慢性萎缩性胃炎治疗思路河北省中医院河北省胃肠病研究所刘启泉慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见（2009，深圳）C
AG是慢性胃炎的一种类型，系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴纤维替代、肠腺化生和（或）假幽门腺化生（IM）的一
种慢性胃部疾病。该病可归属中医“胃痞”“虚痞”“痞满”“胃痛”“嘈杂”等病范畴。辨证论治（1）肝胃气滞证
治则：疏肝理气，和胃降逆方药：柴胡疏肝散加减（2）肝胃郁热证治则
：清肝泻热，和胃止痛方药：化肝煎合左金丸加减（3）脾胃湿热证治则：清热化
湿，和中醒脾方药：黄连温胆汤加减（4）脾胃虚弱证治则：温中健脾，和
胃止痛方药：六君子汤加减（5）胃阴不足证治则：养阴健脾，益胃止痛
方药：沙参麦冬汤加减（6）胃络瘀阻证治则：理气活血，化瘀止痛
方药：丹参饮合失笑散加减脾胃分治理论依据脾的生理病理脾为太阴湿土之脏：喜温喜燥
喜补喜升脾脏病：易虚（寒）湿困失其健运不能
升清胃的生理病理胃为阳明燥土之腑：喜凉喜润
喜通喜降胃腑病：易实（热）失润不能纳谷失其和降脾胃病理《素问·太
阴阳明论》：“黄帝问曰：太阴阳明为表里，脾胃脉也。生病而异者，何也？歧伯对曰：阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内，或从外，所从不
同，故病名异也。帝曰：愿闻其异状也。歧伯曰：阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚。”胃喜润恶燥《临证指南医
案·脾胃》：“……阳明阳(燥)土，得阴自安……胃喜柔润也。”胃以通为顺以降为和叶天士强调“胃宜降则和”。《温热经纬》云
“盖胃以通降为用”。因为通降是胃腑生理特点的集中体现，通降则生化有源，出入有序，不通降则传化无由，壅滞为病。慢性萎缩性胃炎
及（或）伴有肠上皮化生和不典型增生者，其病位在阳明胃腑。因此，在发展过程中易化热、伤阴，是为“阳道实”，治疗上应脾胃分治，宜凉、宜
润、宜降、宜通。根据脾胃的生理功能和病理特点，治疗CAG常用凉润降通的方药：凉润：生石膏、黄连、百合、生地、
麦冬、瓜蒌降通：生大黄、公英、莪术、香附、佛手、八月札病案闫
XX，男，50岁，辽宁省辽阳市人，因“间断胃痛、胃胀15年，加重1年”于2015年1月9日初诊。患者于15年前无明显诱因出现胃痛、
胃胀，未予重视，后症状间断发作，每于发作时口服奥美拉唑、硫糖铝等药物治疗，症状缓解后即自行停药，1年前，因饮食不节，胃痛、胃胀加剧
，于辽阳市中医院查电子胃镜示：慢性浅表-萎缩性胃炎，病理示：黏膜慢性炎症，灶性腺体肠上皮化生。当地医院给予抑酸、保护胃黏膜等西
药治疗，症状缓解不明显，后间断口服中药汤剂，症状反复不愈,并伴胃脘部喜温喜按、口渴喜冷饮等症，经多方求治，均未取得明显效果。故今日
慕名来我科就诊。查电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎，病理示：黏膜慢性炎伴中度肠上皮化生。现主症：胃痛，胃胀，口干喜冷饮，胃脘部喜温喜按，
无烧心反酸，无嗳气，纳食欠佳，寐一般，大便1次/日，质黏腻。查体：胃脘部轻压痛。舌暗红，苔黄腻，花剥苔，脉弦滑。吸烟史20年，饮酒
史30年。方药：柴胡12g黄芩6g公英20g败酱草20g石见穿15
g百合20g沙参20g瓜蒌15g香附20g莪术6g白豆蔻12g
丹参15g八月札20g生地20g徐长卿15g麦冬20g7付，日1剂，水煎服。二
诊：胃痛、胃胀消失，口干、胃脘喜温喜按等症状明显改善。仍用前法加减治疗。服药3个月后，复查胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。病理提
示肠上皮化生及腺体萎缩消失。八月札【性味归经】味苦，性微寒；归肝、脾经。【功效】舒肝理气，活血止痛，除烦利尿
。【主治】治肝胃气痛，胃热食呆，烦渴，赤白痢疾，腰痛，胁痛，疝气，子宫下坠。【各家论述】“利大小便，宣
通，去烦热，食之令人心宽，止渴，下气。”
——《本草拾遗》“厚肠胃,令人能食,下三焦,除恶气,和子食之更好……通十二经脉。”
