存在问题分析就诊延误：存在。患者201x-10-22入院时主诉“咳嗽咳痰3月余，加重伴不能平卧1周，气促5天。”，病情已严重至步行3-5步
即需休息，伴胸闷，伴胸前压迫感，伴言语费力。入院后2小时即于心包穿刺过程中出现血氧，血压测不到；需要CRRT及ECMO治疗，情况危
殆，已经失去最好的救治时机。交通延误：不存在主要问题：孕妇反复咳嗽3月，于当地三甲医院产检及内科治疗，未能及时对其反复咳嗽予以
重视，未予相关的影像学检查。未能及时识别异常情况，及早诊断及早治疗。亦未对其进行疾病宣教，未指导其心肺系统疾病的随诊知识。淋巴造
血系统的淋巴瘤，是我国最常见的恶性肿瘤之一。根据国家癌症中心公布的数据，我国淋巴瘤的发病率约为6.68/10万，每年约有10万名新
发的淋巴瘤患者。淋巴瘤主要分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类，其中非霍奇金淋巴瘤（NHL）是最常见的类型，约
占所有淋巴瘤的91%。中国临床肿瘤学会(CSCO)淋巴瘤诊疗指南有详尽的论述，目前R-CHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、
长春新碱和强的松龙）×6+受累部位放疗（ISRT）等标准治疗方案。治愈率提升到50%~70%。及早诊断治疗是关键。3.医疗处理的
延误存在问题分析医疗机构处理延误：患者从20xx年8月下旬开始至10月20日近2个多月时间，反复出现咳嗽症状就诊，
患者不伴有发热等感染症状，当地医院只考虑上呼吸道感染，在治疗效果欠佳的情况下，未能进一步检查，错过早期确诊淋巴瘤的机会。该患者应该
考虑心源性咳嗽，在患者不同意X线检查情况下可以考虑心脏结合纵膈彩超发现病变。处理中存在的问题1，对纵膈肿物存在的判断不够及时
。患者20xx-10-22急诊心脏彩超示:双侧胸腔未见明显积液。右心增大，肺动脉高压（中度）；三尖瓣关闭不全（轻-中度）；心包积
液（中-大量）；左室收缩功能正常。此结果已经提示可能存在纵膈压迫，如果能及时与B超医生沟通，加做纵膈检查，早点发现纵膈肿物，就能解
释患者气促症状，可能不会把心包穿刺作为缓解患者症状的首选手段。处理中存在的问题2，患者病情急剧恶化诱因探讨患者
于心包穿刺术过程中，突发异常烦躁，濒死感，伴口唇紫绀，继之血压、血氧测不出。查操作过程中所使用的丙泊酚及吗啡均是镇静剂，在患者有明
显纵膈压迫的情况下，可能会因抑制呼吸导致病情恶化，且对呼吸机产生抵抗，导致后续需要行ECMO支持。就其原因还是对纵膈占位未能及时判
断。孕期胸部放射性影像学检查(中国国家卫生健康委员会发布的关于201x-nCoV感染指南)因为射线的问题,延误妊娠期疾病
的案例不在少数X线检查与CT的原理基本相同，对胎儿的影响与检查时的孕周及暴露的辐射剂量相关。胚胎发育早期，大剂量暴露（>1Gy
）对胚胎是致命的，但诊断性影像检查的暴露剂量远远低于1Gy。在暴露辐射剂量<50mGy时，目前尚无造成胎儿畸形、生长受限或流产
的报道。在孕8~15周时受到的辐射暴露对胎儿中枢神经的影响最大，有学者提示造成智力障碍的最小辐射阈值为60~310mGy，但临床
上有记录的此类患者最低暴露剂量都在610mGy之上。根据美国放射协会和美国妇产科医师学院的数据，孕妇接受单次胸部X线检查，胎儿
受到的照射剂量为0.0005~0.01mGy，而接受胸部CT或CT肺动脉造影（0.1~10mGy）时，胎儿受到的照射剂量为0
.01~0.66mGy。CT检查中静脉碘造影剂可以通过胎盘进入胎儿循环和羊水，但动物研究表明，其没有致畸或致突变作用。理论上游
