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消化内科夜班值班经验集锦
2021-04-14 | 阅:  转:  |  分享 
  
消化内科夜班经验教训集http://group.medlive.cn/topic/26371广州中山二院消化内科夜班经验集锦(转自校内论坛)
1、肝硬化腹水利尿剂的用法:a、单用安体舒通,起码100mg/d;b.联用速尿和安体舒通40mg:100mg(按此比例增加,速尿
最大量160mg,安体舒通最大量400mg)c.出院病人根据腹水消涨情况服用利尿剂,按以上比例很少引起电解质紊乱。2.有一次是一个
假期,值班24小时,一个人管几十张床,无数事情,到了晚上十点多特累特累的。脑子跟腿都不想动了。这时候有个年轻的家属过来跟我说,某床
病人觉得渴。我嘴里答应了,说就去就去。一转身就忙别的去了。过了好大一回,我跑回来护士站,看见那个家属仍然在那站着。就跟他去看病人。
第一眼看见一根胃管,引流量还不少。然后看见病人有很明显的黄疸。患者自述口渴,我就问了问情况,然后就问:今天的液体几点完的?家属立刻
说:没打点滴。邻床也证实没打针。我一听吓了一跳,飞跑回办公室看医嘱,原来这个患者的管床大夫禁饮食下胃管的同时把常规液体给停了!!前
一天是最后一次长期医嘱有液体。到我这一天液体停得干干净净。翻看交班本,管床医生只是放假前交班说需要就临时加,这句话早已被淹没在好几
天大批的节日交班之中几乎找不到。赶紧叫护士配液体,灌了两千多毫升。总算病人体质还没到很衰竭的程度,过来了。一个胰腺癌的给他停了饮食
下了胃管不给液体又不说要拔管喝水吃东西……万一这病人血压掉了一下子都不知道是怎么回事。这是我碰到的最晕的一件事。3.到急诊外科轮转
的时候,碰见一59岁女性,述右下腹痛两天,接诊医师考虑为阑尾炎收入急外病房。我查看后感觉患者的粘膜有点苍白,询问患者及家属月经史,
诉已绝经,且既往就这颜色。不放心还是建议做一下妇科B超。当患者及家属坚决拒查,而且对我怀疑有妇科方面的出血非常生气。无奈病人越来越
烦躁,只有上台探查,结果腹腔里见大量血块,在输卵管伞附近见破裂出血灶,并见一胚胎在伞旁。患者及家属都羞愧难当,第二天就转走了。这么
大年纪宫外孕我还第一次见。4.前两天在消化内科值夜班,一个44岁男性肝癌晚期病人,低钠血症(Na125mmol/l),大量腹水,黄
疸明显,进食差,于晚上11点左右出现嗜睡,反应迟钝,肢体湿凉,无呕血黑便,无腹痛及腹泻,血压90/60mmHg,心率106次/分,
肝性脑病?低钠血症?血容量不足?脑转移?还是伴癌综合症?先查个末梢血糖,0.8mmol/l!立即静脉推注25%G.S40ml,静脉
滴注10%G.S500ml、10%KCL15ml、10%N.S20ml,血糖维持在5.8mmol/l左右。肝癌晚期病人发生意识改变
,往往先想到的是肝性脑病,其次是离子紊乱等等,但伴癌综合症也可发生,所以在想到最常见的原因时,不妨查个末梢血糖,即简单又快捷,还能
有助于对病情的判断。5.最近遇到一个这样的病例,25岁女性患者,因上腹痛两天就诊,门诊以“腹痛待查”收入消化科。无发热,无腰痛,无
腹胀,入院后患者诉全身不适加重,胸闷,呼吸较急促,烦躁不安,不能安静平卧。体温、血压正常,心率120次/分,呼吸25次/分,颜面
可见色素沉着斑,双肺未闻及明显异常,心音有力,节律整齐,腹平坦,上腹轻压痛,无反跳痛,未及包块,双肾区无扣击痛,当晚请心内科会
诊,考虑病毒性心肌炎,拟次日专科。次日早晨请ICU主任会诊,他一进病房,就说能闻到酮症的气味,且患者面部的色素沉着斑也是糖尿病的表
现,急查毛糖为25mmol/l.不得不佩服ICU主任的经验、及水平。6.有一次是一个肠梗阻的病人,前一天收的,早上查房的时候病
人已经有排便排气,症状缓解。晚上病人再次出现持续性腹痛,查体无明显阳性体征,肠鸣音稍弱,考虑再次出现梗阻,给予灌肠后无缓解,请外科
会诊指示给予杜冷丁止痛,应用后症状可缓解,但一小时后仍感腹痛,请示主任,夜间急查腹部彩超,好家伙,门脉主干及左右分支血栓形成!急转
上级医院手术治疗。幸亏转院及时,否则后果不堪设想!所以对于腹痛的病人一定要考虑到血管性疾病,如缺血性肠病,夹层动脉瘤等!7.我觉
得消化科最有挑战的是腹痛待查,我管过一个病人,腹痛非常厉害,呈阵发新疼痛,体检全腹软,均有压痛,无反跳痛,肠鸣音活跃,病因不明确,
又无手术指针,实在没办法,一天要用好几针杜冷丁;腹平片和小肠CT提示不全性肠梗阻,未见明显占位,MRCP及常规检查均无异常,痛了1
0余天,最后诊断慢性铅中毒,予驱铅治疗三天,腹痛完全缓解,但一直问不出接触史;希引起大家注意,如有腹痛病因不明,疼痛剧烈,呈阵发性
发作,腹部体征不明星,因想到会不会是铅中毒。8.在消化科轮转的时候遇到一个病人,老年女性,84岁,高血压、糖尿病、酒精性肝硬化,
食管胃底静脉曲张,早晨查房时就发现她对答不切题,有点胡言乱语,当时就开出血氨的化验单就去看其它病人了,还没查完房护士急忙来叫说患者
出现大量呕血,急约胃镜下止血,胃镜进去发现食管内有剪好未去包装的三颗药,止血后病情稳定,后血氨回单有300多,原来是患者神智不清的
情况下把护士发来的药没拆包装就吞了下去,直接划破了食管静脉,幸亏是白班,要是夜里估计她就过去了,所以后来消化科就规定护士发药必须把
包装打开,避免此类事件再发生。9.我也来一个,上次夜班,来一主诉胸闷,头昏病人:于入院前1小时,喝白酒38%半两,火锅10分钟后
感头昏,遂停止进食而休息,后家属进一步观察患者出现胸闷,大汗而来我院,查体:BP200/120MMHG,脉氧60%,神志清,精神萎
靡,皮肤湿,瞳孔直径1.2MM,口腔分泌物多,双肺满布湿落音,心率100BPM,律齐,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,四肢肌力正常,N
S(-),急检胆碱纸煤60%(我们医院这样就基本正常标准拉),血常规正常.首先考虑有中毒,1:酒精中毒或是假酒,但患者饮用量很少,
且酒精过量后瞳孔应正常或扩大,肺部不应有失落音,是否有其他成分不明.2有机磷中毒,临床症状支持,但无明确服用史,误服可能性不大,剩
余酒内无异味,口中无意味,同食者无症状,查体心率快,胆碱纸煤不支持.其次患者血压高,结合双肺失落音是否有急性左心衰存在.治疗给予吸
氧,甲强龙,抗炎,降血压,补液治疗,以及速尿的应用.症状无缓解,应用阿托品0.5MG心率升至128BPM,瞳孔无改变,血压仍无下降
,未在应用,给予对证治疗,2小时后复查胆碱纸煤0%,血压160/90,给予阿托品5MG,IV,15MIN间隔一次,总量达40MG,
达阿托品话,脉氧95%,心率115BPM,后痊愈出院.回顾病史,有机磷中毒应为首诊,但直至出院仍不知其中毒途径,可能有隐瞒病史,亦
没有典型的口腔异味.故对于病史不详者要多观察,全面检查.10.也来一个,我觉得消化科最常见的就是腹痛,有一天晚上快下班了收了一个
男患,诉左上腹左背痛三天,疼痛为烧灼样,卧位加重,查体生命体征平稳,心肺(—)全腹无压痛,无肾区叩痛,输尿管走行区无压痛,即往有左
肾结石病史,给患者开完肝胆脾胰双肾输尿管彩超,ECG、胸片、血尿常规淀粉酶等就着急下班走人了,第二天上班后看病志各项检查出来均正常
,患者疼痛加重,请上级大夫查房,上级大夫查体发现有皮肤触痛,且疼痛部位不超过中线,考虑为带状疱疹,第三天患者皮肤陆续出现散在红斑,
皮肤科会诊后诊为带状疱疹。教训:1、此患者入院后因为患者有结石病史,主要考虑为结石,思路太狭窄了,局限于常见病,但后来细想患者疼
痛性质为烧灼样,不符。2、着急下班,也没有仔细问患者有没有皮肤触痛及疼痛的范围11.几个月前值夜班收入院一个病人,该患者于急诊时
行立位腹平片检查,提示不全肠梗阻,追问病史,诉持续性上腹痛,伴腰背痛,伴恶心,未呕吐,排气排便减少,腹部彩超检查未见明显异常,入院
后查体:BP180/100mmHg,腹软,中上腹压痛,无反跳痛,无血管杂音,余无明确阳性体征。当时考虑不全性肠梗阻,给予胃肠减压
、降压治疗,次日患者诉腹痛症状有所缓解,但是患者诉持续性腰背痛,我个人当时感觉原因不明,不除外腹膜后病变,主任看病人后,考虑到不除
外血管病变,患者总的来说特点为症状重体征轻,后来急作腹部CT证实为腹主动脉夹层,出了一身冷汗,之后患者转血管外科治疗。之后有一体会
,凡遇到腹痛给予相关处理未见明显好转、血压高的患者,即使腹部彩超阴性(没办法,医院水平有限),当时有腹部CT不好约的前提存在,一定
要做腹主动脉彩超。个人一点愚见。12.我也来一个,几个月前在消化内科值夜班收入院一个病人.该患者女性45岁,主因黑便20余天,伴
头昏,乏力两周左右入院.既往"血管神经性头痛"多年,一直服用NSAIDS类抗生素治疗.曾在当地医院胃镜诊为"胆汁反流性胃炎",当时
考虑为"上消化道出血","pu","急性胃黏膜病变"?患者Hb6-7g/dl,给予,补液,输血,制酸,抗生素等治疗,2天后患者诉
黑便转红,为黏液血便.给予胃镜检查.检查中发现在胃窦及十二指肠见多条钩虫虫体;给予肠镜检查,在结肠中也多处见到钩虫虫体,遂确定诊断
为钩虫病引起出血,给予左旋米唑5#,2次/周,病人十余天后痊愈出院.本例患者之所以出现误诊:一是因为受到患者既往病史误导;二是因
为现在寄生虫病随卫生条件改善已经少见.这提醒我们临床大夫在接诊农村及边远山区来患者时,应想到此类病的存在.13.老年女性,83岁
,肝硬化失代偿,胸腹水,另外有腹泻症状胃镜示食管及胃底静脉曲张严重,因为病人年老,体质较差.未行结扎或硬化术,常规抗酸利尿降门买
、脉压,治疗有效,水吸收较好,一日下午突发便血,量大,鲜红,血压下降,HGB8.3因为见得少,没做严格查体立即考虑为静脉曲张破
裂出血,给予善宁.洛赛克.立止血,给予代血浆后急忙联系输血,血压见恢复,再无便血,家属也未同意行胃镜检查及治疗,第二天主任查房时又
出现便血,主任同意上述治疗方案,但另立即指示请肛肠科会诊,结果叫人惭愧啊:内痔破裂出血,一块沾了凝血酶的纱布塞肛就搞定。作为一名年
轻医生,我深刻反省:作为一名医生,切不可想当然,一定得有确切的证据,也就是说:1.一定要严格查体(比如说这个患者有没有做肛门指诊?
