糖尿病合并慢性肾脏病的诊治糖尿病：全球公共健康问题占全球总人口的8.5%中国成年人糖尿病患病率11.6%，糖尿病前期患病率为50.1%.
?我国每天有3000-4000的新发糖尿病病例！JAMA.2013Sep4;310(9):948-59IDFDiabet
esAtlas,7thedition,2015（广东）导致ESRD的原因——糖尿病肾病比例在逐年增加肾小球肾炎-41.2%
糖尿病肾病-30.7%高血压肾病-12.1%多囊肾病-3.7%肾结石-8.5%不详-0.3%其他-3.5%肾小球肾炎-54.7%糖
尿病肾病-17.4%高血压肾病-8.9%多囊肾病-2.9%肾结石-5.9%不详-1.2%其他-9.0%肾小球肾炎-43.2%糖尿病
肾病-28.7%高血压肾病-11.8%多囊肾病-3.5%肾结石-8.3%不详-1.1%其他-3.4%截止至2017.6.30截止至
2014.6.30截止至2016.6.302017年南方血液净化论坛汇报广东省血液透析登记情况慢性肾脏病的定义慢性肾脏病的分期糖尿
病肾病定义的变迁既往：DNDN，diabeticnephropathy，糖尿病肾病2007年：NKF/KDOQI指南首次提出
用“DKD”代替“DN”DKD，diabetickidneydisease，糖尿病肾脏疾病，是指由糖尿病引起的慢性肾脏病糖尿病
性肾小球肾病(diabeticglomerulopathy)专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变2014年：ADA与NK
F对“DKD”定义达成共识DKD主要包括肾小球滤过率(GFR)低于60ml/min/1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值(ACR)高
于30mg/g持续超过3个月NKF/KDOQI，美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议#ADA，美国糖尿病协会糖尿病肾病防治专家
共识(2014年版).中华糖尿病杂志.2014;6(11):792-801.KDOQI.AmJKidneyDis.
2007Feb;49(2Suppl2):S12-154.Diabetickidneydisease:areport
fromanADAConsensusConference.AmJKidneyDis.2014Oct;64(4)
:510-33.DG糖尿病合并CKDNDRD糖尿病合并慢性肾脏病(CKD)患者的肾病理有很大的异质性:DG合并NDRD糖尿病肾小球
病（Diabeticglomerulopathy,DG）非糖尿病肾病（Non-diabeticnephropathy,
NDRD）DG合并NDRDLinYLect.IntJClinPract.2009,63(8):1167-76.Zh
uoLect.IntUrolNephrol.2013,45(1):173-9.MouSect.Diabete
sResClinPr.2010,87(3):354-9.SoniSSect.Nephrology.2006,11
(6):533-7.糖尿病肾病的诊断2007美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议(NKF-K/DOQI)指南标准2021中华医学会中华
医学会肾脏病学分会专家组在大部分糖尿病患者中，出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起的大量白蛋白尿糖尿病视网膜病变伴微量白
蛋白尿在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出现微量白蛋白尿随机尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g或尿白蛋白排泄率≥30mg/24
h，且在3～6个月内重复检查，3次中有2次达到或超过临界值。（A）eGFR＜60ml/min/1.73m23
个月以上。（B）肾活检符合DKD病理改变。（A）临床诊断：依据尿白蛋白和糖尿病视网膜病变KDOQI的标准强调白蛋白尿是2型糖