——《食疗本草》蒲公英蒲公英味苦甘
，性寒，入肝胃二经，尤善清热解毒。蒲公英花发甚早，得初春少阳之气，饶有开发之性。《外科证治全生集》载“疗胃脘痛”。临床常用
于治疗萎缩性胃炎病理活检伴有肠上皮化生者，对肠上皮化生有一定的消除作用。【各家论述】《本草衍义补遗》“化热毒，消恶肿结核，解食
毒，散滞白。”《本草新编》“蒲公英，味苦，气平。入阳明、太阴。溃坚肿，消结核，解食毒，散滞气。”《医林纂要》“补脾和胃，泻火，
通乳汁，治噎膈。”徐长卿【性味归经】味辛，性温；归肝、胃经。【功效】祛风，化湿，止痛，止痒【主
治】1、风湿痹痛、腰痛、跌打损伤疼痛、脘腹痛、牙痛等各种痛症。2、用湿疹、风疹块、顽癣等皮肤病。【各家论述】
“治一切痧症和肚痛，胃气痛，食积，霍乱。”
——《中国药植志》在治疗慢性萎缩性胃炎，尤其是伴有肠化及异型增生的患者时
，应用“脾胃分治”之“凉润降通”法，临床用之，每获良效。CAG常见临床症状嗳气嗳气是指胃失和降，胃中浊气上逆，经食道由
口排出的一种病证。《内经》无嗳气之名，称其为“噫”，《说文解字》释噫为“饱食息也”，即饱食之气。嗳气之病名首见于《丹溪心法》，
并提出本症乃“胃中有火有痰所致”。病位在胃，与肝、脾、心、肺诸脏有关。嗳气为慢性胃炎的主症之一。病案冯某某，女
，67岁，石家庄晋州南关人。主因“嗳气2年”于2013年1月15日初诊。患者双手捂于胸口，由家人搀扶步入门诊，还未问诊便闻及嗳气，
声沉而长，无规律性，且稍按压前胸、后背及上臂嗳气均明显增多。患者表情痛苦，情绪焦虑、烦躁，两手不时按揉胃脘部，自诉伴有胃脘嘈杂，胀
满，口干口苦等症状，食欲不佳，失眠多梦，形体消瘦，大便1-2日一行，质干。追问病因，患者缘于2年前与家人吵架生闷气，遂出现嗳气频作
，曾就诊于晋州市人民医院，予“多潘立酮”“莫沙必利”“奥美拉唑”等药物口服一个月后，症状缓解不明显，又于当地中医院行针灸治疗并口服
中药。观其处方用药，多为旋覆代赭汤、柴胡疏肝散、半夏泻心汤等加减，症状稍有好转，但无明显改善。查体：剑突下轻压痛，上腹部叩鼓
音。舌质暗，舌尖红，苔薄黄，脉弦细。胃镜示：慢性萎缩性胃炎；肝胆胰脾彩超示：未见明显异常。方药：石菖蒲20g郁金
12g紫苏梗15g连翘20g黄连6g公英20g当归12g合欢皮15g生地15g
百合20g乌药10g炒枣仁30g7付，日1剂，水煎服。予上方14剂，嗳气次数明显减少，继服1月，
嗳气基本消失。石菖蒲?郁金《温病条辨》菖蒲郁金汤之意，郁金辛苦而寒，解郁开窍、清心凉血；石菖蒲辛苦而温，开窍醒神
、化湿豁痰。二药相伍既无耗血伤液之弊，可除胃腑气血郁滞及湿浊，胃气得降，则清阳可升。对于气滞湿阻、胃气上逆而且阴血不足者，用之最宜
。连翘《珍珠囊》连翘之用有三：泻心经客热，一也；去上焦诸热，二也；为疮家圣药，三也。《药性论》：“主通利五淋，小便不通
，除心家客热。”连翘清热解毒，疏散风热，取“入营犹可透热转气”及“火郁发之”之意。辨“嗳气”—火土之郁嗳气可由
外感六淫、饮食不节、痰火内扰、七情内伤等因素引起。胃失和降，胃气上逆为其主病机。故治疗以和胃降逆，顾护胃气为主。本案中患
者病程较长，多法不效，详查病情，“心火亢盛、胃失和降”乃病机之关键，结合五脏相关理论与患者症状及舌脉情况，以“火土之郁清心降火”为
治疗思路。常法不治虑其变《内经》云：“五气为病，心为噫”。《血证论》云：“心下为阳明之部分，乃心火宣布其化之地…
…火降血行，气上水布，则此地廓然。设若火不降，则血不下，则滞于此也。设若气不布，则水不散，而结于此矣”。张琦谓：“噫为脾病而出
于心，子传母也，火土之郁，气不得伸，则噫出之”。王永炎院士:噫（嗳气）之治，当不仅仅有和胃降逆一途。在和胃降逆的同时，结合开心
窍，补心气，温心阳，滋心阴等法，皆为治噫（嗳气）之良法，特别是临床上治疗顽固性嗳气以和胃降逆法治疗无效的，皆可从“心”治“噫”而每
获良效，此亦为治“本”之道。嗳气病位在胃，胃失和降、胃气上逆为其主病机。嗳气的发生与五脏密切相关，《素问·玉机真脏论》云:“五脏
相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”故治疗以和胃降逆、顾护胃气为本，辨证常选疏肝、调脾、宣肺之法，如其不效，需详察病情，合理