),2.一定要问得多(后来老太太说她前一天解大便时感觉干燥,自己用手抠了一下)3.一定得多想(既然是上消化道出血,为何她没有吐血呢
?)上消化道出血不吐血的应该不多见吧14.看了大家的经验深受启发,上消化道出血无疑是消化科的急重症,但是有一定的处理原则可循。但
是腹痛就不一样了,临床上出现的腹痛各种各样,实在不能大意,下面介绍本人遇到的几个病例:1、在心内科曾遇到一个病人,胸痛、胸闷,既往
陈旧性心肌梗死,外院已“急性心梗”治疗,无好转,转入我院,入院查体时首先检查心脏,但是觉得问题不像想象的严重,再往下查,上腹部高度
膨隆,胀气,拒按,肝浊音界不明显,肠鸣音极弱。询问病史,有DU病史,首先怀疑DU穿孔,其次肠梗阻。急查淀粉酶、电解质、腹平片等,最
后确诊为“肠梗阻”,连续2天灌肠,排出大量粪便,症状明显缓解。2、出急诊时,一17岁女孩,恶心、呕吐、上腹痛明显,精神萎靡,首先
考虑胃肠炎等,做常规检查外,当时突然想到查个末梢血糖、尿常规,呼吸较不均匀,查了血气,结果一出来,真是吓了一跳,血糖300mg/d
l,尿糖++,酮体+++,血气明显酸中毒,“糖尿病酮症酸中毒”。这么小的孩子,险些误诊。后来被收到内分泌病房,经消酮、胰岛素治疗,
明显好转。15.几天前夜班收治一病人,因呕吐咖啡色胃内容物8小时入院,无黑便,腹痛,无发热,查体无特殊,在急诊查BCA,生化急诊
十项,腹部平片均未见异常,但入院时心率较快,120次/分,但患者无明显贫血,当时考虑消化性溃疡并出血,给予抑酸、护胃、止血及对症处
理,一般情况比较稳定,第二天复查BCA示WBC33.3109/L,血尿素氮,肌酐明显升高,血淀粉酶升高,患者出现少尿,但无发热
,出现腹膜刺激症状,考虑诊断为急性重症胰腺炎,合并急性肾功能衰竭,予以加强抗感染,抑制胰腺分泌,利尿等处理,但患者病情无明显改善,
本想转入ICU治疗,但患者家里经济条件一般,自动放弃治疗出院了。这个病人的症状以呕血为首发症状,入院时无腹痛,发热等症状,仅有心率
增快,但入院后8小时白细胞显著升高,且合并肾功能衰竭,考虑为胰周大量积液引起的肾前性肾衰,SAP最早损伤的脏器为肾脏,引起急性肾功
能衰竭。希望在收治病人多观察病人的病情变化,诊治思路也要开阔,不能仅凭第一印象下诊断。16.再说一个,中年男性,急性起病,也是
因为呕血入院,呕吐咖啡色胃内容物及暗红色血块,量约1000ml,无腹痛,腹胀,伴头晕,乏力,入院体查:血压偏低,中度贫血貎,皮肤巩
膜无黄染及出血点,未见蜘蛛痔及肝掌,腹部无压痛,肝脾不大,肠鸣音正常。因为是本院医生的熟人,急诊科什么检查也没有做就收住院了。入院
后的诊断考虑上消化道出血:消化性溃疡并出血,入院后呕吐暗红色血液2次,量约800ml,含有暗红色血块,伴有少量鼻出血。急查BCA:
WBC145109/L,HGB86g/l,考虑血液系统疾病引起的消化道出血,请血液科会诊后转走了。很多以呕血为首发症状,考虑
消化道出血的病人,最后的诊断并不是常见的消化性溃疡出血,当然在首先考虑时应该以常见病,多发病为主,但也要想到其它系统引起的消化道出
血,以免耽误病情。17.青年女性,因“黑便一周及全身多处淤斑”入院,无呕吐咖啡色胃内容物,黑便1-2次/天,100克/天,无腹痛
,腹胀,伴头晕,乏力明显,入院体查:血压正常,重度贫血貎,右前臂及双大腿见散在出血点及淤斑,肝脾肿大,胸骨压痛。急查血常规:HG
B34g/l,血小板1万,考虑白血病引起的消化道出血,后出现神志不清,考虑为血小板减少所致颅内出血。1、血液系统疾病,如血小板
减少所致消化道出血也是应该要注意的。2、查体要注意,本例有合并全身多处淤斑、肝脾肿大,胸骨压痛,高度提示血液系统疾病可能。3、本
例最后骨穿确诊为再障18.我有一天值二线,一线医生报告说,有个50岁的女性病人(正好是他经管的)是个消化道出血(没说是黑便还是血
便)的,今天下午刚做了肠镜是“直肠息肉”,已行电切术,晚上一直叫腹部胀痛。我体检,腹软,无压痛、反跳痛,肠鸣音稍活跃。当时没注意看
病历,只想消化道出血由肠息肉引起,现已解决,腹胀痛可能是肠镜术后的短暂性的功能障碍,于是用了新斯的明。五分钟后出现腹部剧烈绞痛。我
急忙翻阅了病历,发现该患者是排黑便,直肠息肉是无法解释的,而胃镜阴性。对于一位50岁的患者,小肠肿瘤的可能性最大,而其腹胀痛和用新
斯的明后的反应也很可能是不全梗阻的表现。赶紧做了个腹透,所幸没有异常征象,半个多小时后腹痛逐渐缓解。第二天腹部CT示小肠占位,手术
证实为小肠间质瘤。经验教训:处理病人前应充分了解病情,对于别人报告的病史应进一步核实和补充,才不容易出错。19.昨晚夜班,在处理
观察病人后,一同值班的医生告诉我,送一个腹痛患者到外科。不放心去看了一眼。年轻女性,23岁,人工流产3月。突发腹痛半小时入院。持续
不缓解。不好意思再查体,仅仅看看结膜略白。病人既往有贫血史。血压尚正常。辅助检查回报贫血、肠胀气。了解病史发现,有外伤史一周(其夫
为黑道人物,酒后无德,伤及背部)。提醒外科大夫(我朋友)有没有腹膜炎,回答否定。在病人转运过程中,明告朋友是否能排除脾破裂。朋友也
怀疑了(他觉时间过长)。但仍转外科,并通知请B超会诊。一小时后急诊上台。现复习脾破裂的临床表现:有外伤史,有立即出现的腹痛或腹痛-
缓解-突发腹痛(48小时以上。延迟性脾破裂)。血性腹膜炎以左上腹为主,涉及全腹,同时有肌卫、腹部压痛、反跳痛。常与出血和血速度密切
相关。出血量少而慢者症状轻微,仅左上腹轻度疼痛,不易诊断。后期发生休克。血红蛋白刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛,深呼吸时这种牵涉痛加重
,此即kehr征。实验室检查发现进行性贫血。另现已不主张脾全切,能保就保。主要防治以肺炎球菌为主病原的凶险感染。20.再举一腹痛
病例:某日中午,接诊一中年女性,近一周反复剧烈腹痛,今日疼痛难忍,与进食无关,恶心,呕吐少量胃内容物,无腹泻、嗳气、泛酸。查体不完
全合作,有幻觉,全腹无压痛、反跳痛。急查血常规、小便常规无异常,但是小便标本呈红色。考虑血卟啉病。次日查尿卟啉确诊。21.急诊夜
间收入一30岁青年男子,下午以上消化道出血转入消化病房。此病人呕血前曾饮酒,呕血2次,量约300毫升。此人饮酒史约16年,日饮白酒
1斤到2斤。接诊时询问病史,病人口气非常不耐烦,不是很配合检查。鉴于病人未再呕血以及未有大便,血压心率在正常范围,在给予常规上消
化道出血处理,予以明晨行胃镜检查。夜班时患者逐渐烦躁起来,出现谵妄症状,在病房走来走去,不听家人及医护人员劝阻,大吵大闹一夜。请
示上级医师,考虑酒精戒断症状。因未作胃镜,不知出血状况未给予其饮酒。给予安定肌注未见效果。第二日,请求精神卫生戒酒中心会诊,会诊后
同意我们诊断,同意转院。在办理转院过程中,患者仍然烦躁不安,其4、5个男性家属按捺不住,突然出现抽搐,继而大口呼吸,经抢救无效死
亡。后来死亡讨论认为患者系酒精性癫痫死亡。这例病例对我触动很大,因为患者仅30岁,刚刚结婚育有1子。后来没过两个星期,又遇上类似
病例,立马给予鲁米那钠肌注,安静后送往戒酒中心。我的教训就是不要认为精神症状不会引起死亡。22.上星期值班碰到一肝硬化食管胃底静
脉曲张破裂出血病人。出血量较大,白天主管医生给下三腔二囊管压迫止血。血压一度稳定。到晚上8点左右血压又逐渐下降,伴呼吸急促,血氧8
0~90%经快速补液输血等处理。血压逐渐稳定,但血氧仍然偏低,呼吸仍急促,百思不得其解。再仔细检查病人,突然发现三腔二囊管滑出有3
0公分.赶快把气囊气体抽出,囊内气体所剩无几。重新换上三腔二囊管。病人很快呼吸转为平顺,血氧渐转正常。原来是三腔二囊管气囊质量不好
,气体外涉,滑脱至食管中段,缩小的气囊刚好压迫气管所致。差点出大事,出了一身冷汗。好险!23.看了这么多的好贴,见识增长好多.讲
下我遇到的消化科经历吧:1.患者中年,男性,肥胖,喝酒,吃糯米饭2小时后觉上腹部持续加重的疼痛,查白细胞,血淀粉酶升高,B超提示
胰腺水肿,以急性胰腺炎收进住院,与5-FU,抗感染,抑酸,禁食,胃肠减压,止痛治疗;第2天,腹痛减轻,复查B超:胰腺水肿减轻,血
淀粉酶稍降,但是巩膜轻度黄染,腹胀,主管医生下乡,代查房的医生以B超结果和腹痛减轻认为病程好转,继续原方案治疗;第3天,黄染,腹胀
加重,病人精神差,腹痛部位由上腹部抗大到全腹,院长回来查房,发现反跳痛,移动性注音,立刻腹穿抽出血性腹水,查淀粉酶升高,立刻手术,
发现胰腺部分坏死,包膜破裂,清除部分坏死,和姑息处理,后来胰腺继续坏死,连进了4次手术室,最终因为并发胃肠穿孔,长期高渗糖外周静脉
补液形成血栓,感染,而死.对我这个病人印象很深刻,他还是我的主任的亲人,当时我是在轮科,由于没有经验,没有好好分析体查,觉得很内
疚.其实病人腹痛减轻和复查B超:胰腺水肿减轻,是因为胰腺包膜破裂,部分胰腺液流入大小网膜,才会疼痛减轻,不应该用5-FU来抑制胰
腺液分泌,副作用太多了,还引起病人肾功能不好.详细的体检少不了,无论他是谁的熟人.24.去年秋末有一天晚上8点多,来一腹痛病人,
男性,40岁,由3人搀扶而来。主诉晚饭后1小时左右开始上腹部剧痛,持续性,呕吐3次,量少(内容物不清)。稀便2次。有不洁饮食史,未
饮酒。既往体健。查体:T不高,心率100次/分钟。腹软,无肌紧张,上腹部正中压痛,无反跳痛。余(-)。按急性胃肠炎治疗20分钟,
腹痛未缓解并持续性加重。25分钟左右突然休克,经治疗后好转。急转上级医院检查,诊为急性胰腺炎。25.几月前,科室来了一位30多
岁的女性患者。在晚上10点多钟时,还在家里看电视,突感呕心,步行到医院看病,急诊医生检查未发现明显异常,只是血常规显示:血色素为8
9g/L,以呕吐、贫血原因待查收入院。患者也是由家属扶入院的。入院后患者病情变化不大,呕吐不严重,并且为非喷射性的。由于是年轻患者
,无明显又因出现呕吐,引起我的重视,向家属交待需要进一步观察及检查才能明确诊断。正在交待过程中,患者突发昏迷,心电监护为阵发行室性
心律失常,请心内科医生察看病人,认为如果心律转为窦性后,患者不应该持续处于昏迷状态,这是我们才想到可能与脑出血有关。由于病情危重,
送患者行脑CT检查风险非常大,经耐心向家属交待病情后终于同意检查,其结果为脑干出血,终因抢救无效死亡。从发病到死亡只有6个多小时,
在医院就诊时间也就只有4小时左右。从该例患者中有很多经验教训值得总结,第一:患者临床表现不典型,容易误诊;第二:对于患者交待的表现
,一定要重视。不能解释的表现,思维需要广阔一些。该例患者,如果我们能想宽一些,可以能尽早发现脑出血;第三:一定要向家属告知病情,该
做的检查一定得做。本例患者家庭条件非常好,又是年轻患者,如果没有及时向家属交待病情,并完成脑CT检查,只不能想象后果是怎样的。26
.肝癌结节破裂误诊为急性阑尾炎男,42岁。因右上腹疼痛1h继之右下腹疼痛6h入院。查体:T38.3℃,BP17/1
1kPa,全身皮肤无黄染,表浅淋巴结不大,右上腹压痛,无反跳痛,肝脾未扪及,肝区无明显叩痛,右下腹压痛、反跳痛。血常规:WBC
12×109/L,N0.87,L0.12,Hb121g/L.诊断为急性化脓性阑尾炎。急行手术治疗,术中见腹腔
内有血性液约500mL,阑尾无炎症表现,向上延长切口,见肝右叶边缘有一直径3cm大小包块,质硬,表面不光滑,已破裂出血,楔形切
除包块,病理报告为肝细胞型肝癌。病人14天后出院。27.我也碰到一个肝硬化食管胃底静脉破裂出血的,当是血压60/30,血红蛋白也
就40多.外科会诊也是插三腔二囊管,这个病人很不配合,我们医生和护士插了10几次没插进去,后来护士长来插进去了(汗),弄好以后
按内科常规治疗.回到办公室不到10分钟,患者家属叫医生,跑去看,三腔二囊管脱出来了,赶快放气,拿出管子,见大量的鲜血呕出,患者很
快死掉了.这件事至今令我不安,如果我能顺利把管子送进去,患者就不会持续痉挛和呕吐,导致进一步大出血,如果我在管子里还多大气体就不会
出现管子脱出(我是按标准打的气),尽管没有太多的纠纷,心里还是怕怕的.28.男,69岁,无明显诱因因反复剑突突发性剧痛4小时于当
日凌晨2点急诊入院。此前到当地卫生所就诊,给予“阿托品、强痛定、庆大霉素”等药物治疗,未见好转,即转送本院急诊收入院。既往有“肾结
石”病史。?体格检查:T、P、R及血压正常。体检无腰背部放射,无呕吐、腹泻,无畏寒、发热等不适,精神欠佳,腹平坦、全腹压痛及反
跳痛,以剑突下为甚,全腹肌紧张,呈板状腹,未扪及包块,肝脾触诊不满意,腹部叩诊有移动性浊音,肝浊音界消失,肠鸣音消失,双肾区轻度叩
击痛,肛门外阴未检,脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿,生理反射存在,病理神经反射未引出。辅助检查:WBC4.9×109/L、RBC
4.7x1012/L、HGB146g/L、HCT0.47,PLT246×109/L,X光为胃穿孔,左肾结石;EKG无异常。
入院诊断:胃十二指肠溃疡穿孔,肾结石。?入院后做好术前检查及术前准备即送手术室行剖腹探查,术中见腹腔有大量粪臭味淡黄色混浊液,检查
胃、十二指肠未见穿孔,在乙状结肠见前壁有一穿孔约1.3×1.6cm,术后抗菌消炎、输液、对症、支持等治疗,12天后康复出院。29.
