李冠杰医案解析
我毕业于北京中医药大学，硕士研究生，现就职于北京市丰台中西医结合医院，曾于ICU工作三年，因偶然机遇，请教于院立新师兄，因缘得以重新认识经方医学，后经不断研习经方和临床实践，渐入经方之门，自此与经方结下深厚的渊源。期间有幸通过院立新师兄才认识了李冠杰老师，李老师对经方深刻的认识和卓著的临床疗效早已耳闻，但听李老师此次借医案讲授经方，仍受益匪浅。故经李老师同意，将此次学习内容加以整理并与大家分享，以求与大家共同加深对经方医学的认识，并进一步提高临床水平。
李老师推崇胡希恕经方理论，并在此基础上，总结梳理出了一整套经方医学的病理辨证体系。使经方的理论更加清晰和便于临床应用，易学易懂，易会易用。李老师不仅理论上对经方的认识深刻独到、入木三分，在临床上对经方的应用也是炉火纯青、效如桴鼓。临床中能基本上百分之百应用经方来治疗各种疾病，而且有效率在90%以上。
本医案原为表格样式，因考虑到网络转发的效果特整理成文本格式，并将病历原件以附件的形式随本文上传，以展示李老师临床医案的原貌。
病历
日期：2018年1月20日
姓名：李某。姓别：女年龄31岁婚否：已婚
主诉：心烦较明显，身无力。
西医诊断：甲减。
四诊：
食欲：不好，无滋味。
睡眠：不好，晚上要到十一二点方能入睡。
大便：日一行，不畅，有时偏干。
小便：夜尿一次或无。
汗出：不易。
寒热：怕冷明显。
口干：不明显，有时阵发性口干喜饮。
口苦：有时有。
例假：准时，量偏少，色暗，少量血块。
喜忘：有。
自诉感觉心中焦虑。
食后胃中满，似消化不良样。
自诉平时走路不稳。
平时短气，心悸。
脉象：偏弦滑数尺偏沉，略浮缓。
舌诊：舌质暗红，偏大；舌苔薄褐。
腹诊：心下和两肋下有较明显抵抗感，按心下不适。左少腹略有压痛感。两乳有较明显增生。两腋下有压痛感，以左侧为明显。
处方：
大柴胡汤合桃核承气汤合桂枝茯苓丸合泽泻汤四合真武汤三加龙骨牡蛎
日二服，次三克。
二诊：
日期：2018年2月24日。
四诊：
来诊。近来感觉很好，大便正常。感觉自己易紧张。体力好转。心烦减轻。
食欲可。睡眠可。大便日一行，质可。小便夜尿一次或无。脉略偏滑数，左偏弦濡。舌质偏暗红略偏绛偏大，苔薄白。下眼睑内侧色可。仍头有不清爽感。下肢轻微浮肿。腹诊：心下有抵抗感，按之有疼痛感，腹部偏膨满，少腹略有压痛感。两乳有偏重度增生。两腋下略有压痛感。不愿去人多的地方，感觉心烦。
处方：
大柴胡汤合桃核承气汤合桂枝茯苓丸合泽泻汤四合真武汤合五苓散二加龙骨牡蛎
日二服，次三克。
二诊时虽然诸证都有明显的减轻，但主要的症状还都有，只是因体力明显好转而减真武汤的量，同时因水证仍较明显，故又加了二份的五苓散。
最后李老师对本医案作了如下总结：
这个病人的治疗过程两个特点，一是起效快，服药后一个多小时即有明显的反应。二是效果明显，服药第二天就感觉全身轻松，甚至因为感觉疗效好，二诊时一下带来三病人前来就诊。第二个月的药服完后，因患者感觉很好便去医院做了检查，结果是各项指标均已正常，于是便自认为病已痊愈而自行停药，再无来诊。这也是这个医案略显遗憾的地方，从二诊的情况看，病人的乳腺增生仍较明显，仅服一个月的药是不可能完全消失的，若能再治疗一段时间直至乳腺增生完全消失才是最理想的。但临床中此类情况很常见，这也正是我一般只讲有效率而很少讲治愈率的原因所在。
李老师在临床中还有以下特点：
一是从不要求病人忌口。只要病人想吃而且吃后无不良感觉就可以吃。
二是从不借助其他医疗手段。凡就诊的病人一律要求停用之前的所有药物和治疗方法。
三是对病人的要求只有“少生气，早睡觉”这么简单。
针对本案中患者服药出现了全身发热的症状，我向李老师提出了如下问题：
李老师，患者“第一次服药后一个多小时即感觉全身有发热感”，这是患者的瞑眩反应么？这种反应常见么？一般多见于什么方证？或者见于什么患者？
李老师解释：