尿病肾脏病变诊断的必要依据，但不能涵盖正常白蛋白尿的糖尿病肾病，忽略了GFR和肾脏病理的诊断价值；中国的标准避免遗漏那些白蛋白尿正
常但eGFR下降的糖尿病肾病糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南(2021年版).中华肾脏病杂志.2021;37(3):255-
304.KDOQI.AmJKidneyDis.2007Feb;49(2Suppl2):S12-154.糖尿病合并C
KD诊断应注意的问题糖尿病合并CKD≠糖尿病肾病尽管由糖尿病引起的慢性肾病称为糖尿病肾病，但糖尿病患者，除了糖尿病外，还可能有
其他引起慢性肾病的病因2021中华医学会中华医学会肾脏病学分会专家组DM患者eGFR短期内迅速下降。（B）DM病程中无明
显微量蛋白尿，或出现时间很短，或蛋白尿突然急剧增多，或短时间出现肾病综合征。（B）尿检提示“活动性”尿沉渣。（B）顽固性高血压
。（C）临床已确诊患者有原发性、继发性肾小球疾病或其他系统性疾病。（A）ACEI）或ARB类药物治疗3个月内eGFR下降超过30
%。（B）影像学发现肾脏有结石、囊肿、马蹄肾等结构异常，或有肾移植病史。（A）肾活检提示存在其他肾脏疾病的病理学改变。（A）糖尿
病视网膜病变（DR）是DKD诊断的重要依据。（B）但并非诊断T2DM导致的DKD的必备条件。（B）糖尿病肾脏疾病临床
诊疗中国指南(2021年版).中华肾脏病杂志.2021;37(3):255-304.糖尿病视网膜病变在糖尿病肾病诊断和筛查
中的价值糖尿病视网膜病变预测2型糖尿病肾病：0.650.750.720.6995％CI：0.62～0.6895％CI：0.73～0
.7895％CI：0.68～0.7595％CI：0.67～0.72敏感度特异度阳性预测值阴性预测值一项荟萃分析，纳入26篇文献，共
2012例2型糖尿病肾病患者，评估糖尿病视网膜病变的预测价值糖尿病肾病防治专家共识(2014年版).中华糖尿病杂志.2014;
6(11):792-801.HeF,etal.Diabetologia.2013Mar;56(3):457-66.
肾穿刺的必要性2型糖尿病合并CKD患者的肾脏病理，有10.0%-93.5%的非糖尿病肾病（NDRD）。~--10.0%93.5
%LinYLetc.IntJClinPract.2009,63(8):1167-76.ZhuoLetc.Int
UrolNephrol.2013,45(1):173-9.MouSetc.DiabetesResClinPr
.2010,87(3):354-9.SoniSSetc.Nephrology.2006,11(6):533-7.Nep
hrolDialTransplant(2016)0:1–14肾穿刺的必要性在糖尿病患者中，研究报道的其他肾脏疾病的发生率
取决于多种因素，包括族群、地域及具体研究机构的肾活检策略。肾活检策略分为限制型或非限制型，前者指严格按照上文提及的指征或某些略微宽
松的标准进行肾活检，而后者肾活检的进行标准比前者宽松许多。肾穿刺的必要性意大利的一项多中心研究针对393例2型糖尿病患者的肾活检结
果评估了肾活检策略的重要性。研究结果如下：按照限制型活检策略，29%的患者仅有糖尿病肾病，38%的患者在糖尿病肾病的基础上还合并非
糖尿病肾病，33%的患者为非糖尿病肾病。按照非限制型活检策略，51%的患者仅有糖尿病肾病，22%的患者在糖尿病肾病合并非糖尿
病肾病，27%的患者为非糖尿病肾病。最常见的非糖尿病性肾小球疾病有膜性肾病、IgA肾病、感染后性肾小球肾炎及微小病变肾病或局灶性
肾小球硬化。——Am.J.KidneyDis.?2002;39(4)肾穿刺的必要性诊断与鉴别诊断判断预后指导治疗肾穿刺指征有
些患者抗血小板大部分患者抑制剂抑制剂所有患者控制血压控制血糖调脂治疗糖尿病合并CKD的治疗运动营养戒烟DM合并CKD需要干预
多种危险因素糖尿病肾病的治疗——降压目标指南名称靶目标值推荐2021糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南（中华医学会肾脏病学分会专家组
）DKD患者血压控制靶目标：65岁及以上＜140/90mmHg，65岁以下＜130/80mmHg24h尿白蛋白≥30mg