夜间急诊接诊一名男性,40岁,突发上腹痛1小时,呈阵发性绞痛,剧烈难忍,伴恶心、呕吐,大汗,无发热,无身目黄染。1小时前在快餐店
喝粥史,自己怀疑粥有问题,1天前有饮酒吃海产品史。既往体健。查体:肥胖体型,全身皮肤、巩膜无黄染。腹壁软,腹部未见胃肠型、蠕动波,
中上腹压痛,无反跳痛,未扪及包块,肝脾未触及,Murphy征阴性,肠鸣音稍减弱。入院后查血象白细胞12.0×10^9,血尿淀粉酶正
常,腹部平片见肠管积气,未见膈下游离气及肠管内液平段。考虑急性胃肠炎,给予抗感染,解痉治疗,效果不明显。请外科会诊,认为没有明确外
科情况。次日患者病情加重,腹痛剧烈、,腹有压痛但无反跳痛,B超等检查均无异常。因腹痛剧烈不能确诊,经病人同意,进行了剖腹探查,结果
是化脓性阑尾炎,将要穿孔。1、腹痛在临床上是最常见又复杂的症状,应放宽临床思路,可避免漏诊。2、阑尾炎在有些时候表现非常不典型,应
当重视,总结经验教训。3、面对腹痛的病人应多多和外科、妇科协商研究,注意不典型病例。?30.病人是一个52岁男性,因“突发上腹剧
痛2小时”入院,发病前曾饮少量红酒,晚餐后进食冰西瓜后即突发上腹部剧痛,呈持续性,伴恶心、呕吐少量胃内容物。平素身体健康,无溃疡病
史。起病后即送至急诊科,查血常规,wbc9700,hb120g/l,plt145;血淀粉酶110U/L。急诊科予654
-2肌注,雷尼替丁点滴后收入住院。8pm入院,当时患者诉腹痛已有减轻,查体,腹部平坦,腹肌稍紧,上腹部有压痛,无反跳痛,MURP
HY征可疑,肠鸣音约4-6次/分.考虑腹痛待查:急性胰腺炎?胆石症?予禁食,抑酸,抗感染治疗.睡前曾巡视过病人,诉症状有好转.睡
至半夜突被叫起,患者诉腹痛难忍.查体,腹肌紧张,压痛、反跳痛明显,肝区浊音界消失。顿感不好,胃穿孔!送去行立位腹部平片,膈下见游离
气体。次日手术证实为胃癌合并穿孔。幸亏发现及时,暗暗告诫自己,以后碰到腹痛的病人千万不要被暂时的症状缓解所麻痹,尤其是急诊已经用过
止痛针症状有好转,更应注意勤观察,多思考。31.刚上夜班不久,晚上来了个病人,52岁男性,意识不清6小时,既往肝硬化病史,门诊查
了个血氨,稍微高一点点,门诊就以肝性脑病收进来了,查体的时候发现患者移动性浊音是阴性的,就有点奇怪,大多数肝性脑病的病人,肝功能都
很差,腹水应该比较多,腹水征阴性的比较少,再查下神经反射,巴氏征阳性,CT证实脑梗塞,马上请神内急会诊,转科,肝硬化并发脑梗塞的不
多,且患者并无糖尿病,高血压等病史,也提醒自己一下,临床还是要注意避免习惯思维,多想些问题32.去年刚单独值班,来了个30多岁的
女病人,饭后不久后腹痛,频繁呕吐胃内容物,入院前晕倒一次,扶入病房。平素体健。追问月经史,述前几天刚来月经。查体:全身皮肤苍白湿冷
。心肺未及异常。腹平,腹肌梢紧张,全腹有压痛,无移动性浊音,肠鸣音稍活跃。急查血常规wbc12.310^9/l,Hb87g/l
,血尿淀粉酶电解质腹部透视未及异常。后来行B超检查有少量腹水,立即查HCG,阳性。请妇产科会诊,腹穿血性液体,转妇产科紧急手术,宫
外孕。前几天又来了个门诊腹痛的女病人,无明显停经史,有胃溃疡史。查体:左腹有压痛,无反跳痛,无腹水征,肠鸣音活跃。查HCG(-),
血常规WBC17.210^9/L,HB90G/L,,当时考虑可能是上消化道出血,病人没尿就没做妇科B超,开了腹部透视,血尿淀粉
酶叫她去做,等了半天没回来。今天遇上妇产科主任,她说病人在她科室,是黄体破裂,她说下次遇到类似病人,有腹痛,贫血,要常规做妇科B超
,腹穿,查HCG,排外妇产科疾病,要争取手术时间。通过这两个病人,也学会了不少,做医生一定要有全局意识,该检查的一定要检查,辅检结
果一定要仔细分析,也不能太轻信病人的话。新医生,在这方面更需要锻炼。33.那天值班的时候,护士打电话说门诊收了一个”腹胀“的病人
,诊断为”慢性胃炎“到住院部,要我过去看病人。”病人是自己走进来还是车送的?""自己走进来的。“我心里想,应该不会很重吧,就把手头
的事情处理了一下,大概过了半个小时过去看病人。我一看到病人,很虚弱的样子,躺在病床上。我问了病史,翻开她在另外一家三甲医院的门诊病
历,才吓一跳,原来她最近一个月都在那个医院心内科看门诊,处方里都是“地高辛、安体舒通、速尿”的,好多心脏病的药,再详细问了才知道,
原来她这次是感冒了,然后出现气促,夜间无法平卧,在外院心脏内科门诊看病吃了心脏病的药之后气促有好转,但是这两天开始觉得腹胀、脚有点
肿,我仔细体检了一下,心里就很明白了,这明显是一个心衰的病人,但是门诊却没有详细问病史,导致收到我们消化内科了。马上联系心内科,会
诊医生上来看了一下,转科。我迅速把大病历、首程都弄好,在转科记录上写上诊断:冠心病、高血压病III期、心律失常、心房颤动、心功能不
全。送给心内科了。另外,我还了解到,这个病人是由于怕车送到病房我们会收她车送的钱,所以自己走过来,虽然她会喘!一点个人体会:一定要
亲自接触病人,详细询问病史,认真体检,做好鉴别诊断,以免误诊、延误病情啊!34.夜班,急诊收上来一病人,称上消化道出血,上来时血
压基本平稳85/55mmhg。该患者男性,48岁,肝炎肝硬化失代偿,曾因腹水在我科住过好几次。因此患者刚入院时也不觉得有啥,心电监
护,吸O2,losec,施他宁都上了,加点止血药,急诊B超示腹腔少量积液,然后问病史,问有没吐血,家属说没,我说那解了几次黑便,量
多少,答没解大便,我就慎重起来。过一会病史觉上腹痛,同时出现血压下降,心电监护上示窦速HR130,连忙予扩容,一会血压就上来了,腹
痛持续半个小时又缓解,查体腹软,无反跳痛,无肌卫,肠鸣音亢进。继续扩了一会,又出现血压下降,情况跟前面一样,还好患者解大便,一看,
黄色软便,成形,脑子一蒙,还是送了个OB阴性,照前处理,还给了支654-2,缓解不显,但血压又正常了,怀疑肝脾破裂出血,但患者在急
诊时做过诊断性腹穿,没抽到什么,而且肝脾破裂出血怎么略微加快点扩容速度,血压就正常了呢。为排除出血坏死性胰腺炎又送了个淀粉酶,正常
的,很纳闷,想想请外科住院总会诊,会诊示无手术指征,继续观察。至凌晨,患者又出现同样情况,连忙扩容,想这样耗下去不行,欲行胸腹联合
透视,想想打个电话向主治汇报下吧,主治听了后,建议再做个腹穿,因前几天楼下有个病人就是肝癌结节破裂出血,做了3次腹穿才穿出来,然后
就穿了下,血性液体,不自凝。忙再请外科会诊,急诊手术,打开腹腔病人就不行了,血压都掉到30/20,没找到出血部位,后腹膜血肿,送I
CU维持。因患者是,他们领导全来了,结果大外科集体讨论,考虑腹膜后曲张静脉丛破裂出血,本来腹腔没打开,打开以后对后腹膜的压力
消失,出血很快,但血压一低下来,出血就停了。然后第2次再上台,还没找到出血部位,为给个交代,就把脾切了,称脾破裂应付了,不过切了脾
一定程度上还是可以降低门脉压的!后来想想,还好用了施他宁,不然患者可能夜里就不行了,想想还是有些后怕的!1。不能盲目相信急诊的诊断
2。晚上来病人,建议慎重,就是一般的上消化道出血,情况很稳定,随时都可能吐血,见过好几个3。对于考虑腹腔内出血的,首先行B超,确定
有腹腔积液,然后可以诊断性腹穿,一次穿不出,不说明没腹腔出血4。腹腔内出血不能单纯考虑肝脾出血,那样容易漏诊5。夜班有事多做检查,
多请示,多请会诊,考虑一定要周全如履薄冰啊!35.我也说说我的一点经验供大家参考和讨论吧。去年在消化科值夜班,晚上交班白班的医生
收了一个病人,患有甲状腺功能减退症,此次入院因为是上腹部胀痛不适以胃炎收入科里的。这个患者女性,50岁,病情比较特殊,曾在我院的肾
内科住院当时查心肌酶五项都是很高,超过2倍以上的,但是当时反复检查心电图和心脏彩超等均未见异常,然后查甲状腺功能是降低的,考虑心肌
酶的增高是由于甲状腺功能异常所导致,遂对症处理。出院后患者多次复查心肌酶是逐渐降低的,但仍然高于正常值不到一倍。(病史上反应患者
的心酶持续3个月是高于正常值2倍以上的,但可以逐步降低)直到这次入院,当时值班医生未进行进一步检查,交班后我还是不太放心这个患者,
遂查心肌酶、急梗三项、心梗两项定量,结果心肌酶五项均高于正常值三倍以上,急梗是阳性,心梗定量远远高于正常值;查心电图V1-V6的S
T段普片压低0.3mv以上,尤以V4-V5为主。反复询问患者症状都是剑突下胀满不适,多在凌晨发作,无明显的疼痛感,并伴有泛酸水、嗳
气,食欲降低,无明显的心绞痛体征。请示住院总后,住院总考虑虽然临床体征不明显,但是实验室检查不太符合胃炎的诊断,首先应该考虑不典型
的陈旧性心肌梗死,遂予以抗凝,抗血小板聚集、调脂等处理;直到患者出院,病情一直比较稳定,心酶和心酶定量都降低到正常范围。1个月后,
这名患者再次以上腹痛不适入院,入院当天晚上就突发心力衰竭而死亡,后来我询问当时的值班医生,根本就没有对患者的既往心脏病史有了解,只
是以为是普通的消化道疾病,从而从根本上忽略了患者的致命点,而导致进一步的死亡。从这个病例,我的感触很深,1、的确消化道疾病有时候症
状上很难和心血管疾病区分,但是腹部疼痛一定要弄清是否与心脏有无关联,尤其在夜班时候。2、心绞痛、心肌梗死对于女性表现不甚典型,一旦
发现女性患者心酶、心电图的异常一定要高度重视。3、还有一点,我还不太明白为什么该患者曾经心酶高于正常值能长达3个月,真的是甲减所引
起的吗?36.前几天来了一位腹痛待查的患者,糖尿病史,入院时意识清楚,腹痛为与脐周,无放散痛,查体无阳性体征。影像学正常。肌肉注
射解痉药无效。一小时后血化验glu20.1mmol/l,尿酮体+++,考虑酮症酸中毒,转入内分泌,转入时意识不清,过不久昏迷。
由内分泌转入ICU。家属还闹过,说是来时清醒,治着治着就糊涂了,现在这么重,都是你们治的。他们也不想平常血糖控制的多遭烂!37.
