典型生产安全事故案例汇编
前事不忘
后事之师
编写此案例抚慰受难者遭受的伤痛，
警示公司员工珍爱生命、严格遵守操作规范。
督促各级单位将各项安全措施落实到位。
为了远离伤害，请让我们共同行动
——珍爱生命从我做起
前言
公司对安全生产始终高度重视近年来采取一系列举措加强安全生产工作，明显效果让员工真切地看到由于个人的不安全行为、设备的不安全状态以及管理上的漏洞，给安全生产造成的严重后果一、焦化工序事故 7
1、焦化厂2009.1.29熄焦车刮伤工亡事故 7
2、焦化厂2009.5.27硫铵离心机爆炸事故 8
3、焦化厂2006.12.29风机工头部受伤事故 9
4、焦化厂2009.8.9张某右腿骨折事故 10
5、焦耐厂2007年“8.30”东电捕爆炸事故 11
6、焦耐厂2005年“7.9”事故 12
二、烧结工序事故 13
1、烧结厂2005.8.21皮带刮伤工亡事故 13
2、烧结厂2009.7.15沈某左臂绞断事故 14
3、烧结厂2006.5.27除尘工右臂绞伤事故 15
4、烧结厂2006.8.16回转窑3＃大倾角火灾事故 15
5、烧结厂2007.1.2210T电动葫芦减速机解体险肇事故 16
6、烧结厂2008.8.23掉入烧结矿漏斗工亡事故 17
7、烧结厂单位2007年“1.12”布料车前轮碾伤事故 19
8、烧结厂2006年“11.5”煤气中毒事故 19
9、烧结厂2008年“1.27”右手腕被皮带滚筒绞伤事故 20
三、炼铁工序事故 21
1、炼铁厂2008年“10.31”员工落入细粉仓工亡事故 21
2、炼铁厂2005.7.28煤气中毒事故 23
3、炼铁厂2005年“12.10”煤气中毒事故 24
4、炼铁厂2005.7.31铸铁机翻渣爆炸事故 24
5、炼铁厂2006.2.4炉前工煤气中毒事故 25
6、炼铁厂2006.5.2048米煤气放散塔熄火险肇事故 26
7、炼铁厂2008.1.18氮气窒息事故 26
8、炼铁厂2006.11.25煤气中毒事故 27
9、炼铁厂2008年“11.9”右手被机头滚筒绞伤事故 29
10、炼铁厂2008年“10.3”手被活塞挤伤事故 30
11、某公司炼铁厂2007年“2.28”煤气中毒事故 30
12、某公司炼铁厂2009年“7.6”烧伤事故 32
13、炼铁厂2007年“6.8”富氧减压阀爆炸事故 33
四、炼钢工序事故 34
1、炼钢厂2006年“12.12”中包车盖板滑落伤人事故 34
2、炼钢厂2006.7.10一次除尘风机爆炸事故 35
3、炼钢厂2009.2.10厂房塌落工亡事故 36
4、炼钢厂2006年“12.11”天车挤伤工亡事故 37
5、炼钢厂2007年“11.9”烫伤事故 38
6、炼钢厂2007年“4.24”渣车挤伤吹氩工事故 39
7、炼钢厂2007年“8.18”皮带挤伤事故 40
8、炼钢厂2008年“10.27”烟道渣块坠落致人死亡事故 41
9、炼钢厂2009.9．18包盖坠落砸人事故 43
10、某公司炼钢厂2008年“6.11”事故 44
五、轧钢工序事故 45
1、轧钢厂2006年“4.21”卷取机夹送辊挤死工亡事故 45
2、热轧二厂2006年“12.18”事故 46
3、钢管厂2007年“1.14”钢管挤伤手事故 47
4、冷轧厂2008年“2.22”横剪机挤伤手事故 47
5、冷轧厂2008年“10.4”平头机挤伤手事故 48
6、轧钢厂2006.8.28冷床看护工左脚烫伤事故 48
7、轧钢厂2006.11.7加热炉煤气管道爆炸事故 49
8、轧钢厂2006.11.10加热炉风机房爆炸事故 50
9、轧钢厂2007.2.8冷剪操作工被配重铁挤伤工亡事故 51
10、轧钢厂2008.7.31液压工被钢筋撞伤工亡事故 52
11、轧钢厂2009.2.16陈某左腿骨折事故 53
12、轧钢厂2009.5.13曹某左脚踝擦伤事故 54
13、某轧钢厂2008年“4.5”事故 54
六、能源公辅事故 55
1、能源中心2007.4.23烫伤事故 56
2、能源中心2008.3.18发电作业区爆燃事故 57
3、能源中心供水作业区2008.11.20窒息中毒事故 57
4、能源中心2007年“12.3”连接软管崩开伤人事故 58
七、检修事故 59
1、检修中心2007年“6.4”事故 59
2、检修维修工被挤伤左手事故 60
3、检修中心2007年“9.19”事故 61
4、检修中心2005年“1.13”事故 62
5、检修中心2005年“12.16”事故 62
6、检修中心2006年“9.23”事故 63
7、检修中心2007年“4.12”事故 64
8、检修中心2009年“9.28”事故 64
9、检修中心2007.2.9维修工右脚压伤事故 65
10、检修中心2009.8.10维修工刘某窒息事故 66
11、某单位氮气贮罐检修造成2人死亡一人受伤事故 67
12、检修中心2008年“12.25”事故 68
一、焦化工序事故
1、焦化厂2009.1.29熄焦车刮伤工亡事故
1.1、事故详细经过
2009年1月29日某公司焦化厂二炼焦作业区甲班接班后，发现本班负责的区域内的熄焦轨道上有很多残余焦炭，作业长李某要求熄焦车司机在当班清理干净。接班后，熄焦车驾驶员李某正常驾车作业，副驾驶员谢某和实习驾驶员付某负责清理熄焦车轨道残余焦炭。10点25分左右，熄焦车停在2#焦炉104号准备接焦，此时由于拦焦车出现故障不能出焦，班长盖某给钳工打电话要求维修拦焦车，钳工此时正在1#焦炉处的24#碳化室附近的熄焦轨道上处理熄焦轨道活动部位，接到要求维修拦焦车的要求后，由于工具多，沉重，钳工要求熄焦车来接，班长盖某命令熄焦车司机李某去1#焦炉接钳工维修拦焦车。接到班长盖某的指令，熄焦车司机李某驾车去1#焦炉接钳工，在行驶的过程中熄焦车厢把正在熄焦轨道旁边清理残余焦炭的谢某刮倒，造成胸部挤伤，送往医院后经抢救无效死亡。
1.2、事故原因分析
直接原因
(1)、在没有互保对象监护的情况下违章作业造成的。
甲班接班后，按照清理轨道残焦的责任区，甲班熄焦轨道的残焦由谢某和付某负责清理，现场要求一人监护，一人清理，但是在清理过程中，实习副驾驶付某锹把突然断裂，付某急忙去仓库换锹把。而谢某急于完成眼前的工作，自己则利用2#焦炉接焦的间歇时间，在没有互保对象监护的情况下，背对着熄焦车作业，被非作业状态下熄焦车刮倒。
(2)、熄焦车非作业状态下接运维修人员。
熄焦车在出完1#焦炉的焦炭时，行驶到2#焦炉对位准备出焦，在2#拦焦车出现故障的情况下去指挥熄焦车去1#焦炉接钳工与工具，致使熄焦车在非作业情况下运行，把正在清理残焦的谢某刮倒，造成事故发生。
(3)、作业环境差，缺少安全确认、联系方式。
从接焦、熄焦到晾焦台，熄焦车运行的四周蒸汽大，视线不好。而且噪音大，拦焦车、熄焦车的声光报警器都是一种声音，声音还小，作业人员在作业过程中根本分辨不清。同时作业中，清理人员和运行中的熄焦车驾驶员之间没有安全的联系方式。
(4)、熄焦车报警系统带病运行。
甲班接班后，熄焦车驾驶员李某对熄焦车进行巡检时发现喇叭失灵，通知进行维修，但由于钳工人员集中修理轨道，熄焦车未进行及时修理，致使熄焦车报警系统带病运行。
间接原因
(1)、清理残焦作业制度不完善。
焦化厂利用出焦的间歇时间，清理轨道边的残焦这种作业方式已经运行了几年，但是一直也没有形成有效的作业程序。
(2)、对新入企员工安全教育不到位。
谢某系新入企员工，上岗时间只有4个月，对本岗位安全操作规程不熟练，安全防范意识不强，自我保护意识差，这也充分说明员工的安全教育培训不到位。
1.3、预防事故重复发生的措施
(1)、开展事故反思活动，组织本单位进行自检自查。
(2)、完善清理残焦作业程序。
(3)、改变熄焦车行走报警声音。
(4)、对新员工进行安全教育培训提高安全意识。
2、焦化厂2009.5.27硫铵离心机爆炸事故
2.1、事故经过
2009年5月27日14某公司焦化厂点化产作业区乙班当班操作工，发现硫铵工段煤气饱和器下部母液热电偶的根部由于腐蚀严重，发生母液泄漏。维修需要把饱和器的母液液位降至热电偶下部，才能拆下热电偶。16：00点丙班接班后将母液液位逐渐下降准备维修。19：15分左右，硫铵工段离心机操作工付某按正常工作程序停机后，刚走进休息室被爆炸冲击波破坏的门击到。在一楼的员工宋某、王某等人快速赶到现场，用干粉灭火器进行灭火，共用了15个干粉灭火器，未能控制初期火势；在用干粉灭火器灭火的同时，向焦化厂调度闫某汇报硫铵工段爆炸起火情况。随后焦化厂调度立即向市消防支队建龙站和市消防支队报警，后期经消防官兵的扑救，于20：00左右，将火扑灭。经现场勘查，爆炸产生于工程未完工的4#离心机和结晶槽，爆炸将厂房窗户震碎，爆炸后起火将部分塑料介质管道烧坏。
2.2、事故原因
直接原因
(1）、所有离心机电机不是增安型电机。在运转中产生火花，引爆混合气体，造成爆炸，是引发事故的根本原因。在查证焦化160万吨初步设计中发现，第四章主要设备卷中硫铵离心机的电机型号是Y160L-4B3不是增安型的电机，而在初设消防篇中硫铵工段电气的类型是增安型，焦化厂是按照设备表去采购的设备，说明初设前后矛盾。
(2）、工程未完工的4#离心机和结晶槽连接煤气饱和器的回流管阀门关闭不严，没有按照规程规定堵盲板，造成煤气、氨气混合气体从饱和器反串回流管至离心机和结晶槽，聚集在离心机和结晶槽内，并逸散至三楼、四楼。
间接原因
(1）、设计有缺陷，热电偶的位置应该安装在回流管的上方，这样有利于维修。
(2）、工程和生产衔接不好，工程未完设备没有按照要求封堵盲板。
2.3、整改措施
（1）、对于类似检修项目，必须对饱和器煤气进出口阀门以及与饱和器连接的回流管插上盲板，以便可靠截断。
（2）、安装室内防爆轴流风机，加强室内通风，降低可燃气体的浓度。
（3）、组织对硫铵工段所有人员进行操作技能培训，进一步推进岗位危险源辨识和风险评价。
（4）、对在生产区域内的工程未完项目组织人员进行排查，发现隐患及时处理，防止类似事故发生。
3、焦化厂2006.12.29风机工头部受伤事故
3.1、事故经过
2006年12月29日，某公司焦化厂点检作业区点检员陈某到化产作业区安排当天维修任务。到冷凝液泵房操作室找风机助手（也叫冷凝液泵操作工）段某拿钥匙开库门，当陈某开门时就看到塑窗的一扇整体掉下来砸在段某的头上，脸部划伤，送到市人民医院治疗。
3.2、事故分析
（1）、维修不及时是事故发生的主要原因。一扇窗户整体突然脱落，说明隐患是长期维检不到位造成的。
（2）、安全意识差。岗位工人在窗户有损坏的迹象时，没有提出更换的意见，致使隐患没有得到及时处理。
3.3、整改措施
（1）、各作业区认真检查区域内的各类设备、设施的固定情况，发现隐患及时处理。
（2）、加强对员工的安全教育，对活动区域内的不安全因素认真辨识，加以防范。
4、焦化厂2009.8.9张某右腿骨折事故
4.1、事故详细经过
2009年8月9日，13：00时，某公司焦化厂三炼焦甲班出完本班最后一孔焦后，按照计划进入检修时间。当班作业长王某安排熄焦车驾驶员吕某到3#焦炉检测熄焦车滑线，并嘱咐检验标准及注意事项。同一时间，甲班焦线生产组长张某安排刮板机岗位工张某等三名员工到地面站检查除尘布袋使用情况；当时张某说2#刮板压辊有损坏的，需要找钳工处理，张某同意，并嘱咐做好配合与监护（事后调查检修中心、检修中心未接到此项检修要求）。13：20分，当熄焦车检测完滑线后由东向西行进，行至炉间台时，吕某听到有人喊停车，立即刹车，下车检查情况，发现刮板机岗位工张某头部向西，顺卧在熄焦轨道中间，右腿出血。当班作业长随后用对讲机汇报当班作业长王某，王某初步判断为右腿骨折，马上拨打120急救中心电话，同时将现场情况汇报有关领导及焦化厂调度室，并调用车辆，将伤者送至人民医院救治。
4.2、事故原因分析
直接原因：
张某安全意识不强，违反操作规程，擅自进入熄焦车轨道。
间接原因：
（1）、熄焦车瞭望不好。由于设计原因，熄焦车由东向西行驶时，车厢完全挡住熄焦车司机的视线。
（2）、焦化厂各级管理人员对员工管理不严格，导致员工劳动组织纪律性涣散，自行其事，是此次事故的一个管理原因。
（3）、作业长和班组长对设备状况底数不清，检修工作安排不详细。同时未能了解和落实检修项目，任听员工自行其说，是此次事故的又一个管理原因。
4.3、预防事故重复发生的措施
（1）、把熄焦车运行区域用护栏进行封闭，禁止熄焦车司机以外人员进入。
（2）、熄焦车运行区域增设安全警示标志。
（3）、和自动化结合，确定是否可以安装在本区域使用的可视探头进行全过程监控。
（4）、对员工进行安全教育培训，提高员工危险辨识能力和控制危险发生的能力。
5、焦耐厂2007年“8.30”东电捕爆炸事故
5.1、事故简要经过:
2007年8月30日某公司焦化厂准备停东电捕安装新的喷洒管，早4点45分化产作业区按照更换极丝的程序，切断东电捕电源，关闭东电捕进口煤气阀门（DN1200），打开氨水阀门用循环氨水对东电捕进行喷洒冲洗，5点15分停止喷洒，关闭东电捕出口煤气阀门(DN1200)，打开电捕顶部放散阀门(DN150)，打开电捕底部蒸汽吹扫阀门对电捕进行吹扫，以减少电捕内焦油、萘等附着物及减少有害气体。6点10分,停蒸汽向电捕内通氮气，检修人员开始拆东电捕上、下人孔盲板。拆完电捕人孔盲板后，电工崔某、闫某到现场在下人孔处接轴流风机电源线向电捕内通风，使电捕快速降温，以达到白班电工尽快进入电捕内作业的目的。
8点，检修中心维修人员到电捕顶部作业，开始拆卸旧喷洒管大约上午10点维修人员将东电捕旧喷洒管拆完，然后将新喷洒管在安装口处量好尺寸并做好标记到安全地方焊接法兰。在动火前，维修人员办好动火证，焦耐厂安全员郝某、冷鼓班长孙某在动火现场监护，厂长助理刘某也在动火现场。11点20分焊接了四片法兰后，维修人员下班吃饭，监护人员离开现场。至上午11点维修电工在电捕内更换3条极丝并调整好间隙后离开现场，轴流风机继续引风。
下午2点维修人员、冷鼓班长孙某到电捕动火现场。2点10分厂安全员郝某到现场测试电捕及周围可燃气体浓度，检测结果与上午一样，维修工袁某正在将焊好的喷洒管拿到梯子口去安装，冯某在梯子南侧平台继续焊法兰，期间化产作业区安全员陆某也到现场监护。大约2点40分，公司安全员谷某、煤防站刘某、焦耐厂安全主管苑某到达现场，当时现场没有动火作业。在维修班长张某向苑某等介绍施工方案及动火措施的过程中，东电捕发生爆炸。
4.2、事故原因分析:
事故发生后，经过对爆炸现场进行仔细排查，发现最底部气流分布网架整体向上拱起，所在可以断定爆炸点为电捕底部，具体原因分析如下：
（1）、通过对现场极丝吊锤逐一检查发现，有一个吊锤由于长时间接触焦油等腐蚀性物质，吊锤本身锈蚀严重，锤体与吊钩之间大面积锈蚀断开，只有一点是新痕迹没有锈蚀，所以判定吊钩与锤体连接部位由于大面积锈蚀剩余部分无法承受锤体本身自重，至使锤体脱落与电捕下部气体分布网架撞击产生火花，引燃底部爆炸性气体产生爆炸，是造成此次事故的直接原因。
（2）、由于化产作业区操作工人工作经验不足，在吹扫过程中没有充分考虑到电捕底部空气流通不畅，形成整个箱体的盲区，至使电捕底部残余液体在中午电捕内温度较高时，有毒物质挥发所形成爆炸性气体，是造成此次事故的主要原因。
4.3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、电捕检修时的气进出口阀门及置换用正压煤气阀门均加盲板，与煤气系统切断。用大量蒸汽对电捕彻底清扫，打开所有人孔进行通风晾晒，检测电捕内可燃气体浓度为0，含氧量达标时方可施工。
（2）、在电捕上、下两个人孔处，设置两台防爆型轴流风机，根据作业需要确定启动上一台或下一台轴流风机，保持轴流风机向内吹风，严禁向外引风。
6、焦耐厂2005年“7.9”事故
6.1、事故简要经过:
2005年某公司焦耐厂7月9日焦耐厂炼焦作业区丙班零点班，接班后熄焦车司机尹某对熄焦泵房和水位进行检查，发现熄焦池水位下降了0.4米，当时化产作业区未向熄焦池直接注水。3：20熄焦车司机希某在对讲机里听到调度关某和作业长夏某联系熄焦池水满外溢事宜后，与拦焦车司机杨某结成互保对象一起去看熄焦池液位。3：50他们二人从熄焦车轨道向东违章穿过熄焦塔时，杨某不慎落入熄焦塔内回水槽将脚烫伤。希某马上采取抢救措施，同时通知值班作业长夏某将杨某送往医院进行治疗。
6.2、事故原因分析:
（1）、此次事故纯属人为违章事故，事故主要原因为操作工杨国栋、希玉水违章穿过熄焦塔；