时血压控制在≤130/80mmHg。2020CKD高血压指南（KDIGO）?建议在标准诊室血压测量基础上，成人患者收缩压目
标值应＜120mmHg（2B）在诊室标准血压测量基础上，成人肾移植血压控制目标为＜130/80mmHg2017糖尿病管理指南（
ADA）合并白蛋白尿的DKD患者可以考虑更低的达标值(如<130/80mmHg)，但要避免DBP低于60~70mmHg2014
JNC8推荐成人CKD患者血压达标值为<140/90mmHg推荐成人糖尿病患者血压达标值为<140/90mmHg2021年K
DIGO慢性肾脏病高血压指南CKD降压目标值大幅降低——收缩压＜120mmHg推荐主要依据全人群血压管理指南CKD人群KDIGO
CKD血压管理指南本指南中SBP高于120mmHg即定义为CKD血压升高140/90mmHg140/90mmHg130/80mm
Hg130/80mmHg收缩压＜120mmHg可降低CKD患者心血管事件及全因死亡风险SBP＜120mmHg指南工作组推荐考虑CK
D患者接受强化降压不会增加严重不良事件风险，如体位性低血压、晕厥、跌倒致伤等，会轻微增加用药、监测和经济负担2020年无论是否存在
蛋白尿、糖尿病或高龄2012年UAER＜30是/非糖尿病2017年ACC/AHA指南2018年ESC/ESH指南2018年加拿大高
血压指南2019年NICE指南2012年30≤UAER≤300，是/非糖尿病UAER＞300，是/非糖尿病UAER：尿蛋白排泄率K
DIGO-2020糖尿病肾病的治疗——降糖目标KDIGO2020年慢性肾脏病合并糖尿病指南CKD的严重程度大血管并发症合并症预期
寿命低血糖的反应性低血糖处理的可获得性导致低血糖的治疗倾向近30年来，不同作用机制的降糖药物不断涌现迄今全球共有12大类降糖药物，
其中9类已在中国上市。已在中国上市未在中国上市SGLT2抑制剂溴隐亭考来维仑15DPP-4抑制剂普兰林肽GLP-1受体激动剂格列奈
类10TZDs降糖药物种数α-糖苷酶抑制剂二甲双胍5磺脲类动物胰岛素0019201930194019501960197019801
99020002010年份KahnSE,etal.Lancet.2014March22;383(9922):10
68–1083.糖尿病合并肾脏病的口服降糖药物选择肾功能降低对用药安全提出更高要求如何代谢和清除？有无肾之外的排泄途径？来源去路
代谢产物有无活性？如何排泄？是否吸收入血？肾功能减低时是否会造成蓄积？蓄积是否造成严重后果？HanedaM,etal.Ne
phrolDialTransplant.2009;24(2):338-41.T2DM患者的心血管风险评估与肾脏疾病筛查T2DM
患者的肾病筛查与评估尿常规肾脏影像学检查UACRUAER病理学检查血清肌酐T2DM在初诊时即应进行肾病筛查。以后每年应至少进行一次
肾病筛查(上述筛查项目)，尤其是早发T2DM（即40岁之前诊断）患者根据是否合并肾脏疾病、肾功能、心血管风险选择口服降糖药各类降糖
药物对ASCVD、HF及CKD的影响药物类别ASCVDHFCKD二甲双胍获益a中性b中性磺脲类中性中性中性格列奈类中性中性中性α-
糖苷酶抑制剂中性中性中性噻唑烷二酮类获益c增加风险中性二肽基肽酶4抑制剂中性中性d中性胰高糖素样肽-1受体激动剂显著获益中性获益e
钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂显著获益显著获益显著获益胰岛素中性中性中性二甲双胍、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类
、胰岛素（除德谷胰岛素外）等药物由于上市较早，故未被要求进行心血管结局试验（CVOT）。若无明确的获益或增加风险的新证据，则暂时
默认为中性。a：目前无CVOT研究数据，但英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）、多项观察性研究及荟萃分析均显示有获益；b：对HF发生
风险的影响是中性的，但可能降低HF患者死亡风险；c：仅限于吡格列酮，且为二级终点的数据；d：沙格列汀可能增加HF住院风险，维格