一晚来一个呕咖啡样胃内容物的患者,HB无明显下降,后逐渐出现嗜睡,无明显定位体征,瞳孔稍小,后经CT证实为小脑出血破入第四脑室,转
脑外了。经验:1、呕咖啡样胃内容物的患者可能为应激性溃疡出血,要注意寻找原发病,如心梗、脑血管意外等。2、小脑出血的患者可无定位体
征,要注意神志的改变以及瞳孔的大小,有无颈抵抗。38.一晚来一个呕咖啡样胃内容物的患者,HB无明显下降,后逐渐出现嗜睡,无明显定
位体征,瞳孔稍小,后经CT证实为小脑出血破入第四脑室,转脑外了。经验:1、呕咖啡样胃内容物的患者可能为应激性溃疡出血,要注意寻找原
发病,如心梗、脑血管意外等。2、小脑出血的患者可无定位体征,要注意神志的改变以及瞳孔的大小,有无颈抵抗。39.今年年初二我值班,
初一早晨收了一位急性上消化道出血的病人,男性,45岁,出租车司机,平素饮食不规律,有球溃病史,2002年某三甲医院胃镜示:十二指肠
球部后壁溃疡。三十晚上有少量饮酒史,其后出现呕血、黑便,查体:上腹部轻度压痛,无反跳痛,肠鸣音加快,血色素105g/L,考虑上消出
血可能性大,予禁食、洛赛克静推、静脉营养支持等治疗。初二此病人黑便次数增多,出血逐渐转为暗红色,急复血常规血色素降至88g/L,考
虑上消出血加重?至晚上8时患者再次出现便血,呈鲜红色,且便血频率增加,再查血常规血色素降至54g/L。经一天治疗患者出血量未减,
血色素进行性下降,行急胃镜示上消未见明显出血灶。考虑下消,紧急输血并急请外科、介入科会诊,后行肠系膜血管造影提示回盲部病变,急转外
科手术后患者转危为安。后随访患者为回肠末端胃肠间质瘤。现在回想起来总结经验如下:1.对于上消出血病人经治疗出血无明显好转时应考虑更
多问题,不要以为诊断明确而掉以轻心;2.呕血病人未必一定是上消出血,不过回肠末端出血导致呕血的病例真的很少见,我一直无法解释为何呕
血,希望各位战友明示;3.对于年轻病人更要重视,幸亏及时处理,家属意见不大。40.我也来谈谈我的感受吧!只要是晚上夜班来得病人都
不可以掉以轻心的啊,不管他的病情怎么样呀,是轻还是重,都的引起重视啊!我曾经收过一个是腹疼原因来得病人,来得时候看见她是很好的,没
有一点的不适。看起来就象一个正常的人,就是在入院以前有过短暂的腹疼和全身的出冷汗而也,入院后就已经没有再发,也没有任何表现了。就按
照一般的腹疼原因给她处理了,当时她也没有什么特殊的症状和体征。但是在第二天的时候突发的高热.畏寒.心跳加速,并且全身抖动,随后出现
消化道的出血。急转入ICU治疗,但是最后还是没有抢救的过来啊!最后讨论的时候死亡原因考虑是感染性休克而导致的!这提醒我们只要是晚上
来的病人大家都的引起重视啊!41.我值班时曾经遇见这样一个病人,青壮年男性,喝羊肉汤后出现烦躁心慌,腹胀,恶心呕吐。急诊科以胃
炎收入我科,我询问病史得知,患者在小饭店里喝了一碗羊肉汤又要了5元钱的羊肉。饭后一小时出现症状。查体发现患者颜面燥红,瞳孔扩大,呼
吸急促,心律较快,腹软无压痛,肠鸣音减弱。再详病人还有口干,尿憋。我一看,这不是典型的阿托品中毒症状吗?赶进对症处理病情逐渐恢复,
过后一打听,原来养羊的人为了多卖几个钱,卖前把羊喂饱,然后肌注阿托品,这样羊就不再大小便,重量增加不少,可谁知那阿托品蓄积在羊肉内
,喝羊肉汤的人可就惨啦!42.我曾经遇到一个病例。当时由乡医院送来,病员年轻女性,急性腹痛及呕吐,贫血貌,全腹压痛,反跳痛,肌紧
张。平时月经不规则,偶有2月1次。急诊B超示:腹腔积液。尿妊娠实验(+),阴道后穹隆穿刺抽出不凝血。诊断:宫外孕。立即送妇产科手术
,手术发现无宫外孕,而是脾破裂,外科急诊脾切除。后追问病史,45天前其丈夫曾用锄头把打过病员腰部。出院前再次B超示:宫内孕囊。教训
:追问病史不深入,仅凭妊娠实验和腹腔积血就习惯思维。42.某,女性,64岁,因连续服用“扑炎痛”后出现频繁呕吐中药样液,每次量数
毫升,伴大汗。查体:上腹压痛。WBC;21x10^9/L。夜间使用洛赛克后,次日仍呕吐白色粘液,偶见胆汁样液,大汗,伴肌张力增高,
烦躁,对外界刺激敏感。查胸片,心电图,肝功,肾功,电解质,B超均正常。大家不要以为是非甾体消炎药相关胃病或胃食道反流病这样简单,随
即家属喂少量水出现窒息,呼吸停止,气管插管(ICU就在楼下,哈哈,运气好吧),通畅呼吸道,上呼吸机,胃肠减压。后心肺脑功能恢复。仍
流涎,大汗,对外界刺激强烈,经追问病史,全科讨论,临床诊断为狂犬病。呵呵,以呕吐首发的狂犬病少见吧。还有张某,72岁,男性。高血压
病数年。因呕血20分钟入院,来时大汗,查体生命征正常,贫血貌,余正常。不要认为是上消化道出血这么简单,大约十分钟后,神志进行性障碍
,肌力明显下降,冒险做头颅CT证实为脑干出血,直接进手术室后即死亡。这是一例以应激性溃疡为首发表现的脑血管意外。怎样,不是天天能
见到的吧。还有,回想起下回再说。43.王某,女性,64岁,因连续服用“扑炎痛”后出现频繁呕吐中药样液,每次量数毫升,伴大汗。查体
:上腹压痛。WBC;21x10^9/L。夜间使用洛赛克后,次日仍呕吐白色粘液,偶见胆汁样液,大汗,伴肌张力增高,烦躁,对外界刺激敏
感。查胸片,心电图,肝功,肾功,电解质,B超均正常。大家不要以为是非甾体消炎药相关胃病或胃食道反流病这样简单,随即家属喂少量水出现
窒息,呼吸停止,气管插管(ICU就在楼下,哈哈,运气好吧),通畅呼吸道,上呼吸机,胃肠减压。后心肺脑功能恢复。仍流涎,大汗,对外界
刺激强烈,经追问病史,全科讨论,临床诊断为狂犬病。呵呵,以呕吐首发的狂犬病少见吧。还有张某,72岁,男性。高血压病数年。因呕血20
分钟入院,来时大汗,查体生命征正常,贫血貌,余正常。不要认为是上消化道出血这么简单,大约十分钟后,神志进行性障碍,肌力明显下降,冒
险做头颅CT证实为脑干出血,直接进手术室后即死亡。这是一例以应激性溃疡为首发表现的脑血管意外。怎样,不是天天能见到的吧。还有,回
想起下回再说。?44.有一个病人,印象比较深刻的,是一个中年男性,既往有溃疡病史,因呕吐门诊就诊,是我们科主任收入院的,主任的门
诊病例上写的是考虑溃疡并不全梗阻的,当时是有我新收的,患者当时的一般情况是好的,病史方面曾在4天前出现过较为剧烈的腹痛,但后来自行
好转,近3天都未出现腹痛,但反复呕吐,没有出血,没有发热,体格检查,上腹部有轻压痛,但没有反跳痛,腹饥没有明显的紧张,肝浊音届当时
叩起来可疑,但因为是主任收的,且没有提到其他,但是其实没有想太多,考虑溃疡可能性大,但在作检查的时候,顺手就开了个腹平片,但当时我
的考虑是想排除有没有肠梗阻的,但结果回来却吓了一跳,是消化道穿孔,后来去了外科手术。但回想起来,这个病人的症状和体征真的是不典型。
第二天,把这件事告诉主任,主任直说“老猫烧须”看走了眼。还是觉得,对于腹痛的病人,常规的检查一定不能省,特别是对于急腹症的排除,不
能因为病人的表现不典型而轻易省去,临床上的问题是千变万化。?45.一次一位74岁老人,间断性腹痛半个月到门诊看病,建议作胃镜,病
人做完胃镜(副教授操作)后出现持续上腹痛,1小时不缓解,操作医生以‘腹痛待查’收入院,胃镜结果:幽门不全梗阻,镜身未通过。怀疑幽门
梗阻,予以胃肠减压,用vk3、654-2losec都不好使,脐右上方压痛、反跳痛、肌紧张,其余部位肌张力高,无压痛,2小时后,血
压95/50mmHg,(入院时110/70mmHg)T38.2,才想到能否穿孔(尽管几率极小),建议拍片,结果出来一身汗:膈下
游离气体,急转外科手术,术中见十二指肠巨大溃疡穿孔。家属吵着偏说是胃镜捅漏的?46.几天前值班遇一女病人,轻度腹痛,贫血貌,外院
超声波提示腹水,转入我院,追问病史,患者腹痛前解大便一次,未见血便,查体血压正常,轻度贫血貌,腹部轻度压痛及肌卫,反跳痛不明显.起
初拟以腹水待查收住消化科,后感觉不妥当,随行腹腔诊断性穿刺,穿刺物为暗红色不凝血液,考虑内出血,而收住外科.故贫血伴腹水者,腹穿简
单有效.47.我值班时,一妊娠合并慢性重症肝炎患者(已分娩)突然诉双眼视物不清,查体发现有时患者能看到,有时似乎又看不到,无法确
定,无明确定位体征,扑翼样震颤阴性,反应较迟钝,定向力障碍,球结膜轻微水肿,皮肤巩膜重度黄疸,病理反射阴性.当时考虑不能除外肝性脑
病,并急请神经内科会诊建议头颅CT检查,未见异常;眼科会诊眼底正常.予以抗肝昏迷治疗并观察,患者仍时好时坏,后追问患者平素较内向,
经过观察无肝性脑病表现,几天后确诊为产后抑郁症.所以对产后精神改变者除肝性脑病,脑梗塞,脑出血等外尚需考虑产后抑郁48.另外一个
