腹腔镜辅助阴式全子宫切除术的临床评估张耀华江小群(始兴县人民医院，韶关始兴512500)【摘要】目的为有效提高阴式全子宫切除术的临
床效果。方法回顾性分析我院因妇科良性疾病需切除全子宫的患者20例，全部采用腹腔镜辅助下的阴式全子宫切除术。结果19例患者成功实施
了腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术，成功率达95.00%。结论阴式全子宫切除术辅以腹腔镜后，可有效提高阴式全子宫切除术的成功率，扩大
了阴式全子宫切除术的适应症，是值得妇科推广的术式。【关键词】阴式全子宫切除；腹腔镜辅助；临床评估在20世纪90年代之前，传统的子宫
切除有两种方式，即经腹全子宫切除术(TAH)和阴式全子宫切除术(TVH）。虽然与TAH相比，TVH具有手术创伤小，术后恢复快等优点
；但TAH手术比例明显高于TVH。这是由于手术的适应症限制了TVH的开展。而腹腔镜辅助的阴式全子宫切除(LAVH)弥补了TVH的不
足，明显拓宽了TVH的适应症。1资料与方法2015年5月至2018年5月我院妇科行LAVH的患者20例：平均年龄50.05岁±1.
27岁(46～55岁)；其中子宫肌瘤13例(占65.00%)，子宫腺肌症合并卵巢子宫内膜异位囊肿3例(占15.00%)，卵巢肿瘤1
例(占5.00%)，宫颈重度不典型增生2例(占10.00%)，子宫脱垂1例(占5.00%)。子宫体积大于8孕周而小于12孕周12例
(占60.00%)，子宫大于12孕周1例(5.00%)，子宫小于8孕周3例(占15.00%)。其中有下腹手术史8例(占40.00%
)，包括剖宫产4例、经腹附件手术2例、阑尾切除术2例。合并子宫内膜异位症和盆腔炎导致粘连的4例(占20.O0%)。绝经后妇女3例(
占15.00%)。1.2方法1.2.1术前准备患者术前常规备血、禁食、灌肠和留置导尿。所有手术采用插管全麻，取膀胱截石位。1.
2.2手术步骤分3步实施手术：①腹腔镜操作：一般采用4个穿刺孔，主套管采用lcm从脐孔穿刺进腹腔镜，CO2气腹压力13mmHg；
其余3个辅助套管采用0.5cm，腹腔镜直视下分别于左、右下腹及耻骨联合上偏左侧穿刺，放置腔镜器械；阴道内置举宫器。镜下检查盆腹腔，
分离粘连、处理附件囊肿或肿瘤。凝切双侧圆韧带，剪开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱；需保留附件者，凝切双侧输卵管及卵巢固有韧带；如需切除
附件者，凝切双侧骨盆漏斗韧带。②经阴道手术：经阴道暴露宫颈并钳夹牵出阴道，沿宫颈阴道粘膜分界处环形切开，分离膀胱宫颈间隙及子宫直肠
间隙，上推膀胱；分别逆行切断并缝扎双侧宫骶韧带、主韧带和子宫血管，经阴道取出子宫，关闭盆腹膜及阴道顶端。③植入腹腔镜，再次检查盆腔
手术部位，了解盆腔有无活动出血、血肿或损伤，并做相应处理；冲洗盆腔，可根据患者情况给予盆腔注药；检查无异常后，取出腹腔镜器械，常规
处理穿刺孔。2结果20例患者中，19例成功施行了LAVH，其中全子宫+双附件切除6例，全子宫+一侧附件切除8例，全子宫切除5例。
1例中转开腹，因子宫脱垂曾行经腹子宫悬吊术，术中发现子宫前壁与前腹壁广泛致密粘连，腹腔镜及经阴道均难以操作。手术时间平均107.3
5±2.03min(60～150min)。术中出血平均为95.13±2.34ml(80～300m1)，均未输血。20例患者均无手术
