领准用证（份） 使用量（台） 领准用证（份） 使用量（张） 领准用证（份） 使用量（座） 领准用证（份） / / / / 2 2 485 1 / /
四、参与施工的专业施工单位 序号 主要的专业施工单位名称
（包括土建、建筑设备安装、装修等专业） 承建的分部（分项）工程 1 2 3 4 5 6 五、建设工程各主体单位申报施工安全评价意见 （一）
土建施工
单位意见 按设计图纸及工程合同要求，本单位承包的施工工程已全部完成，对照《建筑施工安全检查标准》进行自检，安全评价申报资料已按规定整理齐全，单位工程竣工施工安全评价自报优良等级。
项目经企业安全申报单位（公章）
理签名：负责人签名：
年月日 （二）
监理单位
意见 按设计文件及工程合同要求，申报单位承包范围的有关土建、设备安装、装修工程量已完成，施工安全评价推荐为等级。
监理负责人签名：监理单位（公章）
年月日 （三）
建设单位
意见 按设计文件及合同要求，申报单位承包范围的有关土建、设备安装及装修的工程量已完成，表中参与施工的专业施工单位情况属实，同意施工单位申报办理单位工程竣工施工安全评价手续。
建设单位（公章）
年月日 填表说明：
1．单位工程的土建、设备安装、装修等工程量完成后，申报工程竣工施工安全评价由总承包单位或建设单位签订承包合同的专业施工单位负责，本表与申报资料一并提交给监督该工程项目的监督机构。
2．本表工程概况栏中的主要使用功能栏目是指该建筑物的使用功能，如：住宅、办公、商业、（若是综合楼，需把各功能写上）、学校、场馆等；
3．本表填报一式一份，由安全监督机构归档；施工安全综合评价结果见《单位工程施工安全评价书》。
广州地区建设工程质量安全监督站制表
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