敬老院入住人员健康情况（评估）表姓名：性别：年龄：房间号：床号：年月日项目评估内容检查内容用餐自主
协助全帮鼻饲体温℃睡眠自主药物血压mmHg行走自行拐杖轮椅卧床呼吸次/分穿衣自理协助脉搏次/分梳洗自理协助体重kg排泄自
理协助人工导尿洗澡自理协助铺床自理协助服药自理协助思维正常轻障重障失能语言正常不清失语听力正常弱听失听视力正常偏低失明左、右上肢正
常轻障重障失能左、右下肢正常轻障重障失能心理正常抑郁恐惧健忘痴呆体质良好中等不良爱好户外活动自主协助轮椅入住人员（亲属）需求按
级护理缴费评估小组意见据相关规定,应执行级护理标准.由于入住本人及亲属强烈要求，同意入住本人及亲属意见.按级护理
标准执行。组长签字：入住人员（亲属）签字：说明：1.此表用于入住老人入院时填写。2
.请在对应项框内打√。3.以后阶段性评估参看此表格。4.此表一式两份，1份存入个人档案，1份存护工值班室依据此标准开展护理服务。5
.五保老人阶段性评估也可用此表。微信公众号：沧海波澄lwh |
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