中医康复医院
规章制度汇编
(辣爸当家)
中医康复医院
20XX年9月
前言
为了保证医院工作的正常运行，提高工作效率和医疗质量，使管理上台阶，服务上档次，增进医院的社会效益，必须建立和健全医院的各项规章制度，使医院各部门、各科室、各级各类人员在工作中有章可循，循章必严、违章必究。为此，我们吸取社会医院的经验，结合一级中医院特点和本院实际情况，制订了一系列规章制度，汇编成册，发给各科室，人手一册。要求广大医护人员认真组织学习，务必使每个工作人员熟练掌握和严格执行。
规章制度的条款是协调和处理医疗及其它各项工作的依据。在规章制度面前人人平等，任何人在工作中不得超越和违反。
这套规章制度涉及的范围和条款不全面。望各科室在执行中，本着认真负责、实事求是、有利工作的态度，及时提出意见，由院委会负责修订或增补，使之日臻完善。
医院职业道德规范
1、献身事业，忠于职守。
2、一视同仁，平等待患。
3、热情真挚，极端负责。
4、钻研技术，精益求精。
5、不谋私利，廉洁奉公。
6、举止端庄，文明礼貌。
7、慎言守密，严谨求实。
8、谦虚求实，团结协作。
医务人员医德规范
一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。
二、尊重病人的人格与权利。对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。
三、文明礼貌服务。举止端正庄重，语言文明，态度和蔼，同情关心和体贴病人。
四、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。
五、为病人保守医密。实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。
六、互学互尊、团结协作。正确处理同行同事间的关系。
七、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。
不断更新知识，提高技术水平。
一、岗位职责
（一）行政管理人员岗位职责
院长职责
1．在董事会领导下，根据党和国家的有关方针政策，主持医院工作。全面领导医院行政、医疗、预防保健、各项体检、医疗保险、等各项工作。
2．制订医院工作计划。工作目标，按期布置、检查、督促、总结工作。
3．定期检查医院的各项工作及规章制度的落实情况，奖优罚劣，从严治院、协调各科室的工作。
4．教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德医风，改善服务态度，严防差错事故的发生。
5．负责审批全院经费支出，杜绝不合理开支、合理调配使用全院人力、物力、财力，发挥最佳经济效益。
6．及时研究处理全院员工对医院工作的意见。
7．抓好全院的思想政治工作和精神文明建设。
业务院长职责
１．在院领导下，分管全院的医疗、护理、医技等科室的工作。
２．督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。
３．深入科室，了解和检查诊断、治疗和护理情况，必要时领导重危病员的会诊
枪救工作，定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗护理质量。
负责组织全院医务人员的业务技术学习和高、中级医学院校的临床教学实
挂钩医疗机构的业务指导工作。
５．负责领导全院的医学科学研究工作。
６．领导医疗业务统计病案工作。
７．负责组织、检查门诊、急诊工作，以及急重病员的入院情况。
８．负责组织、检查本院担负的分级分工医疗工作，指导所负担的机关、工厂等单位的职业病、多发病的防治工作。
９．组织、检查本院门诊的转诊、会诊、疫情报告及医院预防保健和卫生宣教工作。
诊医师职责
遵守院内的各项规章制度，在院长的领导下，负责门诊医疗。
门诊医师要热情服务，礼貌待患，严禁工作时间在诊室吸烟，严禁酒后坐诊，出现差错全部后果由当事人承担。
按规定时间提前5—10分钟上班，衣着整洁，佩带胸卡，做好一切准备，搞好室内环境卫生。
四、门诊医师对门诊急诊患者首诊负责制，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，负责对危重患者的转诊工作。严禁超范围服务。
五、门诊医生不准收红包，不准私私卖药，不迟到不早退。
六、经常调查了解门诊各项工作落实情况，进行分析发现问题及时解决，并及时向院长汇报工作，提出改进工作措施。
七、门诊医生在诊疗过程中，发现各种传染病要及时向院长汇报，并做好传染病的消毒隔离工作，及时做好疫情报告。
八、严格执行医疗操作常规，合理用药，要认真学习业务知识，熟练掌握各项操作常规，保障医疗安全，避免发生医疗事故及医疗纠纷。
九、要认真书写处方及各项申请单，做好门诊登记，不准涂改医疗文件，不准出据假医疗证明。
1、在院长领导下实行科主任负责制，负责全科的医疗行政管理工作，及时传达贯彻院长布署的医疗和行政任务；2、制订本科工作计划和发展规划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报；3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，协调配合，完成临床麻醉、疼痛治疗、加强监测治疗与复苏等任务；4、领导本科医师做好麻醉工作，参加疑难危重病例的术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出指导性意见，必要时亲自参加麻醉实施；5、负责本科医师的业务训练和技术考核。
7、领导全科人员认真执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作规范，杜绝医疗事故差错发生；麻醉科医师职责1、在科主任领导和主治医师指导下，负责本科的日常麻醉工作；2、麻醉前访视病人，参加术前讨论，确定麻醉方案和麻醉前用药，做好麻醉前药品、器材的准备；3、麻醉中认真仔细地进行麻醉操作，经常检查输血、输液和用药情况，加强术中监测，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。遇到意外异常变化，要积极处理并报告上级医师；必要时与手术者共同研究和处理病情；4、手术后要亲自护送病人回病房(或麻醉恢复室、ICU)，并向值班医师或病房护士交待病情和术后注意事项；术后要及时进行随访。上述交班情况和随访情况要记人麻醉记录单。及时完成麻醉小结；5、遇有疑难病例或技术问题不能单独处理时，应及时报告上级医师；6、参加科研和教学，积极开展临床麻醉的研究，参加培训进修、实习人员；7、严格执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作规程。值班期间不准脱岗，严防差错事故发生；8、参加麻醉恢复室、ICU、疼痛治疗工作；9、实行24小时工作负责制。10、协助各科抢救危重病人。
助理医师职责1、在住院医师指导下，参加麻醉工作；2、协助指导进修、实习人员的麻醉工作；3、负责麻醉后登记、统计工作；
麻醉科护士职责1、麻醉恢复室和ICU病人的监测护理工作；2、从事麻醉准备室工作；3、负责药品、器材的请领、保管；4、负责麻醉文书、资料的保管工作；5、负责麻醉前药品、器材的准备和麻醉后的物品整理和消毒。?
临床麻醉工作程序
麻醉前工作常规麻醉医师手术前一日访视病人，阅读病历，检查病人，拟定麻醉前用药，麻醉选择。手术前讨论决定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法，用药途径、监测项目、管理措施以及对麻醉中可能发生的问题及其处理作出估计。麻醉前病房工作：详细询问病史和进行必要的体格检查和阅读所有的检查单，对病人的心肺功能和麻醉危险性作出评价。将麻醉全过程及其可能发生意外和并发症向病人或家属交代清楚，并办理麻醉协议书签字手续，作为病案必备项目。麻醉前病人的准备：术前禁食6小时，婴幼儿禁食4小时，入手术室前先行排尿，并给术前用药，胃肠道手术放置胃管等。3、麻醉医师于麻醉开始前再一次检查麻醉器械、药品，充分估计术中可能发生的麻醉意外，并做好预防和抢救准备工作，严格按麻醉运转原则选择麻醉方法，并按计划方案施行麻醉，严格无菌操作，避免副损伤。麻醉期间坚守岗位，严密观察病情变化，监测各项生理指标，详细填写麻醉记录，负责输血、补液和有关药物应用。遇有意外情况及时处理，并请示上级医师。术毕病人完全苏醒和生命体征稳定后护送病人回病房或麻醉恢复室，护送途中要确保生命体征平稳，与值班医师或病房护士做好交接班，并予以记录。大手术、危重疑难病人或特殊麻醉应配备主、副两位医师，并携带必要的抢救设备和药品。
检验科医师职责
1．认真做好各项体检的检验和登记工作。
2．严格执行质控标准与制度，认真履行技术操作规程，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。
3．负责剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作。
4．开展科学研究和技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。
5．认真做好收集和采取标本、登记发送报告单工作，认真核对，做到正确无误。
6．做好检验登记工作，担任一定的检验器材的洗刷、做好消毒隔离工作。
7．认真执行各项规章制度和技术操作规程。
放射科医师职责
1．认真做好各项体检、门诊、病房病人的检查和登记工作。
2．负责X线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。
3．参加会议和临床病历讨论会。
4．掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。
5．加强与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率。
6．加强对设备的维护、保养，不得私自使用。
7．认真执行各项规章制度和技术操作规程。
药房工作人员职责
1．在科长领导和指导下工作。
2．指导和参加药品的调配、制剂工作，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。
3．按分工负责药品的预算、清领、分发、保管、采购、报销、回收、登记、统计工作。
4．检查毒、麻、限剧、贵重药品和其他药品使用、管理工作，发现问题及时研究处理，并向上级报告。
供应室护士职责
1．在护士长领导下进行工作。负责医疗器械、卫生材料等物资的领取、清洗、包装、消毒、保管、登记和分发工作。
2．经常检查医疗器械的质量，如有损坏，及时修补或登记报损。
