子宫疤痕妊娠诊断与治疗的误区中山大学附属第一医院妇产科游泽山近些年来，子宫疤痕妊娠的发生是越来越多，增加十分明显。什么原因呢？是疤痕子宫
增多了？是因为放开二胎了？还是疤痕妊娠的诊断过度了？我想原因是多方面的，放开二胎后，疤痕子宫的妇女要求生育的数量确实增加了。同时，
大家对疤痕妊娠更加重视了。致于疤痕妊娠的诊断是不是过度了，值得我们反思。我们不能苛求我们B超医生，她们的报告很明确，不排除子宫疤痕
妊娠的可能。这样的报告没有错，关键是这份报告妇科临床大夫如何理解？我们都知道，子宫疤痕妊娠的诊断，多数不是根据病人的临床症状，因为
病人可能没有临床表现，主要是根据阴道B超的检查结果，故B超的医生说啥就是啥，但作为妇科的临床医生，切记不能人云亦云。我们在临床中经
常碰到这样的情况，B超报告是子宫疤痕妊娠可能性大，再仔细看看报告，妊娠囊着床的部位靠近疤痕或者离疤痕的距离比较近。这种情况怎么办？
这个时候临床医生要动态观察宫内胎儿的发育情况。因为胚胎早期发育方向很不确定，如果向宫底部生长，就可能变为宫内妊娠。有很多报道，早期
怀疑子宫疤痕妊娠最后成功足月妊娠，不一定有凶险性前置胎盘等严重的并发症。当然，如果怀疑子宫疤痕妊娠，要求终止妊娠，终止妊娠的方式，
更值得我们商榷。有少数医生只要B超提示子宫疤痕妊娠，都会选择手术治疗，甚至子宫动脉栓塞治疗。我们认为怀疑子宫疤痕妊娠，如果需要终止
妊娠，一个简单的人流手术就行了，如果担心术中出血，可将病人收入院，术时或术后使用缩宫素，就可以明显减少出血机会。怀疑疤痕妊娠，处理
应该慎重！但千万不能为了所谓的保险！把简单的问题复杂化。本来人工流产就能解决的问题，偏要手术治疗，甚至介入治疗。还有一种情况，就是
B超诊断为子宫疤痕妊娠，就是胚胎着床于子宫疤痕部位。这时候应该怎么办？能不能继续妊娠？这时候具体情况要处理分析，动态观察更显重要。
如果胚胎向疤痕内生长，并突向膀胱。这种疤痕妊娠是不能继续妊娠的，继续妊娠的结局是子宫破裂，甚至胎盘膀胱植入。随着孕周的增加，手术的
风险和手术的难度会大大增加。这种病人如果选择终止妊娠，是直接人流还是手术治疗，要具体情况具体分析。但不主张介入治疗，也就是子宫动脉
栓塞治疗。如果疤痕妊娠仅仅是胚胎着床于子宫疤痕部位，膀胱与胚胎之间子宫肌层很完整，胚胎的绒毛没有明显侵润肌层。这时候的处理，有些两
难。能不能继续妊娠，如果胚胎向宫底方向发展，绒毛不侵润肌层，是可以继续妊娠的，可能的并发症是前置胎盘。但有一点跟病人及家属要交待清
楚。疤痕子宫发生凶险性前置胎盘的机会高达30%。也就是说疤痕部位如果有胎盘，那么它植入的机会是很高的。一旦胎盘植入子宫疤痕，产后出
血的风险是大大增加！子宫切除可能也大大增加！如果病人不打算继续妊娠，终止妊娠的方式颇有争议，应该说具体情况具体分析，主要是根据疤痕
妊娠类型进行分析。疤痕妊娠主要分三种类型：1型，2型和3型。1型疤痕妊娠1型妊娠囊附着于疤痕处，向宫腔内突出，但疤痕处的绒毛没有明