采用清心降火、分时用药之变法。具体应用时，可一法独施，或数法并用，使嗳气除，痞满消，升降协调，中州复运。胃凉胃凉是指患者感觉
上腹部（即胃脘部或胃口）发凉，惧怕寒凉刺激或食生冷之物即引起胃脘部胀满或疼痛不适，甚者触及胃脘部局部皮肤温度低于正常。胃凉的病
因有气、瘀、湿、寒、热、虚，其病机可谓虚实两端。胃凉或为寒邪客胃、脾胃虚寒所致的真寒证，或为热毒、湿热、血瘀、气滞等阻滞络脉而致的
假寒证。当前因气（气机郁滞）、瘀（瘀阻胃络）、湿（湿热中阻）、热（胃热炽盛）所导致的胃凉更为常见。病案某女患者，5
5岁，河北省石家庄市平山县平山镇南街村人，以“胃凉、怕冷6年，加重2年”于2014-5-18初诊。患者诉6年前无明显诱因出现胃凉，
怕冷，近2年症状加重，胃脘及后背部尤为怕冷，并伴有口干、口苦等症。曾就诊于省二院、省中医院风湿病科，未见明显效果，曾有中医科大夫予
以右归丸加神曲、炒麦芽、炒谷芽等，服用数剂后不效。2014年3月14日又求诊于当地一中医师，给予补气、补阴之中药，服用几剂后自觉症
状明显改善，后因其调整处方，加入附子、干姜后，患者服用两剂后认为不对症而未再服。2014-5-5于省二院查电子胃镜示：慢性萎
缩性胃炎。经人介绍，于今日来我处就诊。时值立夏节气之后，平均气温已达25℃以上，患者来诊时仍身着棉衣棉帽。现主症：胃凉，身体怕冷，
尤以胃脘及后背部为甚，自觉胃脘如覆冰块，喜进热烫饮食，口干，纳食可，寐差，大便1-2日一行，质黏腻不爽。发育正常，体型偏胖，精神良
好，言语清晰，腹部触诊皮温偏低。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。方药：生石膏30g黄连6g公英20g白花蛇舌草
15g石菖蒲20g郁金12g佛手12g香附15g砂仁10g芦根15g防风6
g当归12g14剂后，胃凉症状明显好转，已换上单衣。继服2个月后停药。生石膏“性非大寒，乃微寒也”，“其药力常
在上焦、中焦，而寒凉不致下侵而致滑泄也……断无伤人之理”。
——张锡纯芦根“疗呕逆不下食，胃中热”。
——《新修本草》“能解大热，开胃，治噎哕不止。”
——《药性论》“消降肺胃，消荡郁烦，生津止渴，除烦下食，治噎哕懊憹。”
——《玉楸药解》辨“胃凉”—
湿热壅滞，阳郁不达胃病患者常有怕进凉食或进凉食后加重的情况，医者往往容易被“喜热饮，得热症减”所误导，而判定证属脾胃虚寒或寒邪客
胃，根据“寒者热之”，以参、芪补之，甚至以桂、附入药，虽或可得一时之效，但逆胃之性则祸不旋踵。张仲景《伤寒论》第318条“少阴病
，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”刘完素《素问玄机原病式》“病热甚而反觉自冷，此为病热
，实非寒也。”尤在泾《金匮翼》“恶寒有阳虚阳郁之异，阳虚者，宜补而温之；阳郁者，宜开发上焦，以开阳明之气，丹溪所谓久病恶寒，当用
解郁是也”。随着人们生活水平的提高、饮食习惯的改变，胃病的疾病谱和病因病机也发生了相应变化，胃凉之假寒证在临床就诊患者中已占较
大比例。因此，医者切不可仅凭患者胃脘怕凉、怕风，恶寒喜暖，得热则舒等症状而辨为真寒证（包括实寒和虚寒），而应将患者的舌质、舌苔及脉
象、二便情况等综合起来进行辨证分析，去伪存真，找出真正的病机所在，治病求本，以免失治误治。小结CAG病程长，易于反复，患病后因个人体质不同，临床表现各异，在辨病与辩证相结合的基础上，还应考虑到胃腑病“阳道实”的病机特点。嗳气为CAG的临床常见症状之一。根据《内经》“五气为病，心为噫”的理论基础，临床治疗本症可从“心”论治，尤其是应用疏肝理气调脾等常法不效时。胃病患者，多有“胃凉”的临床表现，不可因“寒”而投温热之药。胃凉既有“不荣则凉”，亦有“不通则凉”，临床治之，不可不察。谢谢！——王永炎.“心为噫”，嗳气治心[J].天津中医药，2013,30（2）：65-66——刘启泉.嗳气临证心法[J].光明中医，2011,26（6）：1093-1094恶心纳呆反酸烧心便秘泄泻胃凉嗳气胃胀胃痛CAG |
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