第一章 医院功能任务 (1)

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第一章医院功能任务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评审标准

评审要点

自查情况

自评结果

1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模

1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生计生行政部门规定二级综合医院设置标准

【C】
1．医院符合卫生计生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业3年以上。
2．人员编制至少达到：
(1)医院病床与工作人员之比，300床位以下的按l：(1.30～1.40)；300～500床位的按1：(1.40～1.50)；500床位以上的按1：(1.60～1.70)。
(2)每床至少配备O.88名卫生专业技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫生专业技术人员总数的50％。
3．实际从事临床护理工作的护士人数不少于卫生专业技术人员总数的50％，病房护士人数与床位数之比≥O．4：1。
4．重症监护室护士人数与患者之比达到(2.5～3)：1，手术室护士人数与手术台之比≥3：1。
5．至少有3名具有高级专业技术职称的医师。
6．各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。

【查阅资料】（时限为1个年度）
1．卫生计生行政部门核定等级文件。
2．在岗正式职工和各类卫生专业技术人员(医师、护士、医技人员等)名册。
3．医院专业科室人员一览表。
4．医院具有主治医师及以上技术职称人员一览表。
5．医院上年度劳资报表。
6．床位编制批准文件。
【现场核查】
1．抽查10％的在岗人员(医师、护士)的执业资格证原件。
2．核对医院病床与工作人员之比、开放床位与配备卫生专业技术人员之比、从事临床护理工作护士与卫生专业技术人员之比、病房在岗护士与床位之比。
3．全院具有卫生专业副高以上专业技术职称人数>3人，各专业科室(含临床、医技辅助科室)至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
4．县医院临床重点专科(至少2个)科主任须具有卫生专业副高以上专业技术职称。

医务科、办公室、人事科

【B】符合“C”，并
1．卫生专业技术岗位占医院岗位总量≥80％。
2．临床科室主任均具有主治医师以上专业技术职称，应从事相关专业工作6年以上。
3．护士中具有大专及以上学历者>20％。
4．平均住院日≤1O天。

【查阅资料】（时限为2个年度）
1．医院岗位设置一览表。
2．临床科室主任名单（含技术职称、从事专业工作年限）。
3．医院在岗护士名单（含学历、技术职称、工作年限）。
4．医院上年度工作报表。
5．年床位使用率85％～93％，年平均住院日≤10天（连续2年）。

达到要求认定符合；反之为不符。

考评办法

考评意见

5．保持适宜的床位使用率≤93％。
6．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

6．年平均床位使用率≥100％时(连续2年)，有向卫生计生行政部门申请增加床位的文件。
【现场核查】
1．核对临床科室卫生专业技术职称证书原件。
2．抽查10％在岗护士学历原件。
3．抽查2个病区，核查床位使用率、年平均加床数。
4．核对医院统计资料。

【A】符合“B""，并
1．临床科室主任具有副高及以上专业技术职称>50％。
2．护士中具有大专及以上护理专业学历者>30％。

【现场核查】
1．核对临床科室主任技术职称证书原件，具有副高及以上专业技术职称人员>50％。
2．抽查20％在岗护士学历原件。

1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务

1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务(★)

【C】
1．有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2．急诊科独立设置，承担本区域急症患者的诊疗。
3．预防、保健、康复独立设置相应的科室或部门。
4．重症医学床位数占医院总床位数≥2％。
5．医学影像(含放射、超声)可提供24小时急诊诊疗服务。

【查阅资料】(时限为1个年度)
1．医院设置急诊科、预防保健科、康复科的文件，为独立一级临床科室。
2．医院急诊科床位设置与人员一览表。
3．急诊科近3年收治病种一览表。
4．急诊科装备的医疗设施设备目录。
5．全院重症医学床位设置与分布一览表。
6．医学影像科人员一览表与近3个月的排班表。
【现场核查】
1．核查10台(件)(2万元以上的)急诊科的设施设备。
2．核查急诊科的分区与布局。
3．核查重症医学床位数，全院重症
医学床位数占全院开放床位数≥2％(县医院)。
4．核查医学影像科(含放射、超声)检查登记本(包括白、晚夜班)。

办公室、医务科

【B】符合“C”，并
1．重症医学床位数占医院总床位数≥3％。
2．重症患者符合重症评估标准的比例≥30％。
3．医学影像(含CT、MRI)可提供24小时急诊诊疗服务。

【查阅资料】(时限为2个年度)
1．重症医学管理架构图。
2．重症医学科专业人员一览表(设有重症医学科的)。
3．抽查2个临床科室(设有重症医学床位的)医护人员排班表，如设有独立重症监护室的应实行监护室医护独立排班。

4．医学影像(含CT、MRI)科患者检查登记本。
【现场核查】
1．核查重症医学床位数占医院总床位数的比例≥3％。
2．随机抽查重症出院病历20份，按照《重症医学科建设与管理指南(试行)》中重症收治标准，符合率≥75％(县医院≥90％)。

【A】符合“B”，并
1．重症医学科床位数占医院总床位数≥5％。
2．且符合重症评估标准的患者≥40％。

【现场核查】
1．核查重症医学床位数占医院总床位数的比例≥5％。
2．随机抽查重症出院病历10份，按照《重症医学科建设与管理指南(试行)》中重症收治标准，符合率≥90％(县医院100％)。

1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到国家和省级卫生计生行政部门规定的二级综合医院标准

1.1.3.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合国家和省级卫生计生行政部门规定的标准

【C】
1．诊疗科目符合二级综合医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。
2。一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生计生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。(提供评审前1年住院病种前10位的病例)
(1)一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻咽喉科、眼科、口腔科、皮肤科、康复科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科或者血库，有条件的设立临床营养科／室。
(2)二级科室或专业组：
1)内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室(专业组)中至少3个。
2)外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室(专业组)中至少3个。
3)妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室(专业组)。

【查阅资料】(时限为1个年度)
1．已设置的一、二级诊疗科目清单。
2．已开展的临床技术项目清单(电子版)。
3．评审当年手术和住院患者排名前10位的病种名单，并提供每个病种的临床主要诊断、病理诊断符合率、非计划再手术率的统计数据。
【现场核查】
1．核查医院实际开设的诊疗科目(抽查一级科目3个，二级科目5个)是否取得卫生计生行政部门的执业许可，符合率100％。
2．核查评审前1年住院患者排名前10位的病种的临床主要诊断与病理诊断符合率和24小时内非计划再手术率，符合国家规定的标准，符合率100％。