离碘可能对胎儿甲状腺存在不良影响，但尚无人类研究证实。影响因素1，孕妇合并纵膈淋巴瘤临床罕见，加之孕期对射线检查的顾虑导致医
生检查手段不足。2，孕妇末次就诊时病情危急，表现为心肺功能不全，导致临床医师主要精力放在维持患者生命体征，未能及时发现原发病灶
。MR超声(建议妊娠期常规心脏超声检查)妊娠期胸部检查替代方案评审结果可避免死亡可避免环节：重要环节：出现反复咳嗽时
早期识别，正确诊断，尽早治疗重要环节：孕妇及家人于病情加重后提早就诊可完善的环节：入院后尽快诊断，及早治疗原发病（非霍奇金淋巴
瘤）。存在问题医疗保健系统：产检三甲医院的内科医生对孕产妇人群的诊治认知不足产检三甲医院的产科医生只关注产科情况，未同时询
问跟踪其内科情况；未对孕妇妊娠期的体重变化进行排查及指导。病情加重后入住综合三甲ICU，全院重视程度高，多次启动全院大讨论。但专
科未及时主动跟进监护及治疗。专科被动会诊跟进。体现为在救治过程中对产妇的生命支持力度高，但原发病治疗相对延迟及力度较弱。未正确启
动孕产妇抢救流程。10.24产科会诊建议启动省级孕产妇救治系统指导治疗，但请会诊医生为产科专家。该产妇最主要矛盾为内科疾病，而产科
情况相对稳定CBDA重视妊娠期的内外科疾病的问诊、体查以及影像学检查。加强内外科医生对孕产妇内外科疾病的诊疗培训。改
变危重孕产妇的救治模式：多学科共同管理。加强全民医疗健康教育，加强孕产妇的健康知识培训，及早识别异常情况，及时就诊。0201
0304改进措施改进措施1，患者孕期出现无法解释的呼吸道症状，需要提高警惕，排除心源性咳嗽，常规心脏彩超的基础上需要和
B超医师沟通，加做纵膈扫描。2，对于有明显纵膈压迫的患者，要慎重使用镇静药物3，若能早期发现纵膈病灶，由于弥漫大B细胞淋巴瘤对
化疗敏感，且有接近50%的治愈率，可以及时化疗。并择期终止妊娠。下周作业：一念天堂：病例简介33岁，第三胎，二次剖宫产病史。
孕期在某镇医院检查，因一直蛋白尿曾到上级医院肾内科门诊检查，无特殊处理。血压正常、体重增加正常范围。13号临产某医院急诊剖宫产，
无小便常规。术后4天出院。孕30周孕34周24小时尿蛋白3.5g.出院后四天剖宫产后八天发热38度，乏力，精神倦怠
转某医院ICU，输血浆红细胞。备血小板。诊断：HELLP综合症。30h呼吸困难、皮氧低无法纠正，抢救无效死亡。死亡原因
：肺栓塞。讨论：死亡原因诊断孕产期管理需改进的地方欢迎同行参与Thanks谢谢您的聆听此病例到后期已为高
危患者病例说点评胎盘早剥病例5分钟剖宫产FGR孕期管理预防转诊输血制品问题抢救主导液体管理
某医院二胎胎监异常数小时产后高热二胎剖宫产后发热6天催引产病例二胎巨大胎分娩病历摘要29岁末次月经：
06-02预产期：03-09死亡时间：11月5日死亡孕周：22+周末次月经6-1，预产期3-8孕5周在医院建档，
产检2次。8月下旬（约妊娠12周左右）开始出现咳嗽。9月2日，孕13+2周，转某上级产检，9月2日至10月20日期间共5次。每
次产检同时内科就诊，考虑“急性上呼吸道感染”，抗感染及止咳对症处理在内科门诊就诊。症状有缓解，但反复。内科行血常规等检查未见异常
，未行心脏、胸部检查。门诊病历记录粗糙：9月2日至10月20日相隔1+月，病历主诉仍记录“咳嗽10天”，是否笔误未改正还是未对孕
妇反复咳嗽治疗无好转的情况不重视？病历摘要产检未对内科情况进行询问跟踪妊娠中期比早期体重下降；妊娠13-20周，体重未
有任何增加，未对体重情况进行了解及排除。病历摘要KINGSOFT孕期未对孕妇反复咳嗽情况进行排除，错过最佳诊断治疗时机死亡