这个患者服第一次药后出现的全身发热症状可以视为是一种瞑眩反应，应该算是一种较为轻微的瞑眩反应。这种情况临床中时常会有，但为数不多，主要出现在一些身体素质较差的患者身上，表现较明显的可能会持续几天的时间，但一般不会影响正常生活。容易出现此类症状反应的方剂多为附子剂，如四逆汤类方、真武汤、麻黄附子细辛汤等；还有治疗里虚寒证的方剂如理中丸、吴茱萸汤等；再就是柴胡剂如四逆散、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤等；另外有一些可以改善体表状态的方剂也有时会出现，如桂枝汤、桂枝加附子汤等和治疗治疗肢体疼痛的一些方剂。
瞑眩反应是指药对证但服后反而出现不良反应的一种临床现象。这里有一个前提条件，那就是必须是方药对其证而出现的不良反应，如果药不对证则不应该称作瞑眩反应，而是用错药后所产生的毒副作用的反应。
一般情况下发生瞑眩反应要具备两个基本的条件，一是辨证准确、用方合理。二是患者体质虚弱或是有误治的经历。
瞑眩反应的表现形式也是多种多样的。这里简单的列举一下常见的几种：一是服药后在一定的时间段内出现身热。二是原本治疗的就是腹泻但服药后腹泻反而加重，如生姜泻心汤等方证。三是服药后出现明显的身无力和精神疲惫。四是嗜睡，临床中我曾遇到过连续睡眠三天的患者，叫醒后吃点东西再睡。五是发热，有的儿童服药后不到两小时便出现高热，严重者体温可达40℃以上。六是憋气胸闷。七是休克，我曾遇到过几例休克近二十分钟的瞑眩患者。八是短期失眠，几天内上床后毫无睡意，有的一夜只睡二个多小时。九是服药期间出现无任何诱因的感冒症状，这种情况临床中很常见。应当注意的是并不是病人服药期间凡出现上面的症状便可断定为瞑眩反应，而是要根据具体情况做具体的分析，比如有无药不对证的因素；有无外界致病的因素；有无因病人身体变化而出现的超出治疗方剂治疗范围的因素等等。若有则要做相应的处理。
不同的瞑眩反应所发生的病理和生理因素也是不同的。以这个甲减患者为例，她因长期没有得到合理的治疗不仅甲减一病没有痊愈，不合理的用药反而对其身体产生了极大伤害，以至于就诊时已现疲惫乏力、精神萎靡的阴性证，所以虽然有明显的里热证，仍表现为较明显的怕冷症状，通常情况下有里热的人多表现为恶热，她反恶寒，这说明她整体机能已陷于沉衰，体表能量不足而致怕冷。服药后因药对其证，整体状态均有改善，特别是附子振兴机能的作用便显现出来，再加上其本来就有里热，所以起效便非常快，体表的状态在很短的时间内便得以改善，以至于在主观感觉上不能适应过快的身体变化才会有全身发热感。
一般情况下，瞑眩反应是不需要进行治疗的，但一定要给病人（或病人家属）解释清楚。现在的病人能理解中药会出现瞑眩反应的基本上没有了，服药期间一但出现瞑眩反应便以为病情加重或是又得了其他疾病，有的会找他医或是自行服他药治疗。这往往会对治疗效果产生不良影响，甚至出现医疗事故，应该引起重视。其实临床中对于瞑眩反应最好的办法就是加量服原方即可。比如对于服药期间出现发热的病人，在确认没有其他病因的情况下，可将日二服改为日三服甚至四服。
为了帮助更好的理解本医案的辨证施治过程，李老师还简要介绍了他整理的经方医学辨证体系和经方药量的问题。
经方医学辨证体系。
先整体看一下在胡希恕经方学术体系的基础上所整理出来的十二字的经方医学的辨证体系。这十二个字是：表、里、半、水、血、气和阴、阳、寒、热、虚、实。前六个字是代表的是六大类不同的疾病类型。后六个字是代表以上不同类型的疾病所发生的疾病性质。这套辨证体系不仅能合理的涵盖所有经方方证的病理要素，而且应用于临床百试百验从未失手过。
具体说一下：
表证：包括阳性表证（即太阳病），和阴性表证（即少阴病）。前者典型方证有桂枝汤证、麻黄汤证等，后者的典型方证有桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤证等。
里证：包括阳性里证（即阳明病）和阴性里证（即太阴病）。前者的典型方证有白虎汤证、承气汤等，后者的典型方证有四逆汤证等
半表半里证：包括阳性半表半里证（即少阳病）和阴性半表半里证（即厥阴病）。前者的典型方证有小柴胡汤证、泻心汤证等，后者的典型方证有乌梅丸证等。