医务科、信息科、统计室

4)儿科：小儿内科、新生儿科等专业科室(专业组)。
5)中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室(专业组)。

【B】符合“C”，并
1．有卫生计生行政部门批准的临床重点专科。
(1)内科：二级专业科室中至少1个。
(2)外科：二级专业科室中至少1个。
2．一级临床专业科室设置齐全，无科室缺失。
3．应当设置的二级临床专业科室未设置的，医院应有明确的建设规划。

【查阅资料】
1．医院规划建设的临床重点专科名单。
2．政府支持医院建设的临床重点专科名单。
3．卫生计生行政部门批准设置的临床重点专科文件。
4．临床重点专科建设实施方案和所开展工作的情况报告。
【现场核查】
1．核查临床重点专科的人才梯队情况(专业人员名单)。
2．核查一、二级临床重点专科建设情况(已开设的和拟开设的名单)。


【A】符合“B”，并
有卫生计生行政部门批准的临床重点科室≥2个。

【现场核查】
1．核查临床重点专科(至少2个)的专业人员的技术专业职称、开展的技术项目。
2．统计近2年辖区内涉及临床重点专科诊治前5位病种的患者向三级医院转诊率≤10％(县医院)。

1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生计生行政部门规定的二级综合医院标准

1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生计生行政部门规定的二级综合医院标准

【C】
1．医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生计生行政部门规定的二级综合医院标准。
2．全院工程技术人员占卫生专业技术人员总数的比例≥0.5％。

【查阅资料】(时限为1个年度)
1．医院设置的医技科室一览表。
2．医技科室主要设备(10万元以上)一览表(电子版)。
3．医技科室(检验、影像、病理、药剂)人员一览表(技术职称、工作年限)。
4．检验、影像、病理等医技科室已开展技术项目一览表(电子版)。
5．全院工程技术人员一览表(岗位、专业、学历)。
【现场核查】
1．核查医技科室的设置是否符合卫生计生行政部门的有关规定。
2．抽查2个医技科室的人员排班表与设备，核对人员编制与专业职称，评估其技术能力是否达到省级卫生计生行政部门的要求，符合率100％。

医务科、

3．核查全院工程技术人员占卫生专业技术人员总数的比例≥O.5%。

【B】符合“C”，并
1．医技科室主任均具有中级及以上专业技术职称。
2．医技实验室实行集中设置、统一管理、资源共享。

【现场核查】
1．核查医技科室主任技术职称证书原件，符合中级专业技术职称要求，符合率100％。
2．抽查已开展的检验检查项目，核实是否实行统一管理(除POCT)。
3．核查检验、病理科所开展的检查项目实施室内质控的比例为100％。

【A】符合“B”，并
1．医技科室为本县(市)的质控中心或重点学科。
2．医技科室主任具有副高以上专业技术职称的比例>30％。

【现场核查】
1．核查县(市)卫生计生行政部门确认县(市)级医技质控中心或重点学科的文件。
2．核查医技科室主任专业技术职称原件，其中检验、影像、病理、药剂中须有2位科主任或在岗技术骨干具备副高以上专业技术职称。

二、科学规范的内部管理机制

1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位(县医院)

1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位

【C】
1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
3．参加并完成各级卫生计生行政部门指定的社会公益项目，有评审前3年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
(2)完成农村地区医疗服务援助项目。
(3)开展或举办多种形式的社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。

【查阅资料】(时限为1个年度)
1．医院制定的医院文化建设规划，确定的“服务宗旨”、“院训”。
2．医院组织开展的文艺、体育活动、主题教育活动资料。
3．组织职工参加公益性活动(如下乡、义诊、无偿献血、健康咨询、募捐等)的资料。
4．每年开展医务人员职业道德、行为准则教育与行为规范礼仪培训的资料。
5．医院制定的保障医疗服务质量的制度、规范。
6．参加政府部门组织的社会公益活动的资料。
7．参加各类扶贫、防病、对口支援等方面活动的材料。
8．医院深化改革、优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的工作方案和改革实施计划、考核办法及评价指标体系。

【B】符合“C”，并
1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施
2．评审前3年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。

【现场核查】
1．核查医院评审前3年中至少获得县级以上政府(含国家、省级卫生计生行政部门)嘉奖≥1次，县、市级政府(含卫生计生行政部门)书面表扬或新闻媒体相关报道≥2次。
2．核查年度相关工作检查考核方案、考核结果与总结，了解各项工作落实情况。
3．核查医院组织满意度调查的资料。
【访谈调查】卫生计生行政部门组织或委托第三方开展的患者满意度调查，住院患者满意率≥90％，门急诊患者满意率≥80％。

【A】符合“B”，并
1．深化公立医院改革取得成效。
2．社会调查满意度高。

【跟踪核实】医院提供案例说明，医院在深化公立改革方面所取得的具体成效(便民惠民、就医模式改革、临床路径管理、支付方式改革等)，有实例和相关的统计数据为证。
【访谈调查】卫生计生行政部门组织或委托第三方开展的患者满意度调查，住院患者满意率≥95％，门急诊患者满意率≥85％。


1.2.2按照国家和省级卫生计生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作

1.2.2.1按照卫生计生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作

【C】
1．有保证所有住院医师接受规范化培训的制度与计划。
2．严格执行住院医师规范化培训计划。

【查阅资料】(时限为1个年度)
1．医院制定的住院医师规范化培训制度、管理考核办法。
2．医院制定的年度住院医师规范化计划、评估总结。
3．医院近3年送出接受规范化培训的住院医师名单(含培训时间、专业)。
【现场核查】核查评审前1年住院医师规范化培训计划执行情况，符合有关规定要求，符合率100％。

科教科

【B】符合“C”，并
征求参加培训的住院医师对培训内容、方式的意见和建议，并及时反馈给承担培训的机构。

【现场核查】
1．核查医院征求参加培训的住院医师对承担培训机构提出意见和建议的有关资料。
2．核查承担培训的机构对相关意见与建议的反馈意见。
【访谈调查】询问接受过培训的住院医师(2名)，了解对培训内容的知晓度，知晓率≥95%。