3．经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。
4．无菌物品须注明无菌日期，超过一周者重新消毒。
5．认真执行各项规章制度和技术操作规程。注意高压蒸汽消毒器的保养和维修，严防差错事故。
6．按规定进行空气消毒和灭菌监测，不断提高消毒、供应工作质量。
挂号、收费员的职责
1．在药械科长的领导下，负责挂号、收费工作。
2．挂号是在开诊前开始挂号，并随时宣传看病的注意事项及制度等。
3．负责门诊、住院部的各项费用的收款工作，当日上缴现金及有关票据。
4．负责门诊病历、住院病历的发放、传送、回收、整理、归档管理工作。
5．负责统计就诊人次、金额及月统计、汇总年统计。
6．认真执行各项规章制度和技术操作规程。
电脑操作人员职责
1．注意安全，加强维护，定期检测病毒，保证数据安全和设备正常运行。
2．外来软件、游戏卡不上机。外来人员不进入机房。注意数据与文件的保密。
3．完成院办交办的其它事项。
4．按时完成处方结算、医疗保险管理数据处理及行政公文材料打印工作。
5．负责各科室微机维护保养工作。
卫生员、清洁工职责
1．在护理部主任领导下，全面负责门诊，病房及环境卫生工作，每日要定时打扫两次，发现脏物要随时清扫，做到窗明几净，地面光洁，厕所、水池重点清扫，保持无臭无味。
2．负责医院工作人员工作服及病房用品的洗涤。
3．在主任指导下，负责医院非医疗消毒灭菌工作。
4．负责病房病员用品(如脸盆、水瓶、大小便盆)的保管及领用。
5．每周要对门诊、病房的卫生彻底清扫两次。
二、规章制度
（一）行政管理制度
院委员会办公制度
1．医院委员会是医院最高行政领导机构，在董事长领导下，根据党的方针、政策全面领导医院工作。
2．实行院长负责制，副院长在院长领导下实行分管责任制，院内各科室科长、主任负责制。
3．院长、副院长工作重点是组织指挥、计划决策、检查、督导、信息掌握。工作重点放在业务建设、综合目标管理和提高全员素质上。
4．要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，听取病员和医务人员的意见，抓好正反方面典型，进行表扬和批评，提高工作质量。
5．要带领有关科室每月进行一次门诊检查和病房行政大查房，全面检查各项工作落实和进展情况，发现问题及时解决。
6．重大问题、年初计划、年终总结要党政集体研究讨论。
请示报告制度
凡有下列情况，必须及时向后勤管理处领导或有关部门请示报告：
1．发生严重工伤、重大交通事故，或发生大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。
2．发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。
3．添置、维修、报损重要仪器、设备时。
4．增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。
5．工作人员因公出差、院外会诊、接受院外的任务时。
6．参加院外进修、学习，接受来院学习、进修人员等。
会议制度
1．院长办公会每周一召开一次，院级领导参加；院务会每周二召开一次，由院长主持，副院长和各科室负责人参加，主要讨论近期工作安排和前期工作总结。
2．全院职工大会每学期召开一次，主要传达上级有关部门的文件精神、医院学期或年度工作安排、工作总结和有关注意事项。特殊情况需召开全院职工大会由院长决定。
3．党支部委员会每月召开一次，全体党员参加。
4．政治学习每月召开一次，由支部主持；业务学习每月召开一次，由业务副院长主持，要求全员参加。
5．研究专项工作的碰头会，由院长、副院长分别临时召集。
安全工作制度
1．医院安全工作实行院、科两级负责制，分管院长负总责、各科室负责人为第一责任人，负责本科室的防火、防盗、防水等各项安全工作。
2．大型精密仪器室、治疗室、化验室、药库、药房、仓库等重要场所禁止吸烟，禁用明火。
3．发现安全隐患或电器设备损坏应及时报告分管领导，及时报修，一切电器设备不得任意拉接，不准擅自更换保险丝更不能用铜丝代替保险丝。
4．每日下班前应检查室内电器、切断电源、关好水龙头、门窗，重要部门要安装防盗门窗。本科室钥匙不得转借外人，如有丢失立即报告，及时处理。
5．假期值班人员必须在岗在位，忠于职守，要经常巡视各科室，注意防火、防水、防盗，如有异常，要及时上报。
清洁卫生工作制度
1．按区域分工负责全院分共场所和病房的清洁卫生工作，做到窗明地净，墙壁无斑无网。
2．及时清理垃圾和废物，送达指定地点，美化院容院貌。
3．定时冲刷厕所和必要的消毒，保证无臭、无蝇。
4．协助病房做好传染病人污染物的消毒处理工作。
物资丢失、损坏赔偿的管理办法
（1）基本原则
1．因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使国家财产蒙受损失，根据情节轻重、造成损失的程度，结合本人的一贯表现，给予赔偿、批评教育，直至处分的处罚。
2．凡属使用年久或抢救病人不慎损坏的器材，经有关人员证明，组织核实，确认非责任性事件的，可免于赔偿，但要填写报损单。
3．大批量器材遗失或霉烂、损坏，应检查原因，申报科室提出处理意见，报医院审查处理。
（2）具体管理办法
1．各科管理的器材、材料、家具、药品等，均定责到人，专管专用，丢失后由保管人百分之百赔偿。
2．玻璃器皿或金属器械自然老化时的破损，玻璃制品煮沸情况下的破损，不追查责任；已破损尚能继续使用的器材，在最后使用中损坏时，不追究责任，按报废处理。
3．消耗性器材，1~2元内的如试管、载玻片、针头、刀片、手套等，因工作损坏不予赔偿。
4．因患者责任而损坏的器材，按百分百赔偿，由保管者负责办理。若因未及时追究赔偿而漏收者，由保管责任人赔偿。
5．因责任心不强致使器材破损，按市价计算，超过10元者，经科室报请院长裁处；10元以下者，由科室领导处理并报院办备案。
6．由于交接不清造成丢失、损坏，由接班人负责赔偿。
7．药房因责任心不强、计划不妥、保管不当而造成药物霉烂、失效变质等，应根据情况进行处理。
（3）报废与赔偿程序
1．破损或报废：由责任人填写破损单或书面报告，详细记录器材名称、规格、破损原因及程度，本人签字，证明人签字，属于固定资产的，经分管固定资产领导批准后，确定继续使用或报废。
2．赔偿：由责任人填写赔偿清单或书面报告，不属于固定资产的送药房按市价核定，经领导审批到院收费室交款后领补。属于固定资产的，由分管领导上报学校资产处，由资产处决定赔偿金额。
医疗管理工作制度
传染病管理制度
履行职务的医疗保健人员、人员为传染病责任报告人。二、门诊医生诊治病人，必须登记门诊日志，要求登记项目准确、完整、字体清楚。三、责任报告人发现甲类传染病，（传染性非典肺炎、以及乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽的病人、病原携带者和疑似病人时），6小时内向卧龙区疾病控制中心报告，并同时填报传染病报告卡。发现乙类传染病人、病原携带者和疑似病人，12小时内、丙类传染病24小时内报出传染病报告卡。四、责任报告人发观麻疹、白喉、百日咳、脊灰、流脑、乙脑、伤寒及副伤寒、钩体、疟疾、出血热等我市重点管理的传染病及疑似病人，以最快方式报告卧龙区疾病控制中心并配合检诊。五、责任报告人填写传染病报告卡片应准确、完整、字体清楚，在规定时间内及时交疫情管理人员。六、诊治传染病病人时，要按规定作好消毒、隔离。七、疫情管理人员要按规定作好疫情的收集报告工作，每月一次传染病漏报自查，做好门诊日志、疫情旬报、传染病花名册、自查统计、奖惩情况等资料并存档。八、责任报告人、疫情管理人不履行职责，违反以上规定，按《染病防治法》有关规定予以处理。
预检分诊工作制度
一、在门诊主入口处设立预检分诊台，在儿科、呼吸内科、口腔科、皮肤科、急诊等重点科室门诊设二次预检分诊，参与人员做到一级防护。二、大厅预检分诊人员做好预检分诊工作，对发烧患者给予红外线测温，体温37.5℃以上伴流感样症状，且来自疫区或与疫区人接触的患者做好登记（记录到分钟），陪同到发热门诊，与发热门诊分诊人员进行交接。体温37.5℃以上伴流感样症的患者，询问无疫区人接触史者，分诊到普通门诊就诊。??三、二次预检分诊处人员注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行再次预检、分诊，将病人分诊到相应的诊室就诊。四、经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应陪同病人到相应的诊室就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。五、分诊处应当采取标准防护措施，按照规范严格消毒，并按照《医疗废物管理条例》的规定处理医疗废物。六、预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。
门诊工作制度
1．业务副院长统一领导门诊工作，门诊各科室在各科主任管理下开展工作。
2．各科室参加门诊工作的医务人员的工作安排由各科室负责。
3．门诊工作人员应关心、体贴病员，态度和蔼、讲文明、有礼貌，耐心解答问题，对高热、危重、老龄病员应尽量提前按排就诊，使门诊成为医院文明窗口。
4．门诊医师对病员要认真检查，简明扼要、准确及时记载病历，治疗时处方、药品剂量、治疗单等要相符，不得有误，保证疗效、科学合理地用药，尽量减少药物滥用或给病人增加不必要的经济负担。
5．对疑难、重症病员不能确诊或病员再次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊，以提高门诊就诊质量。
6．门诊各科室应相互协作，在坚持首诊负责制的前提下，认真履行必要的会诊制度，避免工作扯皮、推诿病员的事件发生。
7．门诊各医技科室的检查、报告，必须做到准确及时，换药室、治疗室、注射室、要严格操作规程，做好“三查七对”工作，尤其是换药等治疗、医师要加强对其检查指导，必要时亲自操作。
8．门诊各科与住院部及病房应加强联系，以便根据病房使用及病员情况，有计划的收容病员住院治疗。
9．加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。传染性疾病应同时做好疫情报告。
10．门诊应经常保持清洁整齐、安静，避免喧哗，杜绝吵闹，创造优美的就诊环境。加强候诊教育，宣传防病治病卫生科普知识。
首诊负责制度
（一）、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
（二）、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。
（三）、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