水证：包括人体津液虚的水虚证和停饮水泛的水实证。前者典型方证有麦门冬汤证、竹叶石膏汤证等，后者的典型方证有五苓散证、猪苓汤证等。
血证：包括血液虚损的血虚证和血液瘀滞的血实证。前者典型方证有当归芍药散证、胶艾汤证等，后者的典型方证有抵当汤证、桂枝茯苓丸证等。
气证：是一个比较特殊的疾病类型，经方中有一类方证是以人体有形或无形之气的失常为主要特征的，这类方证从病理上无法合理的概括到以上五类疾病中去，如厚朴生姜半夏甘草人参汤证的气滞、橘枳姜汤证的气逆、奔豚汤证的气上冲等，我们将此类方证都归“气证”这样一种疾病类型。气证这类疾病以实证为主，上述的几个方证都属气实证。有的方证也有气虚的属性，但多为非主要的病理要素，如栀子甘草豉汤证的“少气”即较为典型的气虚证。
虽然以上六种疾病类型可以非常合理的涵盖所有的经方方证的基本病理特征，但是还需要对每一种疾病具体发生了什么性质的病变进行进一步界定，这就是后六项辨证要素的内容，即阴阳、寒热、虚实。
阴阳：是用来界定上述某种类型的疾病在人体机能上所发生的病变性质的。阴性证是指人体机能偏于沉衰；阳性证则是指人体机能偏于亢奋。比如桂枝汤证就是阳性的表虚证，当桂枝汤证陷于机能沉衰后就变成了桂枝加附子汤证，也就成了阴性表虚证。其他疾病类型类此。
寒热：是用来界定某疾病类型的寒热属性的。比如白虎汤证是典型的里证中的热证，理中丸证则是典型的里证中的寒证。
虚实：是用来界定某疾病类型在形质上所发生的病变性质的。比如血证，虚损不及者则是血证中的虚证，瘀滞太过者则是血证中的实证。再如水证，津液虚损者即为水虚证，水泛停饮者即水证中的实证。
以具体的方证为例：四逆汤证为阴性里证中的虚寒证，大承气汤证则是阳性里证中的实热证。如此等等。
就经方医学的病理辨证体系而言，上面只是一个框架性的简介，以后还有会更为详细专门讨论。
药量问题。
经方药量的问题，从表面看就是一个汉代和现代的计量单位之间的换算关系问题。如果仅从理论上讲这本来不是一个问题，因为通过考古的发现完全可以证明汉代的一两等于今天的15.625克。一升等于200毫升。而且其中容积的换算结果与经方的临床实践非常吻合，经方汤剂多要求一次服用一升（即200毫升），这个药量作为汤剂一次的服用量是非常合适的。但是中药的换算结果就要复杂的多了，以小柴胡汤为例，其中柴胡原方是八两，如果按一两等于15.625克计算则是125克，半夏是半升，实际测量为65克左右（干燥的半夏“个子”）。这与近代医家的临床实际用量差别很大。以胡老的医案中柴胡常用24克为例，即便是按每次服一剂，日服三次来计算也只有72克（经方原著中多要求日三服），只相当于汉代的四两半多一点。况且现代医家多要求病人一剂方药日二服，所以现代的实际用药量与汉代记载的用药量差距非常大，但从实际临床疗效看依然不失效如桴鼓的临床效果。
那么问题出在哪儿？经方的标准用量到底是多少？这里首先要解决近代医家的经方用药量只有原书上所标明药量的五分之一还不到，为什么仍能取得满意疗效的问题。要解释这个问题还必须要回到经方原著上来找依据，在《伤寒论》中桂枝汤的方后注中有这样的论述“右五味，?咀三味”，因生姜要求“切”、大枣要求“擘”，所以这里的“三味”就是指桂枝、芍药、甘草，“?咀”就是用口将药物咬碎。这里就出现了两个问题，一是为什么要咬碎？当然是为了提高疗效。二是咬碎之前的药是什么样的？也就是古人所用的中药是什么形态的。因为很多经方并无?咀之类的要求，也就是说这些方剂是以“?咀”前中药的原始形态直接煎汤的。再来看一下现代普遍使用的中药饮片，这三味药都是经过切片加后的，既不需要也无法再用口咬碎了。也就是说古人当时所用的中药多是未经切片加工的原始形态的，即今天中药市场上所称的“个子”。在《金匮要略》中有一个方剂甘遂半夏汤，其中甘草就标为“如指大一枚”、甘遂是“大者三枚”、芍药是“五枚”，而且该方后注中也没有?咀之类的加工要求（邓珍本），可见当时的中药都是未经过切片加工的“个子”。如果当时也象我们现在一样，大多数中药都是饮片，那就不可能出现象甘遂半夏汤这样标记药物用量的方子了。可以想象如手指大的一段整个的甘草以水煎汤和同等重量的甘草饮片也以水煎汤相比较，其溶出物肯定有很大差异，自然疗效也会不同。这说明了一个道理，就是中药加工的细碎程度越高疗效也就越好，这正是现代医家用药量远低经方原量的真正原因所在。至于原方要求?咀的药味，还有一些要求将药全部溶解于药液的药味如阿胶、芒硝等是不是可适当增加药量？当明白以上道理完全可以自行变通。