:也是上消化道出血的.肝硬化患者,胃镜提示胃底静脉重度曲张,食道静脉无明显曲张,因并发腹水感染住院.感染已控制,拟出院前一天夜班期
间,患者诉上腹部不适,查体未见明显阳性体征(肠鸣音未查),当时予以观察,夜间患者起床后出现3次体位性低血压表现,卧床可好转,当时没
反应过来,仅予以输用盐水,等折腾几小时后患者先后呕出1500ml左右暗红色血块才恍然大悟,前面出血全部积在胃里,所以前面并没有表现
呕血或黑便,立即紧急处理,最后外科手术治疗后好转经验教训:很多住院期间发生消化道出血患者起初并不表现为呕血或黑便,仅为上腹部或胃部
不适,或心慌,胸闷,或体位性低血压甚至晕厥,对有基础疾病患者首先要想到出血可能(虽然该患者食道静脉基本正常),仔细查体,无线索时更
是要全面查体,从中可能发现有价值的49.我管过一个患者,因腹痛、呕吐一天为主诉入院,于诊所扎了一瓶654-2没缓解入院,急诊没化
验,按胃肠炎收入院,入院一小时后患者烦躁不安,神志恍惚,有重度脱水表现,一问护士入院指尖血糖护士说“Hi”(新来的护士),以为机械
故障,我当时想是酮症酸中毒,结果化验回报是高渗非酮症昏迷,当晚患者转科,第二天昏迷,中午突然心跳呼吸停止,上呼吸机7天,自主呼吸没
有恢复,家属放弃了,后来家属告了,急诊,内分泌都受牵连,还好我及时发现躲过了,以腹痛为首发表现的糖尿病酮症酸中毒或高渗非酮症昏迷,
容易误诊,需要提高警惕,别老往腹部想,要全身各系统都考虑一遍,排除一下“宁可错想一千,不可漏过一个”血的教训啊!!!50.我现在
心内科值班的时候收到一个30多青年病人,以心前区不适,时有痛闷,时有胸痛及心悸不适。但查体并无明显的异常体征。查心电图示早期复极,
无ST段下移,Q波等,查肌钙,心肌酶都正常。后来患者说也有时有胸骨后烧灼感不适。病人平时非常紧张,其它的症状如头晕等都经常有。我当
时第一印象考虑这个是神经功能症的病人。但也考虑了食管病变的可能。第二天约了个胃镜,做了以后发现是胃溃疡。所以除了值消化科的班遇到病
人要想到其它科的疾病的可能外,值其它科的班也应注意考虑消化科疾病的可能呢。而且永远要记得,不要轻易下功能性疾病的诊断。51.消化
科值班也不能光考虑消化系统的疾病,一定不能忽视其他系统病变引起的消化系统症状。最近一次值班,接班时收一病人,以腹痛、呕吐就诊,既往
有胆石症病史,曾多次发作。自诉无高血压、糖尿病及传染病史。故入院后按常规抗感染补液解痉治疗并查血常规生化及腹部B超。可入院后患者
呼吸急促,当时考虑疼痛所致予654-2肌注,患者症状未缓解,诉口干难忍,也没在意,但是总觉得他的呼吸和病情不符,予吸氧,也没改善,
突然觉得很像深大呼吸,就试着急查了个血糖,结果是16.7,当时就赶紧查了尿常规,很快结果提示酮体+++,赶紧滴胰岛素,大量补液,真
是出了一声冷汗啊。52.患者:33岁女性,恶心呕吐1个月入院,入院查体除一侧巴氏征可疑外,余无阳性发现。各项检查正常。经对症治疗
后好转出院。一个月后再次就诊,诉头晕,走路向一边偏。查:双眼水平眼震,两眼外展不充分,复视,双膝腱反射活跃,踝震挛(-),双侧巴氏
征(+),霍夫曼征(-)。余(-)。考虑MS,后到北京确诊MS。体会:1这是我科另一个大夫的病人,她多次查体,病人的病理征不恒定,
有时似乎有,仔细察可能又没有了,病人出院时,还是怀疑哪里有问题,果不其然,病人又出现了新的情况。所以,仔细查体非常重要,尤其神经科
病人。2神经科的某些病也可以首先表现为消化道症状,应该注意全面查体,以防误诊漏诊。53.值班时遇见一个病人:患者因呕血排黑便入
院的,在当地医院输过2个单位的浓缩红细胞,既往时无特殊。入院后生命体征平稳,肠鸣音8次/分。Hb8g左右,胃镜提示慢性浅表性胃炎
barrett食管。入院4~5天患者没再出现呕血排黑便,准备出院。当天晚上在厕所晕倒,单时无呕血,血压90/60mmHg,心率1
00次/分,但是考虑有出血,即予配血,加强补液,20分钟左右患者呕吐咖啡样液体约1000ml,转入ICU监护,处理后没出血,复查胃
镜:胃窦溃疡。过了大概5天,患者再次突然呕吐约800ml鲜血,急诊介入治疗,当时介入科的人看了差不多2个小时都看不到什么,想放弃,
但主任觉得像动脉出血,坚决再看看,也请外科主任一起来看介入,最后发现胃左动脉畸形出血,栓塞了。之后无再出现呕血,Hb也上来了,12
0g/L.。前几天复查胃镜提示胃体溃疡,栓塞已经6天了,但还是有咖啡样东西附着。这个病人给我的教训是:没有基础胃病史,出血量大,频
繁,应该考虑有血管的问题。54.总感觉做消化科医生很难,因为要考虑的东西太多;牵涉面太广.几乎那个系统都与消化系统有联系.不象别
的科室.器官比较局限.看了以上的帖子,有心惊肉跳的感觉;担心那一天这样那样的事发生在自己身上,没考虑到.记得刚工作第一年,我就碰到
一个肝硬化患者,入院时已昏迷,当时考虑是肝性脑病,查血氨稍高,电介质正常,针对肝性脑病治疗,无效.第二天查血糖1.8mmol/L
,急推高渗糖及点滴10%GS.后清醒;但几个小时后,患者又昏迷,查血糖0.8mmol/L,急推高渗糖及点滴10%GS.患者未再清
醒,后又出现肺部感染,死亡.考虑可能是低血糖时间长,致脑组织不可逆损伤,使得患者患者未再清醒.但为什么再次昏迷,不能理解.55.
男性、40岁、本次因“黑便、腹痛1天”入院,入院前曾在当地卫生院治疗,考虑“上消化道出血:消化性溃疡”,给予“抑酸、止血、补液”等
治疗。既往体健,偶有上腹部不适,曾自服“吗丁啉”等药物可好转。本院急诊室给予“洛赛克、解痉药、补液、强痛定”,等治疗后,患者黑便停
止,但仍持续腹痛,以中上腹及脐周为主,无放射痛,稍有恶心,无呕吐,无畏寒、发热。考虑“上消化道出血,腹主动脉瘤待排”收入病房,血压
140/90mmHg,体温37,急性病容,腹平,腹肌稍硬,中上腹、脐周有压痛,无反跳痛,未闻及异常杂音。本病例上消化道出血明确,
但原因不清,腹痛较剧、持续,入院后给予按常规抑酸止血补液等治疗,因晚上增强CT没有常规配备,故只予B超检查,无殊。见患者疼痛持续无
缓解,故请普外科急会诊,认为目前外科无特殊处理,建议行CT。就这样,匆匆过了几小时,终于等到白天了,联系安排增强CT,结果是。。
。肠系膜上动脉血栓形成。。。晕,后来请普外科会诊,任务应急诊手术,但由于种种原因,后病人转院。(后来得知患者手术,最后gameo
ver了)后来在上级医生那里学到如果上血病人,腹痛剧烈持续一定要想到其中2个原因:1、腹主动脉瘤2、肠系膜动脉血栓终结经验教训,
特别是小医生值班时,以后晚上应安常规诊疗,不要怕被人说麻烦,我想以后碰到这种病人,我也毫不犹豫的叫人来做增强CT。56.我去年
夜班曾遇见一胆囊结石患者,主要以剑突下持续疼痛为主诉,入院当天已查B超显示胆囊颈结石,血象、尿淀粉酶正常。当晚患者疼痛剧烈,予解痉
、止痛仍未见疗效。第二天早晨疼痛突然减轻,却出现寒战、高热,血象升高,予广普抗生素治疗2天仍未见热退,胆囊点无明显压痛。查体发现肝
区有明显叩击痛,遂再次查B超并提醒注意肝区,发现肝区液性暗区,行穿刺抽液、抗生素灌洗、第二天发热即退,培养显示大肠杆菌,确诊为“肝
脓肿”。我科昨天刚刚死掉的一个病人:是一个带状疱疹收入院的病人,既往有冠心病,给予抗病毒、止痛等治疗,近来出现上段胸骨后疼痛,持续
性,疼痛较厉害,心电图ST段稍有下移,心肌酶正常。我们的一个老主任说:象这样老的人得带状疱疹往往是肿瘤的预兆,要求我们给他做上腹和
肺部CT,可CT未见异常。可就是没往主动脉瘤上想,昨天症状加重,想往上级医院转时,救护车到时突然一下子血压心跳就没了,上级医院的心
血管科主任考虑是主动脉瘤或心梗。唉!怎么没有往那边想呢,可我们CT也做了,当时也没报什么。我已放假,年前也不怎么在科室呆,都是在门
诊,没有具体去了解。昨天一个护士到我家玩时说起来才知道,唉!?57.开始前一阵子上夜班就碰到一个PLC术后复发的,本来第二天就去
做TACE,晚上上过厕所后突然感头昏、乏力,血压90/60mmHg,考虑有肝硬化食管胃底静脉曲张,有出血可能,但患者腹围短时间内增
大。考虑癌结节破裂,行诊断性腹穿,抽出不凝血液,诊断明确。大量补液、输血,止血、降低门脉压力,终于命是保住了。但患者不自爱,一定
要下床大小便,终于悲剧发生了。回天法术呀58.在讲一个去年的经历:男,76岁,腹泻三天,急诊入院。血压:80/50mmhg,近三
天来因进不洁饮食导致腹泻,每天7-8次,在村医处保守治疗,无好转,近4小时来未再腹泻,因精神欠佳来我院。入院后立即抗休克治疗。当时