【A】符合“B”，并
积极推进住院医师在岗培训。

【跟踪核实】医院提供案例说明，医院定期研究如何对接受过住院医生规范化培训人员加强在岗学习，不断改进住院医师的学习条件，提供学习机会，使每位接受过培训的住院医师在职业素养、专业水平与能力等方面都有持续提高。

1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目

1.2.3.1将实施诊疗规范、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目

【C】
1．根据《临床路径管理指导原则(试行)》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2．根据本考评办法附录的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

【查阅资料】(时限为1个年度)
1．医院制定的实施临床路径管理与单病种质量管理的工作方案和规范。
2．医院确定的临床路径管理病种和相关实施路径文本。
3．医院制定病种诊疗指南、临床操作规范以及相关质量管理标准(至少有本考评办法附录的住院重点疾病)。
4．职能部门的检查记录。

医务科

【B】符合“C”，并
有责任职能部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，持续改进。

【跟踪核实】从职能部门的督导检查记录中，抽取1个事件作为案例，核实职能部门的检查考核与结果应用的情况，以及临床科室对职能部门督促指导效果的评价。

【A】符合“B”，并
1．开展临床路径管理专业和病种数、入组率、入组后完成率均符合要求。
2．对心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染等6个病种实行病种规范管理，有完整的统计、分析与评估资料。
3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

【现场核查】
1．抽取实施临床路径管理病种的病历(出院或在架，每个病种各2份)，核实临床路径管理的病种数。
2．抽取实施临床路径管理2个病种近半年的人院病历，核查每个病种的人组率(≥50％)、人组后完成率(≥70％)。
3．核查实施单病种管理病种的相关资料，符合有关要求，符合率≥90％。

1.2.4提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短平均住院日和门诊患者就诊等候时间

1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短平均住院日和门诊患者就诊等候时间

【C】
1．对医疗服务流程中存在的问题有研究和系统解决方案，并实施。
2．对影响平均住院日的瓶颈问题有研究和系统解决方案，并实施。
3．采取缩短平均住院日和门诊患者就诊等候时间的措施有评估与改进。

【查阅资料】(时限为1个年度)
1．医院定期开展医疗服务流程合理性评价的报告。
2．评审前1年各临床科室平均住院日统计分析报告与影响平均住院日瓶颈问题的评估报告。
3．医院研究解决医疗服务流程与影响平均住院日瓶颈问题的办公会议记录。

办公室

【现场核查】现场评估医院所采取的缩短门诊患者就诊等候时间和平均住院日相关措施的实施情况与效果，是否达到预期目标，符合率100％。

【B】符合“C”，并
通过多部门协作，加强系统管理，实施流程再造，实现：
1．缩短平均住院日，提高病床周转率。
2．缩短门诊患者就诊等候时间，门诊窗口无排长队现象。
3．普通检查、检验报告24小时内出具，特殊检查预约时间明显缩短。

【跟踪核实】医院提供案例说明，医院逐步形成多部门协作机制，从系统管理、流程再造等方面，落实各项整改措施，形成月检查、季考评、半年总结等评价考核机制，门诊患者就诊等候时间明显缩短，平均住院日有所下降。
【现场核查】
1．核查门诊候诊秩序与服务设施。
2．核对普通检查、检验申请与报告的时间(从普通X线检查和普通超声、心电图、生化检查登记本中各抽查2个病例)，血、尿、大便常规检验和生化、凝血、免疫、超声、心电图、影像常规检查等，24小时内出具报告率为100％。

【A】符合“B”，并
评审前3年平均住院日呈逐年降低趋势，病床周转率呈逐年增高趋势。

【现场核查】核查评审前3年平均住院日、病床周转率监测统计数据，评价其是否符合有关规定要求，符合率100％。

1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保国家基本药物得到优先合理使用

1.2.5.1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保国家基本药物的优先合理使用

【C】
1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。
2．有专门人员定期对医师处方、医嘱进行检查，评估是否优先合理使用国家基本药物，并定期进行处方点评。

【查阅资料】(时限为1个年度)
1．医院制定的优先使用国家基本药物管理制度、工作规范和实施方案。
2．医院明确管理的责任部门与责任人的文件。
3．院领导定期听取职能部门工作汇报的记录。
4．职能部门的检查记录、工作总结与通报(至少每季度1次)。

药剂科、质控科

【B】符合“C”，并
1．国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
2．职能部门定期对国家基本药物使用情况进行总结分析，及时调整相关管理措施。

【现场核查】
1．核查国家基本药物采购品种(抽查10种)，统计年采购量与使用量。
2．核查医院实际使用药物品种，其中有≥90％的国家基本药物品种在使用。

3．核查医院入库药物登记本、出库药物登记本(可以在信息系统中)与每月药物品种消耗金额统计，国家基本药物使用金额占当月药品消耗金额≥40％。

【A】符合“B”，并
享有基本医疗服务对象使用国家基本药物(门诊、住院)的比例符合省级卫生计生行政部门的规定。

【跟踪核实】医院提供案例说明，医院通过采取相应的措施，使享有基本医疗服务对象使用国家基本药物(门诊、住院)的品种比例≥60％。

1.2.6严格控制特需服务(县医院)

1.2.6.1从严控制公立医院特需服务规模

【C】
1．有控制医院特需服务规模的措施与动态监管机制。
2．特需服务规模占全院服务规模比例≤5％。

【查阅资料】(时限为1个年度)
1．医院制定的特需服务管理办法。
2．医院明确特需服务项目、内容与对象，以及提供服务者的文件。
3．医院特需服务工作量年度统计报表(要求提供评审前3年的)。
【现场核查】抽查有特需服务科室的特需服务登记本，统计连续3个月的特需服务诊疗人次、收人与出诊医师数量，特需服务规模占全院服务规模(≤5％)，提供特需服务量与收入占同类项目服务量的比例(≤3％)或特需服务量占出诊医师个人服务量的比例(≤3％)。