（2）、化产作业区对熄焦水位控制不稳定造成熄焦水外溢是造成此次事故的间接原因；
6.3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、熄焦塔区域加强管理，任何人不经批准绝对不能进入；
（2）、熄焦区域增加照明；
（3）、焦耐厂要制定熄焦水位控制标准，防止水满外溢事件发生。
小结：焦化工序属高危行业，在生产及检修过程中极易发生事故，在冶金行业事故统计数据中焦化安全事故占第一位。其中主要危险因素为：1、检修设备时煤气等有毒气体泄露中毒、爆炸事故发生。2、在轻油或粗苯蒸馏时，如密闭与通风等措施效果不好，车间空气中苯、甲苯和二甲苯的浓度可超过国家规定的最高容许浓度，长期接触可能发生慢性苯中毒。3、炉顶操作工人经常受强热辐射、高气温、日光照射影响可发生中暑。4、在操作过程中易发生机械伤害等。
二、烧结工序事故
1、烧结厂2005.8.21皮带刮伤工亡事故
1.1、事故经过
2005年8月21日下午15点45分，某公司烧结厂甲工段焦五皮带工朱某与同班员工王某清扫焦五皮带卫生。朱某负责清理皮带右侧，王某负责清理左侧卫生。在清理过程中王某听到地面有人喊，有人掉下来了。王某这时发现朱某不见了，从矿槽往下看有人躺在地面，王某急忙往下跑。这时是15点50分，在此处经过的检修中心调度祁某看到有人受伤，立即用对讲机向生产处总调度室报告。总调度室得知情况后，立即派车前往出事地点并打电话通知公司医务室和人民医院做好准备。这时其它岗位人员赶到现场将受伤的朱某抬到生产处总调度室派来的车上，送往医院抢救。途中市120急救车赶到，将受伤朱某送往市人民医院。16点20分市120急救车到达市人民医院，由于伤势过重19点30分朱某抢救无效死亡。
1.2、事故分析
（1）、经过分析，这起事故的主要原因是安全管理不到位，安全隐患整改力度不够造成的。
（2）、安全措施落实不到位。
（3）、对员工的安全教育和培训不够。
（4）、员工的安全意识不强。
（5）、安全联保、互保制度落实较差。
1.3、事故防范措施
（1）、加强安全管理，加大安全隐患的整改力度。做好安全防范措施。
（2）、严格执行国家关于安全生产“三同时”的规定，不达标准不生产。
（3）、加强对员工安全知识的学习，提高员工的安全意识。
2、烧结厂2009.7.15沈某左臂绞断事故
2.1、事故经过
2009年7月15日10时20分，烧结厂回转窑1#皮带跑偏，主控室操作工杨某通知王某找沈某处理1#皮带跑偏，10时45分，沈某用电话通知杨某说处理完毕，可以起车了。10时50分起车，几分钟后，主控室操作员杨某从主控到电视画面上看到沈某好象碰到手了，马上顺停，看到情况不好，然后全停，这时沈某打电话告诉杨某手臂断了，杨某马上通知王某、于某等人马上去现场处理，。11点10分，沈某被送到医院抢救。
2.2、事故分析
直接原因
沈某违章操作，没有按照操作要求停机处理，在未停机状态下用擦机布垫皮带调整皮带跑偏，左臂被运转中的皮带绞入，造成左臂拉断是造成事故的主要原因。
沈某在第一次处理时，通知了主控室进行了停机处理，处理后发现皮带仍在跑偏，在没有通知主控室停机的情况下就擅自进行处理跑偏，心存侥幸，明知有绞入的危险，冒险蛮干。
间接原因
烧结厂领导和各级管理人员及安环处驻厂安全工程师，虽然针对近期下雨天气，物料潮湿带水，皮带打滑跑偏的生产问题，在调度会做了强调和安排，也传达到了操作员工，但是对于员工的贯彻落实情况监督管理不到位。习惯性违章操作没有得到有效的纠正。烧结厂皮带伤人事故已经发生多起，然而没有让员工真正的吸取事故教训，在安全管理上存在漏洞，安全教育不到位，责任制落实不严格，措施不到位。
班组长履行工作职责有空缺。班长康某班组安全管理有缺陷，对于习惯性违章的现象纠正不及时。日常监督检查不细、不彻底。规章制度没有很好的贯彻落实。班组班前、班后会安全教育针对性不强，没有达到公司规定组织开展活动的要求和目的，存在安全管理隐患。
作业长对班组安全管理工作不细，对于规章制度执行情况底数不清，安全责任制落实不到位，班组活动监督检查缺失。
2.3、事故预防措施
（1）、按照皮带工安全操作规程作业，禁止在不停机状态下处理皮带跑偏。
（2）、对需要处理皮带跑偏时时，必须先通知主控，停机停电，挂上检修牌，并设一人监护方可进行作业，做好安全和互保措施。
（3）、驻厂安全工程师协助班组长要针对本作业区的岗位习惯性违章进行严格查处。对岗位操作要认真分析并进行纠正。
（4）、各单位要针对此次事故认真传达，吸取事故教训，举一反三，开展反违章活动，对于“三违”人员进行待岗学习处理。
3、烧结厂2006.5.27除尘工右臂绞伤事故
3.1、事故经过
2006年5月27日21点10分，烧结厂竖炉作业区丁班（白班）除尘工刘某，在处理除尘刮板输送机堵料时，右臂被刮板机带进去造成右臂骨折。事故发生后，伤者立即被送往医院。经医院骨科医生诊断，右臂绞伤严重，已截肢，目前伤者身体正在住院治疗中。
3.2、事故原因分析
（1）、主要原因是班长杨某在启动设备时，没有进行安全确认，确认不到位造成的。杨某在这次启动前，没有向以往一样进行观察确认，认为自己没有安排人员去清料。并且刘某和徐某在最后二次启动前，已被作业长叫到机头位置协助维修人员紧固螺丝，认为已没有问题，就按了启动按钮。
（2）、伤者刘某在最后一次启动前，在班长没有安排的情况下，自己认为停机就可以向以前一样，去检修口用手探料，查看存料情况。但没有想到机器在短时间内启动，右臂被机器绞了进去，同时没有听到开机信号。
（3）、经查，作业长朱某是在18点左右赶到现场。到达现场后，协助杨某进行堵料处理。在发生事故时，身为作业长没有履行自己的安全职责，对现场岗位人员没有进行合理安排和交待，也没有采取好安全防护措施。
3.3、预防措施
（1）、明确管理人员的安全职责，做好安全确认工作。
（2）、提高员工的安全意识和安全技能，严格遵守安全操作规程。
（3）、加强管理人员现场的指挥能力，提高安全管理水平。
（4）、开展全员事故反思活动，举一反三，以提高员工自我保护能力，杜绝类似事故的发生。
4、烧结厂2006.8.16回转窑3＃大倾角火灾事故
4.1、事故经过
2006年8月16日，19点45分烧结回转窑在出料后，发现地下通廊冒烟和冷却器电振出红料，接着发现3＃大倾角皮带已着火，在停止电振和链板输送机后，开始组织灭火。19点50分向总调汇报，20点11分消防人员进入现场，20点30分火被扑灭。
4.2、事故分析
（1）、由于原料白云石变化（桦南和萝北），在储运库房没有分开存放。8月14日生产轻烧白云石时，轻烧白云石成品粉率忽高忽低，成品冷却效果不好，虽然下料最高温度为44度，没有超出正常下料温度范围，但造成红粉（料）下料，是造成这次火灾的主要原因。
（2）、由于3＃大倾角皮带岗位工左某对生产工艺不够熟悉，经验不足，没有及时觉察下料实际温度有异常，没有采取相应措施，对本次火灾事故负有一定责任。
（3）、3＃大倾角皮带在热试期间，磨损严重，已起毛边，特别是挡边和挡边裙，部分已经开始脱落。为保证炼钢及烧结用料，采用普通橡胶皮带做临时挡皮维持生产，到事发时已更换近90%左右的挡皮和挡板，其中部分已严重碳化。烧结厂虽然要求回转窑进行特护，但回转窑并没有将特护措施落实到位，这样给此次事故的发生创造必要的条件。
（4）、3＃皮带通廊使用的彩色压型板，保温材料是苯板，是造成着火事故扩大的主要原因。
（5）、回转窑设计窑头厂房和成品仓没有消防设施，不能及时采取措施扑灭着火。
4.3、防范措施
（1）、在烧结厂开展一次消防培训，提高员工消防意识。
（2）、完善回转窑消防设施，增加1#、2#、3#通廊以及窑头厂房的消防设施。
（3）、给3＃大倾角皮带和成品工配置红外线测温仪，随时监控物料温度变化，以便采取有效措施。
（4）、针对3#通廊保温板不具备防火条件，本次修理时更换成单层彩板。
（5）、从原料管理和工艺控制降低成品的粉率，保证成品冷却效果，控制红粉（料）出现。
（6）、加强岗位技术培训，强化员工责任心，提高员工的综合素质。
5、烧结厂2007.1.2210T电动葫芦减速机解体险肇事故
5.1、事故经过
2007年1月22日9点10分烧结作业区生石灰上料岗位在操作17#电动葫芦在吊第二罐（4吨左右）时，高度接近操作平台（距离地面高度在9米左右），突然减速机壳体解体，导致生石灰罐失控下落。此时汽车司机（外协）正在清理车厢内的石灰，被散落的减速机零件砸伤右小腿，造成软组织损伤。
5.2、事故分析
（1）、此次险肇事故的主要原因是减速机本身存在的质量问题造成的。在此之前已发生多起减速机壳体在使用过程中产生裂痕的记录。
（2）、外协单位富胜车队的司机违反了天车起重过程中，吊物下方不准有人停留或行走的规定。
（3）、保护装置不够完善。
5.3、防范措施
（1）、加强点检，完善电动葫芦的限位装置，发现问题及时处理。
（2）、加强外协单位人员的安全教育，严格执行天车起重作业时的安全规定。
（3）、杜绝违章操作，严格按照操作程序操作。
6、烧结厂2008.8.23掉入烧结矿漏斗工亡事故
6.1、事故经过
2008年8月23日20时16分，由于炼铁厂供矿系统矿4皮带突然停电，造成烧结厂成9到成10成品皮带漏斗压料,受其影响其它皮带也相继停机。乙班作业长刘某在得知情况后马上通知成品班长周某带领员工进行清理。20时20分成品班长周某开始带领班员郝某、刘某、李某清理成9到成10皮带下料漏斗堆积的烧结矿。20时45分时，烧结主控工朱某接到作业长刘某可以启车的命令后，发出开车通知，并启动“系统工作”按钮,成品系统陆续启动。这时站在成9到成10皮带下料漏斗口清理积料的郝某、刘某、李某在没有准备的情况下被下沉的烧结矿带入下料斗内。眼看着郝某、刘某往下沉,李某伸手就去拉离他最近的刘某的工作服，但觉得自己也在下滑，急忙用另一只手抓住边上的护栏。站在旁边的班长周某急忙抓住李某的手将李某拉出，随后跑到成10皮带控制箱，进行断电停机救人。作业长刘某得到有人掉入漏斗的消息，立即赶到现场组织人员将伤者救出送往医院，经医院抢救无效郝某、刘某死亡。
6.2、事故分析
直接原因
（1）、安全操作规程没有得到有效执行。
首先是岗位操作人员没有按照规程要求，在事故状态下将转换开关打到零位，就开始进行清理。其次是主控工在接到作业长启车命令后没有按照规程要求与成10皮带工进行确认，就启动“系统工作”按钮。
（2）、现场安全确认不到位。
成品班长在组织处理皮带系统积料时没有对控制系统进行检查确认。同时没有利用料斗下部放料口处理皮带压料，而是采取最简单、省事的方式在料斗口进行清料；作业长在没有对各岗位进行安全确认的情况下，通过主控下达了启车命令。
间接原因
（1）、工艺安全培训不到位。班组长、作业长对成品皮带系统工艺不清楚,是造成事故发生的又一个原因。在事故发生后,作业长在叙述成品系统各皮带控制联锁时,一直以为成10皮带是单独一个系统,而不是与整个皮带系统联锁，才下达启车命令。而班长对成10是否与系统连锁也不清楚。
（2）、员工的安全意识不高，自我防范能力差。每月烧结厂在清理成9到成10之间的下料斗积料有2到3次。经常在下料槽口作业，不将转换开关打到零位，乙班员工已养成习惯。这次事故发生，充分说明我们的员工安全意识不高，自我防范能力差。
（3）、安全措施不完善。
1）、在成9至成10之间的下料口虽然有护拦但没有安装料口箅子；
2）、成10皮带的控制开关布置不合理。成10皮带控制开关在机头与炼铁矿1皮带交汇处，地方狭小不方便操作。并且西侧通道又被炼铁厂封死，在事故状态下烧结厂成10皮带员工只能在东侧通道绕行操作；
3）、启车电铃失去作用。烧结厂皮带系统电铃长时间在高尘环境下，大部分损坏无法使用，造成员工在启车30秒内听不到启车的电铃警报声。
6.3、预防措施
(1)、开展事故反思活动。烧结厂要以此事故为教训，组织本单位进行自检自查，主要梳理岗位操作人员在操作过程中和系统检修及事故状态下，员工还有哪些习惯性违章行为。
(2)、制定培训计划，进行工艺、设备、电气系统的专项培训。
(3)、安全生产处制定安全大检查方案，组织安全生产大检查。各单位要重点完善所有的料仓口及皮带下料口的安全措施。包括完善启车电铃、悬挂警示标志、安装料仓篦，同时要合理布置皮带的控制开关，以便员工在事故状态下能够迅速有效的切断电源。
(4)、组织全公司开展“为什么个别员工执行安全操作规程不到位”大讨论，安全生产处安全管理人员将分区域参与讨论。
7、烧结厂单位2007年“1.12”布料车前轮碾伤事故
7.1、事故简要经过
2007年1月12日，高某上四点班，接班后2#竖炉正常生产至18点40分左右，2#竖炉布料岗位工高某听到2#竖炉布料车前绳轮有异响，马上意识到布料车前绳轮缺油。高某就立刻赶到现场查看，并给此设备加油。当时，高某站在布料车北侧西头，右手拿着油杯侧身低头往布料车前绳轮加油。在18点50分左右，高某加油即将完毕时，左手不慎碰到布料车轨道，被由东向西行驶过来的布料车前轮碾伤。事故发生后，高某自己走到操作室告诉同岗位人员王某说：“手被布料车碾伤了。”王某就立刻通知当班组长高某、作业长王某。接到通知后烧结厂组织人员、车辆将高某送往市人民医院医治，经医院确诊为左手中指、无名指骨裂。
7.2、事故原因分析
(1)、布料车绳轮加油没有专用安全设施是造成此次事故的直接原因。
(2)、高某本人安全意识淡薄对周围作业环境没有进行充分的安全确认是造成次此事故的重要原因。
(3)、工作场所光线暗淡是造成此次事故的次要原因。
7.3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、改造竖炉布料车绳轮加油设施，使员工在加油过程中远离运转设备。
（2）、对各作业场所的照明设备增设，使其光线充足。
（3）、对职工的安全意识及危害识别的教育，特别是对所使用设备的检查与维护过程中存在安全隐患的确认。
8、烧结厂2006年“11.5”煤气中毒事故
8.1、事故简要经过
2006年11月05日烧结厂烧结作业一区60㎡烧结机检修接近尾声，按要求组织点火烘炉，18时20分烧结厂通知能源中心煤气救护站人员到现场，对煤气设施进行检测，经检测确认没有泄露后，组织点火烘炉，当看火工调整助燃风阀门时，发现阀门不能调整，几次出现灭火，将助燃风机关闭，通知点检员张某到现场。因施工方（三冶）没有及时对助燃风阀门进行修复，以及岗位员工没有及时停止点火或烘炉，造成没有充分燃烧的煤气积聚，顺着助燃风管道倒流至助燃风机室内，由于助燃风机室于烧结维修作业区一区电工班和夜班休息室相邻，倒流的煤气从助燃风机室溢出从休息室南侧门进入到室内，大约在6日7时30分左右，煤气大量涌入到休息室内，此时正值交接班时间，导致室内7名夜班值班人员和1名白班人员不同程度中毒，其中有三人中毒程度较深，其他五人轻微中毒，中毒较深的三人送矿务局总医院治疗，已全部清醒，。
8.2、事故原因分析
直接原因
在60㎡烧结机助燃风阀门未关，助燃风阀门未及时进行处理的情况下，烧结厂负责烘炉任务的负责人没有果断做出停止烘炉的指令，岗位员工未按操作规程及时的停止烘炉作业，也没有将这一情况通知周边机修厂和其他单位人员，存在严重违章指挥和违章作业行为，这是事故发生的主要原因。
间接原因
机修厂烧结维修作业区一区电工班人员自我防范意识不强，煤气检测仪在11月6日清晨处于关闭状态，导致室内一氧化碳大量积聚后，没有及时发现撤离，使事故扩大化和严重化。
8.3、事故教训与启示(或预防措施)
要求各单位对各级管理人员进行一次安全培训教育，杜绝一切违章指挥。并立即对所有接触煤气的岗位员工进行安全操作规程培训，同时完善煤气设施的管理，实施定期检查和维护制度；在全公司范围内对煤气区域内非煤气作业的休息室、附近浴池、工棚等人员聚集区进行一次彻底的清理整顿，进行移地搬迁。
9、烧结厂2008年“1.27”右手腕被皮带滚筒绞伤事故
9.1事故简要经过
2008年1月27日下午，烧结厂竖炉作业区配料工钱某与赵某发现4#圆盘上没有料了，就将4#小皮带的自动打到手动，然后两人一起处理4#料仓内悬料。钱某与赵某两人将仓内悬料处理下来后，钱某发现4#皮带跑偏，就去调节4#皮带尾部的丝杠，这时赵某回到微机室内将4#小皮带的手动打到自动后就开始写交班记录。15：50分，钱某在调完丝杠后发现4#皮带滚筒上粘料严重，就戴着手套拿着一根细木棍捅粘在4#皮带滚筒上的料，结果右手手套被滚筒与皮带绞住，右手被挤在皮带缝隙间，钱某忙喊屋内的人停车，赵某听到喊声后迅速将4#皮带停止，并与同在微机室内写交班记录的当班班长路某出来一起将钱某挤在皮带缝处的右手拿出来，同时将情况汇报给当班作业长郑某，郑某赶到后迅速组织将钱某送到医院。经医院检查结果为：右手腕部处桡骨骨折，尺骨脱臼。
