病例1.宫颈癌IIa2期，行2个疗程化疗后，肿块缩小非常理想，后做了广泛子宫切除，范围相当于次广泛，术后病检：切缘、子宫颈阴道断端均未见癌
，淋巴结阴性。术后又做了一次化疗，后建议放疗，患者没接受，现术后5月，随访无异常，请问下一步要不要放疗？回答：仍然建议放疗。第一
，该期做次广泛全宫范围不够。第二，化疗后病理阴性不等于术前没有高危因素或中危因素，仅靠三次化疗是否足够无法判断。关于宫颈癌的新辅助
化疗（NACT），目前争议频大。已有的证据表明新辅助化疗并不能提高总生存率，NACT后手术并不比直接手术后联合辅助治疗的效果好，巨
块病灶或腺癌患者对反应率较低。NACT近期有效率70%-80%，对于化疗有效者，可以缩小肿块，利于手术。但是对于其他20%-30%
对化疗不敏感患者，可能耽误了治疗。目前尚没有可以预测化疗效果的标记物，让我们能够在化疗前筛选出对化疗敏感的患者给予新辅助化疗。另外
，NACT混淆手术切除标本的病理学因素，使评价术后中危因素的指标复杂化。如本例，不补充放疗不放心，补充放疗又有可能导致过度治疗。正
因为没有发现宫颈癌NACT后手术有明显优势的证据，NCCN从来不推荐宫颈癌的新辅助化疗。FIGO2006指南有推荐新辅助化疗，2
012/2015版没有明确推荐。我科以前对IB2期宫颈癌也用过新辅助化疗后手术，发现对于手术难度而言，化疗后的患者盆腔水肿充血
，反而增加切除盆腔淋巴结时的出血和难度。对于化疗后宫颈肿瘤病灶明显缩小的患者，似乎可以减少广泛子宫切除术的难度。实际上，我们的手术
经验是：只要宫旁软、子宫活动度好，宫颈肿块大并不影响手术操作。手术难度和化疗后手术无明显差别。但是，若新辅助化疗是用了介入栓塞化疗
，则盆腔水肿严重，解剖间隙消失，会增加手术难度。所以，我科已不做宫颈癌的NACT多年，现在推荐直接同期放化疗或直接手术。因为国人对
放疗的偏见和对手术的强烈意愿，多数病人会选择直接手术，术后再根据是否存在高、中危因素选择补充放疗或/和化疗。病例3.48岁患者，
术前TCT正常，宫颈光滑，HPV高危感染，术前考虑宫颈肌瘤行全宫手术。，术后病理如下图，请问下一步治疗方案？取材描述：全子宫一个，
大小：964cm，宫颈：4.54.53.5cm,宫颈右侧见一肿物，直径3cm，切面结节状，灰白质脆，肌壁厚0.5-3cm，
部分切面见散在出血点，左输卵管长4cm，右输卵管长6cm。病理诊断：宫颈浸润型中分化鳞癌侵及宫颈深肌层，颈管交界见癌细胞，脉管内癌
栓。子宫内膜、双侧输卵管及骶韧带均未见癌。子宫腺肌病。回答：这是一个意外发现的宫颈癌病例，并不常见，一般包括两种情况：一是术前诊
断为CINIII，未经锥切确诊而直接行全宫切除术，术后病理发现为宫颈浸润癌；二是因其他子宫良性疾病行全宫切除术，术前未作宫颈筛查
，术后病理才发现子宫良性疾病合并有浸润性宫颈癌，如本例。意外发现的宫颈癌是可以预防的，如果子宫良性病变（如本例术前诊断为宫颈肌瘤）
，术前常规作宫颈细胞学、HPV、阴道镜等检查，排除宫颈病变后再手术，就可以避免。对于CINIII，阴道镜下多点活检不能代替锥切，
应常规作宫颈锥切，根据宫颈锥切病理结果决定进一步处理方案，也可以避免意外发现的宫颈浸润癌的发生。本例因为是内生型宫颈癌，虽然做了T
CT检查，但结果是阴性，宫颈外口光滑未见赘生物，使临床医生放松了警惕。实际上，也有一些蜘蛛马迹，如高危型HPV阳性，宫颈增大等。要
吸取教训的是，一是要重视高危型HPV的分型检测，如为16或18型阳性要进一步做阴道镜和宫颈管搔刮；二是双合诊要注意感觉宫颈的硬度和