办公室、

【B】符合“C”，并
1．专家特需门诊量占门诊总量的比例≤3％。
2．住院特需床位数占开放床位数的比例≤3％。

【现场核查】
1．从门诊挂号系统统计专家门诊人次、特需服务门诊诊疗人次(随机抽查3个月中的5个工作日)，特需服务门诊诊疗人次占当日专家门诊人次总量的比例(≤3％)(或抽查2位专家个人每月特需服务门诊量占个人月门诊量≤3％)。
2．核查医院提供的特需住院床位数，其占当天医院开放床位数的比例≤3％。

【A】符合“B”，并
1．专家特需门诊量占门诊总量的比例≤1％。
2．住院特需床位数占开放床位数的比例≤1％。

【现场核查】
1．从门诊挂号系统随机抽查1个月的特需服务门诊诊疗人次占当月专家门诊人次总量的比例≤1％(或抽查2位专家个人每月特需服务门诊量占个人月门诊量≤1％)。
2．核查医院年特需住院床位天数，其占当年医院开放床位使用天数的比例≤1％。

三、承担政府指令性任务

1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入医院年度工作目标与年度工作计划，有实施方案，明确责任部门与责任人(县医院)

1.3.1.1将对口支援基层医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务机构)工作纳入医院年度工作目标与年度工作计划，有实施方案，明确责任部门与责任人

【C】
1．将支援基层医疗机构工作纳入医院年度工作目标与计划，有计划和具体实施方案。
2．有职能部门和人员负责基层医疗机构对口支援工作。
3．针对受援医疗机构的需求，确定扶持重点，制定计划并组织实施。
4．每个帮扶周期选择一定数量的帮扶重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
5．将帮扶效果与帮扶人员的个人专业技术职称晋升挂钩。

【查阅资料】(时限为1个年度)
1．评审前1年度医院制定的年度工作目标与计划。
2．医院成立对口支援工作领导小组的文件，院长为对口支援工作第一责任人。
3．院领导、职能部门负责人赴受援医疗机构进行调研、检查指导的记录(每年至少1次)。
4．医院制定的对口支援人员管理与考核办法。
5．评审前1年度医院对口支援工作小结。
6．临床、医技科室主任赴受援医疗机构相应科室进行技术指导(每半年至少1次)的记录。
7．医院设立专门的办事机构(社会服务部)及确定专职人员职责的相关文件。
8．医院每年派出对口支援人员名单和职能部门的考核记录。
9．医院办公会议专题研究对口支援工作的记录。
10．医院制定的对口支援派出人员考核奖惩办法。
11．职能部门检查督导工作总结。

医务科、办公室、

【B】符合“C”，并
1．职能部门加强对口支援工作的监督管理。
2．定期对帮扶效果进行实地检查总结，提高帮扶与受援医疗机构实际需求的吻合度，使受援地区的老百姓实在感受到帮扶带来的变化。

【现场核查】
1．核查受援医疗机构来院进修培训人员的技术档案，要求每年每所基层医疗机构有2名人员来院进修培训。
2．抽查2名派到受援医疗机构工作的医务人员的晋升考核记录。
3．核查2名派到受援医疗机构工作的医务人员在受援医疗机构的工作考评记录，确认考核结果是否与其专业技术职称晋升考评挂钩。
【跟踪核实】医院提供案例说明，加强对受援医疗机构帮扶工作的督促检查，及时了解帮扶工作中存在的主要问题，并提出相应的改进措施，督促落实，取得一定的成效。

【A】符合“B”，并
受援基层医疗机构的服务能力与水平有显著提高。

【现场核查】提供受援医疗机构(至少2所)的相关资料，说明受援前后医疗服务能力有明显的提高，每年新开展的技术项目≥3项，区域内常见病、多发病的转诊率≤10％。

1.3.2根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规，依法承担责任范围内的传染病监测管理工作

1.3.2.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规，依法承担责任范围内的传染病监测管理工作(★)

【C】
1．有职能部门负责传染病管理工作。
2．有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
3．对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
4．对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。
5．有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至专设的诊区进行初诊。
6．有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
7．依照规定为特定对象(如结核病、艾滋病等)提供医疗救助服务。
8．按规定落实新生儿卡介苗和乙型病毒性肝炎首针预防接种工作。

【查阅资料】(时限为1个年度)
1．医院明确负责传染病管理的部门与人员的文件。
2．医院制定的传染病管理的相关制度(含预检分诊)、管理办法与规定(含为特定对象与人群，如结核病、艾滋病等，提供医疗救助服务)。
3．医院明确负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作的部门、科室与人员一览表。
4．医疗废物、废水、废气处置规定与流程。
5．医院制定的传染病病原体污染场所、物品以及医疗废物处理的相关规定。
6．评审前1年医院传染病管理工作总结与考核通报。
7．评审前1年实施新生儿卡介苗和乙型病毒性肝炎首针预防接种的统计资料与工作总结。
8．职能部门检查记录。
【现场核查】
1．核查传染病疫情报告的流程及实时网络直报的情况。
2．核查医院预检分诊制度落实情况(场地、人员安排、流程、登记本)。
3．核查感染性疾病科门诊(发热门诊、肠道门诊)的布局、设施设备、登记、人员安排情况，符合卫生计生行政部门的有关规定，符合率100％。


传染病办公室

【访谈调查】询问职能部门管理人员、医师、护士、护工各1名，了解其对相关传染病病原体污染场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置的程序与要求的知晓度，知晓率1OO％。

【B】符合“C”，并
1．门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。
2．职能部门定期对传染病管理进行监督检查与总结分析。
3．无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

【现场核查】
1．抽查门诊、住院患者登记本(各1个)，按照卫生计生行政部门所要求的项目，记录信息完整，具有可追溯价值，符合率100％。
2．抽查评审前1年的传染病报告卡和检测诊断为传染病的住院病历(20份)，核对报告信息，符合有关规定，准确率100％，无传染病漏报现象。
3．抽查医院传染病监控记录，医院近3年无管理原因导致传染病播散的情形发生。
【跟踪核实】从职能部门的定期监督检查记录或总结中抽取1个事例作为案例，评价其对传染病管理职责是否落实，核实针对检查中所发现问题是否采取了整改措施，整改落实情况及效果。