结案产妇的颜色分类仍然为绿色10-2223:50因“咳嗽咳痰3月余，加重伴不能平卧1周，气促5天。”急诊入住医院重症医学科。
气促症状进行性加重，渐进展至步行3-5步即需休息，伴胸闷，伴胸前压迫感，伴言语费力近1周以来，病人精神状态较差，体力情况较差，
食欲食量减少，睡眠情况较差，体重无明显变化，大便正常，小便正常。病历摘要体温：36.4℃脉搏：100次/分呼吸：21次/
分血压：123/77mmHg。鼻导管中流量吸氧下血氧饱和度100%。急性面容，端坐呼吸，神志清楚，鼻翼扇动，口唇无发绀，双
侧颈静脉怒张，颈部及胸前区部分静脉充盈。呼吸急促，右肺呼吸音减弱，左肺呼吸音粗，左下肺可闻及细湿罗音，心率100次/分，心音低钝，
律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部如孕周隆起，无腹壁静脉曲张，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肠鸣音未见异常，4次/分。四肢
活动自如，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧Babinski征阴性。病历摘要10-22急诊心脏彩超示:双侧胸腔未
见明显积液。右心增大，肺动脉高压（中度）；三尖瓣关闭不全（轻-中度）；心包积液（中-大量）；左室收缩功能正常。宫内妊娠，相当于20
W+，单胎存活。心电图：窦性心动过速，T波改变。201x-10-22日血气分析：pH7.386,PCO232.5mmH
g,PO2195.40mmHg,K﹢3.78mmol/L,Na+136.2mmol/L,Cl-103.1mmol/L
,Ca2﹢2.17mmol/LNT-proBNP：B型利钠肽170.8ng/L↑。降钙素原检测：降钙素原0.14ng/ml
↑。凝血功能四项：未见明显异常。BCA：血小板计数215×10^9/L正常，血红蛋白浓度117g/L↓，红细胞计数3.77×
10^12/L正常，白细胞计数6.48×10^9/L↑。病历摘要入院诊断：心包积液（中-大量）查因；感染性？结核性？；风
湿免疫疾病？；G1P0G21+6宫内单活胎；肺动脉高压（中度）；三尖瓣关闭不全（轻-中度）；肺炎？病历摘要201x-1
0-2223:50入院，氧疗、护心、头孢呋辛1.5ivdripQ12h抗感染、护胃、维持电解质酸碱平衡、营养支持等治疗。2
01x-10-231:50床边B超引导下行心包穿刺引流术。1:57患者突发气促、血氧，血压测不到。心率110bpm
。2：00气管插管成功接呼吸机通气容控下，潮气量低，双肺听诊可闻及少许呼吸音，潮气量即下降至小于100ml，分钟通
气量约1.5L。。病历摘要3：30行床边纤支镜检查提示气道水肿明显，急查胸片示1.考虑右肺野大片状渗出灶并局部实变，部分肺不
张；2.右胸积液，拟大部分呈包裹性积液(少中量)静注甲强龙40mg，加用肌松开始CRRT治疗，并于住院期间多次输血制品纠正贫
血及凝血功能4：00呼吸机通气下潮气量120-150ml(PCV、Pi55cmH20、Fi02100%)，
分钟通气量4-5L，Sp02可维持在95%以上，动态监测血气分析示二氧化碳储留，血压需极量去甲肾上腺素、极量多巴胺及极量肾上腺素维
持，BP维持在80/45mmHg左右，无尿。免疫检查（-）5:00第一次全院大讨论6：00胎心监
测未闻及胎心，产科B超示：胎死宫内7：00请血管外科在床边B超引导下行左股动脉-右股静脉(V-A)ECMO治疗。