（四）、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告业务院长组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
（五）、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
病历书写制度
1．病历记录应用钢笔书写，文字力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得涂改、剪贴，要签全名。
2．病历一律用中文书写，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3．门诊病历的书写要求：
（1）要简明扼要。要做到“五有一签名”，即主诉、病史、检查、诊断或印象诊断、处理、签全名。
（2）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变，体检可有所侧重，对上次的阳性体征应重复检查，并注意新的体征，补充必要的辅助检查和特殊检查。间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，书写要求同初诊。
（3）每次诊查，均应填写日期。急诊病历注明时间，法定传染病应注明疫情报告情况。
（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步诊断在病历上填写清楚。
（5）被邀请的会诊医师应在病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签名。
（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
4．住院病历的书写要求
（1）新入院的病员须填写入院记录。内容包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、住址、籍贯、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、个人史、女病员月经史、生育史、家庭史，以及体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗处理意见等，书写医师签全名。
（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后二十四小时内完成。急诊危重病人应立即检查填写。
（3）再入院病员，应写再入院记录。
5．病程记录首次病程记录要详细，包括姓名、性别、年龄、促使本次就诊的主要原因、体格检查、辅助检查、诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。以后的病程记录要重点突出，避免繁琐。应包括以下内容：病情变化；本科及他科会诊医生的病情分析；诊疗意见；特殊检查结果及其判断；诊疗操作的经过情况；特殊治疗的效果及其反应；重要医嘱的更改及其理由；家属及有关人员的反映；修正诊断的理由；术前准备、讨论、手术记录，麻醉记录，术后总结等均应详细地填入病程记录内，或另附手术记录单。住院时间较长的病人，应定期(一周)作阶段小结。一般应每2~3天记录一次，危重病员和病情骤然恶化的应随时记录。
6．转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊记录，科主任审查签名。
7．各种检查报告单应按顺序，标准粘贴，保持整洁。
8．出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录包括入院日期，出院日期，住院天数，入院诊断，住院经过，出院时情况、诊断、出院医嘱。死亡记录主要包括病历摘要、抢救经过、死亡时间、死亡原因、最后诊断。由经治医师书写，主治医师审查签名。死亡病历讨论应作详细记录。
医嘱制度
1．医嘱一般在上班后2小时内开始(急、重病情例外)要求层次分明，内容清楚，书写规整。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。确须更改或撤销时，应用红笔填“取消”或“作废”字样并签名。临时、特别医嘱应向护士交待清楚。执行医嘱应遵循“按时、准确、先急后缓”的原则。书写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
2．医生写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。除抢救或手术中，不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医生查对无错时方可执行，医生要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
3．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后需经另一人查对方可执行。
4．手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
5．凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班本上注明。
6．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师因故不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向值班医师报告。
7．经治医师的医嘱本完结后，应封存由护办室保管备查，其保存期不得少于一年。
处方制度
1．临床医师、医士享有全部常用药品处方权。
2．有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、麻、限剧药管理制度”的规定办理。
3．药剂科不得擅自修改处方。如处方有错误应通知医师更改并签字备案。凡处方不合规定者，药剂科有权拒绝调配。
4．一般处方以三日量为限，对于慢性病及特殊情况可适当延长，最长不超过五日量。
5．处方当日有效，超过期限须经医师更改日期。医师不得为本人开处方。
6．处方内容应包括：姓名、性别、年龄、医保卡号、年、月、日、药品名称、剂型、规格及数量，用药方法、医师签名；配方人签名并计价。
7．处方一般用钢笔填写、字迹清楚，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字。一般用中文、拉丁文书写，禁用非规范的英文缩写。
8．药品及药剂名称，使用剂量应以中国药典及卫生部颁发的药品标准为准，如医疗需要超过剂量，医师需在剂量处重加签字，方可调配。
9．处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写，药物用量单位以克(g)、毫克(mg)，毫升(ml)、国际单位(IU)计算。片剂、丸剂、胶囊剂，以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位并注明含量。
10．普通处方每日装订，分月装箱保存一年；精神药品处方单独存放保存二年；麻醉药品处方单独存放保存三年；到期登记后由院长批准销毁，不得作废纸卖出。
11．药剂人员有权监督医生科学用药、合理用药。违反规定乱开处方、滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院领导调查处理。
查房制度
1．对住院病人要固定医师负责，实行住院医师、主治医师、副主任医师(或科主任)三级查房制度。上级医师查房，下级医师必须参加。住院医师对所管病人每日查房不少于二次。对危重病员，应随时视察病情变化，及时处理，必须时请上级医师检查处理。
2．查房前有关人员要做好准备工作，如病历、X线片、各项检查报告及所需用的检查器材等。查房时应自上而下逐级严格要求，认真负责。经治医师应向上级医师报告简要病历、病情变化，对新病员要详细报告并提出诊疗意见和需要解决的问题。上级医师可根据情况，做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。经治医师应认真做好查房记录，并根据查房意见及时调整诊疗方案。
3．院领导及职能科室负责人，应有计划、有目的的定期参加各种查房，检查了解病员治疗情况和各方面存在的问题并及时解决。
4．护士长可组织护士每周大查房一次，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，并结合实际教学。
值班、交接班制度
1．节假日等非办公时间，须设有值班医护人员，由各科室统一安排执行，
2．值班医师每日在下班前到科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
3．各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班薄，并做好交接班工作。值班医师对重危病员应用好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日记。
4．值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查，填写病历，给予必要的医疗处理。
5．值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。涉及他科疾病，应随时观察，必要时邀请有关科室医师会诊。
6．值班医师必须坚守岗位，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。因公确需暂时离开时，必须向值班护士说明去向和联络方式。
7．每日上午值班医师将病员情况向经治医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
8．值班医师原则上按排班后休息，如因抢救病员工作需要未得到休息时，应根据情况适当补休。
会诊制度
1．会诊范围
（1）疑难病人经反复检查难以确诊者。
（2）所有危重病人。
（3）对治疗反应不佳的病人。
（4）出现异常或严重并发症的病人。
（5）发生交叉感染的病人。
（6）有医疗纠纷的病人。
（7）其他。
2．院内会诊：由经治医生提出，科主任同意并确定会诊时间，由科主任主持并邀请有关人员参加。
3．院外会诊：凡本院不能解决的疑难病例，由科主任提出，经分管院长同意，并与有关医院联系，确定会诊时间，会诊由科主任主持，院长或分管院长参加。