9.2事故原因分析:
直接原因
钱某在没有停滚筒的情况下就戴着手套去捅料，致使手套及右手被皮带绞住，属违章作业，是导致此次事故的主要原因。
间接原因
（1）、现在所使用的下料皮带为普通皮带，使铁粉料粘在滚筒上造成皮带跑偏
（2）、同班岗位工赵某在钱某调整皮带跑偏时没有在现场进行监护，是导致此次事故的另一原因。
9.3事故教训与启示(或预防措施)
（1）、在处理皮带粘料及其他传动部位故障时，必须停机处理。
（2）、由点检作业区结合生产作业区的实际情况将配料岗位的普通皮带更换为裙边皮带。
（3）、各作业区对不同生产岗位上传动设施发生故障时的处理制定出安全防护措施。
（4）、在事故处理时，必须严格执行互保、确认制。
（5）、岗位人员需严格执行本岗位的安全操作规程及各项安全规章制度。
小结：烧结工序安全生产事故近年来在公司事故中呈现上升趋势，其中主要危险为：1、由于烧结工序使用大量的皮带运输，在运输过程中会出现皮带跑偏、堵料等现象，在处理这些问题中员工往往采取有手扶、用棍捅等方法，这些方法由于都是在未停机状态下进行，因此造成许多事故发生；2、维修过程中在开机停机确认环节的不到位，造成维修人员伤害事故发生。
三、炼铁工序事故
1、炼铁厂2008年“10.31”员工落入细粉仓工亡事故
1.1、事故简要经过
2008年10月31日15：30分接班后，某公司炼铁厂细粉处于待煤气停产状态，班长袁某组织召开班前会，宣讲了岗位操作规程及安全操作规程，并针对目前的停机状态强调了处理收粉器积灰的安全措施。
接班后全班人员协助维修人员田如增制作检修活门，18：30分开始由王某带领高某、董某对收粉器箱体内浮料用压缩空气进行吹扫，吹扫完毕后，由袁某、王某、祝某、高某、董某五人根据箱体内部环境制定了轮流处理的方案。首先，由王某、高某、董某三人将脚手板放入箱体内三个横梁上稳固，然后进行轮流作业，每次一人进行作业，其余四人在人孔处监护。高某和王某第四批进入箱体作业，20：20分左右箱体积灰发生滑落，造成扬尘。随后箱体内的作业人员王某从人孔跳出，高某随后也想跟着出来，但由于粉尘较大，看不清周围环境，慌乱中从脚手板上掉下去，仓外人员听到高某的呼喊。祝某、田如增、董某三人立即进入箱体内施救，由于现场狭窄、环境恶劣，虽然祝某、田如增每人拉住高某的手臂全力施救，但因场地狭小，高某的一只脚卡在料仓下料嘴和救助人员不得用力的原因，未能将高某从仓底救出。随即王某拨打119、120请求救援，同时班长袁某通知安全生产处、作业长、安全员到场组织施救。公司炼铁厂、保卫处、安全生产处和市消防救援队组织了大量的人员和器材进行抢救，约21：15分左右消防救援人员将高某救出，送往市人民医院救治，经市人民医院抢救无效后死亡。
1.2、事故原因分析
（1）、岗位“预知预控”分析不全面，安全措施针对性不强。虽然细粉作业区制定的处理收粉器安全措施中有在仓内搭设脚手架、佩戴防尘口罩等措施，但是未能辨识出有坠落的可能性，也就没有要求员工作业时必须佩戴安全带或安全绳的要求，是此次事故的主要原因。
（2）、细粉岗位工安全意识淡薄、安全技能欠缺，未能对现场环境充分地安全确认。在距离下料口2.5米的相对高处作业，未按公司规定“相对基准面1.5米以上作业必须悬挂安全带”，是造成此次事故的直接原因。
（3）、炼铁厂对职工虽进行转岗安全教育和安全考试，但培训效果较差，员工没有对新的作业环境充分熟悉，对新的作业程序理解不彻底。未能掌握应对粉尘飞扬的安全知识。员工自保互保能力差，是造成此次事故的间接原因。
（4）、应急救援体系建设不全面，细粉作业区编制的事故应急救援预案中没有类似事故的救援方法，是此次事故的次要原因。
1.3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、进入细粉收粉器料仓作业，必须采取防坠落措施，悬挂安全带或安全绳，且脚手板必须搭建牢固形成安全通道和作业平台；
（2）、各生产厂必须针对近期频繁开停机、各种临时作业、非常规作业，制订详细的安全措施并指定项目安全监护人；
（3）、组织全体员工进行系统安全教育，提高员工辨识作业过程中危险因素的技能，增强员工遵章守纪的自觉性，快速增强员工自保互保能力，坚决禁止违章冒险作业。
（4）、各生产厂要全面梳理危险作业的项目，凡危险作业，要执行逐级申报制度。各厂对危险作业，要逐区域、逐岗位排查疏理，依据作业性质，严密编制安全措施并严格落实，安全专业人员必须对作业过程全程监护。
2、炼铁厂2005.7.28煤气中毒事故
2.1、事故经过
2005年7月28日23点48分，炼铁厂看水工孙某在与同班员工白某、程某更换风口镜时，吸入泄漏的煤气使其煤气中毒，在孙某中毒后被白某、程某及时发现，将其送到高炉出铁平台梯子处向煤气防护站人员汇报，在煤气防护站人员进行紧急救护的同时，炼铁厂安全员也及时赶到现场，了解事故发生经过和救护情况。看到孙某头脑清醒，但四肢无力且伴有抽搐现象，炼铁厂安全员立即征求煤气防护站工作人员是否将其送到就近医院进行救护，在征得煤气防护站人员同意的情况下，23点50分，在向总调度室、公司安全主管和厂领导汇报事故经过的同时，要求总调度室派车将中毒人员送往医院。24点02分，总调派车来到事故现场，炼铁厂派周某、白某和煤气防护站一人把孙某送到市人民医院进行救护。经医院抢救已脱离危险。在送走炼铁厂孙某后，煤气防护站人员发现炼铁厂程某也有煤气中毒现象，立即对其进行吸氧。二十分钟后，程某已基本正常。煤气防护站人员在看到程某已恢复正常，要求炼铁厂送程某回家休养恢复。
2.2、事故分析
（1）、炼铁厂员工对煤气知识掌握得不够。经事后了解，炼铁厂孙某在7月28日21点左右已出现呕吐现象，如果对煤气中毒的知识了解，立即进行采取吸氧措施，就不会引起煤气中毒加重。
（2）、炼铁厂对便携式煤气报警器的分配不合理。炼铁厂在领用煤气报警器后，没有合理的分配，把报警器分配给一些不重要的岗位。
（3）、炼铁厂没有严格执行投产安全措施方案。在确定投产安全措施方案时，公司生产指挥中心安全部门主管根据炼铁厂要求配备防护人员，要求动力厂煤气防护站对炼铁厂上炉操作人员进行监护。炼铁厂看水工在操作过程中，没有通知煤气防护站人员进行监护。
2.3、防范措施
（1）、加强员工安全知识的教育和培训，重点是煤气防护知识的培训，加强员工对煤气知识的了解，增强员工的联互保责任观念。
（2）、认真对员工进行事故应急预案的学习，尤其是煤气中毒后救护措施的学习。
（3）、在本单位进行认真的反思，对重点岗位及时配备煤气报警仪，尤其是巡检岗位的配备。
（4）、动力厂煤气防护站应增设2副担架，四个氧气袋。以便于出现事故时进行紧急救护。
3、炼铁厂2005年“12.10”煤气中毒事故
3.1、事故简要经过
2005年12月10日22:20分左右，4#高炉计划检修结束准备送风。喷吹除尘作业区横班班长郭某与班组员工做送风前准备工作。开净煤气热风炉盲板阀，松开阀后动作盲板开位,盲板阀开到位后夹紧液压杆动作失灵。郭某令岗位工高某按夹紧开关，然后自己用大锤砸液压杆使其动作，22:40时管道煤气从未夹紧的盲板阀中串出导致郭某头晕，郭某自己下到平台上后晕倒，岗位工见状往下抬人并通知调度室及救护站人员到现场进行抢救，送往医院诊治。
3.2、事故原因分析
直接原因：横班班长郭某实施煤气作业前未按炼铁厂安全规定配代呼吸器，属违章作业，是造成事故的直接原因。班员员工对郭某违章作业未加制止，是造成事故的另一原因。
间接原因：班组粗犷式安全管理，班长带头违章作业，反映出各级主管安全意识淡薄，安全工作流于形式。
3.3、事故教训与启示(或预防措施)
实行煤气区域作业工作票制；在煤气区域设置安全警示标志，提醒员工按章操作；到煤气区域作业必须佩带煤气报警器，抢修作业时有煤气防护站负责。
4、炼铁厂2005.7.31铸铁机翻渣爆炸事故
4.1、事故经过
2005年7月31日10点左右，在铸铁机工作现场，由于高炉急需用包，而铁水包中的残渣过多，需要翻渣，翻渣前，工作人员对翻渣地点进行确认，当时翻渣地点干燥，没有积水，在翻渣人员正常工作时，残渣接触到了翻渣地点的底部积水，产生爆炸。事故发生后，铸铁机当班人员及时组织人员撤离现场并通知总调度长陈某，要求派车，把受伤的铸铁机天车工盛某有送往医院救护，以得到消息确认，目前为止，盛某有现在双手表皮、脖子烫伤，没有生命危险和其他伤害。此次事故还使作业长曲某右耳溅入残渣，造成右耳鼓膜穿孔，化脓性中耳炎，已住院治疗。
4.2、事故分析
（1）、没有进行安全确认。经了解是炼铁厂铸铁机操作人员在翻渣前对翻渣地点没有确认，认为在铁路路基铺的石子底下没有积水进行翻渣操作，造成爆炸事故。
（2）、现场没有达到安全生产的要求。由于场地地下水丰富，工程排水设施没有完善。在翻渣时，由于铁包里有铁水，铁水在遇水后，温度急剧升高，膨胀造成事故。
4.3、防范措施
（1）、炼铁厂在进行操作时，必须按照《安全确认制》的规定，进行安全确认。
（2）、炼铁厂必须在翻渣时，采取用渣盘或从铁水包中把残渣吊出铁水包的清理方法，防止类似事故的发生。
5、炼铁厂2006.2.4炉前工煤气中毒事故
5.1、事故经过
2006年2月4日8时45分，炼铁厂乙班炉前工孙某与李某在3#高炉人工开上渣口，休息时孙某到11#风口弯管处取暖时煤气中毒，后经煤气防护站现场紧急抢救脱离危险，并送市人民医院进行康复治疗。
5.2、事故分析
（1）、事故的主要原因是炉前工孙某严重违反煤气安全操作规程（第五条第五款“煤气区域严禁逗留、休息、睡觉和烟火”）和安全意识淡薄。
（2）、炼铁厂在休风期间，安全措施的落实和现场安全确认不到位，是发生这起煤气中毒事故的另一个原因。
（3）、炼铁厂在安全管理方面存在漏洞，员工的联保、互保制度没有认真的落实和执行。
5.3、预防措施
（1）、加强员工岗前的安全教育和煤气安全规程的教育，提高员工安全意识，严禁员工在煤气区域逗留或休息。
（2）、加强临时休风和检修期间的组织管理和现场安全确认工作。
（3）、加强厂、作业区、班组的安全管理工作，认真落实安全联保和互保责任制，使员工在工作中能够做到互相提醒、互相照顾、互相监督、互相保证。
6、炼铁厂2006.5.2048米煤气放散塔熄火险肇事故
6.1、事情经过
2006年5月20日14时，生产处安全环保室人员在理化楼409室办公时，身上携带的便携式煤气报警器突然报警，数值达48PPM。安全环保室马上与能源中心煤气防护站联系，要求派人巡线察看漏点。煤气防护站人员经过巡查没有发现管道泄漏。此时安全环保室和防护站人员怀疑是炼铁厂48米放散塔熄火造成的。煤气防护站人员立刻与能源中心煤气调度联系，要求炼铁厂确认48米放散塔有无熄火。经煤气调度反馈，没有熄火。这时煤气报警器数值还有显示，说明还有煤气泄漏。安全环保室立即派现场的煤气防护站人员到48米放散塔顶确认。经与热风操作人员上塔确认已熄火，随即热风操作人员点燃放散塔火炬。
6.2、事故分析
（1）、没有按照公司制定的《高炉修风、复风时煤气放散安全管理暂行规定》执行。暂行规定中第二条第二款规定：热风炉主控室值班人员必须注意放散塔燃烧情况，每10分钟巡视一次，如有异常及时通知生产处总调、能源中心煤调、高炉作业长及相关人员；规定中第三条第六款规定：高炉热风操作人员必须与煤气调度结合焦炉煤气的供给情况，保证放散焦炉点火装置的气源。
（2）、炼铁厂安全管理工作不到位，安全问题考虑不全面，疏忽放散塔压力低可能熄火。
（3）、传达信息不准确，安全确认制未真正落实到位。
6.3、防范措施
（1）、严格执行《高炉修风、复风时煤气放散安全管理暂行规定》
（2）、加强各级人员的技能培训。
7、炼铁厂2008.1.18氮气窒息事故
7.1、事故经过
2008年1月17日15：50左右2#高炉热风发现7#箱体内的布袋有损坏，通知高炉并停止使用，改用4#箱体，安排四点班用氮气对箱体进行了吹扫。18日早7：15热风技师付某，安排丙班热风班长杨某将7#箱体的上下人孔打开，但不要进入。于是杨某领着另外两名热风工刘某、李某前去处理。先打开下部人孔再打开上部人孔后，用煤气报警仪测量箱体内部，显示正常。此时刘某要进入箱体检查布袋情况，杨某没有允许其进入。再次用煤气报警仪检测仍然显示正常，此时刘某再次说要进去看看布袋情况，随即就进入7#箱体内，杨某也就跟着进入7#箱体。这时刘某在里箱体人孔附近熏倒，杨某随之也熏倒，在外面的李某马上进行呼救，并将在人孔处的刘某拽出，这时听到消息的炼铁厂点检员温某、热风技师付某、2#炉前班长王某及曹某、曲某、孙某等人赶到将杨某救出，此时煤气防护站救护人员也赶到现场并立即给伤者输氧抢救后送往医院。
7.2、事故原因分析
直接原因：
(1)热风工班长杨某没有严格遵守上级指令。炼铁厂热风技师付某在交代工作时已明确要求只打开人孔，不能进入箱体。但热风班长杨某没有按照工作指令执行。
（2）热风工刘某、杨某对氮气认识不足，违章用煤气报警器测量氮气，在进入箱体前没有通知煤气防护站进行检测、监护，自己擅自进入箱体。
间接原因：
(1)安全教育培训力度不够，岗位工对氮气知识了解不足。
(2)班长没有履行自己工作的安全职责，对班组成员违规行为没有进行有效制止。
(3)违反GB6222-2005煤气安全操作技术规程10.2.2之规定，进入煤气设施工作时，应检测一氧化碳及氧气含量。同时在检测合格后，允许进入煤气设施工作时，必须携带一氧化碳及氧气监测装置，并采取防护措施。
(4)炼铁厂安全管理存在漏洞，安全防护措施落实不到位。
7.3、预防事故重复发生的措施
（1）、严格执行操作规程，落实安全措施做好安全交底工作。
（2）、提高员工安全意识，加强对员工进行有关氮气方面的教育培训。
（3）、开展事故反思活动，将事故传达到每位员工，预防类似事故发生。
8、炼铁厂2006.11.25煤气中毒事故
8.1、事故经过
2006年11月25日16点30分，炼铁项目部工程师白某安排樊某、李某找施工单位人员到现场紧固2#热风炉煤气流量孔板螺丝。16点50分，李某带领付某与张某到2#热风炉三层平台，此时樊某已在三层平台等候，随后施工人员下到二层和三层平台的煤气流量孔板处开始紧固，樊某与李某在三层平台监护。当2名施工人员在连续紧了3个螺丝之后，张某感到身体不适，与付某说了一下，付某让其上去。之后张某从工作地点往三层平台爬，在此过程中付某也感觉到不适，身体发软蹲在平台上；同时在上面监护的樊某下到流量孔板平台去拉付某没有拉动，李某看到后也去帮忙。这时樊某感到不适，急忙从爬梯往上爬，此时李某也憋不住气，感觉到自己中毒了，也爬上平台，看到樊某已经躺到平台上。同时付某在意志不清的情况下从平台处滚落到下面的煤气支管上后，掉到2层平台。随后李某打电话通知白某。这时抢救人员赶到将中毒人员救出，送往医院。
8.2、事故分析
（1）、炼铁项目部和施工单位人员工作安排上衔接不清，现场监护不到位是此次事件发生的主要原因。
（2）、炼铁项目部现场人员布置工作前对施工地点没有进行严格的安全确认和安全交底，是此次事件发生的间接原因。
（3）、在热风炉进行用焦炉煤气烘炉前，炼铁项目部相关负责人对煤气管道到切断阀进行打压试验，打压合格。但从切断阀到炉体部分由于没有当时安装完，没有同时进行打压。煤气切断阀在打压后又进行了液压系统的安装，而且没有调式就投入使用，导致煤气切断阀不能可靠切断，是此次事故发生的又一个原因。
（4）、炼铁项目部樊某、李某虽经过煤气的相关培训，但在出现人员中毒后，没有采取任何防护措施，盲目进行抢救造成事故扩大。
（5）、在炼铁2#高炉投产准备会上，生产处已明确指出，在已投入生产的设备上，要严格按照公司的相关制度执行，不准在煤气设施上无证动火。但炼铁厂在现场管理上缺乏有效的监管，使施工单位无证在2#热风炉动火。
8.3、预防措施
（1）、项目部安排施工项目前要进行严格的安全确认和安全交底。
（2）、工程和生产交叉作业时，各项工作衔接必须到位，严格按照公司各项安全规章制度执行，不能任意蛮干。
（3）、发生煤气中毒事故后，要严格遵守煤气中毒事故抢救的安全规定，严禁无任何防护措施的冒险抢救，防止事故扩大。
（4）、对已经发现或存在的安全隐患必须进行整改，决不能埋下隐患。
（5）、对已投入试车生产的现场，要严格监管和执行公司动火管理制度，避免无证在煤气设施上动火。
9、炼铁厂2008年“11.9”右手被机头滚筒绞伤事故
9.1、事故简要经过