感觉病人腹泻已见好,主要是血容量不足致休克。治疗一天后,休克纠正。但脐周触诊感觉腹肌稍紧,移动性浊音可疑。遂查腹部B超:腹腔游离液
体,不除外肠系膜静脉血栓。腹穿:血性液。转外科手术。见:自菜氏韧带起至横结肠中段肠管水肿,暗紫色,肠系膜上静脉内有血栓,动脉博动弱
。遂行坏死肠管切除,术后自动出院。诊断:肠系膜上静脉血栓形成并肠坏死。教训深刻。59.我是消化内科的住院医生,谈谈最近一次值夜班
的教训,男性,49岁,因原发性肝癌行TACE术后一月入院,既往有慢性胆囊炎病史,患者在入院前三天已经在门诊行B超、肝功能检查,肝功
能除了球蛋白高外,其余基本正常,准备再次行TACE治疗,半夜2点突然主诉腹痛,以右上腹部为重,查体:右上腹部轻度压痛,无反跳痛,移
动性浊音可疑,余为阴性,当时考虑为慢性胆囊炎,给予654-2后,继续观察,2小时后患者再次主诉全腹痛,并出现腹肌紧张,以为为肝癌破
裂,急行腹穿,浑浊液体,SBP!第二天再行B超检查,少量腹水,患者入院前三天B超未见腹水,入院后出现,提醒我们肝硬化的病人容易出现
腹腔感染,腹痛需要考虑SBP。60.个老年男性,67岁,腹痛入院,腹透、心电图及血淀粉酶均正常。入院后予常规解痉止痛,腹痛无法缓
解。行胸透,见右肺液气胸,压缩90%,遂行胸腔闭式引流,引出血性液体,观察6小时后复查胸片,阅片示双侧液气胸,当时胸液急检血淀粉酶
升高,胰腺炎待排?,胸外科会诊后示继续观察病情,后引流液引出胆汁样物,考虑是否食道穿孔?,剖胸探查,证实食道穿孔。当医生要有一双明
亮的眼睛,不要其烦的观察是很关键的!61.前次值班,收一个老年女性,71岁,间断恶心呕吐1个月来的,餐后1小时左右吐,家属十分不
在意,说在家一直这样,否认冠心病。既往有糖尿病。查血糖,尿糖,酮体正常,肝肾功能正常。一查心电图吓一跳,前壁胸导ST段压低,T波深
倒,下壁ST段稍弓背上抬,心肌酶正常。追问家属既往心电图没有,但一月前曾因糖尿病住院,(病案室已下班),又联系的病案室人员,查老病
例,果然那时心电图正常。又查TNT0.11,考虑心梗,但患者一直没有胸闷心悸症状。和家属交代转重症监护室,其子满不在乎,说你们大夫
就会吓唬人,哪有那么严重。转科途中,一直呕吐,后复查心电图下壁竖小旗,前壁倒置加深。经验教训:1.糖尿病病人十分不敏感,有呕吐时除
要考虑酮症外,应注意下壁心梗;2.有些家属不十分配合,有时出言不逊,要坚定结论,不能家属说一直这样,心里就忽略症状;3.如果有条件
,建议消化科住院病人,尤其是老年人,糖尿病人,尽早完善心电图,,还要和老的对比。头一次写,表述不清楚的地方请见谅,意思说到。?--
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---------------对这位战友所说的病例深有痛感,我今天上午正好也收过一位类似病人。由于碰上医院质量管理年检查,所以周末
正常上班,上午急诊收治一位病人放到我的床上。男性,66岁,因进食后呕吐20天入院。急诊以“幽门梗阻”收入,入院问病史,患者既往无慢
性上腹部疼痛病史,近20天突然出现进食后半小时到一小时就出现呕吐,呕吐物为胃内容物及食物残渣,伴有腹涨,返酸,无上腹部疼痛,无黑便
,无发热。既往有高血压病史,11月18号在我们医院心内科诊断:1、高血压病2期;2、全心扩大心率失常新功能4级。入院时患者未
诉任何不适,由于患者有高血压心脏病史,而且心率偏慢,就首先开了张心电图申请单让家属陪着去做心电图。10分钟后心电图室打来电话,患者
心率仅34次/分,急忙call心内住院总,初步诊断:下壁心梗。当时患者就没回来,直接住心内科了。经验教训:1、查体一定要仔细,不要
遗漏,如果在急诊查了心率,肯定会有所警觉,做了心电图基本能明确诊断。同样入科我查体时同样了也漏掉了心率检查,只是听诊时觉得慢,没有
数,如果查了,肯定会申请床边心电图,不用病人亲自跑到另外一栋楼做心电图,好在病人在路上没事,如果有事就又纠缠不清了。因此对入院的病
人,生命体征的检查一定不要偷懒。2、前面好多战友也说了,老年人症状不典型,对老年消化道症状的病人,最好先查心电图。62.今年8月
,正是肠道疾病的高发季节。有一女性患者,15岁,因“腹痛腹泻伴高热半天”入院。门诊查血常规:WBC:12.0×10^9/L,Gra
:88%;大便常规:脓血便,WBC:++++,RBC:+++。询问病史,发病前饮过凉水,腹痛为阵发性,有里急后重,大便量少。查体:
T:39.6,热病容,一般情况可。心肺无阳性体征。腹平、软,脐周偏左压痛明显,无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肠鸣音弱。胸、腹透均未见
异常,血生化常规:正常。入院诊断:菌痢。予以抗感染、补液及支持对症治疗。腹痛无缓解,且不断加剧,体温有反复(使用过退热剂)。此时里
急后重更明显,又予以清洁灌肠,流出少许黄色稀便。到晚上8点,患者腹痛加剧,为持续性,站立时明显加重,腹肌紧张,肌卫明显,考虑外科疾
患,急请普外会诊,建议剖腹探察,结果为“左位阑尾炎”,已经穿孔。若等到次日,结果不敢想象。汗颜!!!!希望大家引以为戒。63.2
9岁男性患者,上腹阵发性腹痛1周、呕吐入院。腹痛呈阵发性发作,每次数小时至十多小时不等,伴恶心、呕吐胃内容物及胆汁,发作时身体屈曲
,全身抖动,不断呻吟,发作停止时无任何不适,正常说话走路。既往有过3次类似病史,予止痛、输液后缓解。入院体查:T、P、BP正常,R
24,上腹部压痛,无反跳痛,余体征均正常。查血常规、尿常规、肝肾功能,血尿淀粉酶,心电图,腹平片,肝胆胰脾B超、上腹部CT无异常,
电解质K2.9。予抑酸护胃、止痛、止呕、解痉、镇静均无明显效果。考虑:1、消化性溃疡?急性胃炎?一般不会如此表现,且抑酸护胃效果不
明显,但因周末未马上做胃镜。2、胆道蛔虫?不呈钻顶样疼,且城市中人,平时注意卫生,解痉无效,B超未见异常,必要时MRCP检查。3、
腹型癫痫?癔病?头颅MRI无异常,神经内科会诊不考虑。4、毒瘾、药瘾发作?家里开舞厅,但病人反复否定,身上也无针眼。普外科会诊无外
科情况。折腾了2天,周一发作停止时胃镜检查,幽门管后壁深大溃疡,胃捏转。加强抑酸、保护粘膜治疗,仍然不佳。心理科会诊,患者在家一直
娇生惯养,几月前失恋,情绪低落,考虑躯体形式障碍,加用抗抑郁、镇定药。周三起病情缓解,一周后出院。诊断考虑:幽门管溃疡,胃扭转,躯
体形式障碍。讨论:腹痛、呕吐,上腹压痛考虑与溃疡深有关,不排除穿透性可能。患者全身抖动,与患者在家一直娇生惯养、抑郁有关,家人在旁
时夸张放大。64.患者中年男性,饮酒后出现上腹痛伴呕吐,急诊以急性胃炎收入我科,入科后给予抑酸、抗感染、解痉及补液支持治疗,患者
上腹痛无明显缓解,下午化验回示心功明显异常,急行心电图检查,诊断:急性心梗。患者既往有饮酒后急性胃炎发作史,无其它疾病史(患者自诉
),查体:腹平软,剑下压痛,无反跳痛,肠鸣音正常。当时心肺无查体,诊断:急性胃炎。经验体会:1.查体要全面,上腹痛病人最好常规行心
电图检查(尤其治疗后上腹痛无明显缓解者),2.询问病史要认真,其实患者疼痛位置在剑下稍偏左偏上(当时注意到了,但没多想,经验少啊)
。65.一34岁女性患者,因反复腹痛1周入院,腹痛部位在脐周不固定,伴恶心,呕吐,大小便正常。入院体查:三测正常,腹平软,脐周压
之不适,但无压痛反跳痛,Murphy''s征阴性,麦氏点无压痛,肠鸣音稍活跃。入院后发现患者腹痛明显时上半身出现许多充血性红色小丘疹
,开始考率不典型腹型过敏性紫癜可能(典型皮疹应该已下肢为主,且为出血性),予地米、钙剂、维C等处理好转。但第二天又出现反复腹痛,皮
疹。三大常规、肝肾功能、血尿淀粉酶、血尿HCG、腹平片、肝胆胰脾泌尿系B超、ECG无明显异常。妇科B超右侧附件一约32CM囊性包
块。进一步行胃镜、肠镜检查,示胃炎肠炎,加用抑酸、保护粘膜药治疗效果不明显。血液科会诊不考虑过敏性紫癜。妇科会诊认为腹痛与妇科无关
。皮肤科看过病人,考虑皮疹为药疹或药物性皮炎,予抗组胺药、钙剂、维C抗过敏治疗。但解释不了腹痛,且仍每天发作腹痛时皮疹明显,缓解时
皮疹消失。风湿性疾病?行风湿3项、免疫全套、血沉等检查也无明显异常。再次请皮肤科高年资医生会诊,考虑急性荨麻疹(胆碱能型),可同时
解释皮疹、腹痛表现。加用抗胆碱药物,数天后腹痛、皮疹逐渐缓解。最后诊断:急性荨麻疹(胆碱能型)。急性荨麻疹主要表现为腹部疼痛在消化
科比较少见,主要见于胆碱能型,治疗上抗过敏时可加用抗胆碱药物。有趣的是患者出院时复查妇科B超,右侧附件囊肿消失,不得其解。66.
