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四川省工伤事故备案表（表3-1）
2021-04-16 | 阅：  转：  |  分享 
  
四川省工伤事故备案表（表
3
-1）
事故发生时间
事故发生地点
死亡人数
受伤人数
急救科室
治疗科室
伤

亡

职

工

基

本

情

况
社会保障号码
姓名
性别
年龄
工种
伤亡情况
经办机构审核人:
经办机构（章）
经办机构复核人:
转诊医院
一式两联

①经办机构留存
②用人单位留存
年月日
受伤部位
单位（项目）名称：（章）
单位代码：
急救医院

事故经过及诊断结论：
用人单位制表人：
联系电话：
身份证号码：
用人单位法定代表人:
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