15:30第二次全院大讨论22:00广州某医院主任医师会诊（产科医生）建议生命体征稳定后终止妊娠。病
历摘要201x-10-245:22胎儿排出，性别女，外观正常，产妇出血不多201x-10-2518:17纵膈穿刺行病理检
查201x-10-28病情好转停ECMO病历摘要201x-10-2914:30送CT检查:1.左侧内囊可疑腔隙性脑梗
塞；副鼻窦炎。2.前纵隔巨大占位病灶，拟淋巴瘤；右颌下淋巴结、右锁骨上淋巴结及甲状腺前方淋巴结增多、部分略肿大。左头臂静脉、上腔静
脉局部受压明显狭窄，左肺动脉增宽，未排除肺动脉高压。3.双肺炎症，右侧明显，右支气管受压、明显狭窄；双侧胸腔积液，右侧稍多；纵隔向
左侧移位4.胸壁、腹壁水肿，腹盆腔少量积液；子宫呈早产后改变，余腹部、盆腔器官未见异常.201x-10-30病理诊断：(纵膈)
送检穿刺组织，镜下见淋巴样细胞弥漫增生，中等大小，核膜增厚，核不规则，部分可见核仁，尔灶坏死，血管增生，纤细胶原纤维稀疏分布，结合
免疫组化结果，符合原发纵膈大B细胞淋巴瘤。201x-10-30第三次全院会诊讨论10月30日行CHOP方案化疗:注射用环磷酰
胺(安道生)0.3giv.drip；注射用硫酸长春地辛(他莫比)2mgiv.drip化疗后患者血压及血氧逐步下降，胸片提示
左肺渗出增多，气道内吸出较多血性痰液，送病理检查考虑淋巴瘤肺浸润。11月5日12时40分患者病情渐恶化，血压饱和度下降至78%，
血压下降83/44mmHg，予加大去甲肾上腺素用量后效果不佳.家属坚持出院，予签字自动出院出院后当天（201x年11月5日）在
家死亡。病历摘要出院诊断非霍奇金淋巴瘤（大B细胞型）；上腔静脉阻塞综合征；多脏器功能不全（肺、心脏、脑、肾）；心包积液
；重症肺炎；右侧胸腔积液；右肺不张；G1P0G21+6W胎死宫内；应激性心肌病；三尖瓣关闭不全（轻-中度）；肺动脉高
压（中度）孕8周出现咳嗽→孕21周出现呼吸困难→非霍奇金淋巴瘤（大B细胞型）→MOF多脏器功能不全（肺、心脏、脑、肾）→自动
出院→死亡（在家）根据WHO分类，NHL的类型分为三类（惰性、侵袭性、高侵袭性淋巴瘤）妊娠淋巴瘤的当前治疗方法妊娠期淋
巴瘤是一种可能治愈的疾病，对母亲和胎儿都有良好的预后。除在妊娠的头三个月（第2至12周）诊断出患有侵略性疾病，或在整个妊娠期间诊
断出高度侵袭性淋巴瘤（需要强化治疗方案）的情况下，很少有终止妊娠的迹象。治疗是由疾病的性质和阶段以及胎龄决定的。妊娠相关的NH
L（PA-NHL）是指一组在妊娠期间发生的淋巴增生性疾病（从惰性到侵袭性），其中，弥漫性大B细胞淋巴瘤是最常见的报道，并且经常在晚
期进行诊断。PANHL患者的子痫前期，剖宫产，早产和产后输血的风险增加。治疗新诊断的非霍奇金淋巴瘤在怀孕期间：●惰性淋巴
瘤：观察等待，直到分娩可在大多数情况下采用的策略。短期使用皮质类固醇激素可以作为桥接疗法。●侵袭性淋巴瘤：可以在妊娠前三个月安
全地施用R-CHOP（利妥昔单抗加环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，泼尼松）。大剂量使用甲氨蝶呤预防中枢神经系统直到20周为止都是禁忌的
，并且在怀孕期间不建议使用它。●高度侵袭性淋巴瘤：由于伯基特氏淋巴瘤需要立即使用抗代谢物治疗，因此在大多数情况下，建议立即终止
妊娠并开始强化化疗。弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的预后包括IPI评分、aaIPI评分和ECOG体力状态评分。患者