列汀缺乏CVOT数据；e：目前仅有二级终点或探索性终点的数据二甲双胍作为首选治疗的原因疗效安全性单药显著降糖HbA1c下降1.0
%～1.5%与其他降糖药联合应用，均可增加降糖疗效长期安全性好心血管安全经济性不良反应：胃肠道症状，B12吸收不良，乳酸性酸中毒
原因体重轻度降低心血管保护作用UKPDS研究超重亚组300+患者中看到二甲双胍与SU比较，看到有心血管获益医保/基药目录价格低，
患者可承受力强中华医学信息导报.2013;28(23).2.纪立农.中国全科医学.2010.Joslin’sDiabetesM
ellitus.2007;41:722α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖的特点能降低HbA1c0.5%-0.8%01适用于以碳水化合物
为主要食物、餐后血糖升高的2型糖尿病患者02单独使用不发生低血糖：若出现低血糖，必须使用葡萄糖、牛奶或蜂蜜纠正03不良反应：胃肠
道反应：腹部不适、胀气、腹泻；个别病例出现胆汁淤积性黄疸不增加体重0405磺脲类药物特点使HbA1c降低1.0%~1.5%01前
瞻性、随机分组的临床研究显示，磺脲类药物与微血管病变风险下降相关02使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者03可
导致体重增加04DPP4抑制剂特点我国T2DM临床研究结果显示DPP-4抑制剂的降糖疗效为：可降低HbA1c0.4%~0.9%0
1单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险02对体重的作用为中性或轻度增加03安全性良好肝功能肾功能不全均可使用，个别药物需
调整剂量05西格列汀、沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变发生风险04GLP-1受体激动剂特点需皮下注射（只有索马鲁肽有口服剂型），
中到强效的降低血糖01显著降低体重和改善TG、血压02单独使用不明显增加低血糖发生的风险03常见不良反应为胃肠道症状（如恶心、呕吐
等）05可以单独使用或与其他降糖药联合使用04TZD类特点在我国T2DM中TZDs可使HbA1c下降0.7%~1.0%01体重
增加和水肿是TZDs的常见不良反应，与胰岛素联合使用时表现更加明显TZDs单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用
时可增加低血糖发生的风险02禁忌：有心衰（NYHAII级以上）,活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病
史的患者应禁用0305TZDs的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关04常用降糖药物特征总结胰岛素二甲双胍磺脲类α糖苷酶抑制剂格列奈类
TZD类DPP4抑制剂GLP-1受体激动剂SGLT2抑制剂机制外源性胰岛素改善胰岛素抵抗，减少肝糖输出刺激胰岛β细胞分泌胰岛素延缓
碳水化合物吸收刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖增加胰岛素对周围组织器官的敏感性阻断DPP-4，增加肠促胰素和胰岛素水平,降低胰
高血糖素水平提高GLP-1水平，促进胰岛素分泌，降低胰高血糖素抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，通过尿液排出多余葡萄糖疗效↓↓↓↓↓↓↓↓
↓↓↓↓↓↓↓↓↓-↓↓↓低血糖风险中/重度中性中/重度中性中度中性中性轻度中性体重增加略减轻增加中性增加增加中性减轻减轻心血管结
局中性中性可能有ASCVD风险；可能增加心衰住院风险中性心血管疾病风险增加增加心衰风险；ASCVD中性中性降低ASCVD；心衰风
险中性eCVD降MACE，降低心衰住院/心血管死亡胃肠道不良反应中性中度增加中性中度增加常见腹痛腹泻中性中性增加中性血压中性中性中
性中性中性中性中性中性？降低肾功能不全使用减量CKD3a调整剂量；CKD3b禁用严重肝肾功能不全合并心脑眼等并发症者禁用