【A】符合“B”，并
持续改进传染病管理工作。

【跟踪核实】医院提供案例说明，医院不断改进传染病管理工作，传染病防控、报告、处置工作均按照有关法律法规的要求落实到位，受到有关部门的好评。

1.3.3开展多种形式的健康教育活动

1.3.3.1开展多种形式的健康教育活动

【C】
1．针对本区域人群健康状况特点，制定健康教育与健康促进活动计划与方案。
2．积极开展公民健康素养促进行动。
3．开展禁烟、计划生育等公共卫生问题健康教育。

【查阅资料】(时限为1个年度)
1．医院制定的健康教育与健康促进计划及活动方案。
2．医院开展公民健康素养促进活动的资料(含方案、总结、图片)。
3．医院制定的实施计划生育制度的相关规定。
4．职能部门落实禁烟措施，开展相关检查的记录。

【B】符合“C”，并
1．对合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、戒烟、限酒、控制药物依赖等健康生活方式和可干预危险因素进行健康教育。
2．开展高血压、糖尿病、冠心病、重症精神病、乳腺癌和宫颈癌、结核病、病毒性肝炎、艾滋病、禽流感、手足口病和狂犬病等重点疾病健康教育。


【跟踪核实】医院提供案例说明，医院进社区、到农村开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、戒烟、限酒、控制药物依赖等健康教育，取得了一定的成效。
【现场核查】核查开展高血压、糖尿病、冠心病、重症精神病、乳腺癌和宫颈癌、结核病、病毒性肝炎、艾滋病、禽流感、手足口病和狂犬病等重点疾病健康教育的宣传册和定期利用社区健康教育讲堂进行重点疾病防治知识讲座的材料。

【A】符合“B""，并
对开展的健康教育与健康促进活动进行定期效果评价，持续改进。

【跟踪核实】从医院近3年开展健康教育的总结资料中，抽取1个事例作为案例，评价其所开展的活动是否达到预期的效果，有无效果追踪评价，是否及时调整行动计划与活动内容，使健康教育活动真正取得实效。

1.3.4根据《中华人民共和国统计法》与卫生计生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术应用、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠

1.3.4.1根据《中华人民共和国统计法》与卫生计生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术应用、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠

【C】
1．有向卫生计生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程。
2．按规定完成医院基本运行状况、医疗技术应用、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。
3．有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。

【查阅资料】(时限为1个年度)
1．医院制定的统计工作制度与信息报送审核工作流程。
2．医院评审前1年度统计信息报送工作总结。
3．职能部门的检查记录。

统计室

【B】符合“C”，并
落实信息报送前的审核程序，实行信息报送责任制。

【现场核查】
1．抽取统计信息报送审核表单(10份)，核查报送信息的审核情况，符合有关要求，符合率100％。
2．核查对违反统计信息报送制度相关人员的问责处理资料。
【跟踪核实】医院提供案例说明，医院强化统计与信息工作制度、规定的执行，落实了信息报送工作责任制，保证了报送信息的真实、可靠、完整。

【A】符合“B”，并
近3年内：
1．上报统计数据和信息未发生严重的错误。
2．未出现瞒报或报送虚假数据现象。

【访谈调查】向卫生计生行政部门或统计部门了解医院近3年的统计信息报送情况，是否发生过信息报送的重大错误，是否有瞒报或报送虚假数据的现象。
【现场核查】抽取已报送的统计信息(10条)，核查报送信息与实际情况的吻合度，符合有关要求，符合率100％。

四、应急管理

1.4.1遵守国家有关法律、法规，严格执行各级政府制定的相关应急预案。服从指挥调度，承担本辖区内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作

1.4.1.1遵守国家有关法律、法规，严格执行各级政府制定的相关应急预案，主要承担本辖区内突发公共事件的医疗救援和配合突发公共卫生事件防控工作

【C】
1．各级各类人员了解国家有关法律、法规和相关的应急预案。
2．医院明确在应对突发公共事件时各部门与人员的职责与承担的任务。
3．根据卫生计生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。
4．根据卫生计生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。
5．有完备的应急响应机制。

【查阅资料】(时限为1个年度)
1．医院组织对全员培训国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的资料。
2．医院明确相关部门与人员在应急工作中承担的职责与任务的文件。
3．医院制定的政府应急预案响应实施方案。
4．医院近3年完成相关指令性任务(医疗救援、突发公共卫生事件防控)的资料(非政府举办的医院可不提供)。

综治办、医务科、办公室

【B】符合“C”，并
1．有职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
2．有应对突发事件医疗救援和配合突发公共卫生事件防控的演练。

【访谈调查】询问职能部门的管理人员(2名)，了解其对突发公共事件应急预案与处置工作流程，以及组织、协调医疗救护相关工作要求的知晓度，知晓率100％。
【现场核查】核查医院按照卫生计生行政部门要求，定期组织突发公共事件医疗救援与突发公共卫生事件防控演练的资料，评价演练的效果。


【A】符合“B”，并
1．对参与的突发公共事件(评审前3年内)医疗救援或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。
2．对存在的缺陷与问题有持续改进措施，有成效(用案例说明)。

【跟踪核实】从医院提供的评审前3年参与的突发公共事件医疗救援或突发公共卫生事件防控的总结材料中，抽取1个事件作为案例追踪，了解医院是否及时总结与分析工作中所存在的问题，并不断改进应急管理工作。

1.4.2建立健全医院应急组织指挥体系，落实责任，不断完善医院应急管理机制

1.4.2.1建立健全医院应急组织管理和应急指挥系统，加强医院应急管理工作

【C】
1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理，院长是医院应急管理的第一责任人。
2．有医院应急指挥系统，有应急响应机制。
3．有职能部门负责日常应急管理工作。
4．职能部门明确专人负责日常应急管理工作。
5．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
6．明确医院总值班的应急处置职责与流程。
7．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。

【查阅资料】(时限为1个年度)
1．医院成立应急工作领导小组的文件，明确医院应急工作指挥调度机制，院长担任组长，并履行医院应急管理第一责任人的职责。
2．医院明确各部门、各科室、总值班、应急队员的工作职责、工作程序与评价考核的文件。
3．医院制定的院内应急预案启动程序与响应机制的文件。
4．院长参与医院应急管理的资料(会议记录、讲话与批示)。
5．负责日常应急管理工作的职能部门的会议记录(至少每年召开1次专题会议)。