2008年11月9日八点班接接后，3#高炉甲班卷称操作员周某、李某、唐某三人进行分工，周某负责室内操作，李某、唐某负责现场检查。9：00左右甲班值班作业长李某安排李某和唐某清理小库房备件和卫生。11：00清理完后，李某、唐某又接到周某通知去清理料坑，11：30料坑清理完毕。李某去餐车打饭、唐某去液压站。11：35周某接到唐某的电话，唐某说：“大倾角机尾料斗堵料，把小倾角电源停掉，大倾角皮带继续运转。”这时检修中心炼铁厂维修工目击人韩某当时在进行设备巡检，发现大倾角碎焦皮带正常运行、在大倾角碎焦皮带机尾处遇到唐某，隔几分钟后唐某顺西通廊向大倾角碎焦皮带机头走去，韩某随后也走向机头进行巡检，两人相距2-3米的距离。（机头到机尾距离为31米，斜角为30°属于不同地点）11:40左右，唐某巡检时绕过碎焦皮带机头到达油冷滚筒东侧时，突然听到滚筒处有一声异响（韩某当时也听到有一声异响，事后分析是皮带斗里较大的矿粒、焦炭块撞击料斗的声音），匆忙转身弯腰检查侧听油冷滚筒，右手下意识去扶防护栏（护栏距皮带水平距离150mm），不慎被运转的皮带将戴手套的右手带入滚筒与轴承壳接缝处。这时在后面巡检的韩某走到机头处发现唐某右手卡在机头滚筒东侧护栏轴承壳里侧，手臂弯转。韩某立即向炼铁厂3#高炉主控室打电话，值班作业长李某接到电话后，立即启动紧急施救预案，通知周某在微机上立即将皮带停下，并带领2名炉前工和赶到的3名维修工进行施救，约12：15分左右便将唐某顺利救出，迅速将唐某送往市人民医院急救，约14：00左右，转院到市第二人民医院，经诊断为右上肩开放伤伴神经血管损伤，现正在治疗中。
9.2、事故原因分析
（1）、卷称工唐某到机头检查运转的设备时，没有对自身所要进行的动作及周围环境进行严格的安全确认，至使当身体侧向滚筒检查时，右手下意识去扶皮带护栏而没有扶到，直接伸到护栏内部，被高速运转的皮带将右手带入滚筒与轴承壳接缝处，右臂绞伤，是造成此次事故的直接原因。
（2）、卷称工唐某安全意识淡薄、麻痹大意，发现有异响后处置不当，匆忙转身将身体侧到滚筒跟前检查，身体部位近距离靠近运转的设备是造成此次事故的重要原因。
9.3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、所有旋转部位安全防护装置采用封闭或网状结构，并牢固可靠。
（2）、对单岗作业人员现场安全操作行为进行安全教育，彻底消除员工麻痹大意和冒险作业的思想。
10、炼铁厂2008年“10.3”手被活塞挤伤事故
10.1、事故简要经过
2008年10月3日夜班4：45新1＃高炉作业区炉前出完第四次铁，5：00撤炮后炉前人员开始清渣准备下一次出铁，炉前炮手在铁口门处清理铁沟，5：30分左右，炉前见习大学生郭某见无人给泥炮装泥，便来到泥炮旁给泥炮装泥，值班副工长王某见郭某装泥便来到泥炮操作室准备顶泥，接到郭某顶泥手势后，王某操作泥炮活塞顶了一下泥，然后撤回活塞等郭某再次装泥，5：35分左右，王某再次操作泥炮启动顶泥，将郭某手挤伤，送往医院治疗。
10.2、事故原因分析
直接原因：见习大学生郭某违章作业，违反了炉前操作规程：装炮泥时必须使用炮棍，不准用手接触炮膛装泥及见习大学生在没有师傅监护情况下不准独立进行装炮泥操作。是发生这起事故的直接原因之一。值班副工长王某违反了炉前操作规程：不是炮手岗位人员不准操作泥炮，同时没有制止郭某违章作业。是发生这起事故的直接原因之二。
间接原因：新1＃炉炉前当班管理混乱，生产组织作业无序，没有及时发现和制止郭某和王某违章作业，也是导致事故发生的间接原因之一。新1＃炉安全管理存在漏洞，当班见习大学生师傅对见习大学生安全监护没有落到实处，是导致事故发生的间接原因之二。
10.3、事故教训与启示(或预防措施)
炼铁厂从新完善操作规程，在进行堵铁口、撤炮、凉炮、烤炮、装炮、进退活塞顶泥、抠炮、试炮、维护泥炮等作业全部由炮手一个人单独完成（炮手不在由当班炉前组长承接），严禁其他人员进行与泥炮相关操作，严禁其他人员进入泥炮操作室（维修人员进行维修作业时，由炮手进行安全监护）。特殊情况下如封不住铁口时由当班炉前组长进行装炮泥作业，其他人员可传递炮泥，但不得进行装炮泥作业；炼铁厂高炉作业区今后进行装炮泥作业时必须使用木质炮棍，严禁使用铁质炮棍，严禁用手接触炮膛装泥；炼铁厂各高炉在炉前岗位给新入企大学生指定一名师傅，进行安全监护，起到负责大学生安全责任。
11、某公司炼铁厂2007年“2.28”煤气中毒事故
11.1、事故简要经过
2007年2月28日零点班起，三座高炉生产顺行，2：00左右生产处总调度室通知3#高炉值班作业长刘某，外网煤气压力高，要求打开调压阀组后煤气放散阀。3#高炉值班作业长通知热风工张某调节煤气放散阀开度，张某将放散阀打开30%左右。5：00，能源中心煤气柜操作工李某发现煤气外网压力已上升到28KPa，于是将炼钢风机房后面放散阀打开，随后向值班调度长纪某汇报，纪某要求如管网压力再升立即报告总调室。6：00，煤气操作工李某再次通知总调室，外网煤气压力已升至35KPa，纪某接电话后，通知炼铁3#高炉热风工张某继续增加放散阀开度，但张某却因忘记而未执行总调度室指令。6：35分左右，烧结厂竖炉作业区作业长梁某在科技楼二层值夜班起床后，感觉空气有异味，怀疑楼内有煤气，立即下楼进行确认，发现科技楼西南3#高炉外网煤气管道防爆阀防爆板爆裂，煤气泄露，于6：40分左右通知烧结值班调度吴某。吴某立即通知烧结、竖炉主控室检查是否煤气超标，同时通知炼铁值班调度刘某检查高炉是否有煤气泄露。6：50分左右，炼铁值班调度刘某给吴某回电话：经热风工检查未发现煤气泄露，并说已让维修工继续检查。7：05分左右，炼铁厂取样工潘某到科技楼三层送焦碳样，发现化验员郭某神智不清，另外有人倒在地上，立即给总调度室打电话报告情况，请求立即救人。7：08分，总调度室值班调度长纪某接到炼铁化验室电话后意识到是煤气中毒，立即通知煤气防护站煤气防护员、保卫处值班经警到现场救护并通知高炉紧急切气，随后赶赴事故现场组织救援。煤气防护站煤气防护员刘某、朱某接电话后立即携带抢救工具赶赴事故现场，到科技楼门口时看到在门口通风处躺着3个人，马上采取抢救，然后配合其他救援人员逐楼层进行搜救，在四层卫生间门口发现炼铁厂副厂长孙某因煤气中毒晕倒，随即抬下楼进行抢救，并由总调度室安排车辆将孙某和其他中毒人员一起送往华峰医院抢救，孙某经抢救无效死亡，其余中毒人员已经治疗出院。
11.2、事故原因分析
直接原因
（1）、3#高炉外网煤气管道防爆阀设计防爆膜厚度为1.0mm，承压100Kpa，在使用过程中防爆膜边缘出现了明显点蚀，未及时更换，致使防爆阀防爆膜承压能力不够，在较低压力下爆裂，煤气泄露。是造成此次事故的主要原因。
（2）、炼铁厂热风工张某未执行总调度室要求增加调压阀组后煤气放散开度的总调指令，没有继续调节煤气放散开度，增加了管道压力的积聚升高速度，是造成事故的次要原因。
间接原因
（1）、总调度室烧结值班调度吴某在接到3#高炉外网煤气管道防爆阀防爆板已爆裂，煤气泄露的报告后，只通知炼铁值班调度刘某对3号高炉是否有煤气泄露进行检查，却没有按公司有关安全预案规定及时向公司总调度室值班调度长汇报，也没有准确通知相关部门对防爆板进行修复并采取防护措施，致使煤气继续泄露达20余分钟，是造成此次事故损失扩大的主要原因。
（2）、能源中心在轧钢加热炉调节煤气用量致使煤气外网压力升高到30Kpa以上达25分钟，煤气放散调节作用不明显，而后压力突然下降到10Kpa以下达20分钟的长时间内，未履行外网巡查职责及时安排煤气防护人员对管网进行巡查，煤气泄露点发现不及时，致使煤气长时间外泄，是造成此次事故损失扩大的另一原因。
11.3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、设备处牵头组织有关部门和专业技术人员，对厂内特种设备、压力管网、危险源点进行全面检查，尤其对3#高炉外网煤气管道防爆阀防爆膜的检查和更换时间进行明确规定，对存在隐患制定整改方案和措施，明确整改期限和责任人。
（2）、强化执行“紧急事故应急救援预案”力度，组织进行全员异常事故处理快速反应培训和演练，提高员工安全防范意识和异常事故处理反应能力，有效预防和降低事故伤害程度。
（3）、加强煤气防护站建设，完善煤气管网巡检报告制度，对防护人员进行业务素质培训，提高应急事故处理和防护救援能力。
（4）、制定公司专职安全人员及全员安全培训计划，提高安全员的专业素质，提高安全员对生产过程中的不安全因素的预知、预防、预控能力及职工安全防范意识。组织公司全体员工对有害气体常识、危害、性能、处理、防护、救护进行培训，使公司全员对有害气体相关知识进行全面了解和掌握。
12、某公司炼铁厂2009年“7.6”烧伤事故
12.1、事故简要经过
2009年7月6日6时16分，由于网电突然消失，导致3#高炉14根吹管、4根弯头灌渣，炼铁厂马上组织人员紧急更换吹管和弯头，将被灌吹管和弯头换下，将风口小套工作面处理干净后，用炮泥将风口逐个封住，然后依次更换，为加快更换进度，7时30分左右炼铁厂厂组织1#、2#炉前工到3#炉支援，8时30分左右只剩1#、2#、3#、15#、16#未处理完，此时，突然炉内发生塌料，从风口大量喷出火焰和红料，因工作区域正对铁口，空间狭窄，且本次塌料喷火喷料时间长（约2分钟）虽及时躲开身体正面，（趴在风口下平台上，匍匐撤离），终因空间狭小，喷火喷料时间长导致正在更换2#、15#吹管的6名人员后背、头部侧面不同程度烧伤，4人住院治疗。
12.2、事故原因分析
直接原因
（1）、突然停电造成高炉灌渣是导致本次事故的直接原因。
（2）、高炉突然停风，炉况没有时间控制调节，炉内突然无预兆塌料，是造成此本次事故的主要原因。
间接原因
对突发事故缺乏预见性，安全措施不到位，工作空间狭小，工作人员不能迅速撤离，是造成此次事故中多人受伤的另一原因。
12.3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、对《突然停电事故应急预案》进行完善，完善更换进风装置安全方案，组织炉前员工学习培训和演练，有效提高员工应急处理能力。
（2）、制作风口遮挡装置，在更换一个风口进风装置时，相临两个风口进行可靠遮挡。
（3）、处理类似突发事故时，合理分工避免人员过多，每组设专人进行安全监护。
13、炼铁厂2007年“6.8”富氧减压阀爆炸事故
13.1事故简要经过
2007年6月8日中班，炼铁厂3#高炉因倒包慢，接班慢风，15：55分再次减风，16：35分组织炉前出铁，17：35分按正常休风程序休风。修风后炉前更换2#风口小套，维修人员开始实施处理料车钢丝绳和更换富氧减压阀检修作业。18：42分，阀门更换完毕，18：55分主操闫某与热风、炉前、维修人员联系后，确认具备送风条件后送风。19：58分加全风，开始富氧，打开氧气流量调节阀30%,20:01分由于氧气压力显著下降，立即关闭氧气流量调节阀，停止富氧。20：11ˊ19〞氧气压力显示为445KPa，具备富氧条件，于是再次打开氧气流量调节阀，流量显示为325m3/h。又发现氧气压力迅速下降至236KPa，闫某立即关闭氧气调节阀。闫某于是找能源调度，能源调度反映主管网的压力不低，富氧压力低与能源介质主管网没有关系。于是又找电工，同时找点检员郝某，20：22分左右电工赶来，检查主控室操作台认为一切正常。再次与点检员郝某联系，郝某说可能是减压阀有问题，于是主操闫某便找当班钳工乔某去现场检查。20：38分左右乔某去现场检查，并由作业长佟某监护。20：48ˊ07〞氧气压力上升至666KPa时再次打开氧气调节阀，流量加到303m3/h后，氧气压力急剧下降，立即关闭流量调节阀，未再打开。20：53ˊ41〞压力突然降至零，同时听到有异常声响。随后炉前工张某发现佟某光身走上炉台，佟某说：“快叫救护车，送我到医院，维修工在现场赶紧救护”。炉前工听见后立即跑进主控室通知主操闫某东边出事了、经确认是富氧减压阀那里爆炸了。于是闫某赶紧通知能源调度将氧气管道阀门关闭，并通知生产调度员找救护车救人，又向分厂值班领导汇报情况，然后组织人员将受伤人员送往医院抢救。
13.2事故原因分析
（1）、氧气减压阀出厂时脱脂处理不完全造成减压阀内部有油污、杂质，发生燃烧、爆炸是此次事故的直接原因。
（2）、点检和检修人员在更换新阀前对阀门本身安全性确认不祥细，是造成此次事故的次要原因。
13.3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、物资采购过程中，必须对所采购物资的安全性负责。特别对易燃易爆物品，应加强跟踪，多深入实际了解使用情况，以便及时沟通，及时发现和解决问题。
（2）、氧气等易燃易爆介质所使用的各种阀门在安装前必须进行解体脱脂处理。
（3）、制定完善各种能源介质使用、检修、维护等专业管理制度和检修程序、方案及安全措施。
小结：在公司安全管理中，炼铁工序是事故发生比较多的工序，占钢铁各工序中事故总数第二位，其中主要危险因素：1、由于高炉煤气是炼铁生产中的副产品，每生产1T生铁可产生2100-2200立高炉煤气，由于煤气设备泄露、设备隐患存在、操作技术不熟练、缺乏煤气安全知识等造成煤气中毒、着火、爆炸等事故发生，2、高炉检修过程属高空多层作业，高空坠落是高炉检修安全工作中的重点之一。
四、炼钢工序事故
1、炼钢厂2006年“12.12”中包车盖板滑落伤人事故
1.1、事故简要经过
2006年12月12日孟某上四点班，15点45分由作业长王某开完班前会后，孟某等到板坯平台进行交接班。接班后与拉钢工石某一起检查1#中包，因当时1#中包正在烘烤无法检查升降和行走。15：53分左右板坯一流、二流相继漏钢，四点班全部人员（包括孟某在内）与8点班人员一起处理漏钢。大约18：30分左右漏钢处理完毕，钢水到站，板坯机长刘某组织拉钢工验快换包，孟某、王某负责检验一流水口是否有异物，石某负责装二流引锭，闫某、张某负责检验二流水口是否有异物。18：40分孟某在1#中包车上检验塞棒，孙某在1#中包车下压塞棒，检验完毕后，孙某到1#中包车后面关闭煤气、风阀门，升烤包器。孟某到1#中包车下与王某试验一流液压缸，此时，机长刘某升1#中间包（点动示警，但没有通知1#中包车周围人员躲开），在升中包过程中1#中包车北侧盖板突然掉下从孟某身后滑下，将孟某压在下面。事故发生后，炼钢厂立即组织救护并送往医院进行医治。经检查孟某骶骨、髋骨骨折。
1.2、事故原因分析
（1）、由于平时在更换中包过程中有时碰撞1#中包车盖板使其部分开焊，在此次升中包过程中，中包将盖板刮起，造成盖板翻掉。是造成此次事故的直接原因。
（2）、板坯丙班机长刘某，在准备生产提升中包前没有严格执行安全确认制度，没有通知1#中包车周围人员躲开，只在点动示警的情况下私自启动。严重违反了安全规程第七条（开动中包车前，必须通知周围人员躲开）是造成此次事故的主要原因。
（3）、升中包工作本应是拉钢工的工作范畴，身为机长的刘某严重违反安全规程，私自启动，是造成此次事故的重要原因。
（4）、中包车上的盖板本应是为了遮挡钢水飞溅伤人的安全防护设施，但上面堆放了重达200多公斤的覆盖剂，造成盖板承受力过大，是造成此次事故的次要原因。
1.3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、认真做好各种安全防护设施的检查与管理，坚决消灭危及人身安全的各项安全隐患的存在。
（2）、严格执行岗位安全操作规程及其岗位职责，禁止越岗操作。
2、炼钢厂2006.7.10一次除尘风机爆炸事故
2.1、事情经过
2006年7月10日晚20点20分左右，正在生产中的炼钢厂一次除尘烟道水封由于大量缺水，大量空气进入烟道与转炉煤汽混合，产生高温混合煤汽。在21点23分到达爆炸极限，产生爆炸，造成一次除尘1#风机损坏，炼钢停产。
2.2、事故原因分析
（1）、巡检不到位，没有按照安全操作规程进行巡检。20点22分时二文喉口负压已经出现异常，说明烟道水封已缺水。
（2）、调度违章指挥，只重生产忽视安全。在偶合器进出口温度没有降下来，烟道水封没有补完水，盲目指挥生产造成事故。
（3）、没有按照规定风机和转炉氧枪连锁限制转速，并且调整后没有通知相关操作人员。
（4）、事故处理不及时，缺少经验，没有制定相应的应急预案。
2.3、防范措施
（1）、加强巡检，严格按照操作规程操作，保证水封水溢流。
（2）、水封无水时禁止吹炼，待补足水后方可吹炼。
（3）、水封放水阀柄取下，防止外人误动。