1我曾遇一例肠系膜血栓形成的,印象深刻,开始腹痛不剧烈但逐渐发展,有无明确压痛点,外科多次会诊,就是个腹痛、血象高,因诊断不清转上
级医院,一样扯皮,直到腹穿穿出不凝血才手术,后来死了。2卵巢囊肿扭转,当时忘了老年有这种可能,查体又没松皮带,好在输液时她上厕所后
没扣皮带才摸到下腹一包块,吓我一跳,从此我查体一定要看包括腹股沟在内。3铅中毒。看过4家大医院,什么都没发现,时好时坏,看过多次急
诊都诊为肠痉挛。晚上3点多不住院偏要输液,我只有和护士一起守,和他父亲吹牛,他父亲说“初中一毕业就进城烧了半年电焊,钱没找到-—
—”,我猛想起铅中毒,第二天进城查血尿铅证实。我们都认为是学生,没问职业,真该挨耳光。4这个不是我遇到的。我们当地另一个县镇医院的
。年轻女,腹痛,病史没什么,查体没什么,打针,吃药回家,4点又看急诊——子宫破裂!原来是一小姐,同时与3个美国人发生关系后从城里回
家。隐瞒了病史。我得到的教训是晚上问病史还是必须全面,查体全面,多想几个问题,尽量问出疼痛的5大注意点,区分内科外科性腹痛,拿不准
的尽量收住院,不住院一定要签字,并告知有变化或加重、不缓解要再来,然后密切观察。对症状体征不伏、疼痛久即使不剧烈、什么也不象的、老
年、小孩,用一元论解释不了的、检查结果稍异常的更要警惕。67.1.实习的时候,值班医生晚上收了一个腹痛病人,年轻女性,考虑胆炎
,第二天老师查房症状已经有明显缓解,也没太在意,月经史也有,但跟以前不太一样,因病情缓解帮没在意也末仔细查体,最后想想还是做个B超
吧,结果这个病人去了B超室就没回来,B超室一看是宫外孕直接打电给妇产科拉到手术室急诊手术.老师后来非常庆幸当时查房英明让她去做了B
超.2.我自己工作后一次急诊值班,上午来了一个腹痛病人,35岁女性,始为上腹痛,呈陈发性疼痛剧烈,查体上腹见压痛,无明显反跳痛,因
其为育龄期女性,还有就是对实习时的那个病人印象挺深,所以还特意很仔细的问了一下月经史,刚完几天,但月经量偏少,因为他主诉为上腹痛,
且来过月经(月经不正常因为腹痛位置先入为主也没太注意)所以考虑消化道疾病可能性大,不过还是留了一个心眼做了个尿TT作为排除诊断,并
且除了上腹部b超和腹部平片还加做了子宫附件B超,本来应该不会漏网,但这个病人是外地人对医院不熟,结果一个上午才做了个腹部平片,结果
正常,这时B超已经下班,催着去验尿TT,报告出来前刚好出车,病人就交给了病房医生,结果尿TT为弱阳性,请妇产科会诊,后窟窿穿刺出不
凝血液,考虑宫外孕,急诊手术引流出血液大概1500ML应该说这个病人开始并没有误诊,但因种种原因误了时间.这个病人教训是育龄期妇女
腹痛一定要考虑宫外孕,虽然有时表现不一定典型(比如此例开始是上腹痛,且有月经),另外如果考虑宫外孕,最好先由妇产科处理排除,以免误
时间,毕竟这是有生命危险且需要争取时间的.上面两个病人的共同点就是有时月经史不一定可靠,需要仔细询问跟以前的区别.3还一个病人是
同事中班接诊的,这个病人是下腹痛由门诊收进来的,一查体,麦氏点压痛反跳痛明显,且为转移性右下腹痛,阑尾炎!赶紧叫外科会诊,外科医生
肚子一摸,阑尾炎,跟家属说明,即急诊手术,结果手术做出来是个胃穿孔,好在处理及时,虽然误诊,但手术没犯原则,家属也没什么好讲的.这
个病人教训一个要仔细查休及询问病史,不能有先入为主的观念.另外必要的检查还是需要的,比如腹部平片应为急腹诊常规检查,我在刚刚上班时
,有一个病人急诊入院,发病时无明显诱因,好像是跌了一脚,来时患者已经意识模糊,贫血貌,瞳孔散大,血压为零,心率测不到,腹部渐渐肿大
,经穿刺不凝血,大约十分钟后死亡。由于患者是单身,才20岁,且无父母,无法查找病因。估计应该是个自发的内脏大出血,肝破裂或腹主动脉
瘤可能最大,我是看着病人腹部渐变大的。还有一个病人,是在前天,患者以腹疼就诊的,查体脐周及下压疼,肠鸣音频、弱。妇科检查排除妇科急
症,给与654-210mg肌注,30分钟无缓解,因为条件所限,患者到别的医院就诊。现在分析应考虑血管性因素(肠系膜动脉闭锁,主动
脉夹层)。?68.那天来了一个急性黄疸的病人,女性,23岁,急诊以“急性黄疸型肝炎”收入院,诉腹痛,无全身肌肉酸痛,体温正常,血
压108/65mmHg,P98次/分,全身皮肤粘膜巩膜黄染,贫血貌,剑突下压痛,右侧肾区叩痛。急诊查转氨酶异常,总胆红素增高,以
间接胆红素占90%。病史:肝炎病史不详,发病前3天曾服用大量药物:感冒药、止痛药、胃药等(可能是想自杀),大便稀水样黄色,小便很
红。追问病史:患者为广西人,其母好像是有“黄染”的病史,当即认为她是溶血性黄疸的可能性最大,给与快速补液,碱化尿液,急查常规RBC
1.5X10^12/L,HGB39.9g/L给与输血,病情慢慢缓解了,溶血性黄疸的病人收入消化科比较少见,但对于消化科医生鉴别诊断
非常重要,根据尿的颜色和胆红素的特点可以很快找到方向。后面的辅助检查证明确实是溶血性黄疸。69.曾收一腹疼待诊的病人,让我记忆犹
新:女,49岁,因持续性脐周绞疼6小时来诊,伴后背部疼,恶心,无呕吐、腹泻,无发热,查体见脐周压痛,无反跳疼,肠鸣音亢进,血常规,
肝胆胰脾,泌尿系、妇科B超、腹透均无异常发现,血,尿淀粉酶亦无异常,能考虑的几乎都考虑到了,请外科医生会诊,仍未明确诊断,肌注6
54-2、强痛定缓解半小时又复疼,最后白天接班后请示一高年资大夫,查体发现其双下肢布满紫癜,“过敏性紫癜”,脑子里马上想到了。追问
病史,其双下肢紫癜已有5、6天,但病人却没有讲。给予抗组胺药、大剂量VitC、氟美松后腹疼缓解。天天背书过敏性紫癜分腹型、关节型、
单纯型、肾型,但到临床上却有时想不到。70.我在呼吸科上夜班有一次一病人以发烧,咳嗽,恶心,呕吐2天入院,查血RtWBC6.0×
10^W-LCR0.68RBC2.78×10^HGB72g/lPLT105×10^,腹部B超和CT提示未见异常,ECG(-),
血尿AMS(-),X片双肺纹理増粗紊乱,腹部平片(-)肝功A下降G升高,胃镜示慢性浅表性胃炎,电解质示高钙,K,NA,CL正常,考
虑高钙血症引起恶心,呕吐,甲功(-),骨穿示多发性骨髓瘤,71.在消化值班,一次接诊了一位在病人,男,32岁,两天前肯德鸡就餐后
,腹泻,恶心,呕吐两天,烦渴6半天。无腹痛,血便,无呕吐咖啡渣样物。外院给予消炎,补液治疗,效果不佳。查体:生命症平稳,面色苍白,
精神稍差,心肺无异常,腹软,肝脾肋下未触及,肠鸣音可,当时考虑急性胃肠炎,水电解质紊乱。急查血尿便常规,肝肾功能电解质,暂补液处
理。但两小时以后出现血压<90mmHg,烦渴加重,精神萎靡。加强补液扩容。血常规回报示白细胞:19000,肾功能异常,心电图示
心动过速。请二值班考虑1:感染性休克2食物中毒3酮症酸中毒,后来尿常规回报,尿糖+++,酮体+++,血糖high.原
来是酮症酸中毒追问病史,其母有糖尿病,患者半年前查血糖正常,72.我在消化值班,一次接诊了一位在病人,一个40多岁的男士因胃痛
、呕吐,去医院挂了消化内科的号等待看病,在做化验时突然倒地不省人事,待急诊科医生、护士赶到现场,方知他患的是极易与胃病相混淆的“下
壁心肌梗塞”,可惜的是因耽误时间太久,急诊医生刚刚伸出救援之手,生命就离他而去了。我们主任最后总结说突然呕吐、头痛、抽搐、腹泻、呼
吸困难、意识障碍或原有的慢性病突然加重,看病时一定要先到治疗,以避免悲剧的发生有天夜间值班,来了个孕妇,诉腹痛腹泻2天,腹痛呈中上
腹部疼痛,伴排水样便,量少,无发热,当时见其挺着肚子,按常规询问其预产期,患者诉孕32周(后来知道患者记错了),当时也留了个神,就
打电话请妇产科请会诊,而妇产科医师刚好去手术,于是先按急性胃肠炎收住传染科,没过多久,传染科医师打了电话上来,说患者已及时转妇产科
并顺产,当时真是吓了一大跳,要是这个患者来不及转产科而在传染科生产就倒霉了。还有一次夜间值班,来了一个小女孩,由父亲陪伴,女孩正
在念初中,诉近来腹部大起来,腹痛,予体检发现该患者腹膨隆,询问其月经,患者诉有停经史,当时告诉患者父亲该患者可能怀孕,其父死活不信
,于是行尿HCG检查及行腹部B超证实怀孕,行B超检查回来后患者腹痛加剧,由于在急诊室内,连妇产科医师都来不及赶来,该患者就开始分娩
。(这个患者腹膨隆并不十分明显,所以当时未考虑到分娩的可能)由于有此教训,所以之后凡大肚子有怀疑的无论如何都先请妇产科会诊一下!
我碰到这样一个病人中年肥胖男性,饮酒后出现腹痛,在急症救治,看门诊病例记录,腹痛,恶心1小时,主要体征:右下腹轻压痛,无反跳痛,肠
鸣音稍活跃.检查:腹部平片正常,中性粒细胞稍高(具体多少忘了).诊断:急性阑尾炎.予抗生素,解经,补液等治疗后2小时,腹痛无缓解并
成进行性加剧,转到我科,出现反跳痛,肠鸣音消失,血压下降至90/60以下,考虑急性中正胰腺炎,查血尿淀粉酶轻度增高,曾予善得定及抗
休克治疗,但病情无明显好转,请外科会诊,腹穿见浑浊浅红色液体,考虑狡诈性肠梗阻,立即手术,大家猜,什么结果,最后发现有一段小肠呈暗
黑色,切除后病人好转.后经主任说是肠系膜动脉栓塞所制.回响该患者特点,中年,有引咎时,后追问病史吸烟近30年,有动脉硬化因素,可能
血管中已经有附壁血栓,最后栓子脱落造成肠系膜动脉栓塞.我觉得给我们一个提示,尤其是年轻医师,在接诊腹痛病人时一定要详细询问病势,
检查体征,尽量多考虑可引起腹痛的疾病,甚至是其他科疾病,特别时年龄较大又有不良生活习惯的病人,绝不能被一些看似正常的辅助检查所迷惑
.消化科值班应该说常见的急症是消化科常见的疾病,比如说上消化道大出血,肝性脑病等等。这些常见的相信大家可能都碰到过。我来说的两列,
一列是重症胰腺炎,这个老年人入院后,周六是第二天,碰到我周末值班。第二天早上查房的时候出现了病情变化,人神志不清了,腹部很鼓,肠鸣
音听不到,有关生命体征的指标都不好了。然后考虑是发生了急性重症胰腺炎(SAP),可能我们病房曾经遇到过多列。所以,对于AP的患者,
特别是老年人,要重视发生SAP的可能。比较有趣的是,那天正好是开一个全国性的胰腺大会,主任们都去开会了,然后进行一系列的抢救,我记
得因为后来发生的多器官功能衰竭,晚上进行了透析,我一晚上没有睡觉,陪在旁边。不过通过这一整个24h的经历,我对于SAP有个更深刻
的认识。可能说出来,对于大家以后碰到类似的情况,一定要对SAP加以重视。还有一次的经历也是整个晚上没有睡觉,以下再说还有一次,不是
消化科的急症,这个人也是发生急性胰腺炎收到病房的,不过先前她因为高血压,急性呼吸窘迫收到呼吸科去了,考虑ARDS,不过经过呼吸机
等抢救恢复了,后来进行一系列的检查,发现肾上腺有个占位,考虑嗜铬细胞瘤可能,转到了泌尿外科,但是其间发生的急性胰腺炎,轻症,这个患
者有胆囊结石。就到消化科来了,经过治疗后AP病情基本稳定了,准备出院前请假回去了一次,回来立即出现了心跳快,血压高的情况,前面发生
过两次,考虑是嗜铬细胞瘤,给与酚妥拉明治疗了几天,但是这次控制不佳。患者血压仍旧高,在我值班的那天,我记得从晚上十一点开始,患者心
率一直在160左右,下不来,血压用销普纳控制。后来患者突然烦躁不按,心电监护提示是室速,给与利多卡因,可大龙,后来心内科医生进行电
击了三次,恢复窦性,但是患者神志还是不清,以后出现了一系列复苏后的情况,少尿阿,出血等等。这个患者后来坚持了一个礼拜还是走了。我觉
得这个急症应该说是内分泌的急症,这个嗜铬细胞瘤发作每次都是很凶险的,表现为恶性高血压,ARDS,恶性心律失常,这些都是致命的。所以
能手术就该尽早的进行手术治疗。我值夜班是遇到肝性脑病病人发作时的一点小经验:1:首先打开静脉通路。我遇到一例病人,出现烦躁后很难控
制,通道很难打开。因此遇到肝脑病人出现性格或是记忆力下降,首先考虑提前开通路。否则病人烦躁不配合时,容易出问题。2:稳定病人情绪。
有耐心。循循善诱。防止其突发行为异常。3:医生应该或是值班护士或家属时刻观察防止其拔掉通路。其他的治疗方面都是常规。我是传染科的讲
一个在消化科轮转时候的故事中年男性,便血入院,为暗红色糊状便,考虑为下消化道出血,可是怎么对症治疗仍然出血,查了胃镜,结肠镜没有发
现异常,伴有低热考虑为吸收热,转氨酶轻度异常也请了传染科会诊,但是没有结果,最后病人没有办法转院,终于明白:伤寒.以后好长时间所有
消化道出血的全部查肥达氏反应.患者男性,85岁,近10日出现腹痛、纳差,今日凌晨1时许无诱因呕吐咖啡样液体2次,量共约600毫升
(老人诉呕吐前上腹痛,呕吐后上腹痛缓解),无头晕、出汗、晕厥,无发热、解黑便,7时许患者腹痛难忍(具体部位不详),当地卫生所肌注止
痛针后,8时许急诊以上消化道出血收入我科,入科查体:腹略韧,腹部无明显压痛、反跳痛,急查血色素79g/l,10时胃镜检查未找到出
血点,11时腹透检查可见肠内大量气体,无液平,下午患者仍诉腹痛,以左下腹部为主,查体:腹略韧,下腹部轻压痛,无反跳痛,可闻及气过水
声,追问病史患者近2日无排便、排气,再次腹透检查小肠可见多个液平,诊断:肠梗阻,外科会诊后转入外科手术,后明确诊断:回盲部肿瘤。现
在考虑患者呕吐咖啡样液体可能为胃内潴留液。体会:老年人对腹痛、腹胀感觉不灵敏,病史询问要耐心、详细。曾有个病人,肝硬化腹水,夜间腹
胀,恶心,当班医师给了针胃复安,但无效,赶去看时患者中腹稍有压痛、反跳痛,心率90,血压正常,腹腔穿刺抽得血性液体,最后诊断自发性
脾破裂,送去开刀。这提醒我们遇到这类病人要小心,必要的体检、检查一定要做。还有一年轻女性,入院时诊断为急性水肿性胰腺炎,情况良好,
谁知一小时后猝死,对于轻型胰腺炎,交代病情时也不能说你这病没事的,很快就好的,要防止出现上述情况。总之,考虑要全面,遇事要认真,才
不易出事。前次值班,收一个老年女性,71岁,间断恶心呕吐1个月来的,餐后1小时左右吐,家属十分不在意,说在家一直这样,否认冠心病。
既往有糖尿病。查血糖,尿糖,酮体正常,肝肾功能正常。一查心电图吓一跳,前壁胸导ST段压低,T波深倒,下壁ST段稍弓背上抬,心肌酶正
常。追问家属既往心电图没有,但一月前曾因糖尿病住院,(病案室已下班),又联系的病案室人员,查老病例,果然那时心电图正常。又查TNT
0.11,考虑心梗,但患者一直没有胸闷心悸症状。和家属交代转重症监护室,其子满不在乎,说你们大夫就会吓唬人,哪有那么严重。转科途中
,一直呕吐,后复查心电图下壁竖小旗,前壁倒置加深。经验教训:1.糖尿病病人十分不敏感,有呕吐时除要考虑酮症外,应注意下壁心梗;2.