4．院内、院外的集体会诊，经治医师必须做好会诊前的准备。会诊时详细介绍病历和检查情况，同时做好会诊记录。参加会诊的医师要详细检查，发扬学术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，并认真组织实施。
病例讨论制度
1．出院病例讨论：结合质量管理，各科每月举行一次病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查：
（1）记录内容有无错误或遗漏；
（2）是否按顺序排列；
（3）确定出院和治疗结果；
（4）是否存在问题，取得哪些经验和教训。
一般死亡病例，可与其他病例一起讨论。但意外死亡病例，不论有无医疗事故，均应单独讨论。
2．疑难病例讨论：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
3．术前病例讨论：对新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术、麻醉方案，术前发现问题、术后观察事项、护理要求等讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。
4．死亡病例讨论：凡死亡病例，一般应在死亡之后一周内召开。特殊病例应及时讨论。非正常死亡之病例可邀请业务院长参加。
5．临床病例讨论：科室可选择在院或已出院(或死亡)病例，举行定期或不定期病例讨论会，从中吸取经验、教训。有价值病例，可几科联合举办或提交院组织全院性讨论会，以达到共同提高业务水平之目的。
查对制度
1．临床科室（医师部分）
开医嘱、处方、各种检查或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号、药物剂量、使用方法等。
2．检验科
（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、标本数量和质量。
（3）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否对应。
（4）检验后，查对目的、结果。
（5）发报告时，查对科别、姓名。
3．理疗、针灸科
（1）各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
（3）高频治疗时，查体表、体内有无金属物。
（4）针刺治疗时，检查针的数量和质量。取针时，检查针数和有无断针。
4．放射科
（1）检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
（2）发报告时，查对科别、病房、放射诊断。
（3）相片检查、阅片无误后方可报告。
5．特殊检查室（心电图、超声波）
（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
（3）发报告时，查对科别、病床号。
转、出诊制度
1．转诊
（1）医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，除紧急情况外，由经治医师提出，经科主任会诊同意后准予转往上级医院治疗，以便控制转诊率。
（2）病员转院如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时，应派医护人员护送，并将病历摘要随同转往。
2．出诊制度
（1）医院医务人员应树立全心全意为病人服务的思想，在一定范围内提供方便就医。
（2）病员原则上应来院就诊，确因病情不宜搬动，为方便、及时、准确到达到出诊的目的，应由子女及其他亲属来院邀请，并办理出诊手续，医务人员方可出诊。
（3）身边无子女的离退休人员需出诊者，应与相关管理部门或近邻联络，代为引向，办理出诊手续，医务人员应及时提供出诊服务。
（4）学生因病不能来医院就诊或意外急诊的有来电话或来人喊出诊的应立即带急救箱出诊，争分夺秒、不得延误。
（5）学校范围内的各类保健服务，需求单位应提前与医院有关部门联系，同意后，准予派出人员，按正常上班处理。非办公时间的保健服务可根据实际时间予以补休。
医疗废物管理制度
?1、医院成立医疗废物管理组织，履行职责确保对医疗废物的安全管理。???2、建立培训制度，对全院医务人员以及从事医疗废物分类收集、运送、处置等工作人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训教育。???3、医疗单元须做到定位收集、存放使用后的医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物。???4、医疗废物实施分类管理。全院统一规定医疗废物使用黄色有标识塑料袋盛装、生活垃圾使用黑色塑料袋盛装，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾中。???5、加强医疗废物的院内交接管理。各医疗单元的医疗废物袋必须使用有医疗废物标识的黄色垃圾袋，指派专人每日与垃圾运送人员进行交接，并做好记录。登记资料至少保存3年。???6、垃圾运送人每天从医疗废物产生地点，将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线送至内部指定的暂时贮存地点。???7、医院设有醒目标志区分的生活垃圾区、医疗废物贮存区，并在医疗废物贮存区进出口加锁由专人管理，严禁拾捡垃圾。生活垃圾区，医疗废物贮存区每日定时搬运、定时清洗、定期消毒、保持清洁。???8、每日收集的医疗废物交由卫生局指定人员集中处理，并做好交接登记。???9、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，工作人员应遵照“应急预案”采取相应紧急处理措施，并按规定的时限上报主管部门。???10、严禁任何个人或单位私自转卖医疗废物。如有发生或有人举报，一经查实将予严厉的处罚。
医疗废物处理办法
1、医疗废弃物处理必须遵守环保标准要求，并严格执行《医疗废物管理条例》有关规定处理。生活垃圾按城市垃圾处理原则进行处理。
2、医疗污物的处理采取分类收集原则，尽量减少有害有毒废弃物和带传染性废弃物的数量，有利废弃物的回收利用和处理。
3、设置三种以上颜色的污物袋，黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾（感染性废弃物），有特殊标志的污物袋装直接焚烧、放射性和其它特殊的废弃物。污物袋应坚韧耐用，首选可降解塑料袋。所有废弃物都应经消毒后，分别放入标有相应颜色的污物袋中，每日由专人负责运送，也可根据需要集中装入服务站内污物箱或废物存放地，二天内请运送单位清空。
4、针头、输液器等锐器不应与其他废弃物混放，必须稳妥安全地置入锐器容器中。使用过的一次性物品不得重复使用，严禁出售给其他非指定单位或随意混入生活垃圾中丢弃。
5、不具备集中处置医疗废物条件的服务机构，应当按照主管部门的规定，根据以下基本要求自行就地处置其产生的?医疗废物：
（1）使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当消毒并做毁形处理；
（2）能够焚烧的，应当及时焚烧；
（3）不能焚烧的，消毒后集中填埋。
6、液体污物及污水的处理，参照《消毒技术规范》的有关规定执行。
化验室医疗废液处理办法
1.细胞计数仪，生化分析液等设备排放的废液必须集中收集，严禁随便排放。
2.废液收集到达一定数量时由责任人进行处理并做好记录。
3.未经处理的废液严禁直接排入下水道。
4.定期对处理过的废液进行检测、对有关部门出具的检测报告建立档案，长期保存。
5.责任人
医疗质量管理工作制度
1．坚持质量教育。院质量教育每年不少于一次，各科室每季进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环渐进。通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。
2．建立质量管理组织。医院建立以院长为首的质量管理委员会，各科室建立以科主任为首的质量管理小组。院、科两级质量管理组织要定期活动，对医疗、护理、医技、后勤质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。
3．推行标准化管理，依据标准实施管理质量标准体系。标准化管理细则另定。
4．搞好质量情报工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。
5．实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。
6．落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于拒收危重病员，延误诊治，医务人员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病员管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当作重点，制订切实可行的防范措施。
7．建立有利于质量管理的经济管理制度。
检验科工作制度
工作人员挂牌上岗，态度和蔼，语言文明礼貌，服务主动热情。
严格履行职责和操作规程，认真执行“三对”（对姓名、对项目、对编号），避免差错。
严格执行消毒要求，采血做到一人一针、一带、一纸。
及时告知病人取报告的时间和地点。报告单字迹端正，印章清淅。
急诊检验结果报告时间：临检≤30分钟，生化≤60分钟。
危急值报告及时，登记完善。
放射科工作制度
1．各项X线检查，须由医师详细填写申请单。急诊随到随检。
2．重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带药品陪同检查。
3．X线诊断要密切结合临床。
4．X线检查是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研有重要作用。全部X线照片，都应由放射科电脑存储、归档、统一保管。
5．要经常研究诊断和投照技术、解决疑难问题，不断提高工作质量。
6．严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查。
7．注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。
8．担负非办公时间的急诊状态下的X线检查工作。
影像科（B超室）工作制度