严重肾功能损害（肌酐清除率＜25ml/min）禁用重度禁用可使用可使用，跟据情况调整剂量轻中重度无需调整剂量CKD3b不推荐使
用肝功能不全使用肝脏病患者避免使用严重肝功能异常禁用可使用活动性肝脏疾病不推荐服用可使用轻中度可使用，部分药物重度禁忌无需调整剂
量中国2型糖尿病防治指南（2017版）CEACET2DManagement,EndocrPract.2018;24(No
.1)GarberAJ,etal.EndocrPract.2017Feb;23(2):207-238.参考各药
品说明书运动营养减肥生活方式二甲双胍eGFR≥30ml/min/1.73m2：根据eGFR调整eGFR＜30ml/min/1.73
m2：停止使用透析：停止使用SGLT2抑制剂eGFR≥30ml/min/1.73m2：根据eGFR调整eGFR＜30ml/min/
1.73m2：不开始使用透析：停止使用药物治疗GLP1R激动剂根据血糖、患者意愿、合并症、eGFR、费用选择其他药物DPP4抑制剂
胰岛素磺脲类药物α-糖苷酶抑制剂2型糖尿病合并CKD的治疗KDIGO-2020终末期肾脏病对葡萄糖稳态的影响尿毒症对血糖的影响生理
改变肾脏排泄胰岛素胰岛分泌胰岛素肌肉对胰岛素的敏感性肾脏糖原合成肝脏糖原合成糖尿病合并血液透析患者降糖治疗糖尿病合并血液透析患者降
糖治疗血液透析可提高胰岛素的敏感性和胰岛素的清除率。血液透析期间血浆胰岛素清除主要是通过吸附（粘附在透析膜上）引起的，根据所用透析
膜的不同，胰岛素的吸附量也有所不同，其中聚砜膜的吸附率最高。ESKD患者常常存在胰岛素清除率下降、糖原异生能力降低和自主神经病变，
使患有糖尿病和透析依赖性的个体处于低血糖并发症的高风险中。糖尿病合并血液透析患者降糖治疗药物种类推荐用于ESKD患者？解释其他考虑
二甲双胍NO增加严重乳酸酸中毒风险主要由肾脏清除磺脲类NO增加低血糖事件高蛋白结合率，不易为透析清除阿卡波糖NO未在严重CKD患者
中进行研究腹泻TZDsNO未批准在HD患者中使用水钠潴留，心衰风险增加，但这未在HD患者中研究GLP1R激动剂NO减少低血糖风险、
减肥；ESKD患者被大多数研究排除DDP4抑制剂谨慎使用减少低血糖风险；ESKD患者中未进行很好的研究根据肾功能调整剂量（利格列汀
除外）SGLT2抑制剂NO起作用需要有功能的肾脏和完整的肾小管功能；心血管获益，特别是充血性心衰可应用于eGFR＞30ml/min
患者，还可以继续使用直至开始透析或eGFR＜15小结诊断：DKD、NDRDORDKD合并NDRD治疗：治疗原发病；去除及治疗急
性加重因素；治疗慢性进展因素：蛋白尿、高血脂、肥胖、高血压、高尿酸血症等；ACEI/ARB延缓肾脏病进展；治疗并发症：心脏疾病；高
血压；贫血；CKD-MBD；水、电解质、酸碱失衡等；肾脏替代治疗：血液透析、腹膜透析、肾移植；常用药物剂量需要根据肾功能调整。一过
性胃肠道症状，呈剂量依赖性：金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒：多发于老年人，缺氧性状态、心肺、肝肾功能不全的患者为尤，服用苯乙双胍的患者相对多见适用人群：以碳水化合物为主要食物成分的患者餐后血糖升高的2型糖尿病患者防止或延缓IGT进展为2型糖尿病磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，主要药理作用目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽，度拉糖肽，贝那鲁肽，索马鲁肽，均需皮下注射。2019最新上市了口服索马鲁肽。常见不良反应为胃肠道症状（如恶心、呕吐等），主要见于初始治疗时，不良反应可随治疗时间延长逐渐减轻。TZDs主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的TZDs主要有罗格列酮和吡格列酮。格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用。格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用。 |
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