自动扶梯与自动人行道
日常维护保养年度自行检查报告
模板
（检验项目不能少于该模版所列）
使用单位：
设备代码：
填写说明
1、本报告中的检验项目、内容和要求，均依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》（TSGT7005-2012）制定。
2、本报告适用于维护保养单位对自动扶梯与自动人行道的年度现场检验情况报告。
3、标记说明
（1）检验结论
①如果经检验符合要求，在“检验结论”栏中填写“合格”；
②对于不适用的项目，在“检验结论”栏中填写“无此项”；
③对于项目中要求测试数据的项目，在“备注”栏中应填写实测或者计算处理后的数据（有最大值或者最小值要求的，填最大或最小数据，有范围要求的填范围。）；
（2）备注
有需要说明情况的项目，可在备注栏内，用简单的文字予以说明或在检验报告的备注说明中，对有需要说明情况的项目予以说明
4、本报告应由整机制造单位出具或者确认。
5、当电梯安装、改造、重大修理的现场检验完毕，报告结论为“合格”后，应加盖使用单位公章。
6、无检验、审核、批准人、制造单位检验专用章（公章）、使用单位公章和检验日期的报告无效。
自动扶梯与自动人行道日常维护保养年度自行检查报告
设备品种 型号 产品编号 使用单位代码 使用登记证编号 制造单位名称 使用单位名称 设备使用地点 单位内编号 改造日期 安全管理人员 联系电话 改造单位名称 维护保养单位名称 维护保养人员 应急救援电话 设备
技术
参数 名义速度 m/s 名义宽度 mm 倾斜角 0 输送能力 P/h 提升高度 m 使用区长度 m 检验结论 备注
使用单位意见
已执行相关法规标准规定、落实安全责任、保证和自主确认电梯安全。
（使用单位公章）
本报告中的结论是对设备安全状况的综合判定。 检验人员： （维护保养单位检验专用章或公章）
年月日 审核人员： 批准人员： 序号 检验项目内容 检验结 备注 1 1
技术 1.4
使用资料 (1)使用登记资料 (2)安全技术档案 (3)管理规章制度 (4)日常维护保养合同 (5)特种设备作业人员证 2 3 2.3照明 4 2.5主开关 5 2.6辅助设备开关 6 2.7停止开关设置 7 2.9电气绝缘 动力电路：
MΩ
照明电路：
MΩ
安全电路：
MΩ 8 2.10接 9 2.14手动盘车装置 （1）设置 ★（2）电气安全装置 10 2.15（1）紧急停止装置的设置 11 3
相邻区域 3.1周边照明 Lx 12 3.2出入口 （1）畅通区域 （2）阻挡装置 13 3.4防护挡板 14 3.5扶手带外缘距离 ①与障碍物距离垂直距离 15 4
扶手装置和围裙板 4.1扶手带 16 4.2扶手置 （2）阻挡装置 （3）防滑行装置 17 4.3扶手装置 凸出高度：
mm 序号 检验项目内容 检验结 备注 18 4
扶手装置和围裙板 4.4护壁板之间的空隙 最大间隙：
mm 19 4.5围裙板接缝 20 4.6梯级、踏板或者胶带与围裙板间隙 单侧最大距离：
mm
两侧最大间隙和:
mm
垂直间隙：
mm 21 4.7防夹装置 22 5
梳齿与梳齿板 5.1梳齿与梳齿板 最大啮合深度：
mm
最大间隙：
mm 23 6
监控和安全装置 6.1扶手带入口保护 24 6.2梳齿板保护 25 6.3超速保护 （1）设置 ★（2）故障锁定 26 6.4非操纵逆转保护 （1）设置 ★（2）故障锁定 27 6.5梯级踏板或胶带的元件 ★（2）故障锁定 28 6.6驱动装置与转向装置之间的距离缩短 29 6.7梯级或者踏板的下陷保护 （1）设置 ★（2）故障锁定 30 ★6.8梯级或者踏板的缺失保护 （1）设置 （2）故障锁定 31 ★6.9扶手带速度偏离保护 32 6.10多台连续并且无中间出口的自动扶梯或者自动人行道停止保护 33 6.11检修盖板和楼层板 （1）防止倾覆、翻转措施 ★（2）电气安全装置
序号 检验项目内容 检验结 备注 34 6