1.准时开机，挂牌上岗。接诊主动热情，态度和蔼，语言文明，耐心解答病人咨询，解说清楚检查要求。2.认真履行岗位职责，严格执行拍片“四对”（对姓名、对性别、对片名、对部位），注意申请检查医师的要求，细心检查可疑部位，避免差错。3.严格执行操作规程，做好防护工作。对异性病人进行检查时，要严格执行有关规定。4.及时告诉病人取报告的时间及地点。报告单字迹端正，印章清晰。5.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时。急诊报告时间≤30分钟，平诊≤12小时。6.危急值报告及时，登记完善
理疗室工作制度
1．经常保持室内整洁，每做完一项处置，要随时清理。每天紫外线消毒一次，除工作人员及治疗患者外，其它人不得入内。
2．各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。
3．器械物品放在固定位置，及时清理、上报损耗，严格交接手续。
4．毒、麻、限剧、贵重药品应加锁保管，严格交接班。
5．严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴口罩、帽子。
6．无菌持物钳浸泡液每周更换两次，保持各种消毒液的浓度和消毒效果。
7．已用过的注射用具要随手清理、分类存放、医疗废物定期处理，并做好记录。
8．无菌物品须注明灭菌日期或失效期、超过一周应重新灭菌。
9．清洁、消毒物品与污染物品严格分开放置。
麻醉科工作制度
１．负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。
２．麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。
３．麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。
４．手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。
５．麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病员，新开展的针刺、中药等麻醉，应于二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，出现严重并发症应立即报告院长。
６．术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。
７．为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好准备。
收费处工作制度
1．办理门诊病员收费和住院病员预交金收取工作。
2．收费人员工作必须认真负责、态度和蔼、语言文明，耐心解释，不刁难，不推诿病人。准确掌握有关收费标准，努力提高效率，缩短病员等待时间。
3．收费人员在收到病人交付现金时，要唱收、唱付，当面点清。填写门诊收据，必须做到姓名相符、项目真实、金额准确、日期一致、字迹清晰。
4．严格执行医保查证手续和有关比例收费规定，做到姓名、项目、金额相符，防止张冠李戴，错帐漏帐。
5．收费人员应在每天规定时间内办理结帐，核对所开收据与所收现金是否相符。将所收现金交出纳核收，做到当日收款当日结算上交，不得拖延积压，不准挪用公款。
6．各种收据必须按日期、编号顺序使用，不得中断或间断。凡写错作废的收据，必须将原正副联粘贴在字根上，并写明注销的原因。
7．收费人员必须坚守岗位，工作时间不得擅自离岗，严禁室内会客，不准由他人代替收费、填写收据，否则追查处理。
8．提高警惕、注意安全，非本室人员，未经许可不得入内。努力完成各项收费任务。
病案管理工作制度
1．医院建立病案室，负责全院病案收集、整理和保管工作。
2．门诊和住院病员应有完整的病案，病人一经住院，不论时间长短，其病案不得随意取消。病员出院(死亡)时，医师按规定格式、次序、时间整理，由科负责人审阅签名，按月归档。病案室注意检查首页各栏是否完整，同时要将分类疾病卡依次整理，装订成册，并按号排列上架存档。
3．本院医师借阅病案要办理手续，阅后按期归还。对借阅病案不得损坏、丢失、涂改、转借、拆散等。一般情况下病案不予外借，必要时要有介绍信，经分管院长批准，可以摘录病史。
4．住院病案原则上永久保存。
医疗登记统计工作制度
1．医院必须建立登记、统计制度。
2．各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚并妥善保管。
3．各项工作数量质量指标按一级医院的要求统计上报，做好各种基础资料的登记、收集、汇总工作。向医院领导提供的信息数字要做到及时、准确、完整。
4．根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验、发现问题、改进工作。
5．经常进行统计分析，及时向院领导提供信息，配合临床、科研主动提供有关统计资料。
6．统计室负责编制各种统计资料汇编，做好历史资料的保管、运用。
7．统计人员要严格遵守《统计法》，保证医院统计数据准确、及时、无误。
8．统计人员要督促检查各科医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后报卫生行政领导部门。
医疗事故预防及管理工作制度
1．医疗事故预防措施
（1）各级医护人员要加强医德修养和责任感，热爱本职工作，改善服务态度，不断提高业务技术水平。严格遵守各项规章制度，严格执行各种操作规程，特别是查对制度。
（2）临床科室必须加强对危、重、急、难、高龄、术后医疗的管理，认真查房，及时处理医嘱。对于手术病人应术前讨论，执行重大手术审批制度。
（3）门诊和急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循临床病员处理规定，妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病员，不允许科室之间相互推诿。若因此造成后果必将严肃查处。
（4）积极提倡和组织医护人员学习业务知识，练好基本功；遇危急病人不致于手忙手乱；加强药品管理，抢救药品应放在固定位置，便于应用。
（5）医技科室必须树立为病人服务的思想，尤其是危急病人的检查，应快、准，为临床提供优质服务，赢得抢救时间。切勿麻痹大意，造成导向错误。
（6）各行政职能科室、后勤部门要做好为第一线服务工作。护理部要负责做好各项医疗抢救任务的调度和协调工作。遇有矛盾，分管院长要及时解决，各部门立即执行。
2．医疗事故管理制度
（1）科室发生医疗事故以后，应立即报告院长，由院长立即上报学校主管部门领导，并会同护理部、科主任马上查清经过、保存有关的物证、病案。未经批准，不得接受任何人“采访”或借阅病历，更不允许复印。
（2）发生医疗事故的当事人应将事故发生的经过如实书面报告。若患者已死亡，科室及时组织讨论。讨论结果及其它情况书面报告院长和学校主管部门领导。组织人员对医患双方反映的问题作全面的调查分析，书面材料及时上报医院和学校主管部门领导。未有结论前，院内任何职工必须遵守医疗保护性制度，不得撒布任何信息，否则，造成不良后果，将严肃追究责任。
（3）根据调查结果由学校决定是否请院外专家和上级医疗部门鉴定。
（4）根据鉴定由学校确定对科室、当事人的处理或处罚。
（5）对患者家属的损失由学校决定按法规给予经济补偿。
（6）病员家属对事故的鉴定和处理结果有异议，可以诉讼，由学校决定聘请律师应诉。
（三）护理工作制度
护理部工作制度
1．围绕校医院工作计划、任务的总要求，明确护理工作目标，做到年有计划、总结，季、月有重点，周有安排，日有工作程序，保证全院护理工作的正常运转。
2．全院有统一的护理规章制度，各级护理人员有明确的岗位职责，制定疾病护理常规。
3．护理部每天深入临床科室护理查房和业务指导。
4．负责组织安排急、危、重、大手术病人的抢救工作，必要时组织特护，检查护理工作的实施情况。
5．组织全院护理人员业务学习，有条件时组织护理查房。制定各级护理人员培训计划，有远、近期培训目标，每年进行理论、技术操作考试各一次，成绩纳入技术档案，作为晋升、晋级的依据。
6．积极推广新业务、新技术；鼓励护理人员撰写护理论文，提高理论水平。
7．建立各种护理管理记录本，及时掌握全院护理工作信息。
8．关心各级护理人员的思想、学习、工作和生活，进行医德医风教育，培养良好的职业素质，提高护理工作水平。
9．护理部要协调好与医疗科、防保科等部门的工作，完成预防保健、免疫注射、各项体检等工作。
治疗室工作制度
1．经常保持室内整洁，每做完一项处置，要随时清理。每天紫外线消毒一次，除工作人员及治疗患者外，其它人不得入内。
2．各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。
3．器械物品放在固定位置，及时清领、上报损耗，严格交接手续。
4．毒、麻、限剧、贵重药品应加锁保管，严格交接班。
5．严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴口罩、帽子。
6．无菌持物钳浸泡液每周更换两次，保持各种消毒液的浓度和消毒效果。
7．已用过的注射用具要随手清理、毁形、浸泡、消毒，每日同供应室对换。
8．无菌物品须注明灭菌日期或失效期、责任者，超过一周应重新灭菌。
9．清洁、消毒物品与污染物品严格分开放置。
观察室工作制度
1．热情接待病人，合理安排病员输液床位。
2．严格执行查对制度，做好三查七对一注意，注意检查药物，大型输液无变质、不过期等。
3．严格执行无菌操作技术，操作时应戴口罩、帽子，对易过敏的药物必须按规定作过敏试验，阴性者方可注射，药液现用现配。
4．按时巡视，密切观察病情和输液情况，一旦发现病情变化或输液反应，应及时急救处理，并报告医师。
5．严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。器械要定期消毒和更换，保持各种消毒液的浓度和消毒效果。
6．严格交接班制度，认真做好床边交接班。
7．备齐抢救物品，药品、器械，定期检查，及时补充更换。
8．保持室内空气清新，定期通风、空气消毒，每日用消毒液拖地一次，每月大扫除一次。
（四）抢救室工作制度
1．抢救室每天应有固定人员负责日常工作。
2．一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不得任意挪用或外借。
3．药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部份应及时补充，放回原位，以备再用。由护理部主任管理，轮流交接，定期核对一次物品，做到帐物相符。医疗科主任要经常检查、监督各种工作。
4．无菌物品须注明灭菌日期，超过一周重新灭菌。
5．抢救室工作人员，严格执行各项规章制度和技术操作规程，遇重大抢救需立即报请上级医师或院领导亲临参加抢救、指挥。
6．凡经过抢救的病人，应写详细病案及抢救记录。
7．对疑似或确诊传染的病人，应严格按照传染病护理常规执行。