宫旁情况；三是如果术前能做个盆腔MRI增强检查，可能对诊断有帮助。本例只做了子宫全切术，如果是宫颈癌IA1期，可以随访。但是根据病
理，本例应该是IB1期伴有两个中危因素。只接受筋膜外子宫切除术是不够的，无进一步治疗者，其复发率超过60%，5年生存率小于50%。
按照Sedlis标准，有放疗指征，故建议本例补充放疗。患者已48岁，不需考虑保留卵巢功能问题，放疗前不需卵巢移位。如果患者没有放疗
指征，IB1期以前的年轻患者可能考虑手术治疗，总的治疗原则按照临床分期、肿瘤类型和患者年龄分别处理。处理原则如下：（1）IA1期
的处理无脉管浸润者不需再次手术，随访观察即可。有脉管浸润者，处理与IA2期相同。（2）无高危因素的IA2和IB1期的处理对该期的
处理需考虑患者有没有高危因素和中危因素。高危因素是指：淋巴结阳性，切缘阳性和宫旁阳性，中危因素是指：宫颈间质深层浸润、脉管间隙浸润
和腺癌。无高危因素者，处理原则如下：对于年龄小于45岁的宫颈鳞癌，建议行宫旁广泛切除加阴道上段切除和盆腔淋巴结切除术，有指征者行主
动脉旁淋巴结取样，保留卵巢。对于年龄大于45岁的宫颈鳞癌或任何年龄的宫颈腺癌，可选择宫旁广泛切除加阴道上段切除和和盆腔淋巴结切除术
，有指征者行主动脉旁淋巴结取样，不保留卵巢。也可选择盆腔外照射放疗，加或不加同期化疗。（3）有高危因素的IA2和IB1期的处理对
于年龄小于45岁的宫颈鳞癌，建议腹腔镜下卵巢移位后行根治性放疗，加或不加同期化疗。对于年龄大于45岁的宫颈鳞癌或任何年龄的宫颈腺癌
，推荐选择根治性放疗，加或不加同期化疗。（4）IB2期及以上分期的处理如果是外生型IB2期宫颈癌，因肿块超过4cm，术前检查应能
发现，故这种情况一般不会发生。但对于内生型或颈管型宫颈癌，因宫颈外口变化不明显，术前有可能漏诊。若真发生这种情况，推荐根治性放疗加
同期化疗。IIA期宫颈癌全宫术后阴道残留病变，IIB期宫颈癌全宫术后宫旁切缘应该阳性，这是术后需要补充放疗指征，故推荐根治性放疗加
同期化疗。III期或III期以上的宫颈癌初始治疗就是放疗，根治性放疗加同期化疗是唯一选择。病例19.44岁女性患者，锥切病理结果
提示中分化鳞癌，浸润深度为5mm，宽度为7mm，没有淋巴脉管浸润，请问做个次广泛够吗？卵巢只给她留一侧呢，还是全切了，44岁的年龄
，切了卵巢又有点可惜！回答：恶性肿瘤的治疗理念是“适度治疗”，治疗“不足”导致复发率高，危及患者生命。治疗“过度”增加治疗的并发症
，降低患者的生活质量。生命是最重要的，好死不如赖活，留着青山在、不怕没柴烧。生命不只是苟且，还有诗和远方。在不能做到“适度”治疗的
情况下，与其“不足”，不如“过度”。本例在分期临界的情况下，手术范围宜大不宜小，按IB1期行广泛全宫加盆腔淋巴结切除为宜。两侧卵巢
均可保留，早期宫颈鳞癌保留卵巢的指征是45岁以下。病例21.39岁患者，宫颈腺癌Ib1（锥切后病理宽度大于7mm，深度大于3-5
mm，具体如下图）,拟行宫颈癌根治术，请问是否可以保留卵巢？回答：可以留卵巢切除输卵管。问：现在对卵巢的处理原则，宫颈腺癌和鳞
癌是不是没区别？?回答：①宫颈鳞癌的发病与雌激素无关，早期患者卵巢转移率低（<2.5%），故IB1/IIA1期及以前的<45岁绝
经前患者可以保留卵巢，IB2/IIA2期及以上的患者不推荐保留卵巢。②宫颈腺癌的发病与雌激素是否相关未有定论，以前的资料显示卵巢转
移率平均约为10%，多不主张保留卵巢。最近的资料表明宫颈腺癌的卵巢转移率为3.7%，我科的资料是4.79%。有卵巢转移者均为期别较