有些家属不十分配合,有时出言不逊,要坚定结论,不能家属说一直这样,心里就忽略症状;3.如果有条件,建议消化科住院病人,尤其是老年人
,糖尿病人,尽早完善心电图,,还要和老的对比。前段日子在消化科值班的时候碰到了一个腹痛的病人,在急诊查淀粉酶明显升高,做B超显示胰
腺模糊,胆囊有结石影,病人腹痛剧烈,用度冷丁方可以止疼。入院就考虑是胰腺炎。晚上急给与胃肠减压,善宁,及肠外营养(其内加25%的硫
酸镁一支,可以起到解痉止疼的作用)。第二天给与腹腔穿刺,穿刺物为血性液体,考虑出血坏死性胰腺炎,并给与腹腔灌洗,灌洗后病人自觉症状
减轻。治疗一个月后病人病情一度好转。可后来不知为何,症状又加重,血和尿淀粉酶明显升高,CT显示胰腺假性囊肿形成,之后病情持续恶化,
最后死亡。结合本例,个人认为对于重症胰腺炎应当考虑外科治疗更好些。晚上11点左右,急诊内科要求会诊,患者为一25岁女性,因腹痛,腹
泻,恶心呕吐1天而入院,腹泻为褐色软便,病史孕5月,3天前曾有类似发作史,经抗炎治疗3天后症状消失,查体:T37摄氏度,P100次
/分,神清,急性痛苦面容,全身皮肤粘膜稍苍白,心肺无明显异常,腹软,全腹压痛不明显,反跳痛明显,肠鸣音降低,急查血常规示:WBC3
5.4G/L,HGB69克/升,BPC123G/L,初步考虑为急性胃肠炎,患者家属强烈要求保胎,急请妇科及产科会诊:意见:患者宫高
与患者妊娠时间一致,无外阴道出血情况,妇产科情况不明显,且不能经阴道穿刺,请外科会诊,意见:外科情况不明显,建议观察,后,患者症状
进行性加重,但神志仍清楚,其间给予补液(晶体及胶体),且建议患者行腹部穿刺,患者家属以影响胎儿,拒绝,清晨5点钟,患者出现血压下降
,面色苍白加重,再次与患者家属交待病情,行腹部穿刺,患者家属勉强同意,抽出不凝血液,手术探查,双子宫,宫角妊娠,子宫破裂.教训:1
)女性患者出现消化道症状,应首先排除妇产科情况,2)腹腹刺激征,不能强调腹肌紧张,压痛反跳痛均存在,特别是在大出血腹水,肥胖的病人
,3)在体检的前提下,应强调仪器的检查.这我也谈谈我所遇到的一个病人,关于主动脉动脉瘤.1.女性患者43岁,上腹痛伴呕吐3小时,查
体:腹软,上腹轻压痛,无反跳痛,当时考虑胃肠炎,予处理,到6小时后,患者腹痛加剧,有休克表现,急查血常规发现血红蛋白3克,急查床边
B超发现上腹有液性包裹积液,请外科会诊,考虑腹主动脉动脉瘤破裂出血,紧急行手术,但已回天无力。通过这个病例(其实这个病人动脉瘤并不
典型),我想对于上腹痛的病人也要考虑动脉瘤可能。我在消化科的时候,曾碰见过一例病人,至今仍让我印象深刻:是一个老年男性,因排黑便入
院,当时入院时,一般情况好的,神智清的,查血压正常,血色素超过110的,精神的很,既往没有出血史及慢性肝病史也没有慢性肝病的体征,
所以当时管床的医生开的是测血压Q8H,大家都认为是一个少量出血的病人,比较轻的,所以一直也没有特别在意,但到了晚上,却突然出现血压下降,神智不清,并出现大量呕血后死亡,分析起来,对这个病人的观察是不及时的,这个病人给我的教训是,对于出血的病人,特别是老年人,应该格外注意,尤其是在入院24小时内一定要密切观察生命体征的变化,并且千万不要吝啬复查血常规,有怀疑就一定要复查,及时发现问题及时处理,对于一般的大医院来说,对于上消化道出血,一般第二天都可以行胃镜检查,作为当天的值班医生谨慎一点对病人对我们自己都有好处的!73、我夜班收过一个病号,73岁男性主诉"腹痛4天伴呕吐暗红色液体"急诊以"上消化道出血"收住院.我查体发现右腹股沟一个76疝囊,赶快腹透见十几个夜气平,最大有10CM左右.白细胞1万5,体温不反映,突发房颤伴心功能不全.外科看了不敢动,病号3小时后就死亡了.消化急症有时真很棘手啊。74、有次经历一直难忘。记得有次夜班凌晨一点多,急诊送来了一名消化道出血的病患,道病房时,患者暂时没呕血了,但是意识欠清,自己初诊就局限于消化科的常见病多发病,没考虑全面,查体也欠仔细,安出血对症处理。但是患者意识一直没好转,再一次查体,有病理征,行头颅CT检查是蛛血。又一次总结经验,不能局限于急诊医师的诊断,在专科不能局限于本专科的常见病多发病,一般内科病人也应仔细进行神经系统的检查,尽量不误诊不漏诊。75、我曾经当晚班时接过一个腹痛病人,自诉在家时腹痛剧烈伴腹胀,呕吐不明显.入院查体:有低热,血压正常,腹平坦,压痛不明显,查体刚刚结束,患者要求上厕所.还回病房后,我问患者解了什么样的大便,患者说是血水样大便,便后腹痛有缓解.然后我接着问在家时肚子大不大?来院的路颠不颠?他说大,路很颠.同时我再次重新量血压,明显比第一次降低.这时我觉得诊断有俩个可能.一:急性坏死性肠炎.二:绞窄性肠梗阻.但第二个可能性大.于是请普外科会诊,外科医生排外急腹症,但在我一再要求下行诊断性腹穿,结果有血性腹水,转外科手术治疗,证实为绞窄性肠梗阻伴有肠坏死.经过此次事件,我更体会到要详细询问病史,不能漏过任何细节和体征.76、我来说两个病历。是一个实习生。我老师的一个朋友带的实习生。给病人做肠镜检查。把病人的肠做穿了。但是这个病人,肾结石做过手术,肝脏做过手术,胃也开过刀。这个可以理解为什么实习生把肠做穿了,当然他自己也负一定责任。病人本来感染就严重了,再这样一折腾,没几天就死了。家属不干了。应该说家属本来就想找点事情的,病人又死医院里了,所以家属不干了,找医院闹,到我朋友家闹。这个事情到现在还没有结束。我觉得吧,把病人病使病情搞清,会省去一些麻烦。特别是现在医患纠纷这么严重。还有一个什么病人我忘了。当时值夜班医生给病人弄那个气球压迫胃贲门部止血。要一段时间看一看病人的情况。这个医生,太大意了,一夜一觉就到天亮了。第二天起来给病人拆了,也不对其他医生说情况。病人第2天吃东西,不能消化了。接着,出现黄疸等肝功能异常表现。那时值班医生还是不说话。(真不知道这个医生怎么的!)查肝功能,明显异常。原因呢?患者原来肝好好的,为什么这样?一问再问,当时值班的医生总算说实话了!检查情况是:整个胃贲门部炎症被纤维组织脓细胞包裹,堵住了,而止血的地方穿孔了,食物从穿孔处流到腹腔感染,以至出现肝的异常。这个病人最后还是没救过来。我想如果不是当时值班医生疏忽,也许这个病人就能活过来。说来有些好笑,就是这样的疏忽,别人失去的却是生命。代价有点沉重了。我想说的是,不管什么时候,做实行事情还是一定要认真谨慎。否则,砸了自己,也害了别人。78、还说一个病历。我的老师的同学,那时侯还是实习。那个同学平时学习很懒,到了实习医院还是这样。实习也就是虚度时光。阑尾炎是很小的手术,当时我们都不屑于做了,可是他却还没有做过。后来,最后一个晚上。他和另一位成教类的医生吧(阑尾炎手术他都没开过,这个成教的更没有了),还有一个带教医生,三个人值班,急诊。带教医生女儿发烧,在挂水。当时没什么病人吧。所以带教医生让他们两看着,他去看看他的女儿。这是他们的最后一个晚上,所以他们一直祈祷啊,再怎么都要开一次啊!后来,竟然真来了个阑尾炎病人,30多岁,男。按道理晚上来的病人一般都不会手术吧,都会等到第2天呢。可是这是他们的最后一次机会了,不抓住就永远没戏了。所以他们牢牢抓住。瞒着带教医生,把我们从宿舍叫来值班,他们两联系手术方面,器材什么的。一般开刀阑尾都会跳出来,但是这个病人没有。开了刀以后没找到阑尾,看到脓液,用纱布擦去了。继续找。盲肠。但是还是没有。腹腔里翻便了没有。毕竟阑尾每个人位置不一样,有的会上到肝区,有的下到腹股沟。他们也不想其他,把开口开到肝,却还是没有找到!下到腹股沟,还是没有!怎么办???原本告诉病人家属是一个小手术,很快就好的,当时已经1小时过去了,还没找到阑尾!病人家属开始捶门……无奈,只能找带教老师。带教老师来了,气呼呼的问为什么没找到???带教老师找。翻了一便,没找到……这时候病人家属开始踢门了。没办法,只能把值班主任叫来。主任来了也很气愤,怎么连个阑尾都找不到???主任找。翻了一便,也是没有找到!不过主任就是主任。主任问那同学,当打开腹腔时第一感觉是什么?同学说,是脓液。全是脓液。主任顿时明白。可是,现在病人情况已经很危急了。大家都知道吧。病人的阑尾炎感染化脓已经全都化了!变成腹膜炎了。而又开了刀,脓液被涂了3次!天啊!病人情况被这几个小医生越浓越糟糕。马上,找家属谈话,发病危通知。给病人用抗生素……好在这个病人命大,当时最严重的抗生素都用了8天(规定最长用药时间为6天),人体正常菌群都被杀了。最后大家都怕了,谁也不敢说怎么办。好在第9天病人体温下来了。这时候又改了另一种抗生素。说真的
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(本文系金鑫康复堂首藏)