（五）换药室工作制度
1．换药室须有专人负责管理，严格执行消毒隔离制度，非换药人员不得入内。
2．工作人员应严格执行无菌技术操作规程，按要求穿工作服，戴口罩、帽子。
3．专人负责物品消毒及保管，器械、药品、物品等定点放置，及时交换领取，有严格交接手续并登记。
4．清洁、消毒、污染物品应严格分开放置，各种无菌物品注明失效期和责任者，超过一周重新灭菌，有专柜存放。无菌溶液超过三天重新配制。
5．观察病人换药反应，如有异常情况应及时处理并报告医师。
6．换药用具做到一人一碗两镊一消毒。用过的无菌物品按一清洗一消毒的原则处理。换药室每日进行紫外线空气消毒一次，地面、家具每日用消毒液擦拭一次。
7．无菌持物钳、镊、容器及浸泡液，每周消毒，更换两次。
8．换药时先处理清洁伤口、后处理感染伤口，疑有传染病患者用过的器械、物品要单独处理。
（六）注射室工作制度
1．严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度。注射时应做到一人一管一用一毁形。
2．凡各种注射应按注射单和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验，药液应现用现配。
3．密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行急救处理，并报告医生。
4．准备抢救药品、器械，放于固定位置，定期检查，及时补充、更换。
5．已用过的注射用具均应用化学消毒剂浸泡，每日同供应室对换。
6．保持室内整剂清洁，每天进行紫外线空气消毒。
7．严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
（七）供应室工作制度
1．熟悉各种物品性能、清洁、保养、消毒、灭菌方法，严格执行操作常规。做到供应物品适用、无菌、无致热源，确保医疗安全。
2．供应室应严格划分污染区、清洁区、无菌区。合理设计收污、粗洗、精洗包装、敷料制作、灭菌、无菌物品存放和发放顺向路线，不得逆行。污染物品，未灭菌物品，无菌物品应严格分开放置，避免混淆。
3．各种用后的物品，除布类物品外，均应用化学消毒剂浸泡后再交供应室。
4．科室送交灭菌物品应贴化学指标胶带，标明物品名称、科室，灭菌日期或失效期、责任者。消毒物品有效期为7天。严防差错或丢失。
5．了解各科室的需求，及时调整、补充。
6．做好物资供应、管理工作。供应的器材、物品等应按月做好预算，向有关部门请领并做好登记、统计工作。
7．凡沾有脓血的器材须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病人用过的物品，应先行消毒后送供应室处理。
8．定期测定消毒锅性能，并做好抽样及灭菌效果监测。工作人员进入灭菌室须换鞋，戴口罩、帽子。无菌室每日用消毒液擦拭桌面、地面，每月大扫除一次；每日紫外线照射一次，每月做无菌包及无菌室空气培养一次，并有记录。由专人负责定期检查消毒物品的有效期，过期物品应重新回消。
（八）病房工作制度
1．病房由护士长负责管理，设立科主任时应实行科主任负责制，副主任医师、主治医师积极协助。
2．定期向病员宣传、讲解卫生知识，做好思想、生活管理等工作。
3．保持病房卫生整洁，注意通风、采光，做好病房地面、设备、空气及其它物品的清洁和消毒。每日至少清扫两次，每日用消毒液拖地一次，每周大扫除一次。
4．病房设施规范化，物品摆放整齐，归类放置，不得随意搬动。
5．工作人员应严格执行保护性医疗制度，向病人及陪护进行宣传，并保持病房环境的安静。
6．护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因。
7．定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房医疗、护理管理工作。
8．对出院病人进行终末消毒。
9．病房内不得接纳非住院病人(须陪客者除外)
（九）值班、交接班制度
1．值班人员必须坚守工作岗位，不得擅离职守。
2．每班必须按时交接班。接班者未到之前，交班者不得离开岗位。
3．值班者在交班前必须完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须详细交待，必要时与接班者共同完成工作后方可离去。
4．各班护士为下一班护士做好各种准备工作，如打扫、整理办公室、治疗室、换药室，准备消毒敷料，急救药品、器材及必要物品等，以便接班者能顺利工作。
5．接班需认真阅读交班报告及医嘱本，交接班中若发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时间如发现问题应由交班者负责。接班后因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
6．交班报告应由主班护士书写，要求书写字迹整齐、清楚，简明扼要，有连贯性，运用医学术语确切。
7．严格执行床头交接班制度。
（十）查对制度
1．处理医嘱时，要严格进行“三查七对”。
2．每班下班前查对本班医嘱，下一班要查对上一班医嘱。每周可由护士长或主班护士组织查对医嘱。
3．临时医嘱由主班转抄小治疗卡，由治疗班护士核对无误后执行，并记录执行时间、签全名。对可疑的医嘱必须查清后方可执行。
4．护士原则上可拒绝执行口头医嘱。当抢救或手术中，对医生的口头医嘱，医生须复诵一遍，经医生核对无误后方可执行，须保留用过的空瓶或安瓿，检查核对后再弃去，并记录执行时间、药品剂量。抢救病人结束后，应及时督促医生补开医嘱及处方。
5．清点药品时和使用药品前，要查标签、质量，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
6．转抄及整理医嘱后，必须经另一人查对后方可使用。
7．护士长每周抽查医嘱处理质量及执行查对情况一次。
附；三查七对制度
三查内容：
1.查药品的有效期，配伍禁忌
2.查药品有无变质、浑浊。配伍禁忌
3.查药品的安瓿有无破损,瓶盖有无松动.
七对:
床号,姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间
一注意：注意用药后反应
物品、药品、器械管理制度
药房工作制度
1.工作人员挂牌上岗。态度和蔼，语言文明，服务热情。
2.认真履行岗位职责，严格执行“查对制度”
(1)配方时，查对处方的内容，药物剂量、配伍禁忌。
(2)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。3.毒麻药品严格按照规定落实“五专”管理。
4.取药窗口病人等候时间不超过10分钟。5、中药房落实防鼠、防霉、防蛀措施。
物品管理制度
1．学校固定资产由分管领导全面负责领取、保管、报损。必须建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。
2．学校固定资产由分管领导指定各科室专人管理，每学期清点，每年总对一次，如不相符应查明原因，及时登记汇报。
3．仓库物品要安放有序，妥善保管，防止受潮霉变。
4．医疗用品原则上不得外借，特殊情况需经各科室主任同意，但必须有登记手续，经手人签名，以便查究。
5．物品因主观原因损坏或遗失者，均须酌情赔偿；因客观原因损坏者，由分管领导核实后呈报上级批示处理。
药品管理制度
1．病房小药柜所有药品，仅限于住院或急诊病人使用，用后及时补充，工作人员不得擅自取用。
2．建立药品出入帐和有关监督制度，避免药品流失。
3．根据药品种类、性能、剂型进行分类放置，有明显标志，定点、定量、定品种，严格交接班，确保安全使用。
4．贵重药品应单独存放，毒、麻、限制药品应专人保管，班班交接。
5．每月检查一次药品，注意药品质量，防止积压、变质、失效。如发现药品变质、过期或标签模糊、药标不符者均不得使用。
器械管理制度
1．护理部主任全面负责领取护理部所需物品器械等，指定专人分类保管、报损、建立帐目，定期检查，做到帐物相符。
2．每月清点、核对，如有不符，应查明原因，及时登记并由护理部主任呈报上级批示处理。
3．使用医疗器械必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程。用后必须清洁、消毒等处理后归还原处。
4．急救器械做到班班交接，保证完好，随时应急使用。
收费处工作制度
1．办理门诊病员收费和住院病员预交金收取工作。
2．收费人员工作必须认真负责、态度和蔼、语言文明，耐心解释，不刁难，不推诿病人。准确掌握有关收费标准，努力提高效率，缩短病员等待时间。
3．收费人员在收到病人交付现金时，要唱收、唱付，当面点清。填写门诊收据，必须做到姓名相符、项目真实、金额准确、日期一致、字迹清晰。
4．严格执行医保查证手续和有关比例收费规定，做到姓名、项目、金额相符，防止张冠李戴，错帐漏帐。
5．收费人员应在每天规定时间内办理结帐，核对所开收据与所收现金是否相符。将所收现金交出纳核收，做到当日收款当日结算上交，不得拖延积压，不准挪用公款。
6．各种收据必须按日期、编号顺序使用，不得中断或间断。凡写错作废的收据，必须将原正副联粘贴在字根上，并写明注销的原因。
7．收费人员必须坚守岗位，工作时间不得擅自离岗，严禁室内会客，不准由他人代替收费、填写收据，否则追查处理。
8．提高警惕、注意安全，非本室人员，未经许可不得入内。努力完成各项收费任务。
]急救物品管理制度
一、抢救器械及药品定点放置，专人管理，并有明显标志，保证其处于备用状态。二、抢救物品每日清点，做好交接班，并有交接班记录，做到账物相符。定期检查物品的质量、标签等，发现问题及时处理。三、抢救物品用后，及时按数目补充。四、各类物品有登记、有数量。五、抢救物品要定期检查，器械要定期维修，保持性能良好，时刻处于备用状态。六、抢救物品一律不外借。手术室消毒隔离制度
化验室医疗废液处理办法
1.细胞计数仪，生化分析液等设备排放的废液必须集中收集，严禁随便排放。
2.废液收集到达一定数量时由责任人进行处理并做好记录。
3.未经处理的废液严禁直接排入下水道。
4.定期对处理过的废液进行检测、对有关部门出具的检测报告建立档案，长期保存。
5.责任人
医用高压灭菌锅操作流程
1.首先检查水位是否低于桶壁下面的两个半环，低了要加水，然后把需要灭菌的东西放到锅内，（切勿忘记加水,同时水量不可过少,以防灭菌锅烧干而引起炸裂事故.。）
2。盖上盖子，打开电源，设置参数，一般121度20分钟，115度30分钟就。
3、安全阀保持关闭状态，
4、当桶盖左边的排气阀冒大气后，拉下排气阀。
5、当锅内压力升到所需压力时,控制热源,维持压力至所需时间.。
6、灭菌所需时间到达后,切断电源,让灭菌锅内温度自然下降,当压力表的压力降至"0"时,打开排气阀,旋松螺栓,打开盖子,取出灭菌物品.