院办、医务科

8．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

6．医院组织相关人员开展相关培训、应急演练或应急实践的相关资料(照片、影像、评价报告、整改意见)。
7．院内、外和院内各部门、各科室的应急协调工作方案。
8．医院制定的相关信息报告和信息发布制度(新闻发言人制度、新闻发言人及职责)和已发布信息的存档资料。

【B】符合“C”，并
1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2．有信息报告和发布的相关制度。
3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。

【跟踪核实】医院提供案例说明，医院加强信息报告和信息发布管理，严格执行相关制度，应急队伍垂直(医院一职能部门一科室)和水平关系(部门一部门或科室一科室)明晰，后勤和医学装备部门支持保障到位，能确保应急行动的协调和高效。
【现场核查】
1．核查医院应急管理组织、应急队伍人员构成是否符合有关规定，符合率100％。
2．抽查总值班在岗、履职情况，符合有关规定要求，符合率100％。
【访谈调查】询问职能部门管理人员、科主任(各2名)对本部门、本岗位相关职责、规定、程序的知晓度，知晓率100％。

【A】符合“B”，并
1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。


【模拟演练】从医院提供的应急演练的实施方案中，抽取其中的一部分内容，设计场景，模拟启动应急预案，检验应急指挥、部门协调、信息报告、人员配置及后勤保障等方面的响应与配合协调情况。

1.4.3医院有应对突发事件的策略，制定和完善各类应急预案，提高应对突发事件的快速反应能力

1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略(★)

【C】组织排查医院存在的各种潜在高危风险与灾害隐患，进行风险评估和分类排序，明确不同时期的应对重点。

【查阅资料】(时限为1个年度)
1．医院排查出的脆弱性灾害隐患和潜在高危风险目录，并对危害程度、发生概率进行分类排序。
2．医院制定的阶段性风险防范与应对方案。

安全办

3．职能部门对重点环节、重要部位进行防范性检查记录与整改评估报告(每年至少1次)。
4．评审周期内医院发生的灾害性事件的相关资料(如没有发生，则可不提供)。

【B】符合“C”，并
定期编制灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的危害和影响，以及医院的承受能力进行系统评估分析，提出加强防范的措施和应急管理预案。

【跟踪核实】从医院提供的灾害脆弱性分析报告中，抽取一个易损点(或部位、环节)，根据医院灾害脆弱性分析，评价对医院承受能力分析评估的准确度，并对所采取的应对策略与防范措施可行性进行评估。

【A】符合“B”，并
定期进行灾害脆弱性排查，及时调整应对重点与策略，修订相应预案，并组织培训与应急演练。

【现场核查】
1．现场查看1处(个)医院排查出的潜在高危风险与灾害隐患场所或项目，评估其预案的可行性，并对相关措施的执行情况与有效性进行评价。
2．核查相关灾害性事件应急演练资料，近3年灾害脆弱性排查记录，防范灾害性危害事件发生的措施落实情况。
【访谈调查】询问职能部门管理人员和医务人员(各1人)，了解开展预案培训与演练的情况及应对措施的知晓度，知晓率100％。

1.4.3.2编制各类应急预案

【C】
1．制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各部门和各级各类人员的职责及应急反应程序与行动规范。
2．根据灾害脆弱性分析的结果制定各种专项预案，明确应对不同突发事件的操作规范与流程。
3．有节假日及夜间应对突发事件工作预案。
4．配置充足的应急资源，包括人员、应急物资、应急通信工具等。

【查阅资料】(时限为1个年度)
1．医院根据灾害脆弱性分析的结果制定各种专项预案，要求一事一案。
2．医院制定的应对不同突发事件的操作规范与流程、各部门和各岗位人员职责与行为规范。
3．应急物资清单、应急通信工具与联络方式。
4．医院制定的应急手册(其中有岗位职责、流程、联络方式)。
5．医院制定的节假日及夜间应急工作预案。

【B】符合“C”，并
编制医院应急预案手册，方便随时查阅。各部门和各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。

【现场核查】
1．核查准备的应急物资，呼叫应急电话能随时接通，并有人应答。
2．核查科室与医务人员的应急手册。
【访谈调查】询问职能部门、临床医师、护士、药剂师、检验员、影像技师、麻醉师、后勤人员各1名(共8名)，了解其对所在岗位相关专项预案与岗位职责的知晓度，知晓率100％。

【A】符合“B”，并
定期修订总体预案和专项预案，并及时组织培训与演练。

【跟踪核实】医院提供案例说明，医院在进行检查评估的基础上，征求部门、临床科室和相关人员的意见，定期对总体预案和专项预案进行修订完善，并及时组织培训与演练，使预案更加具有实用性与可操作性。

1.4.4开展应急培训和演练，提高全员的应急素质和整体应急能力

1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级各类人员的应急素质和医院的整体应急能力(★)

【C】
1．医院有全员应急知识与技能培训计划，定期对各级各类人员进行相关法律法规和预案及应急知识、技能的培训，并组织考核。
2．每年至少组织1次防灾和总体、专项预案局部或小范围的应急演练。

【查阅资料】(时限为1个年度)
1．医院制定应急安全知识及技能培训计划与考核方案。
2．医院或科室开展防灾和总体、专项预案应急演练的资料(每年至少1次)。
3．职能部门的检查考核记录。

【B】符合“C”，并
1．全员培训内容涵盖了医院需要应对的突发事件。
2．全员了解并基本掌握主要的应急防灾要求与技能，员工对应急预案与流程的知晓率≥95％。
3．每年至少组织1次应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练，包括应对突发传染病暴发等突发公共卫生事件的综合演练。

【现场核查】核查为应对重大突发事件，医院组织的院内、外联合应急演练的资料(主要是院前院内急救与转运)；核查为应对突发大规模传染病暴发等突发公共卫生事件的综合演练的资料(主要是消毒隔离)，要求有演练的影像、图片资料与效果评估总结报告。
【考试考核】抽取医师、护士、医技人员各1名，考核相关应急技能与防灾技能(如穿脱隔离衣、外伤肢体包扎、灭火器的使用等)，合格率100％。
【访谈凋查】随机询问职工(1O名)，了解对相关的应急预案与流程的知晓度，知晓率≥95％。