晚或存在中、高危因素的患者。关于宫颈腺癌保留卵巢的逸仙推荐是：IB1/IIA1期及以前的<40岁绝经前患者，不存在中、高危因素（有
条件者基因检测没有相关基因变异）的宫颈腺癌患者可以保留卵巢，切除输卵管。病例33．请问宫颈锥切后如果需要二次手术，要间隔多久？答：
宫颈锥切术后因为手术创面暴露于阴道内多种常住病菌环境下，术后宫颈周围组织水肿和感染不可避免。一般认为第二次手术时机在感染形成前的锥
切72小时内或水肿和感染消退后的锥切术后4-6周后再做第二次手术较好。一般情况下，病理科难以常规在72小时内出病理报告，大多数患者
面临着锥切后72小时后拿到病理报告后随时手术或等4-6周后再次手术的问题。我们曾经做个一个研究，在锥切术后的不同时间进行手术，观察
术中出血量、手术时间、术后并发症、术后病率等多项指标。结果是：第二次手术只是做筋膜外子宫切除的话，经腹腔镜和经阴道子宫切除者，这些
观察指标在锥切4周内手术和4周后手术者没有明显差别，在开腹手术者有差别。如果是广泛全宫，4周内手术者术后感染等并发症明显高于4周后
手术者，但出现严重并发症两者没差别，也就是说，尽管4周内手术的并发症有所增加，但是在可控范围内。基于我们的研究结果，结合术后的不同
病理情况和文献报道，逸仙推荐是：①如果锥切病理是CIN，4-6周后手术对疾病的扩散影响不大，建议4-6周后行第二次手术。如果因各种
其他因素迫切要求提早二次手术，宜选择经腹腔镜或经阴道手术，因这些病例一般仅需行筋膜外全宫切除。②如果锥切结果是癌，推迟患者和家属的
心理负担大，也不能排除延迟手术导致肿瘤扩散的风险，在和患者和家属充分沟通的情况下，也可以在拿到病里结果后随时进行二次手术。下面这篇
文章建议在锥切术6周后手术。一项单中心回顾性研究分析了宫颈癌患者从宫颈切除操作至微创全子宫切除间间隔和手术合并症的关系，这个间隔分
为≤6周、6周至3个月两组。主要研究终点是术后30天内合并症。总计138例患者符合入选标准，患者的中位年龄42岁（范围23-72）
，中位BMI28kg/m2（范围16-50）。其中33%（46例）两次操作间隔≤6周，67%（92例）两次操作间隔在6周至3个
月间。两组的人口学特点和手术情况仅吸烟状态有所区别。根据人口学特点和手术因素进行校正后，手术间隔≤6周的患者30天内合并症显著增加
（校正后的RR2.6，95%CI1.14-5.76，p=0.02）。如果子宫切除术限定于根治性手术，手术间隔≤6周的患者
30天内合并症依然显著增加（RR2.56，95%CI1.22-5.38，p=0.01）。手术间隔≤6周的患者术后30天内
的主要合并症主要包括：盆腔脓肿（7%），因为发热再次住院（4%），输尿管损伤或瘘（4%），切口问题（4%），阴道残端开裂（2%），
泌尿系感染（2%），神经损伤（2%）。结论：对于宫颈癌患者，宫颈切除术至微创全子宫切除手术之间的时间间隔≤6周显著增加术后30天的合并症。文献引自：SullivanSA,ClarkLH,StaleyAS,etal.Associationbetweentimingofcervicalexcisionproceduretominimallyinvasivehysterectomyandsurgicalcomplications.GynecolOncol.2017;144(2):294-298. |
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