各种物品灭菌所需时间、温度和压力
物口种类 灭菌所需时间(分) 蒸气压力(kPa) 表压(lbf/in2) 饱和蒸气相对温度(℃) 橡胶类 15 104.0～107.9 15～16 121 敷料类 15～45 104.0～137.3 15～20 121～126 器械类 10 104.0～137.0 15～20 121～126 器皿类 15 104.0～137.0 15～20 121～126 瓶装溶液类 20～40 104.0～137.0 15～20 121～126
（十四）药房管理制度
药房工作制度
1．药械科在院长(或业务副院长)直接领导下，贯彻执行药政管理的有关法令、条例、规章制度，并有权检查，监督本院各医疗科室合理使用药品，确保安全有效，严防浪费。
2．科学地管理全院药品，为医疗需要及时准确地调配处方，供应质量合格的药品。
3．根据医疗和科研需要，编制药品的采购计划，做好药品保管、供应及帐卡登记、进销帐目统计报表、收发药品、审查核对等。
4．为保证临床用药安全有效，建立健全药品监督和检查制度，对药品质量进行严格检查，不合格的药品一律不准使用。
5．积极宣传用药知识和科学用药，介绍和推荐新药并协助临床做好药效评价工作，收集临床用药不良反应，定期向院委会汇报，并提出改进和淘汰品种的意见。
西药房工作制度
1．收方后应对处方内容、姓名、年龄、药品名称、剂量、服法、禁忌等详加审查，方能调配。
2．配方时应细心谨慎，遵守调配技术操作规程并执行处方制度的规定。
3．熟记各种药品的价格，划价准确，严格区分医保、自费处方。执行先收费后发药的制度。
4．发药时应耐心向病人说明服用方法及注意事项，解答病人用药的咨询。
5．急诊处方须随到随配，其余按先后次序配发。
6．上班时工作衣帽穿戴整洁，保持调剂品及储药瓶等清洁、整齐；室内要保持整洁卫生。
7．对违反规定滥用药品、有配伍禁忌、涂改等不合格处方，药剂人员有权拒绝调配，情节严重者报告院领导处理。
8．麻醉药品、精神药品、剧、毒药品的处方按其管理条例细则进行调配。
中药房工作制度
1．收方时，对处方内容、姓名、年龄、药品名称、剂量、服法、禁忌等详细审查后，方能配方。
2．配方应细心谨慎，遵守调配技术常规和处方制度的规定。严格区分医保、自费处方。
3．熟记药品、药材价格，准确划价。
4．根据实际情况，适时配备中药材及饮片，做到保障病人需求又不霉变浪费。
5．配中药处方时，充分备药，认真检查，顺序取药，准确称量，熟悉药品，分清别名，根据煎法，分别包装。
6．工作衣帽穿戴整洁，保持室内清洁、整齐，注意室内通风，下班时关好门窗。
药库工作制度
1．在科主任的领导下，根据医疗用药在不同季节的需求量，制定合理的采购计划并经审批执行。严防积压、浪费。
2．严格执行入库、出库制度，做到手续完备。
3．购入的药品不符合采购计划要求的有权拒绝收货。
4．入库的药品应按性质分类保管，注意温度、通风，防止药品过期、虫蛀、霉变。
5．各种收据、单据分类分期装订、保管、以使备查。
6．毒、麻、限剧药品，按期相应的管理制度保管。
7．按月盘点，及时做帐，做到帐药、帐价相符。
8．库房内保持整洁卫生，注意门窗和电源开关，严禁吸烟，防止火灾。
（十五）预防保健科管理工作制度
健康教育制度
1．定期给校刊、校广播站和学生区卫生宣传栏提供健康教育宣传资料，并有记录和资料保存。
2．在校内开展健康教育，组织本院医护人员定期给大学生、离退休职工上健康教育课，每学期不少于两次。
3．实施医院健康教育职责，做好门诊和病房的健康教育。做到门诊、病区有固定的健康教育专栏，内容有针对性。
4．使用健康教育处方。
5．对医院职工健康教育每年不少于两次，覆盖职工总数70%。
6．做好医院网络健康教育宣传。
传染病管理制度
1．在院疫情管理小组的领导下，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》及有关规定。
2．发现传染病人由首诊医师负责详细填写规范的传染病报告卡，预防保健科负责收卡、登记，按照规定的时间上报市疾控中心。
3．发现可疑甲类传染病或艾滋病及其它传染病暴发的疫情时，立即报告上级防疫部门，并通知院疫情管理领导小组。
4．患者同时发生两种传染病时，须分别填写两张卡片，十四岁以下儿童要填写家长姓名。
5．预防保健科每半月到门诊和病房检查一次传染病报告情况，如有遗漏，由接诊医生补填。
6．发现病人后立即隔离治疗，由预防保健科对周围环境进行终末消毒，对周围人群进行有针对性的卫生宣教。
疾病证明书管理制度
1．凡本院医师，有处方权者，均可出具疾病证明书。
2．门诊患者由接诊医师根据病情开具病假证明。
3．住院患者出院时由床位医师开具病假证明。
4．一般疾病不得超过一周，慢性病不超过两周，疾病未愈，可由复诊医师续开。
5．病人持证明书到挂号室盖章后有效。
突发人间禽流感疫情
应急处理预案
为了做好人间高致病性禽流感防控工作，做到早发现、早隔离、早预防、早治疗，及时采取有效措施，保护员工健康。根据《传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例》及卫生部《突发人间禽流感应急处理预案》的有关规定，制定我院突发人间高致病性禽流感疫情应急处理预案。
（一）人间高致病性禽流感疫情应急处理的组织、协调、管理方案
1．医院各小组在医院统一领导下，加强医院内部管理并加以整合，积极开展人间禽流感的防控工作。
2．医院成立人间禽流感防控领导小组，医院院长任组长，副院长、院长助理任副组长，各小组长任小组成员。一旦接到或发现有疑似禽流感疫情报告，领导小组立即组织有关人员赶到现场，立即开展流行病学调查，查明原因及可能波及的范围，提出隔离建议和防治措施。在学校和上级有关部门的领导下，组织实施，加强防控，同时加强食品安全管理，加强饮水和环境监测管理。
（二）人间禽流感疫情监测报告
1．疫情监测
（1）领导小组负责人间禽流感疫情监测和管理，组织人员监测疫情，发现问题解决问题。
（2）以防保科为中心，负责全校范围内的疫情监测，具体组织实施技术指导和疫情监控工作。
（3）医院各小组分工合作，在防保科的指挥下，负责管理疫区的疫情监测工作。
2．疫情报告
（1）未发现禽流感时，防保科在校园内开展日常人间禽流感监测工作，对学生进行急性呼吸道传染病的预防宣传工作，要做到“四早”，即早发现、早隔离、早预防、早治疗。
（2）发生人间禽流感（或疑似禽流感）疫情时，要扩大范围进行疫情的调查监测，防保科依法立即向有关部门上报。
（3）校医院医护人员实行首诊负责制，如发现禽流感疑似病例，要依法立即向学校和市疾控中心逐级上报。
（三）人间禽流感疫情综合防治措施
禽流感疫情防控要坚持学校领导、医院各级积极配合，严格控制传染源，切断传播途径，防止扩散。
1．流行病学调查和处理
（1）如校园内发生人间禽流感疑似病例，立即依法报告，同时做好疫情监测和消毒人员个人防护工作。
（2）及时做好疫区、疫点消毒处理工作。
（3）对疑似病例除要立即上报外，要积极采取隔离措施，依照上级有关部门的指示进行处理，对密切接触者进行预防性治疗、隔离留检，并给于医学观察10天。
2．开展医院内部的相关知识培训，提高医护人员的防护意识和能力。开展预防禽流感的卫生健康教育，可与学校宣传部门联系，以多种形式积极宣传禽流感防治知识，提高广大师生的自我防护能力，引导大家养成良好的卫生习惯。
（四）保障措施
1．医院预防禽流感领导小组要组织好防预监测的专门队伍，对其严格进行培训，随时准备参战。
2．医院后勤部门负责保障各种应急物资的采购和储备，随时提供预防和消毒物品的供应。
霍乱防治工作预案
为有效预防、及时控制和消除校内霍乱病的发生、流行，保障师生员工的身体健康和生命安全，维护学校正常的教学、工作和生活次序，根据《传染病防治法》和省市疾病控制中心相关文件要求，制定我院霍乱防治工作规范。
一、霍乱防治工作规范的组织、协调、救治管理方案
1．医院各小组在医院统一领导下，加强医院内部管理并加以整合，抽调医院骨干力量组成领导和救治小组，积极开展霍乱防治工作。
2．医院成立霍乱防治工作领导小组。
组长：马明灯（医院院长）
副组长：薛保忠（副院长）、毕路生（院长助理）
组员：
3．成立霍乱抢救治疗技术小组。
组长：
组员：
4．一旦接到或发现有霍乱疫情报告，领导小组立即组织有关人员赶到现场，立即开展流行病学调查，查明原因及可能波及的范围，提出隔离建议和防治措施。救治小组立即将患者进行隔离抢救治疗，如病情危急，为保障患者的生命健康，救治小组成员负责将患者安全转送到上级医院进行救治。在学校和上级有关部门的领导下，组织实施，加强防控，同时加强食品安全管理，加强饮水和环境监测管理。
二、霍乱的疫情监测报告
（一）疫情监测
1．领导小组负责霍乱疫情监测和管理，组织人员监测疫情，发现问题解决问题。
2．以防保科为中心，负责全校范围内的疫情监测，具体组织实施技术指导和疫情监控工作。
3．医院各小组分工合作，在防保科的指挥下，负责管理疫区的疫情监测工作。
（二）疫情报告