问题到这里并没有结束！
如果深入解读经方原著，还会有重要的发现。《伤寒论》中有一个非常特别的方子半夏散及汤，此方既可做散也可做汤，方中只有半夏、桂枝、甘草三味药，且都是经方中常用的普通药味，但是服法要求却不同于任何一个其他方剂。方后注中要求将三味药等分，分别加工成粉剂然后混合，每次服一方寸匕，也就是今天的1.5克左右。而接下来还有一个针对不能服散的病人给出的一个变通方法，即用一升水（即200毫升）煮“七沸”后加入两方寸匕的药粉再煮“三沸”，待温度适宜后便可服用了。此方无论是在用药上还是在所治病症上都没有明显的奇特之处，然而这个方子却既能服散也能作汤，关键是做汤剂时的用量也只有散剂的一倍而已，也就是今天的3克左右！试想，如果这个方可如此应用，那其他经方（也包括时方）为什么不能也这么用呢？我正是在此处得到启示才将用了几年的免煎中药最后从五克降到了三克的。事实上我将汤剂改为散剂经历了许多的坎坷，最初的想法只是想免除患者的煎药之苦，甚至曾将一剂汤药粉碎后泡水服！后来慢慢将一次的药量从25克降到20克，再到10克，直到降至5克后，再也没有降低用量的底气了。当时常有一个问题困扰着我，就这么一点纯中药的粉剂，能治病吗？所以5克的药量用了两三年的时间，最后还是在反复深入的解读经方原著过程中才悟出了其中的道理，最后终于将药量降到了3克左右。此时，才豁然感悟到其实二千多年前的中国古人早就这么做过了，只是没能普及而已。
我多年使用小剂量免煎中药感觉有以下几点好处：
为社会节省大量的中药资源。
大幅度降低治疗成本。
减少患者的经济负担和煎药之苦。
方便服用和携带。
可以应急处理一些急性病症。
附件：
病历
2018年1月20日
姓名 李某 性别 女 年龄 31 婚否 已婚 住址 电话 主诉 心烦较明显，身无力 西医
诊断 甲减 病史 刻诊 症状 食欲 不好，无滋味 例假 准时，量偏少，色暗，少量血块 睡眠 不好，晚上要到十一二点方能入睡 乳腺 大便 日一行，不畅有时偏干 喜忘 有 夜尿一次或无 孔窍 无 汗出 不易 皮肤 寒热 怕冷明显 头痛 口干 不明显，有时阵发性口干喜饮 头晕 有明显的头不清爽感 口苦 有时有 喜呕 有时有 胸胁 心烦 常有 四肢 欲寐 脉象 偏弦滑数尺偏沉，略浮缓 无力 常有且较明显 舌质 暗红，偏大 咳喘 舌苔 薄褐 手足冷 偏热 体温 食冷 特别喜食冷食 血压 浮肿 下肢轻度 面色 下眼睑 内侧色可，根部略偏淡 他证 心烦身无力已两年多。因情感方面的因素所致。
自诉感觉心中焦虑。
食后胃中满，似消化不良样。
自诉平时走路不稳。
平时短气，心悸。 腹诊 心下和两肋下有较明显抵抗感，按心下不适。左少腹略有压痛感。两乳有较明显增生。两腋下有压痛感。以左侧为明显。
处方 大柴胡汤合桃核承气汤合桂枝茯苓丸合泽泻汤四合真武汤三加龙骨牡蛎
日二服，次三克。
18.2.24 来诊。近来感觉很好，大便正常。感觉自己易紧张。体力好转。心烦减轻。
食欲可。睡眠可。大便日一行，质可。小便夜尿一次或无。脉略偏滑数，左偏弦濡。舌质偏暗红略偏绛偏大，苔薄白。下眼睑内侧色可。仍头有不清爽感。下肢轻微浮肿。腹诊：心下有抵抗感，按之有疼痛感，腹部偏膨满，少腹略有压痛感。两乳有偏重度增生。两腋下略有压痛感。不愿去人多的地方，感觉心烦。
大柴胡汤合桃核承气汤合桂枝茯苓丸合泽泻汤四合真武汤合五苓散二加龙骨牡蛎
日二服，次三克。 复诊
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