住院病历质量院内质控评分表
病历号医生诊断评审总分病历等级
项目 缺陷内容 标准 扣分 项目 缺陷内容 标准 扣分 1.基本规则 1 字迹潦草，尤其手写签名难以辨读 ★ 9.特殊病程录 49 缺会诊理由及会诊意见执行情况记录 3 2 病历中任何形式的明显涂改总计≥2处 ★ 50 缺手术前当日的日间病程录 5 3 可证明病历记录系拷贝（即复制）导致原则性错误 ★ 51 缺交接班记录 3 4 模仿或替他人签名或签名潦草不能辨认 ★ 52 缺术后当日记录病程录 ★ 5 Word文档病历缺电子签名 ★ 53 缺术后3日内上级医师查房录 3 6 病历记录单页眉栏缺项（≯5） 1 54 缺危重病情变化观察与抢救记录 10 2.病案首页 7 病案首页有漏项（≯5） 1 55 缺出院当天病程录 2 8 门/急诊诊断或入院诊断名称不规范 1 56 出院小结缺医患沟通签字 5 9 出院主要诊断非住院治疗主要诊断 5 57 缺乏术后观察注意事项及护理要求 3 10 药物过敏栏空白或填写错误 2 58 特殊病程录过于简单，有重要情况遗漏 3 11 有病理报告者缺病理诊断和病理号 2 10.特殊记录表单 59 缺《会诊记录单》 5 3.病史 12 主诉不能导出第一诊断 ★ 60 缺《术前讨论记录》 ★ 13 主诉超出20个字 1 61 缺《手术审批单》 ★ 14 现病史未紧密围绕主诉描写 5 62 缺《术前小结》 ★ 15 现病史缺鉴别诊断或重要的阴性症状记录 5 63 缺《医患沟通单》 ★ 16 现病史疾病发展演变过程描述不清 5 64 缺《麻醉前访视（小结）单》 ★ 17 既往史中缺与主要诊断相关的内容 2 65 缺《患者病情与手术安全评估单》 ★ 18 既往史中缺过去史、个人史、家族史等五史 1 66 缺《手术记录》 ★ 4.体格检查 19 体检漏检重要器官或缺重要阳性体征记录 5 67 缺《麻醉术后访视记录》 ★ 20 缺与入院诊断有鉴别诊断意义的阴性体征 3 68 缺《出院记录单》 ★ 21 缺伴随的重要非专科性疾病的阳性体征 2 69 缺《危重病人抢救记录》 ★ 22 专科病历缺专科情况记录或记录明显缺陷 2 缺《疑难病例讨论记录》 ★ 5.诊断 23 入院诊断与主诉不符，主要依据不够充分 ★ 11.讨论记录 71 参加讨论医生≯2人缺科主任主任医师意见 10 24 入院诊断的主次诊断排列顺序错误 2 缺进一步的明确的诊疗意见或计划 ★ 25 主要伴随疾病的漏诊、误诊 5 缺特殊检查治疗风险分析、应对处置方案 5 26 入院待查性诊断缺≥2个拟诊或修正诊断 5 缺手术与麻醉风险分析及应对处置措施 ★ 27 缺上级医师对住院医生入院诊断审核签字 2 75 死亡讨论无死因分析和诊疗经验教训 ★ 6.首次病程录 28 首次病程录完成＞病人入院后8h 10 12.知情同意书 76 缺特殊检查〈治疗〉同意书 ★ 29 首次病程录中五项结构有缺项 3 77 缺手术同意书或有一方未签字 ★ 30 诊断待查病历缺诊断和鉴别诊断讨论意见 3 78 缺麻醉同意书或有一方未签字 ★ 31 首次病程录未提出明确的进一步诊疗计划 10 79 缺人工材料体内植入同意书 ★ 32 首次病程录未按照一段式连续书写 2 80 缺更改手术方式再签同意书 ★ 7.上级医师查房 33 缺科主任查新难重危/术后病人 ★ 13.重要差错 81 缺患者授权签字委托书及被委托人身份证 ★ 34 上级医师超过2天查看新难重危或术后病人 ★ 82 缺有切除组织的手术的病理报告 ★ 35 缺上级查房医师的姓名技术职称 1 83 治疗救治不当、手术错误造成医疗伤害 ★ 36 缺少≥3个的主要疾病的鉴别诊断 10 84 未粘贴体内植入性人工材料条形码 ★ 37 缺少对下级医师诊疗缺陷的修正意见 3 85 医嘱与病情不符违背诊疗查三合理原则 5 38 缺少最新前沿性诊疗信息的宣教 1 86 有住院检查医嘱，但无检查检验报告单 ★ 39 缺上级医师查房后审核签名 1 重度缺陷个，总扣分级病历 8.日间病程录 40 未按规定时间周期及时书写病程记录 1 说明：
1.依据四川省《住院病历质量判定标准[2009]》及凉山州地区规定结合医院具体情况制定：
2.按照住院病历自然结构和顺序，标准包括13个部分86项内容，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
3.按扣分程度住院病历质量等级分为：
甲级≤20分；乙级20～35分；丙级(不合格)≥36分
3.★表示为重度缺陷。
4.病历只要出现表中35项任何一项重度缺陷，则为不合格病历。
5.虽查出病历有一项重度缺陷，仍需逐项查完，并计算总成绩。
6.各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。 41 缺日常医嘱治疗效果观察的评价记录 2 42 缺重要病情变化分析及处理结果记录 3 43 缺检查报告异常结果分析及处理意见 3 44 缺特殊检查（治疗）理由和结果记录 5 45 缺特殊检查（治疗）后的康复指导性记录 5 46 缺重要医嘱修改理由：医嘱病程录不一致 3 47 病程记录与护理记录不一致 2
评审人评审时间
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