并发症发生。19例LAVH患者术后次日进食并拔除导尿，下床活动自如，未使用镇痛药。住院时间平均6.89±1.34d(5～8d)。3
讨论随着科学技术的进步、医疗技术的发展，临床医生面对子宫全切术患者，有了多种手术选择。目前临床中常用的手术方式主要有三种：传统的
经腹子宫切除术(TAH)、阴式子宫切除术(TVH)和腹腔镜辅助下阴式子宫全切除(LAVH)。一般认为，传统的经腹部子宫全切术适用于
子宫肌瘤较大、子宫内膜异位症伴有盆腔粘连者。但传统的经腹子宫切除术(TAH)具有手术创伤大、出血多、术后易发生盆腹腔粘连、患者病情
恢复较慢,住院时间较长的缺点，但能清楚探查盆腹腔。阴式子宫切除术(TVH)避免了传统的经腹子宫切除术的主要缺点，但由于视野小，特别
是有粘连及附件疾患者手术受限，易发生邻近脏器损伤等并发症，但损伤小，术后恢复快。腹腔镜辅助下阴式子宫全切除(LAVH)集中了腹腔镜
手术和阴式手术的优点【1】，兼有二者优势，弥补二者不足。辅以腹腔镜后，可先了解和评估盆腔情况，再决定手术范围和方式。对有盆腔粘连者
，可镜下松解粘连；合并附件肿物时，可先镜下处理后再进行TVH。手术对患者损伤少、不影响腹部外观、术后恢复快，切除的子宫经阴道取出，
保留了子宫的完整性，不影响术后的病理检查，亦不污染盆腹腔。阴道留置引流管利于观察术后盆腹腔是否有出血等情况发生，也利于残留腹腔气体
充分排出；子宫动、静脉断端从阴道在直视下加固，避免了断端出血的发生，保障阴道完整供血系统，对性机能影响小【2】。LAVH大大提高了
TVH的比例，20例患者如按传统的TVH的适应症选择术式，则子宫大于12孕周、合并盆腔子宫内膜异位症、卵巢肿瘤、既往有手术史合并盆
腔粘连的病例均不宜选择TVH。而辅以腹腔镜后，使TVH手术的成功比例明显增高，同时也减少了术后并发症及术后病率。LAVH时经腹腔镜
将盆腔粘连松解，镜下处理圆韧带、骨盆漏斗韧带或卵巢固有韧带，使子宫处于松弛状态，易于牵出阴道，为阴道手术创造了有利条件，减少了TV
H的手术难度。2例绝经后患者TVH加双附件切除时，因骨盆漏斗韧带短，紧贴盆壁，经阴道不能切除附件，辅以腹腔镜后，手术顺利完成。手术
结束前再以腹腔镜检查盆腔，了解有无活动性出血及血肿形成，避免造成术后不良后果，同时可进行盆腔冲洗或盆腔注药，以预防术后感染或粘连。
当然，LAVH也有局限性，从手术实践中体会到，适合腹腔镜手术的子宫大小不宜超过12孕周；否则会影响手术视野的显露及操作的范围，过大
的子宫取出也较困难。另外，盆腔粘连过重会妨碍镜下操作，为避免脏器损伤，有时需中转开腹。本组资料中转开腹1例(占5.00%)，主要为
盆腔粘连。随着腹腔镜手术技术的日趋熟练，LAVH的中转开腹率还会继续下降，手术时间也会大大缩短。综上所述，腹腔镜辅助阴式子宫全切除
术患者创伤小，肠道干扰少，康复快，是子宫全切除术的理想术式，值得妇科推广使用。但腹腔镜辅助阴式子宫全切除术不能完全替代经腹全子宫切
除，在腹腔镜暴露困难、经阴道操作难度大时仍需选择经腹全子宫切除。腹腔镜术中发生器官损伤且镜下修补困难时，也应立即中转开腹，以确保患者的生命安全。参考文献【1】孟海燕，毕艳波．腹腔镜辅助阴式全子宫全切除术128例临床分析[J】．内蒙古医学杂志，2012，4l(4)：417-418．【2】罗春兰．改良子宫全切除术158例临床分析【J】．重庆医学，2015，36(12)：1146-1147． |
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