（4）、监控数据出现变化后，严格检查水封、管线等部位，待查明原因处理完后方可吹炼。
（5）、加强调度人员的业务学习，杜绝违章指挥，消除只重生产忽视安全的思想。
（6）、制定事故应急预案，严格按照事故处理程序处理事故。
3、炼钢厂2009.2.10厂房塌落工亡事故
3.1、事故经过
2009年2月10日，炼钢厂圆坯因无生产计划，机长刘某安排员工清理二冷室冷钢和AB跨至BC跨104柱至105柱之间的地面积冰，同时机长刘某强调工作时注意安全，要戴好安全帽，注意头顶上的冰柱及作业人员之间不要误伤。20：00在班长王某带领并确认安全情况开始清理积冰。22：00分在清冰工人斜上方106柱边上的厂房盖在没有任何征兆的情况下突然崩塌（面积约6000×8000mm），掉落的一条钢梁正击中未及时撤离的工人孙某安全帽上，将其砸倒。同事发现后立即把孙某救出并安排人员轮流做人工呼吸，同时打120急救电话。22：15分120救护车到达现场，22：27分到达医院抢救，22点40分经医院抢救无效孙某死亡。
3.2、事故原因分析
直接原因
（1）、蒸汽排放管道设计上存在缺陷。
原蒸汽排放管道设计没有考虑东北冬季的特征，生产产生蒸汽经由管道通往房顶，蒸汽遇冷空气后凝结成水，导致屋面大面积结冰，结冰遇热融化后流至女儿墙下天沟，致使天沟结冰，部分积水从天沟外溢出渗进厂房内。
（2）、工序组织不合理，积冰处理后存放方式不正确。
AB跨至BC跨104柱至105柱之间屋面结冰，积冰遇热融化后由彩钢板缝隙渗进厂房，致使天车滑线结冰挂及地面结冰。炼钢厂组织清理结冰，清理后的结冰没有及时运到厂房下面，而是由BC跨扔到AB跨屋面上，已待融化后自然流到地面，从而造成在AB跨至BC跨104柱至105柱之间厂房屋面局部集中堆放，致使屋面超过承载能力，造成AB跨至BC跨104柱至105柱之间厂房屋面坍塌。
间接原因：
（1）、炼钢厂管理人员对现场检查不利，没有发现屋面钢结构变形塌陷的重大安全隐患。
3.3、预防事故重复发生的措施
（1）、在全公司利用班前、班后会进行事故传达。
（2）、对蒸汽排放管道进行改造，在1#连铸9米平台西侧安装1.8米管道28米（原1.2米2条管道合并为一条1.8米管道），由3#门外直接垂直上房顶，由厂房南侧排气，彻底解决屋面结冰问题。
（3）、严格执行检修和危险作业安全生产确认签字单
（4）、在全公司范围内检查厂房钢结构、彩钢屋面。
4、炼钢厂2006年“12.11”天车挤伤工亡事故
4.1、事故简要经过
2006年12月11日21时50分左右，炼钢厂天车作业区乙横班(16时至24时班)精整外跨天车工代某操纵19#天车作业，此时位于其同垮操纵东20#天车的王某要求两人换车作业（两车驾驶室相对），代某表示同意。22时左右代某在吊装完两夹料，将19#天车停靠在东面的天车梯口处下车后，发现王某操纵东20#天车将19#天车往西顶了约15m距离后停下。代某从地面走到栈桥北侧登车口，从东向西沿天车走台走到东20#天车，进到驾驶室后发现王某还没有到19#天车驾驶室。为了安全起见重新上到天车桥架，发现王某倒在天车栈桥支柱西面，急忙给工长孟某打电话说：“王某出事了、被挤了”。孟某立即带另外两名员工赶到现场，发现王某头朝西侧仰，头、肩、背侧仰在天车走台上，两脚悬挂，右脚挂在支柱西北侧螺纹钢上，左脚没穿鞋搭在半连轧南垮轨道梁上，安全帽、水壶、鞋都在走台上。三人抱着王某的腿往上抬，把王某抬到了19#天车上，开天车到东侧梯子口，把王某抬下来抬上救护车送到市第二医院救治，经抢救无效死亡。
4.2、事故原因分析
直接原因
违章作业是事故发生的直接原因。根据事故现场勘察及王某伤害部位调查组认定：22时02分左右在东20#天车顶19#天车停下后，其中19#天车位于天车支柱西侧，东20#天车位于天车支柱东侧，王某从驾驶室上到东20#天车上，准备借助与天车等高的邻垮（半连轧南垮）的轨道梁下到天车走台上19#车。当其左脚踩在轨道梁上身体前倾准备下到天车走台上时，王某被邻垮由东向西行驶3#天车扫轨器（固定8#铁线）挂住工作服不能摆脱，身体随即被天车向西拖动，经过与天车端梁仅距120mm左右的支柱缝隙时，腹部严重挤伤，身体经过支柱后上身自然下垂，呈现倒挂状态仰卧在支柱西面天车走台上。王某在换车操作的过程中违章操作没有通过天车梯口换车作业，而是在没有观察邻垮半连轧3#天车运行状态盲目在轨道上跨行，这是导致事故发生的直接原因。
间接原因
炼钢厂在安全管理工作不到位，是事故发生的间接原因。王某以天车工技术工种的身份在2006年6月19日由社会招工进入到炼钢厂精整垮天车作业区工作，入场后经过了公司级、厂级、作业区级三级安全教育。虽然炼钢厂利用班前班后会、安全活动进行日常安全教育，但是根据其作业区域环境安全教育针对性不强，本人自我保护意识并未真正得到加强，依然存在违章换车操作行为，炼钢厂对此负有一定管理责任。这是事故发生的另一个原因。
4.3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、炼钢厂精整外垮和半连轧南垮天车工、设备点检人员在今后到天车进行作业时禁止通过两垮之间天车走台上车，天车工操作必须严格遵守安全技术操作规程．上下天车或换天车必须走专用梯子和安全走台，禁止在未有安全走台和梯子口的地点上下天车或换车操作。
（2）、某公司使用劳务、外聘技术工种的单位，必须结合其工作环境、工作性质、工作特点进行针对性的安全教育，逐步引导、带动他们进行安全标准化作业，养成良好作业习惯。
5、炼钢厂2007年“11.9”烫伤事故
5.1、事故简要经过
2007年11月9日12时20分，炼钢厂连铸作业区3＃机组丁班进行3＃机开机，浇铸第四炉时中间罐水口发生絮流现象，机组人员进行中间罐水口更换工作，第五炉上机后，将第四炉关死转大包转台浇第五炉钢，开流一分钟后，看到中间罐水口浇铸正常时，机长廉某与Ⅰ流浇钢工田某配合处理Ⅰ流悬挂，田某将摆槽打到钢流上引导钢流流向，廉某用小氧枪处理悬挂（时间在5秒钟左右）。14时20分左右处理完后，田某将摆槽打走，使钢流正常向结晶器内浇铸，大约4、5秒钟后Ⅰ流结晶器少量溅出的钢水和气浪将田某的面部烧伤，送中心医院救治，后转沈阳医大一院治疗。
5.2、事故原因分析
直接原因
浇铸第四炉时发生絮流现象，机组人员对中间罐水口进行了更换，将第四炉关闭转大包转台浇第五炉钢，开流一分钟后，看到中间罐水口浇铸正常时，田某打摆槽停止钢水流向结晶器内，机长廉某与Ⅰ流浇钢工田某配合处理Ⅰ流悬挂（时间在5秒钟左右），当时台面上有残存的保护渣等杂物，14时20分左右Ⅰ流悬挂处理完后，田某打摆槽使钢流正常向结晶器内浇铸，3秒钟左右喷出的气浪携带少量钢水溅出将田某脸部及右眼灼伤。经分析，由于生产节奏非常快，在几十秒的时间内完成了更换水口、打摆槽、处理悬挂等一系列操作，这样就导致异物掉入结晶器钢水内，潮湿异物遇高温钢水产生气体在结晶器内急剧膨胀，导致气浪携带少量钢水喷出。为此，事故调查组一致认定这是导致事故发生的直接原因。
间接原因
（1）、浇钢工田某是2006年4月1日由劳务工转为正式工的，个人防护意识薄弱，虽然佩戴了浇钢镜，但浇钢镜没有真正起到防护作用。
（2）、这起事故的发生反映出炼钢厂在连铸高节奏作业情况下，相应的技术和安全规程没有进行有针对性的补充完善，同时对员工在自我防护上的安全教育上还存在薄弱环节，是导致事故发生的管理原因。
5.3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、炼钢厂要继续深入的开展隐患排查工作，在工艺、设备设施上要加大排查力度，发现隐患立即整改，不能整改的立即上报公司，公司相关部门给予专业支撑；
（2）、炼钢厂要深刻吸取教训，对这种从未发生，但后果如此严重的事故，做到举一反三，立即组织一次安全培训，对员工进行安全教育，要求教育要有针对性、要有突出性、要有时效性，避免此类事故重复发生。
（3）、炼钢厂要进一步完善技术、安全操作规程，针对处理絮流、悬挂等工作，制定出切实可行的安全操作规程，并对员工进行宣贯教育，保证安全生产的顺利进行。
6、炼钢厂2007年“4.24”渣车挤伤吹氩工事故
6.1、事故简要经过
2007年4月24日11时13分,炼钢厂6#转炉己进入吹炼后期，出钢工鄂某到出钢房内去调整渣车的位置，因渣道上残留吹炼前期喷溅的钢渣，准备开动渣车将渣子刮出渣道。渣车在向北运行过程中,将正在渣道北侧处理出钢车刮渣板上挂钩的本班吹氩工某挤在钢车和渣车中间。现场人员立即将宋某送往中心医院救治，初步诊断为左大腿骨折。
6.2、事故原因分析
直接原因
炼钢厂炉前工操作规程第14条规定“转炉平台上的钢、渣车控制开关只准在出钢时使用，其它操作必须在炉下的钢、渣车控制开关处操作，并一人操作，一人监护”。出钢工鄂某在非出钢时间在转炉平台上直接操纵渣车，违章操作是这起事故的主要原因。
间接原因
吹氩工宋某在转炉吹炼过程中到渣道北侧处理钢车故障，没有和出钢工进行任何联系沟通，违反转炉吹氩工台下岗位操作规程“清理钢车或渣车时，必须把电源开关拉下，才能上车清理，同时与出钢工联系好”，忽视作业现场存在的不安全因素，是这起事故的次要原因。
6.3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、建议炼钢厂根据转炉生产作业现场实际情况，对渣车及钢车安装声光报警，做好行车前的警示工作。
（2）、炼钢厂在安全操作规程具体执行上存在漏洞，员工依然存在习惯性违章作业行为。炼钢厂必须加强安全操作规程执行的监督和检查，针对危险区域作业制定详实的安全标准化作业程序，以规范员工的作业行为。
7、炼钢厂2007年“8.18”皮带挤伤事故
7.1、事故简要经过
2007年8月18日15时30分左右，李某开始交班清理白灰上料中转站卫生，15时40分班长孙某到中转站准备帮李某清理卫生时，他发现皮带已经停止转动，来到北侧小皮带处看到李某身体和头部在皮带里，脚部在皮带外，笤帚放在一边。孙某立即跑下来，通知调度室叫120，并取裁纸刀将皮带剪断，将李某救出背到户外地面实施抢救，十分钟左右120到现场进行抢救，经抢救无效死亡。
7.2、事故原因分析
直接原因
（1）、伤者本人：李某在从四楼平台清理完后下到三楼中转站清理卫生，他将南边小皮带的护皮固定后，下到二楼将皮带启动后，上到三楼清理卫生，把南边的卫生清理完后，在清理北边的卫生时，看到北边小皮带的护皮未掀开，李某在未停止皮带的情况下，去固定北边皮带上方的护皮，在固定护皮的过程中，由于动作不当，加之作业现场环境狭小，不慎倒在转动的皮带上，被皮带带入皮带与白灰面子下料口之间，造成事故的发生。李某在未停止转动的皮带情况下，去固定转动皮带上方的护皮，属于违章操作。是事故发生的主要原因。
（2）、他人：同岗位操作者未执行在转动岗位作业必须二人以上的规定，作业区在落实安全操作规程和监护制度的执行上工作不到位，负有管理责任，也是事故发生的原因。
（3）、环境：生产设备转动皮带没有防护罩存在安全隐患，也是导致事故发生的原因。
7.3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、炼钢厂要加强对安全操作规程的学习，加强各级主管及员工的安全教育，强化各级主管及员工的安全意识，杜绝“三违”事故的发生，同时对现有的安全规程进行修订、完善，规程的修订要有针对性、可操作性，真正做到“四不伤害”。
（2）、炼钢厂底位白灰上料中转站内小皮带配电盘开关移到三层楼内，同时原有的配电盘拆除，并且保证在操作皮带时一人监护，一人作业。
（3）、炼钢厂底位白灰上料中转站内小皮带尾轮处加一个防护罩或防护栏，要求防护罩或防护栏严密、坚固，真正起到防护作用。
（4）、炼钢厂立刻开展安全隐患大检查工作，对类似的场所加大隐患整改力度。
8、炼钢厂2008年“10.27”烟道渣块坠落致人死亡事故
8.1、事故简要经过
2009年月日
（1）、某公司有限责任公司要深刻吸取这起事故教训，对本单位危险源再次进行全面、系统梳理，对每一道生产工序细致考虑，对辨识出的危险源编制有针对性的管控措施，梳理后建立危险源辨识台帐，为安全工作打下坚实基础。
（2）、某公司有限责任公司需立即组织一次全厂检修安全培训，培训主要针对各检修班长以上负责人，内容应包含安全确认制度，停电挂牌制度、安全互保制度等各项检修安全制度，公司近期发生的各类检修事故案例，危险源辨识相关知识、SJP（安全工作程序）知识、等，通过培训增强各级主管安全生产相关技能及安全责任心，然后通过各级主管对所辖区域员工的安全教育，增强检修员工岗位安全技能、安全防护意识及危险源识别能力，有效遏制检修类事故发生。
（3）、某公司有限责任公司炼钢厂检修作业区要加强在检修操作前的安全确认，由专责点检员和维检工长共同检查确认，在人的视线和手电筒照射范围内确认无异物的情况下，对上方看不到的部位，通过将烟道上方开设检查孔，对烟道拐脖处进行观察，发现烟道内存在沾渣，处理干净后方可操作。同时对检修项目的SJP程序的落实、签字确认。
（4）、炼钢厂要强化转炉操作人员的操作水平，减少转炉喷溅情况的发生，控制粘挂的量的堆积。
9、炼钢厂2009.9．18包盖坠落砸人事故
9.1、事故经过
2009年9月18日9时15分，炼钢厂圆坯作业区计划拉下检修，检修中心员工更换四流结晶器水管，9点46分，液压点检员孙某指挥大包工冯某升降大包盖检查液压缸是否漏油，这时吊挂大包盖南侧卸扣螺栓（U型吊环）突然断裂，大包盖瞬时落下，将正在侧面检查检修工作的点检作业长刘某刮倒，现场人员立即通知总调，及时将伤者送往医院进行检查救治。
9.2、事故分析
直接原因
炼钢厂在未经计算和审批的情况下私自改变吊链的链接方式，致使吊链卸扣承载能力达不到安全使用要求，而且吊链长期处在高温的环境下使用，最终造成卸扣脆化断裂。
原有的包盖四根吊链由O型钢链连接，炼钢厂在使用过程中将吊环之间的链接改为M16卸扣（U型吊环），由于炼钢厂人员调动频繁，更换时间已无法调查和确定。M16普通碳素钢卸扣的安全承载重量是930公斤，需要单根吊链承重1400公斤（包盖重2800公斤）。安全系数要求5～8倍。
间接原因
（1）、区域点检员点检不到位，履行点检工作不细。对起重的吊链及卸扣没有认真地进行日常检查，对已经变形的起重卸扣没有及时发现，对改动的起重吊具没有进行载荷计算，对其安全性没有确认。
（2）、作业区日常点检维护不到位。作业区在更改吊环时没有经专业人员进行计算核定上报分厂和设备处审批，对本岗位设备维修使用的吊具也检查不到位，没有发现大包盖吊链卸扣变形，造成吊具设备隐患长期存在。
（3）、设备管理部门在设备管理中存在管理缺陷，对设备、设施的改造未制定审批流程与相关的技术要求，特别是对特种设备、设施的改造未作规定，导致设备改造不规范，形成设备管理失控。
9.3、事故预防措施
（1）、由专业人员对大包盖的吊链重新梳理计算核定，确认其安全性，并对不符合要求的起重吊链进行更换。
（2）、加强设备点检工作，对在特殊环境使用的起重吊具建立详细的点检台账并进行存档。
（3）、梳理设备改造程序，加强设备的监管力度。
10、某公司炼钢厂2008年“6.11”事故
10.1、事故简要经过
2008年6月11日上午7：00左右，炼钢丙班作业长杨某接炼钢厂生产工程师李某通知，下班后组织本班员工到废钢池捡拾废钢。8：15分当班人员47人到废钢池边集合，随后员工相继进入废钢池东侧，开始捡拾废钢，8：20分，5#天车止档自15米高处突然坠落，砸在炉前工陈某的头部（安全帽上有冲击的裂痕），现场人员组织将其送往县医院抢救，经抢救无效死亡。
10.2、事故原因分析
直接原因
（1）、由于轨道受区域空间限制，使用的槽钢较小，止档挡板体抗冲击能力不足。设计结构性的缺陷是造成此次事故的主要原因。
（2）、由于焊接质量存在问题，焊接强度不够，在6月10日上午5#天车止挡挡板安装完成后，至5月11日上午事发期间，由于受天车缓冲器撞击，导致挡板连接处焊口开焊，在天车运行及厂房振动影响下脱落，严重违反了《起重机械安全管理规程》中“起重机运行轨道的端部及起重机小车运行轨道的端部均应设置轨道端部止挡体，止挡体应有足够的强度和牢固性，以防止被起重机撞坏出现起重机或小车脱轨而发生事故”的规定，是造成此次事故的又一主要原因。
间接原因
（1）、日常点检和维修、岗位巡检未及时发现开焊现象，是造成此次事故的次要原因。
（2）、天车止档挡板安装时，未同时安装安全尺式撞块，导致天车运行限位开关失灵前冲，未能有效降低天车对止挡板的撞击频次和撞击强度。
10.1事故教训与启示（或预防措施）