1．发生霍乱疫情时，要扩大范围进行疫情的调查监测，防保科依法立即向领导小组和市疾病控制中心上报，在2小时内网络直报市疾控中心。
2．医院医护人员实行首诊负责制，如发现霍乱病例和疑似病例，要依法立即向医院领导小组和市疾控中心逐级上报。
三、霍乱的综合防治措施
医院霍乱防治领导小组在院长的统一领导、统一指挥、协调下，医院各级积极配合，严格控制传染源，切断传播途径，保护易感人群，防止疫情扩散，积极进行流行病学调查和处理。
1．如发生霍乱病例，立即依法向上级有关部门逐级报告，同时做好疫情监测和消毒人员个人防护工作。
2．及时做好疫区、疫点消毒处理工作。
3．救治小组立即组织救治霍乱患者，在必要情况下，救治小组成员负责将患者安全转送到上级医院进行救治。
4．发现霍乱病例或疑似病例除要立即上报外，还要积极采取隔离措施，依照上级有关部门的指示进行处理，对疑似病人采取隔离留检，给于密切医学观察，并记录在案。
5．开展医院内部的相关知识培训，提高医护人员霍乱的诊断、处理能力。
四、保障措施
1．医院霍乱防治领导小组要组织好预防监测工作，进行严格培训，随时准备应对疫情的发生。
2．医院后勤部门负责保障各种应急物资的采购和储备，随时提供预防和消毒物品的供应。
食物中毒防治工作预案
为有效预防、及时控制食物中毒事件的发生、发展，保障我院员工的身体健康，维护正常的工作和生活次序，根据《传染病防治法》和省市疾病控制中心相关文件要求，制定我院食物中毒防治工作预案。
一、食物中毒事件应急处理的组织、协调、管理方案
1．医院各小组在医院统一领导下，加强医院内部管理并加以整合，积极开展食物中毒事件预防、应急处理工作。
2．医院成立食物中毒事件应急处理领导小组，医院院长任组长，副院长、院长助理任副组长，各小组长任小组成员。一旦接到或发现有食物中毒事件的报告，领导小组立即组织有关人员赶到现场，立即开展病因调查，查明原因及可能波及的范围，提出处理建议和防治措施。在上级有关部门的领导下，组织实施，加强防控，同时加强食品安全管理，加强饮水和环境监测管理。
二、食物中毒事件监测报告
（一）监测
1．领导小组负责食物中毒事件的监测和管理，医疗组接诊医生特别是肠道门诊医生为第一监测人，一旦在门诊过程中发现在同一就餐点同时发生3人以上食物中毒者，必须及时上报防保科或院部，并密切注意是否有新发食物中毒者。经院长统一，医院启动该预案。
2．以防保科为中心，负责具体组织实施对该餐饮点进行检查、采样、监测等工作。
3．医院各小组分工合作，在领导小组的统一调度下，负责对患者进行救治，以及外围的调查监测等工作。
（二）报告
1．在同一就餐点同时发生3人以上食物中毒者，报经院长同意后启动预案，并将情况及时上报后勤管理处。如不断有新发病例出现累计超过5例者，要启动《河南省医院突发公共卫生事件工作预案》，同时领导小组要及时向后勤管理处、或市疾控中心报告疫情。
2．医院医护人员实行首诊负责制，对食物中毒者详细登记、记录，在法定时限内通过网络直报到市疾控中心。
三、食物中毒事件的预防
1．医院要每月进行一次食品卫生安全检查，发现问题要及时上报后勤管理处，并提出整改意见。
2．防保科要利用多种形式，开展食品卫生安全宣传工作，对食品从业人员进行食品卫生安全知识培训，加强他们的职业道德和法治观念，避免食物中毒事件的发生。
3．大力开展公共卫生健康教育，以多种形式积极宣传食品卫生安全的知识，提高员工的自我防护能力，引导大家养成良好的饮食习惯，防止“病从口入”。
突发公共卫生事件
应急处理工作预案
为有效预防、及时控制和消除院内突发公共卫生事件的危害，保障员工的身体健康和生命安全，维护正常的工作和生活次序，根据《河南省突发公共卫生事件应急办法》，制定我院突发公共卫生事件应急处理工作预案。
（一）突发公共卫生事件应急处理的组织、协调、管理方案
1．医院各小组在医院统一领导下，加强医院内部管理并加以整合，积极开展突发公共卫生事件应急处理工作。
2．医院成立突发公共卫生事件应急处理领导小组，医院院长任组长，副院长、院长助理任副组长，各小组长任小组成员。一旦接到或发现有突发公共卫生事件的疫情报告，领导小组立即组织有关人员赶到现场，立即开展流行病学调查，查明原因及可能波及的范围，提出隔离建议和防治措施。在上级有关部门的领导下，组织实施，加强防控，同时加强食品安全管理，加强饮水和环境监测管理。
（二）突发公共卫生事件疫情监测报告
1．疫情监测
（1）领导小组负责突发公共卫生事件疫情监测和管理，组织人员监测疫情，发现问题解决问题。
（2）以防保科为中心，负责全院范围内的疫情监测，具体组织实施技术指导和疫情监控工作。
（3）医院各小组分工合作，在防保科的指挥下，负责管理疫区的疫情监测工作。
2．疫情报告
（1）发生突发公共卫生事件疫情时，要扩大范围进行疫情的调查监测，防保科依法立即向院领导小组和市疾病控制中心上报。
（2）医院医护人员实行首诊负责制，如发现突发公共卫生事件的病例和疑似病例，要依法立即向院领导小组和市疾控中心逐级上报。
（三）突发公共卫生事件的综合防治措施
医院突发公共卫生事件的疫情防控工作领导小组在院长的统一领导、统一指挥、协调下，医院各级积极配合，严格控制传染源，切断传播途径，保护易感人群，防止疫情扩散。
1．流行病学调查和处理
（1）如发生突发公共卫生事件的病例，立即依法向上级有关部门逐级报告，同时做好疫情监测和消毒人员个人防护工作。
（2）及时做好疫区、疫点消毒处理工作。
（3）立即组织救治突发事件致病人员，在必要情况下，经院领导小组同意，立即与市疾病控制中心和定点医疗机构联系，将突发事件致病人员送到市指定医院就诊。
（4）发现病例或疑似病例除要立即上报外，还要积极采取隔离措施，依照上级有关部门的指示进行处理，对密切接触者或易感人群进行预防性治疗，必要时隔离留检，给于密切医学观察，并记录在案。
2．开展医院内部的相关知识培训，提高医护人员应对突发公共卫生事件的防护意识和处理能力。
（1）防保科利用多种形式，开展公共卫生的预防宣传工作，要做到“四早”，即早发现、早隔离、早预防、早治疗。
（2）大力开展公共卫生健康教育，与医院宣传部门联系，以多种形式积极宣传公共卫生特发事件的防治知识，提高广大员工的自我防护能力，引导大家养成良好的卫生习惯。
（四）保障措施
1．医院突发公共卫生事件预防领导小组要组织好防预监测的专门队伍，进行严格培训，随时准备参战。
2．医院后勤部门负责保障各种应急物资的采购和储备，随时提供预防和消毒物品的供应。
（二十三）医院行政医疗管理工作评估表
项目 考核内容 分值 扣分 得分 管
理
工
作 建立了岗位责任制及专业技术操作规程，并认真执行；制定了管理制度，包括：政治工作、民主管理、病理管理、贵重及毒药麻药管理、门诊及病房管理、财务管理、职工考勤等制度并认真执行；服务态度、卫生观念、奖惩兑现，各项工作都有统计资料。 30 防疫保健 建立员工体检制度并有完整的健康检查卡片档案、资料；每年做好新生和毕业生体检与师生员工健康体检；对传染病发现及时，隔离、消毒设施符合要求并按规定上报疫情卡；有防疫保健组织，疾病流行季节开展有针对性的宣传工作，并组织好预防接种工作；防疫人员定期下食堂进行食品卫生宣传监督检查并提出改进意见；做好计划生育宣传及技术指导工作；正确开出转诊及病休证明。 30 医疗保健 医务人员有专业技术培训措施，有较好的政治业务素质；员工患病能及时得到医治，治愈率高，门诊、病房病历记载完整清楚，无医疗差错和责任事故；除大的外科手术及重危病外，一般都能在校治疗。 20 优质服务 医护人员为员工服务的思想明确，对病人态度和蔼、检查操作细心，群众反映好；热心为员工服务，有方便的就医制度和便民措施；采取多种渠道，虚心听取群众意见，及时改进工作，领导班子、职工团结协作好，组织纪律性强，遇事不拖拉推诿。 20 （二十四）医院各岗位人员考核标准
项目 考核内容 分值 扣分 得分 思
想
品
德 职业道德好，医纪严明，作风正派，团结好，有事业心，能发扬救死扶伤的人道主义精神；服务态度好，医言亲切，精心治疗，能愉快接受任务，积极主动想办法，克服困难去完成任务。 30 技
术
水
平 基础知识扎实、专业理论精通，知识面较广并善于应用；熟知相关学科知识并善于应用相关学科知识指导临床实践；能很好掌握本专业国内外发展趋势，将新技术、新设备应用于临床工作；熟悉掌握一门外语，能阅读翻译专业书籍（中、初级职务的医务人员此条可适当放宽）。 20 业
务
能
力 具有较丰富的实践经验和完成本岗位工作的能力；能够积极学习和掌握与本职业务工作有关的新技术、新业务知识；医技人员，能熟悉掌握疑难病症的诊断、鉴别，熟练掌握操作技术；行政管理人员，有较好的政策水平和组织领导能力。 20 工
作
成
绩 完成本职工作任务好；善于总结工作经验，并把经验上升为理论，撰写、发表各种理论文章或技术报告。高级职务的医技人员能较好地指导帮助下级工作；行政领导，能较好地组织其他人员做好工作。 30
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