【A】符合“B”，并
员工的应急素质与整体应急能力不
断提高，对应急预案与流程的知晓率100％。

【访谈调查】随机询问职工(1O名)，了解对相关的应急预案与流程的知晓度，知晓率100％。
【现场核查】抽取护工、后勤技术人员各1名，核查其对相关应急预案与防灾技能(如突发事件报告、灭火器的使用等)的掌握程度，合格率100％。

1.4.4.2医院有突发临时停电的应急对策

【C】
1．医院有突发临时停电的总体应急预案和相关部门应急预案。
2．明确医院自备电源应急供电的范围(手术室、ICU、MRI、实验室菌种储存与冷链冰箱等)，并定期进行应急供电的演练，确保主要场所应急用电。
3．配备充分的应急照明设施，如每个病区根据需要安装应急用照明灯，并保持随时可使用状态。
4．员工应知晓突发停电时各岗位的职责与应对措施、程序。
5．后勤电力部门实行24小时值班制，有完整的交接班记录。
6．至少自备1套应急发电装置与供电线路，设备与线路定期进行检查维护和带负荷运行检测，并有完整的记录。

【查阅资料】(时限为1个年度)
1．医院制定的突发临时停电总体应急预案和相关部门(医务科、门诊部、护理部、手术室、检验科、影像科等)应急预案(含火灾、雷击、风灾、水灾造成的突发停电)。
2．医务、护理、后勤部门对相关应急设施设备的检查记录。
3．医院组织对突发临时停电事件应急预案演练的资料(图片、影像)。
【现场核查】
1．核查医院自备应急供电设施设备(如自备发电机)。
2．核查手术室、病区和有关重要场所(如门诊大厅、挂号室、收费室)的应急照明设施(如应急用照明灯)。
3．核查后勤电力部门的值班表，并核对在岗人员与应急工具准备情况。
【访谈调查】
1．随机询问门诊部、手术室、ICU、检验科、影像科和病区的管理人员、医师、护士(各1名)，了解对突发停电时应急预案与措施、程序的知晓度，知晓率100％。
2．询问后勤职能部门管理人员与后勤电力维护人员(各1名)，了解其对相关应急预案和应对措施、处置程序的知晓度，知晓率100％。

安全办、总务科

【B】符合“C”，并
1．至少自备2套应急发电装置(或2种形式)与供电线路，设备与线路每月进行检查维护和带负荷运行检测，并有完整的记录。
2．对因火灾、雷击、风灾、水灾等造成的突发停电有应急预案。
3．对手术室、ICU、大型设备、信息中心机房等重点部门与部位的接地系统有定期检查与常规维护，并有完整的记录。

【现场核查】
1．核查医院自备的应急发电装置及供电线路的检查维护和带负荷运行检测记录(每月1次)。
2．核查后勤部门对建筑、大型设备设施、计算机机房等重要部门、重点设备接地系统与应急启动系统进行常规维护、检查记录(至少每月1次)。
3．抽查2处建筑、2台设备接地系统和大型设备(2台)应急启动系统，符合有关要求，符合率100％。
4．核查手术室、ICU(或重症监护室)设备防雷击及突发停电的安全保护装置，符合有关要求，符合率100％。

【A】符合“B”，并
1．有近3年突发停电及应急处置的完整记录，要求时间记录精确到分钟，有相关人员的规范签名。
2．职能部门定期督导检查。
3．突发停电应急管理工作持续改进。

【跟踪核实】从职能部门对突发停电及应急处置记录中，抽取1个事件作为案例，追踪事件的经过，评估医院制定的突发临时停电事件应急预案的可行性，评价职能部门的履职是否符合有关规定要求。
【现场核查】核查评审当年后勤电力部门处置突发临时停电的记录与职能部门的总结分析材料，符合有关规定要求，符合率100％。

1.4.5依法依规储备应急物资和设备

1.4.5.1制定应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道

【C】
1．有应急物资和设备的储备计划。
2．有储备应急物资和设备的管理制度、采购领用审批程序。
3．有必备储备物资和设备目录。
4．有应急物资和设备使用登记。

【查阅资料】(时限为1个年度)
1．医院制定的应急物资和设备储备计划。
2．医院制定的应急物资和设备管理制度、审批程序。
3．医院储备的应急物资和设备目录。
4．医院应急物资和设备使用登记本。
5．医院与供应商签订的紧急供应协议(包括品种、到位时间、付款方式等)。

办公室、保管室

【B】符合“C”，并
1．应急物资和设备有定期检查与维护，严格物资和设备效期管理，有完整的记录。
2．储备的物资和设备账物相符，其物资与设备至少应包括：药品、医用器材与生命支持设备、消毒用品与器材、职业防护用品和适当数量的水与食品。
3．职能部门定期进行监管检查。

【现场核查】
1．核查应急物资和设备自查、维护的记录，抽查有使用效期的物品10件，均在有效期内。
2．核对库存储备物资(抽查3种)是否与目录相符。
3．核查药品、生命支持设备、消毒用品与防护用品、水与食品的储备，其中药品、水和食品的储备量必须达到预案的规定量，符合率100％。
4．核查职能部门的检查记录，是否定期进行了核对、检查，符合率100％。

【A】符合“B”，并
与供应商签订应急物资和设备紧急供应协议，并定期确认供应商的供货能力与信誉，有记录可查。

【模拟演练】从医院与供应商签订的紧急供应协议中，抽取2个品种，通知供应商紧急调用，是否能在协定的时间内到位，符合率100％。

五、临床医学教育及科研

1.5.1承担政府分配的培训基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构)卫生专业技术人员的指令性任务(县医院)

1.5.1.1有承担基层医疗机构卫生专业技术人员培训要求的师资、场地与设施

【C】
1．医院具有承担基层医疗机构卫生专业技术人员培训的师资。
2．有符合培训要求的场地与设备设施。

【查阅资料】(时限为1个年度)
1．医院聘任的承担培训工作的教师名册(学历、从事专业时间、技术职称)。
2．医院现拥有的教学设备设施目录。

【B】符合“C”，并
1．县级卫生计生行政部门确定为本区域的基层医疗机构卫生专业技术人员培训中心或基地。
2．接受培训的基层医疗机构卫生专业技术人员的能力与水平有明显提高。

