大环内酯类药物在慢性鼻窦炎围手术期的应用1CRS术后遗留问题及其流行病学2目录生物膜对ESS治疗的影响3术前使用大环内酯类药物4大环内酯类药
物在术后的应用CRS术后遗留问题及其流行病学01药物联合ESS有益于CRS患者慢性鼻窦炎(ChronicRhinosinusit
isCRS)是变态反应导致的鼻黏膜肿胀、鼻窦口狭窄、鼻腔内分泌物引流异常，诱发炎症。此外，鼻窦内脓性分泌物刺激静脉炎和淋巴回流异
常，继而导致黏膜水肿和息肉发生2。内镜手术(doscopicsinussurgery,ESS)是通过人体自然腔道，切除病变组
织，改善患者通气功能1。手术结合药物治疗，实施鼻腔、鼻窦重建，保护鼻黏膜功能的同时保障通气和引流良好，并积极预防并发症，可取得较好
的治疗效果1。1.张立彬等.临床合理用药.2015;8(10A):85-86.2.LinHC,etal.RespirM
ed.2000;94(7):654-660.ESS术后仍有后遗症状例数ESS术后困扰CRS患者的主要症状仍然存在。左可军等.中华
耳鼻咽喉头颈外科杂志.2007;42(4):245-249.生物膜对ESS治疗的影响02CRS手术黏膜组织存在生物膜的生命周期不同
形态CRS手术患者（试验组）黏膜被三维结构的成熟细菌生物膜覆盖细菌生物膜覆盖黏膜表面，塔状结构被水通道分割黏膜表面可见裸露的纤毛柱
状上皮，周围纤毛排列稀疏鼻中隔偏曲、鼻骨骨折患者（对照组）黏膜纤毛较密，排列整齐，表面可见形态不规则的异物颗粒成熟细菌生物膜，纤毛
排列紊乱黏膜表面椭圆形细菌小题聚集，相互粘附，产生细胞外多聚物尤慧华等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2011.46(7).547-5
51.ESS术前：生物膜阳性主观症状更严重主观症状评分SNOT-20分数P=0.15P=0.22P<0.0001P<0.0001P
=0.0005生物膜阴性的患者整体主观症状随时间推移而减轻（P<0.05），生活质量随时间推移而提高（P<0.05）。但生物膜阳性
患者的术后随访发现主观症状有复发趋势。生物膜阳性（n=33）生物膜阴性（n=33）G?owackiR,etal.EurArc
hOtorhinolaryngol.2014.271:1015–1021.ESS术中：生物膜与细菌病原体存在相关性例数生物膜阳
性生物膜阴性生物膜阳性与ESS术中的细菌性病原体存在之间存在统计学意义的相关性，同样在术后随访的3个月及6个月时也该相关性也同样存
在（P<0.05）。G?owackiR,etal.EurArchOtorhinolaryngol.2014.271:1
015–1021.ESS术后：生物膜阳性患者客观症状更严重客观症状评估生物膜阳性（n=33）生物膜阴性（n=33）患者整体客观症状
随时间推移而减轻（P<0.05），但生物膜阳性较阴性患者术后结局更差，疾病复发风险更高。G?owackiR,etal.Eur
ArchOtorhinolaryngol.2014.271:1015–1021.生物膜存在影响CRS患者手术预后P＜0.001
P＜0.01P＜0.05Lund-Kennedy评分侧数细菌生物膜阴性组患者术后6个月和12个月的Lund-kennedy评分
分别低于细菌生物膜阳性组患者。细菌生物膜阴性组术后6个月和12个月的疗效明显优于细菌生物膜阳性组。9尤慧华等.中华耳鼻咽喉头颈外科
杂志.2011.46(7).547-551.手术治疗对清除生物膜存在局限性内镜下鼻窦手术过程中由于肉眼无法辨认细菌生物膜黏附黏膜的
确切部位和范围，手术治疗无法彻底清除细菌生物膜的目的。存留的细菌生物膜能够反复释放浮游细菌，继续成为体内的“细菌孵化所”，造成黏膜
的反复炎性反应状态。因此，CRS治疗应该包括内科药物及外科手术在内的综合性治疗。尤慧华等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2011.46
(7).547-551.抑制生物膜机制克拉霉素独特机制双重作用，抑制细菌生物膜细菌生物膜是细菌逃避机体免疫和抗菌药物杀伤作用的一种
生存策略，其由藻酸盐、鞭毛和IV型菌毛构成。细菌生物膜可拮抗宿主的免疫保护机制，对抗生素产生抗药性。阻断细菌沟通大环内酯类药物在
核桃提水平减少诱导因子（AHLs）的生成，干扰细菌的群体感应。抑制生物膜主要成分大环内酯类药物可以通过抑制藻酸盐生成来抑制细菌生
物生成。顾晓花等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(3):200-202.破坏生物膜克拉霉素可以改变细菌生物膜的成分和结构细菌
生物膜是包裹于细胞外基质中不可逆的粘附于生物表面的微生物细胞菌落1，在人类细菌感染中，有三分之二是由细菌生物膜引起的2。细菌生物膜
对抗生素有极强的抵抗性，是慢性疾病难以控制和治愈的原因3。克拉霉素可以改变生物细菌膜的结构，从而影响其成分和组成，进而影响生物细菌
膜的抗药性4。1.DonlanR.EmcrginginfectionsDiscase.2002,8(9):881-889.
2.ChicurclM.Nature.2000,408:284-286.3.CostertonW,JCiln
Invest,2003,112(10):1466-1477.4.WozmakDJ.Chest.