（1）、对特种作业人员进行岗位操作技能培训，对作业指导书进行规范，重点检修项目必须有专业管理师作现场监督指导和验收。
（2）、修订点检项目表，明确点检范围和频次。对点检、岗位巡检人员进行点检定修管理制度流程和点检技能培训，并严格考核，对不合格人员予与淘汰。重点检修项目方案，必须按程序进行审查论证，杜绝无资质人员私自设计。
（3）、公司组织专业检查组，对天车的安全防护设施，进行全面检查，存在隐患，立即整改。
（4）、采取分区检查和专业检查相结合的方式，开展公司范围内的隐患排查专项行动，明确隐患整改责任人和整改期限，限期整改。
（5）、工程技改在施工前，必须通知生产处、设备处、能源中心、检修中心及相关单位现场确认后，方可技改施工。
小结：炼钢事故在公司安全事故中伤亡率居高不下，其中钢液、渣喷溅爆炸造成伤害事故较多，由于天车在炼钢厂中应用较频繁，所以炼钢天车造成事故较多，起重设备安全应作为炼钢管理重点。
五、轧钢工序事故
1、轧钢厂2006年“4.21”卷取机夹送辊挤死工亡事故
1.1事故简要经过
2006年4月21日热轧二厂生产丁班作业区上8：00班，轧制规格4.5505的20＃钢，在正常轧制到10：59分时2＃卷取机突然停车，前半部分带钢废在卷取机内，并有尾部剩余10米左右堆在G3、G4、G5辊道上，操作工及组长发现废钢后，卷取操作工王某，运输链操作工杨某和卷取组长薛某到现场处理废钢，另一卷取操作工王某留在操作台上操作，并卷取机上夹送辊打开（上夹送辊抬起）。三人到现场后，卷取组长薛某拿起气割把站在卷取机工作侧小平台上点火，十余次未点着，王某接过气割把点着后，很快把堆在夹送辊内的废钢割断，就指挥4＃天车吊走废钢，这时薛某站在夹送辊北侧位置，杨某去卸天车调走的废钢，卷取操作台上的王某看到废钢已处理完毕，就急于调试设备，启动卷取机把上夹送辊落下，把正在检查夹送辊的薛某挤在上下夹送辊之间，这时机械维修人员正在地面上向卷取机处观望，看到有人被挤伤后，赶紧向操作台打手势，示意有人被挤在夹送辊内，在台上操作的王某赶快停车并把上夹送辊抬起，同时现场处理废钢人员拨打120和向领导报告，并及时把薛某抬到厂门口，用救护车送医院抢救，但经抢救无效死亡。
1.2、事故原因分析
（1）、卷取组长薛某自身安全意识淡薄，违反安全操作规程和挂牌制度，进入夹送辊内检查，即未在操作台上挂安全警示牌和通知操作工王某不要启动设备，也未使用防止上夹送辊落下的安全防护套。既是受害者又是违章操作者，是造成此次事故的主要原因。
（2）、台上操作工王某，安全意识淡薄，野蛮操作，违反安全操作规程和安全生产确认制度，在没有人通知其操作的情况下，未检查确认设备现场是否有人工作，并且没有响警报就私自操作设备，是造成此次事故的直接原因。
1.3事故教训与启示(或预防措施)
（1）、现场检修过程中，严格执行安全生产三项制度，即确认制度、互保制度、挂牌制度。
（2）、检修或检查设备时，要严格使用安全防护装置，例如本事故中未使用防止上夹送辊落下的安全防护套。
2、热轧二厂2006年“12.18”事故
2.1事故简要经过
2006年12月18日上午8：00左右，梁某安排装辊工杨某给现场组装好的精轧支撑辊轴承箱打干油，在使用过程中发现气动干油泵出现不出油现象，杨某告诉当班班长梁某说：“气动干油泵不出油了”，梁某就指派装辊工温某去检查问题，温某怀疑是干油泵缸筒堵塞，然后就将干油泵气源总开关关闭，对干油泵的缸筒及活塞进行检查。在检查过程中干油泵的气缸活塞拉杆突然上升，致使温某正在检查的右手被挤压在缸筒与活塞开始咬合部位，温某喊道：“我的手被咬住了”，梁某及时将气源开关打开，但这时温某已将右手拽出，摘掉防油手套后发现温某的右手中指被切断一节。
2.2、事故原因分析
（1）、气动干油泵设备本身存在设计缺陷，缺少气水分离器，导致在冬季使用时，气源管路存在冻冰堵塞现象，致使管路存在余压，是导致事故发生的主要原因。
（2）、温某安全意识淡薄，干油泵出现故障检查时，本应用工具检查干油泵的缸筒与活塞，但其却用手直接去触摸是否有杂物，造成右手中指被挤伤事故。既是受害者又是事故责任者，是造成此次事故的直接原因。
2.3事故教训与启示(或预防措施)
（1）、对气动干油泵等类似设备应增设气水分离器或在气动干油泵的气缸上部加一个阀门，避免因管路冻冰堵塞存在余压。
（2）、职工的安全意识及危害识别的能力，特别是对所使用设备的检查与维护过程中存在安全隐患的确认应加强。
（3）、操作过程中，专用工具的正确使用，严禁用手代替工具。
3、钢管厂2007年“1.14”钢管挤伤手事故
3.1、事故简要经过
2007年1月14日下午，钢管厂矫直上料工闫某（劳务工）正常上料，13点10分左右，翻料器突然往上翻过两根钢管，同时向矫直机方向运行，闫某发现后立即用手去搬外侧的钢管，想使外侧的钢管停止运行（由于钢管退火之后存在一定的弯曲度）右手被外侧的钢管挤在钢管拖辊上，被钢管顶伤，经检查右手中指和无名指骨折。
3.2、事故原因分析
（1）、矫直上料工闫某本人安意识淡薄，严重违反了安全规程第13条：不准在跑道辊运行中用手拽跑道上的钢管，是造成此次事故的直接原因。
（2）、闫某发现辊道上同时运行两根钢管，没有及时采取停电措施后用专用安全工具去处理，而是用手直接接触钢管，是造成此次事故的主要原因。
（3）、闫某酒后上岗（违反岗位安全规程）是造成此次事故的主要原因。
3.3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、矫直上料的翻料器在生产的时候保障翻一根钢管运行，杜绝翻料器一次翻两跟管的可能性。
（2）、辊道运行期间发现问题，必须停机处理，严禁用手直接接触运行的钢管。
（3）、班前、班中严禁饮酒。
4、冷轧厂2008年“2.22”横剪机挤伤手事故
4.1、事故简要经过
2008年2月22日冷轧厂重卷机组丁班上四点，16点接班后重卷机组生产第一卷，由杨某和杜某配合进行取样，待取完两块样板后，准备正常过钢时带钢卡在2号横剪机入口，此时卷取工杨某在未使用工具没有明确的语言联络和手势的情况下，背对操作台用左手去搬动带钢进行穿带。这时另一名卷取工杜某，试图抬高横剪机剪刃，使带钢头抬起通过剪刃区域，但在启动剪刃前，没有通知杨某启动设备，私自按下横剪机按钮，造成杨某左手食指、中指、无名指被挤伤。
4.2、事故原因分析
（1）、卷取工杨某在处理卡钢时没有使用专用工具，违反冷轧厂卷取工岗位安全操作规程第三条：严禁徒手触摸运行中的带钢和设备，是造成此次事故的直接原因。
（2）、卷取工杜某在启动设备前，没有对横剪机入口工作的杨某进行严格的安全确认。违反冷轧厂卷取工岗位安全操作规程第五条：严格遵守“一看”“二问”“三点动”的原则和第六条：检修和处理故障时必须停机进行，严格执行挂牌确认制度并有专人监护，未经检修人员确认许可严禁启动设备，是造成此次事故的主要原因。
4.3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、深入组织员工重温安全生产确认制度、岗位安全操作规程，特别是对处理异常情况后开、停机现场的安全确认，有效的提高员工自保互保意识。
（2）、严禁徒手触模运行中的带钢和设备，必须使用专用工具。
5、冷轧厂2008年“10.4”平头机挤伤手事故
5.1、事故简要经过
2008年10月4日13：45分左右，钢管厂219线短时间停机。东侧平头操作工王某利用生产线停机间隙，向维修工借用活扳手一把，在未通知西侧平头操作工王某、也未挂检修牌的情况下，仅将东侧平头机操作台开关打至零位，独自进入平头辊道内处理掉下的链条。此时，王某已离开岗位同天车工配合作业，清理本岗位切屑，13：50分王某将切屑清理完毕返回。调整工李某在未见王某的情况下，到东侧平头机岗位协助处理平头工作。刚刚开启平头机，便听到呼叫声，发现王某从辊道处站起，左手受伤，李某立刻停机操作。219作业区将伤者送往市中医院简单包扎后，转送市第二医院治疗。经医院检查确认，王某左手中指骨折，无名指开放性损伤。
5.2、事故原因分析
（1）、平头操作工王某，安全意识淡薄，未与同岗位联系沟通，特别是在未挂检修牌的情况下停机处理链条，是造成此次事故的直接原因、也是主要原因。
（2）、同岗位平头操作工王某，在发现王某借工具的情况下，未与其联系维修部位，未能履行互保职责、人员确认职责，是造成此次事故的间接原因。
5.3、事故教训与启示(或预防措施)
员工在各项工作过程中必须严格执行安全确认、安全互保等制度和岗位安全规程，特别是对检修与处理异常情况后开机现场的安全确认，有效的提高自保互保意识。
6、轧钢厂2006.8.28冷床看护工左脚烫伤事故
6.1、事故经过
2006年8月28日凌晨4点钟左右，丙班冷床取样看护工孙某在现场处理废钢时右脚被飞出的红钢烫伤。凌晨4点钟左右，冷床看护取样工孙某在看护冷床时发现有一根钢搭在升降板里，为防止下一根钢撞击头一根钢尾部形成乱床。于是看护工孙某拿钩子在冷床的头部站在升降板盖板上欲将这根钢尾部钩出，刚将事故钢钩出一半时，下一根钢在裙板辊道里飞驰而来撞在还未全部钩出的事故螺纹钢的尾部，钢的方向向上偏离，飞起的红钢从孙某脚底穿过，将劳保鞋穿坏，左脚掌底烫伤。这时同班的郭某、田某发现孙某的脚流血不止，迅速将孙某抱到精轧区做了简单的包扎，随即将孙某送到人民医院。经检查孙某脚掌底肌腱烫伤，趾神经烫坏。
6.2、事故原因分析
（1）、裙板辊道由于长时间磨损产生沟致钢不能顺利抛出，裙板辊道四月份报备件计划至今备件不到位，使裙板辊道无法更换，这是造成事故的主要原因。
（2）、尾钢抛钢裙板启动过早，使钢尾端不能完全抛出。
（3）、取样看护工再处理乱床事故时，经验不足，站位不合理，且动作缓慢。经调查，当时孙某的脚站在盖板的上面，脚的前半部分露在盖板的外边，没有做防护。
6.3、防范措施
（1）、及时更换裙板辊道，避免抛钢尾端不能顺利抛出。
（2）、做一个取样台，以便看护时有安全可靠的站位，使之安全操作。
（3）、加强技术规程的学习，熟练掌握本岗位的技能。
（4）、认真开展事故反思活动，避免类似事故发生
7、轧钢厂2006.11.7加热炉煤气管道爆炸事故
7.1、事故经过
2006年11月7日，轧钢厂计划处理煤气引风机风叶结垢。早7：45加热炉停炉，引风机停机。13：00煤气引风机风叶上的积垢处理完毕，准备点炉生产。13：10引煤气过程中产生爆炸，造成煤气加热炉煤气管路分支管金属波纹管爆裂。事故发生后轧钢厂立即组织人员进行事故抢修。至11月8日早0：40抢修完毕加热炉开始恢复生产。
7.2、事故原因分析
（1）、此次事故的直接原因是违章操作。违反煤气安全操作规程第六条第一项，停送焦炉煤气或混合煤气操作时，应用蒸汽（或惰性气体）驱赶煤气设备和管道内空气（或煤气）。特别是炉前段煤气管道的停送煤气，必须用蒸汽（或惰性气体）处理；在操作得过程中没有前将阀门组的盲板阀关闭，煤气管道末端的放散也没有打开，致使煤气通过蝶阀、快速切断阀泄漏到煤气支线管道中。由于炉温较高有900℃，当煤气与空气均匀混合后，达到爆炸极限遇火源产生爆炸，爆炸后产生的冲击波从煤气管路分支处金属波纹管处炸开。
（2）、间接原因是煤气安全知识学习不够，加上习惯性操作造成的。在轧钢厂上报的事故报告中，清楚地写道用“煤气”赶空气而不是用蒸汽或惰性气体置换。说明轧钢厂对此次事故的分析，没有分析清楚，对煤气安全规程学习不够，培训也不到位。
（3）、在长时间停炉时没有用盲板阀可靠切断煤气，而用蝶阀和快速切断阀切断煤气，是事故发生的又一个原因。
7.3、整改措施
（1）、进行煤气操作规程和加热炉安全操作规程的学习培训。
（2）、超过1小时的停产或检修，必须切断煤气管道的盲板阀。
（3）、每次停送煤气的过程，必须执行公司下达的煤气安全操作规程。
（4）、所有的分段蝶阀，要定时检查，确保其严密性。
8、轧钢厂2006.11.10加热炉风机房爆炸事故
8.1、事故经过
2006年11月10日晚八点十分，轧钢厂生产作业区（丁班）加热班要启动煤气引风机（以下简称引风机）将高炉煤气投入到加热炉生产中。由于近期煤气引风机工作状态不好，当班值班钳工张某要求和加热班工作人员同时进入风机房，监护煤气引风机的启动过程。风机启动后，两人发现引风机噪音及震动特别大，随后发现引风机冷却水管已经全部上冻，有两处阀门已冻裂。张某及时通知当班作业长姚某及分厂值班工程师王某。二人到达现场后，安排人员将引风机侧窗口（检修窗口）打开，发现风机叶轮及壳体壁上粘满了结垢，风机壳体下部结冰。现场分析认为叶轮上积垢黏附过多，造成风机动平衡不好，是产生风机震动和噪音的主要原因。于是当场决定清理引风机风扇叶轮。由于跟班钳工只有一人（只处理临时故障以保证生产），而当时风机房温度很低，叶轮上的积垢清理困难，所以王某决定将白班检修钳工赵某、邹某、临时调到厂里加班协助处理风机叶轮上的积垢。同时王某通知液压工程师葛某到现场组织处理冻坏的管道。王某、张某、邹某、赵某每两人一组轮流清理叶轮上的积垢，23点30分王某与晚班（零点班）值班钳工辛某一同到钳工工具室取工具，两人出去时风机房内只有张某和赵某在清理叶轮。当王某、辛某到达钳工工具室时突然听到加热炉方向一声爆炸，两人及时往回跑，此时主控台广播通报风机房发生事故。爆炸发生后轧钢厂立即组织现场进行抢救，其间共动用8桶灭火器。
8.2、事故分析
（1）、此次爆炸事故的直接原因是内部管理上造成的，主要表现在安全教育培训和安全措施的落实上。
（2）、事故的间接原因是事故在煤气区域风机房动火。由于鼓风机一直在运转，引风机在检修，加热炉里的焦炉煤气燃烧不好，残余的煤气从加热炉煤气阀门泄露到风机房。当焦炉煤气与空气均匀混合后，达到爆炸极限遇火源产生爆炸。
8.3、整改措施
（1）、在轧钢厂开展一次全员的煤气安全知识培训和考试，考试不合格者待岗处理。
（2）、对轧钢厂安全操作规程进行重新审查。
（3）、轧钢厂的大小检修项目，在检修前必须制定安全措施，并落实到位。
9、轧钢厂2007.2.8冷剪操作工被配重铁挤伤工亡事故
9.1、事故经过
2007年2月8日20点30分，轧钢厂生产作业区精整丙班赵某班组在生产过程中发生乱钢，需要进行处理。此时冷床看护工许某和冷剪操作工李某在4#冷剪负责看护，看到冷剪突然停车，操作工李某对冷床看护工许某说：“正好去处理夹在冷剪中的切头，以免正常过钢时将钢头顶弯，造成不合格产品。你去告诉于某等会再切”。随后许某进到cs3控制室通知于某。之后许某从屋内出来，看见李某已进到冷剪下面，许某急忙递给李某割枪，并将氧气、乙炔带顺好，同时许某在上面进行监护。李某在4#冷剪下将切头切断一段后，发现还剩一段想继续割，许某看到后说：“不影响赶紧上来”说话当中许某发现螺纹钢从辊道运行过来，急忙朝操作室边打手势边喊停车、停车，但已经晚了，李某被挤到4#冷剪南侧配重铁处。事故发生后，救护人员将李某救出送往医院经医院抢救无效，21点05分李某死亡。
9.2、事故分析
（1）、经调查分析此次事故的主要原因是违章作业。cs3操作工李某在进入冷剪下面时，应该先将4#冷剪的控制开关在冷剪处打到就地操作位置，以防冷剪在操作室被操作，但他没有这么做。
（2）、事故的次要原因是安全确认不到位和没有严格执行“三不伤害”造成的。Cs3操作工于某在接到cs4可以继续过钢的电话后，没有和现场进行处理的许某进行联系确认就将冷剪启动，造成此次事故。
（3）、安全管理落实不到位，没有严格执行三牌两票制度是事故发生的又一个原因。
9.3、预防措施
（1）、要求各单位立即将此次事故在2个工作日内传达到每位员工，并组织开展事故反思活动。各单位要举一反三查找本单位存在的漏洞，消除存在的安全隐患，确保春节安全生产。
（2）、事故单位轧钢厂在反思活动的基础上每位员工要写一份对此次事故的认识。
（3）、要提高自我防范意识，处理故障时必须严格按照安全操作规程进行操作。
（4）、在设备出现故障进行检修时，必须严格执行三牌两票挂牌制度。
（5）、启动设备前必须做好安全确认，否则不准启动。
10、轧钢厂2008.7.31液压工被钢筋撞伤工亡事故
10.1、事故经过
2008年7月31日轧钢厂丁班在接班后，液压班长伍某根据点检的要求，派陈某、白某、张某三人更换打包机的成型器液压缸，陈某、白某去准备工具，张某去取液压缸，此时精整A区正常进行打包。8点09分，张某在取回液压缸后准备从4号位打包位置穿过。当4号位打包工曹某看见他正要穿过打包位置时，急忙摆手示意不要过来，但张某还是继续穿行。这时一捆钢筋送了过来正好撞在张某的左后背上，人被钢筋挑起后头部撞在支架护板上。事故发生后，伤者立即被送往医院，经医院抢救无效于8点45分死亡。