监控和安全装置 ★6.12制动器松闸故障保护 （1）设置 （2）故障锁定 35 6.13附加制动器 （1）设置 （2）功能 36 7
检修装置 .1检修控制装置的 （2）停止开关 （3）标识 37 7.2检修控制装置的操作 （2）多个检修装置 （3）电气安全装置 38 8
自动启动、停止.1待机运行 39 8.2运行时间 标志 .1使用须知 10运行检查 1扶手带的运行速度偏差 允差值：
% 42 10.3制停距离 以下内容空白
附录1自动扶梯与自动人行道维护保养项目(内容)和要求
序号 维护保养项目(内容) 维护保养基本要求 检验结论 1 电器部件 清洁，接线紧固
2 故障显示板 信号功能正常 3 设备运行状况 正常，没有异常声响和抖动 4 主驱动链 运转正常，电气安全保护装置动作有效 5 制动器机械装置 清洁，动作正常 6 制动器状态监测开关 工作正常 7 减速机润滑油 油量适宜，无渗油 8 电机通风口 清洁 9 检修控制装置 工作正常 10 自动润滑油罐油位 油位正常，润滑系统工作正常 11 梳齿板开关 工作正常 12 梳齿板照明 照明正常 13 梳齿板梳齿与踏板面齿槽、导向胶带 梳齿板完好无损，梳齿板梳齿与踏板面齿
槽、导向胶带啮合正常 14 梯级或者踏板下陷开关 工作正常 15 梯级或者踏板缺失监测装置 工作正常 16 超速或非操纵逆转监测装置 工作正常 17 检修盖板和楼层板 防倾覆或者翻转措施和监控装置有效、可靠 18 梯级链张紧开关 位置正确，动作正常 19 防护挡板 有效，无破损 20 梯级滚轮和梯级导轨 工作正常 21 梯级、踏板与围裙板之间的间隙 任何一侧的水平间隙及两侧间隙之和符合标准值 22 运行方向显示 工作正常 23 扶手带入口处保护开关 动作灵活可靠，清除入口处垃圾 24 扶手带 表面无毛刺，无机械损伤，运行无摩擦 25 扶手带运行 速度正常 26 扶手护壁板 牢固可靠 27 上下出入口处的照明 工作正常 28 上下出入口和扶梯之间保护栏杆 牢固可靠 29 出入口安全警示标志 齐全，醒目 30 分离机房、各驱动和转向站 清洁，无杂物 31 自动运行功能 工作正常 32 紧急停止开关 工作正常 33 驱动主机的固定 牢固可靠 序号 维护保养项目(内容) 维护保养基本要求 检验结论 34 扶手带的运行速度 相对于梯级、踏板或者胶带的速度允差为0～＋2％ 35 梯级链张紧装置 工作正常 36 梯级轴衬 润滑有效 37 梯级链润滑 运行工况正常 38 防灌水保护装置 动作可靠(雨季到来之前必须完成) 39 制动衬厚度 不小于制造单位要求 40 主驱动链 清理表面油污，润滑 41 主驱动链链条滑块 清洁，厚度符合制造单位要求 42 电动机与减速机联轴器 连接无松动，弹性元件外观良好，无老化等现象 43 空载向下运行制动距离 符合标准值 44 制动器机械装置 润滑，工作有效 45 附加制动器 清洁和润滑，功能可靠 46 减速机润滑油 按照制造单位的要求进行检查、更换 47 调整梳齿板梳齿与踏板面齿槽啮合深度和间隙 符合标准值 扶手带张紧度张紧弹簧负荷长度 符合制造单位要求 49 扶手带速度监控系统 工作正常 50 梯级踏板加热装置 功能正常，温度感应器接线牢固(冬季到来
之前必须完成) 51 主接触器 工作可靠 52 主机速度检测功能 功能可靠，清洁感应面、感应间隙符合制造单位要求 53 电缆 无破损，固定牢固 54 扶手带托轮、滑轮群、防静电轮 清洁，无损伤，托轮转动平滑 5 扶手带内侧凸缘处 无损伤，清洁扶手导轨滑动面 56 扶手带断带保护开关 功能正常 57 扶手带导向块和导向轮 清洁，工作正常 58 进入梳齿板处的梯级与导轮的轴向窜动量 符合制造单位要求 59 内外盖板连接 紧密牢固，连接处的凸台、缝隙符合制造单位要求 60 围裙板安全开关 测试有效 61 围裙板对接处 紧密平滑 62 电气安全装置 动作可靠 63 设备运行状况 正常，梯级运行平稳，无异常抖动，无异常声响
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