老年高血压用药原则与方案！原创?马鑫?javascript:void(0);优医邦?2019-05-18当前，我国已步入老年社会，处于人口老
龄化快速发展阶段。截止2015年底，全国≥60岁老年人口有2.22亿，占总人口的16.1%，其中≥65岁人口1.4386亿人，占总
人口的10.5%。我国80岁以上高龄老人正以每年5%的速度增加，2020年会达到3067万，2040年将会增加到7400万人。高血
压是导致心脑血管疾病的独立危险因素，是老年人致死、致残的重要原因。流行病学数据显示，我国老年人高血压患病率持续增加，约5个老年人中
有3人患有高血压。而与中青年高血压患者相比，老年高血压患者的病理生理特点不同，临床表现有其特殊性，因此对老年高血压患者的药物治疗需
综合管理并体现个体化。（图片来源：pixabay）老年高血压的定义年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmH
g（1mmHg＝0.133kPa）和/或舒张压≥90mmHg。若收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，定义为单纯
收缩期高血压（ISH）。老年高血压的病理生理特点随着年龄增长，老年人动脉壁弹力纤维减少、胶原纤维增加导致动脉硬化、血管顺应性及弹性
降低，外周血管阻力显著增高，血压调节功能受损使得老年高血压患者血压变异性增大。此外，老年人摄入高盐饮食，导致容量负荷增加。老年高血
压的临床特点1.收缩压增高常见：老年收缩压随增龄升高，舒张压在60岁后呈降低趋势。与舒张压相比，收缩压与心、脑、肾等靶器官损害的关
系更为密切，是心脑血管事件更重要的独立预测因素。2.脉压增大：脉压是反映动脉弹性功能的指标。脉压增大是老年高血压的特点，定义为脉
压＞40mmHg，老年人的脉压可达50~100mmHg。3.血压波动大：老年高血压患者的血压随情绪、季节和体位的变化明显波
动，清晨高血压多见。老年人血压波动增加了降压治疗的难度，需谨慎选择降压药物。4.易发生体位性低血压：体位性低血压是指从卧位改变为
直立体位（或至少60°的直立倾斜试验）3min内，收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，同时伴有头晕或晕厥等脑
循环灌注不足的症状。老年患者由于血管硬化，动脉顺应性降低，自主神经系统调节功能减退，容易发生体位性低血压。5.常合并餐后低血压：
定义为进餐后2h内收缩压下降≥20mmHg或餐前收缩压≥100mmHg、餐后收缩压＜90mmHg，并于进餐后出现头晕、晕厥、
心绞痛等低血压相关症状。6.常见血压昼夜节律异常：表现为夜间血压下降幅度＜10%（非杓型）或＞20%（超杓型），甚至夜间血压反较
白天升高（反杓型），血压昼夜节律异常更易发生心、脑、肾等靶器官损害。老年高血压患者非杓型血压发生率可达60%以上。7.诊室高血压
：又称白大衣高血压，老年人诊室高血压常见，以导致过度降压治疗。鼓励患者家庭自测血压，必要时行动态血压监测评估是否存在诊室高血压。8
.常与多种疾病并存，并发症多：老年高血压患者常伴动脉硬化性心脑血管疾病的其他危险因素，部分患者多种疾病并存。若血压长期控制不理想
，更易导致或加重靶器官损害，显著增加心脑血管病死率及总死亡率。9.继发性高血压容易漏诊：老年人继发性高血压较常见，如肾血管性高血
压、肾性高血压、原发性醛固酮增多症及嗜铬细胞瘤等。隐匿性高血压、假性高血压不少见但容易漏诊和误诊。老年高血压的降压治疗目标老年高血
压治疗的主要目标是保护靶器官，最大限度降低心脑血管事件和死亡风险。≥65岁老年人推荐血压控制目标＜150/90mmHg，若能够耐
受可降低至140/90mmHg以下；对于收缩压140~149mmHg的老年患者，可考虑使用降压药物治疗，治疗过程中需监测血压变
化以及有无心、脑、肾灌注不足的临床表现；对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化、分级达标的诊疗策略：首先将
血压降低至＜150/90mmHg，耐受良好者可降低至＜140/90mmHg；对于年龄＜80岁且一般状况好、能耐受降压的老年患者
，可降至＜130/80mmHg；≥80岁的患者，建议降至＜150/90mmHg，如能耐受降压治疗，可降至＜140/90mmH
g；对于有症状的颈动脉狭窄患者，降压治疗应慎重，不应该过快过度降低血压，如能耐受可降至＜140/90mmHg；对于伴有缺血性心脏
病的老年高血压患者，在强调收缩压达标的同时应关注舒张压，舒张压低于60mmHg时应在密切监测下逐步达到收缩压目标。老年高血压的诊
治策略小剂量开始，平稳降压；慎重选药，严密观察；多药联合，逐步达标；因人而异，个体化治疗；监测立位血压，避免低血压；重视家庭自测血
压及24h血压监测降压药物更多降低收缩压，对舒张压降幅小。老年患者降压治疗应强调收缩压达标，强调在患者能耐受的前提下逐步降压达标，
避免过快、过度降低血压。诊治流程图见图1。▲图1老年高血压的诊治流程图高血压用药特点合理选择降压药物有利于提高血压达标率，降低心
脑血管病的患病率及死亡率，预防靶器官损害（卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全）。治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：（1）
平稳、有效降压；（2）安全性好，不良反应少；（3）服用简便，依从性好。（图片来源：pixabay）常用降压药物：钙通道阻滞剂（CC
B）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）及β-受体阻滞剂，均可用于老年高血压的起始治疗。应
根据患者是否存在靶器官损害、并存疾病、心脑血管病的危险因素等个体状况选择降压药物。降压药物联合治疗：利用不同机制降压，降压效果好、
不良反应少、更有利于靶器官保护。当单药常规剂量不能达到降压目标时，应联合使用降压药物治疗。老年高血压患者常需服用2种或以上的降压药
物使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制降压药物，可协同增效、减少不良反应。确定联合治疗方案时应考虑到患者基线血压水平，并
存的心血管病危险因素以及靶器官损害情况。老年高血压合并疾病的降压目标及药物选择见下表1。▲表1老年高血压合并疾病的降压目标及药物
选择（点击查看大图）老年高血压患者常并存其他疾病或心脑血管病的危险因素，应加强综合管理，关注老年患者的特殊性：（1）老年高血压合并
血脂异常的患者可从他汀类药物治疗中获益。通常中小剂量的他汀类药物治疗可使多数老年患者的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇达标。（2）低血
糖对老年人危害更大，合并糖尿病老年高血压患者使用降糖药时应加强血糖监测，尽量避免使用容易发生低血糖的降糖药。一般患者HbA1c控制
目标为＜7%，健康状况较差患者可放宽至7.5%~8.0%。（3）心脑血管病高风险的老年高血压患者使用小剂量阿司匹林时，应认真评估获益风险比，无出血高危因素、血压控制良好（＜150/90mmHg）时使用。【参考文献】1.中国循环杂志，2019,34(3):209-220.2.中华内科杂志,2017,56(11):885-893. |
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