10.2、事故原因分析
直接原因：
经调查分析，此次事故的主要原因是维修工张某安全意识差，违章穿行运行中的打包机造成的。
间接原因
(1)安全设施不完善，安全防护不到位。轧钢厂精整打包机的每个打包位置都有600mm，但轧钢厂一直没有对此处进行封堵，也没有安装防护栏杆，安全管理上存在漏洞。
(2)安全互保不到位。轧钢厂在张某入企后，没有对员工实行以老带新的原则，只是在简历和了解中知道张某干过液压工作，就安排张某跟班作业,使其对现场危险源了解不够。
10.3、预防事故重复发生的措施
（1）、打包机辊道北侧加装安全护栏。
（2）、加强员工安全培训，提高员工的自我安全防范意识。
（3）、实行以老带新制度，落实联保互保责任。
11、轧钢厂2009.2.16陈某左腿骨折事故
11.1、事故详细经过
2009年2月16日4时00分左右，轧钢厂丙班在生产Φ12螺纹钢中16架轧辊孔型损坏，需要更换轧槽和16架入口导卫。在更换完轧槽和16架入口导卫，按工艺规定先试小样。4时50分左右，轧机班长陈某将小样从13#轧机压到15#轧机。由于小样温度低，15#轧机负荷增大，电机过流，小样卡在轧机内。班长陈某指挥地面操作员赵某把15#轧机移出轧制线后，将15#轧机入口导卫松开，指挥地面操作员赵某点动反爬车。赵某接到指令后，点动控制按钮，退出的小样顶出松开的入口导卫，将站在轧线上的陈某左腿挤伤。经医院诊断陈刚左大腿开放性骨折、小腿骨折，现在矿务局总医院治疗。
11.2、事故分析
直接原因：
（1）、轧机班长陈某在处理卡钢时，先将导位松开，人站在轧线上就指挥操作人员进行反爬车，违反了安全操作规程轧机出入口不准站人的规定，是造成此次事故的主要原因。
（2）、CS2地面操作员赵某也没有按照操作规程规定对陈某站位进行确认，就进行反爬操作是造成事故的另一个原因。
间接原因:
（1）、试轧小样温度低，凭经验试轧。轧钢厂在试轧小样时，只凭肉眼查看小样的温度，而没有采用温度测试仪测试。
（2）、岗位危险分析不细致。轧钢厂丙班在组织岗位危险分析时，没有按照公司要求对岗位的危险工作逐项分析，使员工对试小样的危险性认识不足。
11.3、预防事故重复发生的措施
（1）、开展事故反思活动，进行自检自查。
（2）、制定小样测试标准，采用温度测试仪测试小样温度。
（3）、梳理岗位危险分析。
（4）、对处理卡钢工作制定操作标准和安全措施
12、轧钢厂2009.5.13曹某左脚踝擦伤事故
12.1、事故详细经过
2009年5月13日20时30分左右，无缝成品作业区乙班吊运工曹某在接到班长董某的安排到炼钢厂方坯库往无缝管成品库倒运钢管，在钢垛上吊运过程中起吊时，发现吊起钢管有些倾斜(此时曹祥已离开管垛，在地面指挥)，指挥天车下落时钢丝绳突然断裂，钢捆急速下落使打包带断开，钢管散落当时在侧面指挥天车的曹某由于闪躲不及时，被散开的钢管擦伤脚踝，经医院检查诊断外表皮擦伤。
12.2、事故分析
直接原因：
（1）、现场吊运工曹祥对钢丝绳检查不仔细是造成此次事故的主要原因。
间接原因:
（1）、轧钢厂对起吊用的钢丝绳没有进行定期检测。
（2）、岗位危险分析不细致，员工对吊装危险性认识不足。
12.3、预防事故重复发生的措施
（1）、开展事故反思活动，对所有吊具及钢丝绳进行检查。
（2）、制定吊装时钢丝绳使用标准，采用拉力测试。
（3）、梳理岗位危险分析并落实学习。
13、某轧钢厂2008年“4.5”事故
13.1、事故简要经过
2008年4月5日零点班，轧钢厂生产￠65规格20#钢，7：55分，精整作业区甲班开始进行交接班。精整点数工闫某发现4#对齐挡板下有一把克丝钳，于是想通过辊道上部的对齐挡板去拾。由于对齐挡板狭窄且晃动，闫某在通过时站立不稳，滑跌到正在输送棒材的辊道上，被辊道上输送的棒材撞伤，裤子因温度较高起火，造成双腿小腿骨折，右腿小腿烧伤。
13.2、事故原因分析
直接原因
闫某在去捡拾克丝钳的过程中，严重违反《岗位安全操作规程》中关于“在处理弯钢、堵钢时，必须与操作台和前岗位联系，及时发出信号，在危险区域处理故障时，必须要求操作台切断电源，并有专人监护方可进行”的规定，未与操作台及精整一区操作员进行联系，擅自穿越正在进行棒材输送的辊道，违章作业，是造成此事故的主要原因。
间接原因
（1）、此次事故发生在交接班期间，现场交接班秩序混乱，对员工的操作行为缺乏沟通和监督，是造成此次事故的直接原因。
（2）、轧钢厂精整作业区作业长只负责棒材库区及部分生产准备工作，精整线上安全生产工作由横班作业长负责，未落实作业区作业长为安全管理第一负责人的安全管理规定，安全管理职责不清。班组安全管理台帐员工登记及互保对象安排中，没有闫某的登记，表明轧钢厂精整作业区安全管理混乱，对员工安全教育不到位，员工安全意识淡薄，安全管理存在漏洞，是造成此次事故的管理原因。
13.3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、公司由生产处牵头组织人力资源处、企划处组成工作组，重点督办轧钢厂健全安全管理体系，完善安全管理制度，协助轧钢厂对员工进行《安全操作规程》和“安全生产知识”培训，杜绝“三违”作业，杜绝类似事故再次发生。
（2）、要求轧钢厂认真落实作业区作业长为本作业区安全管理第一负责人的安全管理规定，明确管理职责，严格落实公司的各项安全管理制度，对员工进行《安全操作规程》和“安全生产知识”培训，杜绝“三违”作业，杜绝类似事故再次发生。
（3）、完善交接班管理制度和程序，重点加强生产运行期间的交接班管理，实施过程控制，规范员工的操作行为，杜绝违章作业。
（4）、利用班前、班后会对员工的身体、情绪、和家庭状况进行了解，对异常人员进行重点监护和提示。
（5）、完善精整作业区的过线梯道和警示标志，在辊道对齐挡板上加设活动的站立平台，以便于处理卡钢操作。
（6）、在轧钢厂开展“查隐患、反违章，提安全建议活动”，要求全员认真反思，有效提高员工的安全意识，堵塞管理漏洞。
小结：轧钢事故中以机械伤害占主要伤害，其中钢材碰撞、物体打击、起重伤害是轧钢厂应重点防范的事故类型。
六、能源公辅事故
1、能源中心2007.4.23烫伤事故
1.1、事故经过
2007年4月23日，能源中心发电作业区发电机投产运行。上午9：40分按程序启动1#75T锅炉，并按操作规程打开主管道疏水器排放冷凝水。同时发电作业区按照计划对锅炉安全阀进行试验，泄压利用锅炉炉顶放散和主管道疏水器。11：15分化验员刘某、管某到10T锅炉二楼取化学药品，这时主管道疏水器只有少量蒸汽喷到10T锅炉二楼化验药品库房西侧封闭的彩钢板上。随着锅炉蒸汽压力按照试验要求不断提高，近3.4mpa的高压蒸汽立即将10T锅炉二楼厂房封闭的一块彩钢板冲开，大量高压蒸汽随即进入10T锅炉二楼化验药品库房，造成正进入库房的化验员刘某面部和手部烫伤，管某手部烫伤。随后两人被送往医院。
1.2、事故原因分析
直接原因：
（1）、设计、计划发生变化后，采取的安全措施不到位。
电站工程原设计为五炉三机，根据公司现有煤气平衡情况改为二炉一机施工。在设计上疏水器东面没有建筑物，由于生产需要10T锅炉房也没有按计划全部拆除，部分被保留下来。能源中心在设计和计划发生变化后，没有根据实际情况采取必要的措施，改变主疏水器的方向，这是引发这起事故的主要原因。
（2）、项目部在做安全阀实验时，检查、确认不到位。
能源中心发电项目部在发电机组并网发电之即进行安全阀实验时，试验人员没有对整个试验流程和相关的安全设施进行安全确认，并且试验负责人对疏水器蒸汽压力升高后气流对建筑物（彩钢板）冲击造成的后果估计不足，同时作业区对周围的环境没有进行认真的检查和确认及时将化验库房搬迁。
间接原因：
（1）、发电作业区没有进行事故预案方面的演练。
（2）、作业区危险源点梳理不到位。
1.3、预防事故重复发生的措施
（1）、10T锅炉房没有拆除之前暂时改变疏水器方向。
（2）、取消库房将药品移到其他房间。
（3）、加强员工安全教育，提高自我防范意识。
（4）、根据现场实际情况划定安全区域。
2、能源中心2008.3.18发电作业区爆燃事故
2.1、事故经过
2008年3月18日，检修中心受能源中心委托对75吨热电２#炉阻火器进行清理。能源中心在5：14－6：18进行煤气引风放散。早8：40经煤气防护站人员现场检测合格，具备阻火器清理条件后，准许高某班组进行阻火器清理，并全程跟踪监护。12：45分左右开始清理第12个阻火器，当检修人员打开阻火器盖，松开螺栓，用钢制撬棍向两侧拨动阻火器盖时，突然发生爆燃，致使在现场的维修工王某脸部烧伤。事故发生后立即将伤者送至市人民医住院治疗，经医院初步诊断为脸部轻度烧伤、眼角膜灼伤。
2.2、事故原因分析
直接原因：
（1）检修人员违章使用工具。检修中心焦化作业区检修人员在检修过程中所使用的工具扳手、撬棍不符合煤气检修要求，没有将铁制工具涂上油脂或使用铜制工具，造成在操作过程中产生火花，引起爆燃。
（2）能源中心制定的吹扫方案考虑不周，没有想到阻火器已被完全堵死，以至于在阻火器与盲板之间的残余煤气没有彻底置换。
间接原因
(1)现场安全措施落实不到位。这次检修当中检修中心对自己所使用的工器具和现场环境没有进行安全确认。
(2)煤气防护站现场煤气监护工作没有履行到位，对检修中心违章使用工具没有进行制止。
2.3、事故防范措施
（1）、容器设备检修必须按安全确认制要求进行安全确认。
（2）、对可燃气体容器检修必须使用铜制工具。
（3）、加强检修人员安全培训。
（4）、检修可燃气体设备容器必须进行置换通风检测确认。
3、能源中心供水作业区2008.11.20窒息中毒事故
2008年11月20日，维修人员唐XX因进入半封闭排泥箱中维修时，箱体内缺氧，造成该人窒息中毒。
3.1、事故经过
2008年11月20日，能源中心供水作业区东水泵运行人员11：30发现排泥箱北侧一个直径150的出口阀门损坏，连铸排泥水泵排不出泥，12：50分维修组长唐XX领着维修人员处理阀门，排泥箱长2M高3M宽2M，装有尘泥尽1M高，当时，唐XX进入箱内，准备在箱内出口处堵上，刚进入箱体内没走几步便倒在箱体尘泥中。这时，在外负责监护人员发现后，立即喊人，供水副作业长徐XX听见喊叫，马上到箱体去救人，同时也倒在尘泥里。这时运行人员马上电话通知公司防护站，防护站救护人员带着呼吸器，先后把徐XX、唐XX从尘泥箱中抢救出来，进行人工呼吸。同时与市级医院联系救护，二人送往市二院治疗。事后经防护站人员对箱体内气体进行检测，箱体含氧量在14%左右。
3.2事故原因分析
直接原因：
（1）、排泥箱是炼钢厂除尘下来尘泥和水，温度高，热气大。
（2）、排泥箱是半封闭箱体，距地面高3M，上空间较小，空气流通不畅。
间接原因：
（1）、维修人员安全意识淡薄，缺少窒息气体贮罐内工作经验，检修前没有作检验确认，对箱体内不详情况下，冒然进入。
（2）、作业长徐XX冒险抢救使事态扩大。
3.3事故教训预防措施
（1）、通过这起事故，对公司所有各种封闭和半封闭的设备情况进行梳理，凡是今后进入封闭和半封闭容器中维修和检查都要进行有害气体的检测和含氧量测试，避免此类事故的发生。
（2）、重新梳理危险源工作，加大危险源管理力度。
4、能源中心2007年“12.3”连接软管崩开伤人事故
4.1事故简要经过:
2007年12月3日能源中心利用定修时间处理10T锅炉前深冷制氧氧气管道通向3#高炉分支管道的吹扫点。8：30分能源中心王某与总调度室联系，总调度室值班调度长董某通知炼铁厂3#高炉炉长戴某，要求其打开通往高炉的深冷制氧氧气管道的阀门。戴某将炉前一个点阀箱前的阀门及炉台上的一截止阀打开，王远飞打开另一个点阀箱前的阀门，戴某向总调度室回复说阀门已打开。11：00，总调度室通知王某可以对该段管道进行吹扫。吹扫由能源中心岗位工张某操作，吹扫阀门打开约三分之一，王某安排该员工观察几分钟，此时王远飞向总调反映末端流出的气体微弱（事后分析认为：3#炉布袋除尘西侧平台上的阀门关闭不严，有少量气体通过），总调通知王某吹扫气体末端没有压力。王某通知张某将阀门开到1/2，张某正在操作时，连接软管崩开将张某从管路上抽落，造成左腿膑骨骨折。
4.2、事故原因分析
直接原因
（1）、炼铁厂对厂区内管道阀门位置及开关状态确认不到位，未打开3#高炉布袋除尘西侧平台上的深冷制氧阀门，只打开炉台上的阀门，造成吹扫软管处的压力增加，软管崩开是此次事故的主要原因。
间接原因
（1）、检修单位能源中心未填写传递卡，未明确管网阀门的操作顺序是此次事故的另一原因。
（2）、在炼铁厂反映末端气体流量微弱时，能源中心未引起足够的重视，在未组织人员对管网阀门状态进行彻底检查的情况下，盲目进行操作。
（3）、该吹扫点处无操作平台和护栏是此次事故发生的另一原因。
（4）、能源中心岗位员工在进行操作时，未能对现场存在的危险因素引起足够的重视，安全意识淡薄。
4.3事故教训与启示(或预防措施)
（1）、介质管道的停送及吹扫执行传递卡制度，相关单位进行安全确认后方可进行有关操作。
（2）、对管网上各阀门及吹扫点的操作平台和护栏进行检查，对缺少平台和护栏的进行处理。
（3）、能源中心加强对员工的安全技能培训和教育。
小结：能源公辅系统是企业运输动脉，涉及风、水、电、气等方方面面，对人员易造成伤害的主要是电、气，因此应加强这两方面的管理。
七、检修事故
1、检修中心2007年“6.4”事故
1.1事故简要经过
2007年6月4日下午16：00左右，检修中心炼铁作业区原料维修组赵某、孟某、李某、张某，在班长何某的带领下，更换3＃高炉高架料仓布料车反向滚筒。当时，张某钻入布料车内部，赵某、李某、何某分别站在布料车南侧、北侧和东侧穿皮带夹板和上螺丝，以便将反向脱辊抽出。孟某负责站在布料车北侧传递夹板和螺丝，因发现班长何某需要帮忙，在自西向东行走的过程中，误碰布料车操作手柄，造成布料车突然点动。此时赵某已登上高约1米的布料车轨道，道轨轮在启停瞬间将其右脚轧伤。事故发生后，赵某被送往医院，经诊断为右脚小脚趾骨折、大脚趾错位。
1.2事故原因分析
（1）、新员工孟某行走期间“误碰布料车操作手柄”，布料车在点动与停止瞬间因惯性作用，将伤员右脚碾压在车轮与道轨之间，是造成此次事故的直接原因。
（2）、布料车、布料车皮带为2套独立驱动系统。当时布料车皮带已打到检修零位、且挂上检修牌；而布料车只是在布料车操作手柄处挂牌，布料车一直处于带电状态、随时可前行或后行。布料车操作手柄的电源控制箱未断电，是造成此次事故的主要原因。
（3）、维修人员以“挂牌代替断电”，不清楚布料车电源控制箱具体位置，也未与操作工充分沟通。维修方、点检方、操作方未安全交底，习惯性违章作业，是造成此次事故的次要原因。
1.3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、凡属设备设施检修，必须严格执行“断电挂牌”制度。情况特殊的，需办理危险作业审批手续并采取可靠安全措施。
（2）、检修作业一定要加强同点检方和操作方的联系、交底、确认；一定要强化维修人员对作业现场、设备设施、工艺流程的熟悉掌握，提高危险辨识和事故预防能力。
2、检修维修工被挤伤左手事故
2006年12月3日，某有限公司（本部）员工在某公司检修作业时，发生一起轻伤事故，维修工张久利左手无名指第一节指尖被挤伤、中指和小指轻微伤害。
2.1、事故简要经过
2006年12月3日凌晨5：45分左右，张某、米某、霍某等人安装某钢铁厂2#高炉炉顶均压阀和管道。米某站在平台东北角指挥吊车，张某系上安全带，站在距平台1米高度的部位，负责用手推着阀体对正。当发现仍有少量间隙时，米某指挥吊车落绳。喊了几次地面吊车也没有落绳，米某便通知霍某下去查看，发现吊车司机已经睡着。于是将司机喊醒，准备吊装。此时，张某仍扶着阀体，米某打手势要求再次落绳。然而，阀体不仅没有降落，反而突然向上起升。米某发现起吊错误，做紧急停止手势。张某本能地躲避，将左手拿开放在头顶护栏处。由于阀体快速起升的惯性，将张某左手挤在阀体和护栏之间，造成左手手指挤伤。事故发生后，相关人员迅速将张某送至医院，进行紧急治疗。
2.2、事故原因分析
（1）、吊车司机疲劳作业，“操作失误导致阀体起吊”，是造成左手手指挤压伤害的主要原因；
（2）、夜晚作业不易观察，操作场地狭小，不便于突发情况躲避，是导致此次事故的间接原因；
（3）、检修队伍没有专业“起重工”，维修人员没有经过系统吊装培训，与外雇吊车配合不默契，是导致此次事故的又一原因；