显浸润，妊娠囊外子宫肌层厚度大于3毫米。1型的子宫疤痕妊娠在做好配血的准备后，在输液的情况下，是可以直接清宫的。术中注意加重宫缩，
可以宫颈肌注缩宫素。或者稀释的垂体后叶素。2型疤痕妊娠2型妊娠囊，妊娠囊附着于疤痕处，向宫腔内突出，但疤痕处的绒毛向肌层有明显的浸
润，妊娠囊外子宫肌层厚度小于3毫米。2型疤痕妊娠2型的子宫疤痕妊娠，视孕周大小，如果怀孕早期，7周以内，在做好充分的准备下，也是可
以直接清宫的，不过要防止人流时出血过多，要注意加强宫缩，术后可以放置宫腔球囊压迫。2型疤痕妊娠如2型子宫疤痕妊娠，怀孕超过7周，直
接人工流产出血的机会比较多，既使球囊压迫也能止血，但术后膀胱后血肿的机会比较大，血肿吸收比较慢，手尾比较长，一般不主张直接人工流产
，而是首选阴式疤痕妊娠切除，或者腹腔镜下疤痕妊娠手术。3型疤痕妊娠3型，妊娠囊附着于疤痕处，妊娠囊向膀胱内突出。疤痕妊娠的处理：取
决于疤痕妊娠的类型和孕周的大小。一般来说，3型子宫疤痕妊娠的病人最好尽快手术治疗。3型疤痕妊娠3型的子宫疤痕妊娠，不主张直接人工流
产的手术，因为妊娠囊都突向膀胱了，盲目吸宫会导致大出血，宫腔球囊压迫止血也是很困难的，因为绒毛附着的地方都没有肌层，局部肌注缩宫素
可能也不起作用。这时候主张经阴式的子宫疤痕妊娠切除，或者腹腔镜下的子宫疤痕妊娠切除，甚至开腹手术。现在网上有报道子宫动脉栓塞治疗子
宫疤痕妊娠效果如何好？我认为要辩证的看问题，子宫动脉的栓塞当然能减少出血，但对于1型的子宫疤痕妊娠，缩宫素就能减少出血，子宫动脉栓
塞的优势在哪里？对于2型3型的子宫疤痕妊娠，阴式子宫疤痕妊娠切除很容易，出血又不多，子宫动脉栓塞治疗的目的是什么？毕竟子宫动脉栓塞
是有严重的并发症的，万一病人子宫动脉栓塞后卵巢早衰，或者子宫内膜死坏宫腔粘连，治疗起来是非常困难的。就在上个星期我们就收治了一例子
宫动脉栓塞继发闭经的病人，半年前在当地医院因子宫疤痕妊娠做子宫动脉栓塞治疗，半年不来月经，到我们医院检查B超：子宫萎缩了，不见宫腔
线，我们帮病人做宫腔镜检查，就根本找不到子宫腔，也找不到子宫内膜，真不知道如何治疗？还有一种情况是，子宫疤痕妊娠已经做了人流或清宫
手术，但术后B超检查发现子宫和膀胱之时形成血肿，从3公分到7公分不等，这时阴道出血不多，复查绒促性腺激素也是逐步下降，生命体征稳定
，血色素没有进行性下降。这时候，有些医生担心血肿感染，有些医生担心胚胎清除不彻底。再给病人做阴式或腹腔镜手术。我们的经验是：疤痕妊
娠术后子宫与膀胱之血肿多能自然吸收，一般不需要手术治疗，以免加重病人创伤。血肿不可怕，观察很重要，手术要谨慎！子宫疤痕妊娠的发生是
与日俱增，大家对疤痕妊娠的认识也是慢慢加深！但仍有少数的医生，对疤痕妊娠的诊断与处理认识不足，能简单人工流产的，却做了创伤比较大的手术；可以手术治疗的，却采用更复杂的治疗方法，比如：子宫动脉栓塞治疗，导致了一些比较严重的并发症。务必引起我们临床医生的重视！谢谢！ |
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