【现场核查】
1．核查教学场地、设备设施，符合相关要求，符合率100%。
2．核查县级卫生计生行政部门确认医院为基层卫生人才培训中心或基地的文件。
【访谈调查】从医院提供的评审前3年基层医疗机构培训人员的花名册(含姓名、工作单位、培训时间、考核结论)中，每年抽取2名，电话随访了解其经过培训后，业务能力与水平提高的情况，调查反映符合率≥95％。

【A】符合“B”，并
1．设区的市级卫生计生行政部门确定为本区域的基层医疗机构卫生专业技术人员培训中心或基地，可承担县域外的基层医疗机构卫生专业技术人员培训。
2．评审前3年培训基层医疗机构卫生专业技术人员的数量呈逐年递增。

【现场核查】
1．核查设区的市级卫生计生行政部门确认医院为基层卫生人才培训中心或基地的文件。
2．核查评审前3年基层医疗机构培训人员的花名册(含姓名、工作单位、培训时间、考核结论)，每年培训人员中非本县城的比例≥30％。
3．核查评审前3年基层医疗机构培训人员的花名册，统计每年培训的人员数量。符合有关要求，符合率100％。

1.5.2承担医学生临床教学(实习)任务或承担本地区全科医师培养任务

1.5.2.1承担医学生的临床教学(实习)任务或承担本地区全科医师培养任务

【C】
1．承担医学生(含临床、护理、检验、影像等专业)各种层次的临床教学(实习)任务。
2．承担对基层医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室)专业人员的进修培训任务。
3．承担本县域内卫生专业技术人员的继续医学教育。

【查阅资料】(时限为1个年度)
1．医院承担临床教学(实习)工作的资料(培养专业、教学计划、学生数量)。
2．医院投入临床教学的资金统计表。
3．医院设立专业教研组与明确专(兼)职教学工作人员的文件。
4．承担基层医疗机构专业人员进修的资料。
5．承担本县域内卫生专业技术人员继续医学教育的资料。

医务科、护理部、

【B】符合“C”，并
承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。

【现场核查】
1．核查相关教学资料与教学评估资料。
2．核查医院在教学方面资金投入情况。
3．核查辖区内全科医师在医院接受培养的人员的相关考核与追踪资料，评价培训效果与培训能力。

【A】符合“B”，并
1．承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯的记录。
2．承担医学院校(本科)临床专业医学生的临床教学(实习)任务。

【现场核查】
1．核查医院取得全科医师培训中心或基地的文件。
2．核查近3年经医院培养的全科医师的名单。
3．核查承担医学院校(本科)临床专业医学生的临床教学和实习的资料。

【访谈调查】从医院提供的评审前3年医学院校(本科)医学生的临床教学(实习)的花名册(含姓名、实习时间、考核结论)中，每年抽取2名，电话随访了解其实习的情况，调查满意率≥95％。

1.5.3有制度保障开展卫生专业技术人员的继续医学教育工作

1.5.3.1开展继续医学教育工作

【C】
1．有继续医学教育管理组织、制度和规划、实施方案。
2．医院为本院卫生专业技术人员提供相应的条件及资金支持。
3．明确职能部门和人员负责对全院继续医学教育工作实施统一管理与考核。
4．职能部门每年对全院继续医学教育工作进行考核与总结。

【查阅资料】(时限为1个年度)
1．医院设立继续医学教育组织机构、管理部门与人员的文件，明确一个部门统一管理。
2．医院制定的相关制度、规划、实施方案。
3．医院为本院卫生专业技术人员提供继续医学教育资金支持情况报告。
4．职能部门实施追踪管理、考核评估的相关资料。

【B】符合“C”，并
1．有完善的继续医学教育学分管理档案。
2．将继续医学教育与员工绩效考核、职称晋升、评先评优挂钩。
3．全院卫生专业技术人员继续医学教育学分完成率≥90％。


【现场核查】
1．核查继续医学教育管理档案，核对评审前1年医师、护士、医技人员继续医学教育学分完成率≥90％。
2．核查继续医学教育与绩效考核、职称晋升、评先评优挂钩的情况，符合有关规定，符合率≥90％。

【A】符合“B”，并
评审前1年全院卫生专业技术人员继续医学教育学分完成率100％。

【现场核查】核查评审前1年医师、护士、医技人员继续医学教育学分完成率100％。

1.5.4有制度支持鼓励医务人员主持或参与本区域常见病、多发病的相关调查研究

1.5.4.1有制度支持鼓励医务人员主持或参与本区域常见病、多发病的相关调查研究，提供适当的条件，并在经费上给予支持，取得一定的成效

【C】
1．有制度支持鼓励医务人员主持或参与本区域常见病、多发病的相关调查研究。
2．根据本院医疗服务需求，设立有明确方向的院级科研选题、立项，提高医务人员的科研设计及研究能力。
3．参与各级各类科研课题组的协作研究任务。
4．医院为科研提供适当的经费、条件与设施。

【查阅资料】(时限为1个年度)
1．医院制定的鼓励医务人员主持或参与本区域常见病、多发病相关调查研究的考核办法和具体措施。
2．近3年医院实际支出科研经费统计表(含奖励)。
3．近3年医院购置的科研设备设施清单及所投入的经费统计表。
4．职能部门的检查记录、年度总结评估报告，及相关项目进展评价总结。
5．医院制定的科研成果或新技术转化临床应用的激励政策。

【B】符合“C”，并
1．职能部门对科研工作有指导、有追踪、有总结评估，并持续改进。
2．有将科研成果或新技术转化临床应用的激励政策。

【访谈调查】询问职能部门(2名)、医务人员(医师、护士、医技人员各2名)对本院鼓励科研的政策、科研投入、管理部门服务等方面的满意度，满意率≥90％。
【现场核查】核对评审周期内(3年)年度科研经费统计报表与实际年度支出报表、年度医院总收入报表，医院年度科研经费占医院总收入≥0.5％。

【A】符合“B”，并
1．评审前3年中，主持或参与县级以上科研课题≥3项。
2．评审前3年中，在本区域内推广的卫生适宜技术≥3项。
3．评审前3年中，每年新开展的临床新技术≥5项。

【现场核查】核对评审周期内(3年)主持或参与县级以上科研课题数、在本区域内推广的卫生适宜技术项目数、每年新开展的临床新技术数，达到有关要求，符合率100％。


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