2.3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、起重司机和起重指挥人员属特种作业人员必须经过专业部门培训，并取得特种作业操作证。
（2）、检修时应合理安排时间，禁止疲劳作业。
3、检修中心2007年“9.19”事故
3.1、事故简要经过
2007年9月19日下午14：00左右某炼钢厂废钢跨天车轨道准备检修，15：30分左右电工将15号天车滑线电源切断，赵某等维修工到15号天车上做准备工作，需要焊的工作是将80毫米900毫米的每截槽钢焊到天车轨道大梁的下端。一开始，南面由刘某焊接，焊最北边一截时，组长李某安排张某去焊，赵某给扶着。当时二人都系着安全带，由于两人的位置不顺手，改由赵某焊，张某扶着。大约16：00左右，槽钢焊好后，李某就安排往上搭新槽钢，在搭新槽钢的过程中，赵某就站到新焊的槽钢上（大约离地面5-6米高），突然槽钢坠落，赵某随着槽钢下落，在下落的过程中安全带将他挂住，但由于受到冲击力的作用，安全带断，赵某摔落到地面上。
3.2、事故原因分析
（1）、新焊的槽钢焊接不牢固，在赵某踩到刚焊完的槽钢时就开焊，是造成此次事故的直接原因。
（2）、维修工赵某本身安全意识谈薄，在作业前没有严格执行安全确认制度，至使安全带在破损的情况还继续使用，是造成此次事故的主要原因。
（3）、维修工张某做为赵某的互保对象，没有严格执行安全互保制度，是造成此次事故的次要原因。
3.3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、各种作业前必须对安全防护用品、用具及所使用的吊具、绳套等进行安全确认。
（2）、坚决执行安全生产确认制、互保制、挂牌制，不违章、不冒险、不盲目操作。
4、检修中心2005年“1.13”事故
4.1、事故简要经过
2005年1月13日0:26分左右,热轧一厂因窄带钢散头,造成卷取机突然卡钢。按照常规,维修工刘某与生产班一起处理卡钢。当天车工张某吊走较长一节带钢后,仍在机架南侧悬留一节短带钢,且因为受场地限制对其处理存在一定的难度。为缩短停机时间,刘某左脚站在卷取机平台的踏板上,右脚踩到卷曲机架北侧的边沿,此时身体已处于平台护栏之外,面向南用撬杆撬剩余的窄带钢.在带钢被撬起，刘某收回右脚的同时,因雾气较大、平台积水，造成刘某失去重心而滑倒，从2米多高的平台跌落。轧钢厂值班长尹某等迅速将伤者送到医院治疗，确诊为左腿膝盖骨折。
4.2、事故原因分析
（1）、刘某高处作业不系安全带，属违章行为，是导致此次事故的直接原因。
（2）、作业场地雾气较大、平台积水，处理故障时受到空间场地的限制，是导致此次事故的主要原因。
4.3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、基于地面1.5米以上作业时必须悬挂安全带
（2）、员工在新的岗位工作时，充分对现场环境、危险因素进行识别，严格执行安全生产三项制度。
5、检修中心2005年“12.16”事故
5.1、事故简要经过
12月16日上午8：45分左右，检修中心炼钢维修接到操作工张某通知，煤气合金料仓漏料，需对料仓进行补焊。维修班长刘某带领员工张某，做好焊把线连接等准备工作。当时刘某来到料仓仓口处，煤气报警仪显示值为100PPm，认为处于允许工作浓度范围。随后刘某进入仓中作业，但进入时间不长就感觉头晕，未来得及撤离就晕倒在地。情况危机，岗位操作工跑回调度室求援，而维修工张某在救援人员赶到后，未佩带救护器具就直接用焊把线向外拽刘某，相继昏倒在地。最后众人利用长管呼吸器，将2人从煤气场所撤离，找到救护车，及时送往医院治疗。
5.2、事故原因分析
（1）、合金料仓不通风，底部残存大量煤气，是引发此次事故的直接原因。
（2）、只检测了仓口煤气浓度，而未检测仓底煤气，便贸然进入作业，检测方法不对，是造成此次事故的间接原因。
（3）、未采用煤气救护器材施救，缺乏煤气安全知识，安全意识淡薄，造成事故扩大，是2人相继中毒的主要原因。
5.3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、学习煤气、易燃易爆等危险介质安全知识，做到凡有毒有害场所都要可靠检测，并采取相应的安全防范措施。
（2）、严格执行安全生产确认制、安全生产互保制、安全生产挂牌制，做好跨岗位作业的安全交底工作。
6、检修中心2006年“9.23”事故
6.1、事故简要经过
2006年9月23日9时50分，某冷轧厂电工温某等四人，检修更换6#天车变频器时，温某在变频箱、电阻箱仅距500mm的狭小空间内捡拾电阻段脱落的螺栓，左手腕部触电烧焦，当即昏迷倒靠在电阻箱门上，另三人闻到烧焦味找到人时，立即送医院急救，后落下残疾。
6.2、事故原因分析
（1）、温某作为专业电工，在点检员对变频器参数进行调试期间，未经允许私自处理“电阻段螺栓脱落”这一设备隐患，更未对电阻段是否带电进行安全确认，属典型的违章行为，是导致此次事故的主要原因。
（2）、维修电工对天车变频器带电调试，却不清楚相关设施电阻段是否带电，工艺知识缺乏，安全意识淡薄，是导致此次事故的间接原因。
6.3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、电气设施检修、调试期间，严禁带电作业；处理相关设施，“无电按照有电对待”，且要采取相应的安全技术措施。
（2）、开展电气专业知识培训，切实提高员工操作技能，杜绝违章操作。
7、检修中心2007年“4.12”事故
7.1、事故简要经过
2007年4月12日17：20分，某焦化维修工赵某、孟某等6人在堆取料机二层，更换悬臂皮带的液力偶合器。因备件电机底座孔不合适，更换过程中需对其进行切割处理。孟某在切割电机底座孔时，发现乙炔气压力不足，就对其他人说乙炔没气了。遂放下气割把与张东坡一起走下二层平台，准备去换气。此时赵某拿起气割把检验发现还有气，便点火继续工作，约一分钟左右发现氧气、乙炔全没气了(此时张某、孟某已经把氧气瓶、乙炔瓶关闭，将表卸下)。赵某大喊示意瓶里还有气，孟某打开氧气瓶和乙炔瓶检查，发现气源能够满足工作要求，就将氧气表、乙炔表重新装好、顶上气。当时赵某拿起气割把、并经准备好，孔某将火点着，只听“砰”的一声，氧气带子崩开（事后检查氧气带子，发现崩开、放炮点距割把仅约600mm），突然窜出的火苗将赵某右腿外侧裤子烧着。赵某立即扔下割把从二层往一层平台跑，边跑边灭火脱裤子。随后赵某被立即送往医院就诊，诊断为右膝盖后侧（回弯处）三度烧伤。
7.2、事故原因分析
（1）、氧气、乙炔恢复送气后，赵某没有将氧气带子里的爆炸混合气放净，就进行点火操作，引发爆炸性混合气体遇明火放炮，是造成赵某右大腿后侧烧伤的直接原因。
（2）、维修工赵某在已知张东坡、孟某换气的情况下，仍然试火操作，导致氧气带子串入乙炔气，形成爆炸性混合气体是造成此次事故的主要原因。
（3）、作业过程心存侥幸、习惯性违章，未严格执行安全操作规程、配合作业缺乏相互确认，是造成此次事故的间接原因
7.3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、气焊气割点火前，将气割把氧气阀、乙炔阀逐个打开，适时放净可能存在的爆炸混合性气体；烧嘴严禁堵塞；熄火\回火时，按照“先关乙炔、后关氧气”的顺序关闭。
（2）、通过此次事故，在检修作业前就严格对电焊机接地\接零、气焊气割气密性、电气工具安全性能、关键设备设施的隐患进行安全确认检查。
8、检修中心2009年“9.28”事故
8.1、事故简要经过
2009年9月28日，3#高炉检修，检修负责人王某负责组织更换西矿料嘴衬板检修项目，梁某更换西料车钢丝绳和更换主卷主电机，东某负责停电，梁某、张某负责挂检修牌。约16：30料车卷扬电机和西料车钢丝绳全部更换完毕，梁某通知在料嘴作业的王某和姜某撤离，王某、姜某撤离现场后，梁某摘检修牌并联系卷扬操作工李某可以试车，梁某通知东某到3#炉本体配电室送料车电源，操作工孙某联系卷扬室操作工李某进行调试料车，料车上下运行两次以后，梁某观察料车新换钢丝绳松紧合适，西料车运行到料坑合适位置后，梁某通知东某在配电室停料车电源并挂检修牌；料车停电后，梁某组割断多余钢丝绳头，王某开始更换料嘴衬板，钢丝绳头割除后，梁某通知王某组撤离准备调试料车，梁某到卷扬室通知卷称技师白某可以试车。王某发现料车长时间不动作，联系料车处卷称工孙某是否可以作业，孙某同意并在现场监护，如再次动车时必须及时通知王某。孙某电话通知李某动车要先通知。而后王某、姜某继续到西料车料嘴处继续处理西料嘴衬板。16：57生产急于调试料车限位，技师白某告知杨某打电话通知在配电室内东某送电，17：05生产技师白某联系生产工李某、料车调试人员东某、杨某到卷扬现场调试料车，点检郝小勇打来电话询问东某料车调试情况，17：08李某未与料车处卷扬操作工孙某联系、确认的情况下，开始试车，调试料车限位，料车运行，王某躲闪不及，造成左脚被料车挤伤。
8.2、事故原因分析
（1）、卷扬操作工李某接到梁某可以试车的指令后，在未与料车处负责监护的孙某联系和确认的情况下开车，是此次事故的直接原因。
（2）、衬板维修负责人王某在准备继续换料嘴衬板时未挂检修牌，没有严格执行挂牌制度，是此次事故的主要原因。
8.3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、通过此次事故，各岗位操作人员要严格执行挂牌、确认制度，严禁私自开、停机操作，规范各种操作行为，杜绝类似事故的发生。
（2、）检修中心要认真剖析此次事故案例，汲取教训，逐班组进行各项维修操作程序（SIP）教育、检讨，进一步完善各项维修操作程序，严格执行检修挂牌、确认和互保制度。
9、检修中心2007.2.9维修工右脚压伤事故
9.1、事故经过
2007年2月9日下午14:40分左右,维修工刘某、刘某正在二炼焦2#炉捣固机上维修后台捣固机5#锤上部导向轮。后台捣固机已停止工作。前台捣固机砸最后一批煤时，前台1#锤突然不起锤，操作人员毛某找维修工刘某调锤。调锤之前，刘某与操作工毛某已联系好，走行已停止。操作工毛某在捣固机操作台处推手动换向阀，刘某在捣固机上部调锤。操作工在推手动换向阀时，习惯操作捣固机走行开关，使捣固机走行电机启动，压伤刘某右脚小脚趾。
9.2、事故原因
（1）、在调试锤杆时，捣固机不可以停电。因为，调试锤杆在2—3分钟就可以完成，在调锤时，必须开起捣固机，使锤杆动作，把锤杆的冲程调到工艺要求范围内是400mm。如果不起动捣固电机，锤杆调的松不起锤。如果调得紧对汽缸与扇型齿都有损坏。
（2）、操作工毛某工作时间精神不集中，思想溜号，在没有进行安全确认的情况下，习惯操作捣固机走行开关，导致这起事故的发生。
（3）、受伤者刘某在调锤作业时，站位不当（脚踩在捣固机轨道边）现场安全措施和确认不到位，伤害了自己。
（4）、维修工刘孟某在现场未能及时发现互保对象的不安全行为，没有起到监护职责。
9.3、防范措施
（1）、加强员工安全第一的思想教育，杜绝习惯性操作。
（2）、增强员工的安全互保责任，发现不安全行为和不安全因素要及时提醒纠正。
（3）、在检修中心和焦化厂认真进行反思，做好标准化操作和岗位练兵。
10、检修中心2009.8.10维修工刘某窒息事故
10.1、事故详细经过
检修中心能源作业区早会正常安排工作，宋某、刘某二人去水源地焊接11#井泄水阀门，更换9#井逆止阀。宋某、刘某二人在8：50分同外水源岗位工李某乘坐能源中心指派的双排座来到外水源9#井，来到9#井后把室门井盖打开，停留5分钟后，刘某先下井，下到一半时一脚踩空，后仰跌倒在井室内，宋某及时下井救他，这时发现井室内缺氧并告知岗位工，岗位工李某急忙用衣物对井口来回扇动，加快空气的流动，宋某把刘某用绳绑住和岗位人员两人合力把刘某拽出井外，抬到室外，煤气防护站到达现场后立即给伤者进行输氧，待120救护车到达现场送往人民医院救治。
10.2、事故原因
直接原因
员工刘洪斌对工作现场安全确认不足，抱有侥幸心理，在没有采取通风、检测氧含量的情况下便到密闭井内工作是导致事故发生的主要原因。
间接原因
（1）、能源中心检修作业区班长王某在布置检修工作时没有对两名员工进行针对性的安全交底。
（2）、能源中心点检员徐某在下发检修工作票后，没有协同检修人员进行三方现场安全确认，岗位工李某也没有对本岗位存在的危险提醒或告知检修人员。
10.3、预防事故重复发生的措施
（1）、按照员工在密闭空间作业规定，落实好安全措施，做好仪器检测、通风时间达到要求检测合格后方可进入现场工作。
（2）、作业区班组负责人要在以后安排工作中对员工进行针对性的安全交底，落实相应的安全措施，避免和减少事故发生。
（3）、各单位要针对此次事故认真传达，吸取事故教训，举一反三，开展反违章活动，对于“三违”人员进行待岗学习处理。
11、某单位氮气贮罐检修造成2人死亡一人受伤事故
11.1、事故简要经过
某单位检修人员接到检修500M3贮氮罐时，检修人员没经过氧含量检验和通风，直接进入现场检修，因罐内氧气含量过低，人员缺氧，导致进去的2人窒息倒下。外边一人发现里面人倒在地上，向附近的班长喊出事了。发出救援信号后，此人没加任何防护，急忙进去救人，进去后也倒在里面。后经救援人员救出3人后，前2人已死亡，后进去的经抢救脱离危险。
11.2、事故原因分析
直接原因
检修人员安全意识淡薄，缺少窒息气体贮罐内工作经验，盲目进入。检修前没有作检验确认，危险场所检修没有安全措施。
间接原因
管理人员在布置工作前没有强调和提示安全点和安全警示，管理存在漏洞。安全意识不强，对危险认识不足。
11.3、事故教训与启示(或预防措施)
本次事故死亡2人，伤1人，人们对于血的教训当时会心有余悸，随时间推移会渐渐的淡漠或忘记。然而安全工作如何开展，如何做到人人讲安全，确保生命和财产真正安全。我们要以事故为教训，对事故的产生要充分分析，找出事故发生的原因，我们要用事故案例做好安全教育，做到前事不忘，后事之师，举一反三进行讨论，充分提高员工的安全意识，使员工牢记安全生产，使安全生产警钟长鸣。做到生产的本质安全。同时制定相应的安全措施和制定相应的安全工作程序，以杜绝事故发生。
12、检修中心2008年“12.25”事故
12.1事故简要经过
2008年12月25日早8点，检修中心炼铁检修作业区仪电班长高某派罗某和刘某二人检修3＃铸铁机电磁吊限位。8点30分左右，罗某喊刘某去检查限位，刘某说鞋有一点湿等一会就到。罗某找到电磁吊岗位工潘某一起上车后开始调试限位。天车大车西限位调试好后，开始调试东限位。天车大车在东限位处停了一下之后又继续向东开，罗某判断是限位开关因频繁使用已经损坏，想将大车再往西开点，下去将限位修好，所以罗某便喊“动动车”。潘某按照指令向西开大车，开出2m左右，听到罗某喊“停车”，车停后，潘某来到天车门口，罗某说“挤着了，赶紧找车去医院”。经医院检查确认罗某左胸肋骨骨折，脾脏破裂摘除。
12.2、事故原因分析
直接原因
罗某要求大车向西开时，站在小车端子箱附近，与天车滑线支撑角钢在一条东西直线上，在随大车自东向西行驶过程中，与支撑角钢相撞，站位不当是造成此次事故的直接原因。
间接原因
（1）、罗某与电磁吊岗位工潘某间沟通协调不到位，大车行驶速度较快，是造成此次事故的另一原因。
（2）、仪电班长高某派罗某和刘某二人检修3＃铸铁机电磁吊限位，但刘某却因故未能到达检修现场，检修“互保制”未落实，是造成此次事故的管理原因。
12.3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）、检修中心组织开展全员安全生产知识和检修“三项制度”培训，派专人负责督办各项安全管理制度的落实，堵塞管理漏洞，组织员工认真反思，吸取事故教训，，有效提高员工的安全意识和自身防护能力。
（2）、检修中心与主体分厂协调沟通，确立设备调试期间沟通机制。
（3）、要求检修中心从稳定员工思想情绪入手，重点加强对特种作业人员操作行为的检查规范员工的操作行为，杜绝“三违”作业，对于违章行为及时落实通报考核，避免类似行为发生。
小结：检修工程具有时间紧、任务重、施工单位多、多层主体交叉作业及各零部件重量大等特点，近几年发生的事故较多,如何加强检修工作中安全管理，探索先进管理方法减少和杜绝事故的发生是非常必要的。检修作业安全管理应从规范检修程序，控制人员行为、提高机械化水平等方面加强管理。
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