入院后上腔静脉受压、肺动脉高压、心包积液、循环衰竭、DIC、MOF，后续的呼吸机通气/ECMO/CRRT治疗，都是病情需要。
后来明确诊断NHL的化疗也是病情需要，但是由于化疗导致的骨髓抑制，一方面感染进一步加重导致的病情恶化，另一方面高危的NHL进展
迅速、高度侵袭性，需要强化疗加自体造血干细胞移植治疗，所以预后差是不可避免的。首先看看入院在ICU的治疗情况其次该患者是否能
早期发现，避免不良后果？1恶性淋巴瘤X线表现是以淋巴结肿大为基础，有58%的为肺病孤立性病灶，27%的肺侵润；其中NHL有2
0%出现肺部病变，60%的初诊者有显示，肺部病变为支气管旁、纵膈以及肺门淋巴结肿大（1），通常会出现反复咳嗽、气促等症状。2
该患者定期在当地医院进行产检，入院前3个月反复出现咳嗽，应该伴有肺部的病变，如果早期有详细的体格检查，特别是胸部的视、触、扣、听等
基础技能，可能有异常，也许早期发现肺部的改变。（1）2016年7月.呼吸内科学（第二版），908-909.3咳嗽分为急性咳
嗽（1-4W）、亚急性咳嗽（4-8W）、慢性咳嗽（8W以上），通常亚急性咳嗽常规进行X光胸片（胸部CT），慢性咳嗽除了X光胸片（胸
部CT）以外还需要肺功能检查（1）。4孕产妇X光检查的安全性如何？根据大量的临床研究表明妊娠期间进行一次的X光或CT检查是安
全的，随着胎龄增长安全性越高，其中妊娠8W-15W致畸剂量为60-310mSV（豪西弗），普通胸片0.02mSV/次，胸部CT8m
SV/次（2），因此胸部检查是安全的，如果当时进行也许可以发现。至于肺功能更加安全，其中通气功能对一些大气的狭窄的患者
也可能提示有异常的表现，该患者右主支气管堵塞，如果进行检查或许会发现问题。（1）2019年中国咳嗽指南（2）2017美国妇产
科协会（ACOG）相关指南123NHL肺浸润MOF妊娠咳嗽患者早期出现咳嗽症状，迅速出现呼吸困难、多器官功能衰竭，化
疗后加重病情，疾病终末期多系统器官功能衰竭而死亡。原因分析死亡原因分析直接导致死亡的疾病：重症肺炎引起⑴的疾病：上腔静脉阻
塞综合征依据：肺或纵隔疾病侵及上腔静脉和无名静脉，导致静脉血流部分或完全受阻，致头面部、颈部、上胸部及上肢静脉回流障碍，导致心包
胸腔大量积液，诱发肺部严重感染】三.引起(2)的疾病或情况：非霍奇金淋巴瘤（大B细胞型）根本死因：非霍奇金淋巴瘤（大B细胞型）
死亡原因分析多脏器功能不全（肺、心脏、脑、肾）上腔静脉阻塞综合征非霍奇金淋巴瘤（大B细胞型）修正死亡诊断1.非霍奇金淋巴瘤（大B细胞型）(1)上腔静脉阻塞综合征(2)心包积液(3)肺动脉高压（中度）(4)三尖瓣关闭不全（轻-中度）(5)右肺不张(6)右侧胸腔积液2.多脏器功能不全（肺、心脏、脑、肾）3.重症肺炎?4.G1P0G21+6W胎死宫内RADIOMETERPRESENTATIONRADIOMETERPRESENTATION第二课致命咳嗽南方医科大学顺德医院郭跃文汇报感谢南海人民医院叶艳贞丘新才张复华主任的病例分析存在问题孕41周催引产问题促宫颈成熟方法1u早已过时。阴道炎症泌尿系统感染问题门诊处理感染问题多次阴道检查剖宫产时机19：20签名20：57出胎宫内感染胎儿窘迫产妇未使用低分子肝素预防血栓存在问题长期使用利托君血糖问题感染问题脑保护问题RADIOMETERPRESENTATIONRADIOMETERPRESENTATION此病例到后期已为高危患者 |
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