2004,125:62-69.抑制微生物黏附大环内酯类药物可以阻止铜绿假单胞菌粘附于上皮细胞或上皮下基底膜铜绿假单胞菌生物膜形成会
首先黏附于宿主细胞膜或者上皮细胞上。最初的黏附是菌毛和宿主受体结合实现的。MIs在最低浓度下可以抑制菌毛蛋白的表达。KKawam
urasatoetal.AntimicrobialAgents&Chemotherapy,?2000,?44(10):
2869-2872.欧洲CRS诊疗意见书（EPOS）对CRS围手术期认识不断深入EPOS2012对慢性鼻窦炎不含鼻息肉内窥镜术后使
用大环内酯类药物的推荐强度为1b对慢性鼻窦炎含鼻息肉内窥镜术后使用大环内酯类药物的推荐强度为cEPOS2012EPOS2007EP
OS2007推荐慢性鼻窦炎内窥镜术后长期使用大环内酯类药物。1.MikeThomasa,etal.PrimaryCar
eRespiratoryJournal.2008;17(2):79-89.2.FokkensWJ,etal.Rhi
nolSuppl.2012;(23)3:1-298.中国CRS诊断和治疗指南对对CRS的围手术期认识不断加深指南推荐：手术前期
(7～14d)：原则是减轻鼻腔和鼻窦黏膜炎性反应，控制全身相关疾病。手术后处理：抗炎、加快术腔清洁、减少术腔粘连、减少术腔囊泡和
息肉形成、保持窦口开放引流、加速黏膜上皮化。2012昆明2008南昌指南建议：手术前用药：常规应用抗菌药物、鼻内局部和(或)全身糖
皮质激素、黏液促排剂等。手术后药物治疗与上述慢性鼻-鼻窦炎药物治疗的原则相同,抗炎性反应用药不少于12周。1.中华耳鼻咽喉头颈外科
杂志编委会.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2009.44(1):6-7.2.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组.中国医刊.201
3.48(11):92-94.术前使用大环内酯类药物03减少术中出血ESS术前使用克拉霉素抗炎有助于减少手术出血出血例数P＜0.0
5克拉霉素组的患者发生术中大出血明显少于未处理组,而少量出血明显多于对照组。唐永杰等.实用医学杂志.2007;23(20):32
40-3242.提高治愈率ESS术前使用克拉霉素抗炎提高治愈率例数CRS患者术前经克拉霉素治疗的治愈率明显优于对照组。唐永杰等.实
用医学杂志.2007;23(20):3240-3242.减少并发症ESS术前使用克拉霉素抗炎减少并发症并发症发生率P＜0.05克拉
霉素组发生眶纸样板损伤眼眶淤紫肿胀1例及鼻腔粘连7例,而对照组发生眶纸样板损伤眼眶淤紫肿胀9例及鼻腔粘连18例。唐永杰等.实用医
学杂志.2007;23(20):3240-3242.利于术后恢复ESS术前使用克拉霉素抗炎利于术后恢复评分※p＞0.05
#p＜0.05※※##治疗前2组鼻内镜评分、鼻窦CT评分无差别。治疗后，2组鼻内镜评分、鼻窦CT
评分低于治疗前，且试验组降低幅度大于对照组。张立彬等.临床合理用药.2015;8(10A):85-86.大环内酯类药物在术后的应用
04提高临床疗效克拉霉素治疗CRS患者术后效果卓著治愈率/%P＜0.05治疗后CT评分P＜0.05治疗后VAS评分P＜0.05使用
克拉霉素作用于CRS术后患者，更大程度上改善了ESS术后患者的症状和体征，使CRS的治愈率得到了很大提高。彭小伟等.中国全科医学
.2010;13(12):1344-1346.改善症状ESS术后使用克拉霉素有助于改善症状积分P＜0.01患者在服药后的主观症状，
临床体征和影响学积分均明显降低。郑涛等.实用医学杂志.2006;22(13):1560-1561.抑制鼻息肉克拉霉素有助于抑制ES
S术后鼻息肉复发P＜0.05P＜0.05P＜0.0524周CT评分12周鼻内镜评分鼻腔分泌物ECP水平P＜0.05P＜0.05长期
低剂量克拉霉素能够控制嗜酸性粒细胞性炎症并预防ESS术后的鼻息肉复发。VAnastasia,etal.Internatio
nalForumofAllergy&Rhinology.2014;4(7):533-541.治疗生物膜术后患者克拉霉素
对生物膜表达阳性的CRS患者术后效果显著症状评分P＜0.01克拉霉素治疗可以提高生物膜阳性表达患者的术后疗效。诸葛盼等.中华临床感
染病杂志.2012;5(5):274-277.改善术后迁延炎症克拉霉素治疗ESS术后黏膜迁延炎症效果显著评分P＜0.01长期克拉霉
素治疗ESS术后黏膜炎症的患者可以显著降低VAS评分及内镜评分。ZuoKJ,etal.ZhonghuaErBiYan
HouTouJingWaiKeZaZhi.2011;46(9):718-722.改善术后窦腔黏膜水肿ESS术后使用
大环内酯类药物减少窦腔黏膜水肿人数ESS术后联合大环内酯类药物治疗可有效减轻术后的窦腔黏膜水肿。冯羽等.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.
2007;21(8):377-378.总结生物膜对ESS治疗的影响贯穿手术全程，大环内酯类药物联合ESS有助于改善临床结局术前使用
大环内酯类药物抗炎可提高临床效果。大环内酯类药物在CRS术后的临床疗效显著。在一项研究ESS术后生活质量的实验中，观测各个CRS症
状在术前，术后3个月和术后6个月的人数。对照组为15例鼻中隔偏曲、和10例鼻骨骨折患者一项旨在评估CRS患者生物膜对后续ESS
手术临床结局的前瞻性、双盲研究。一项观察慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者手术年木组织中细菌生物膜的形态特征，并分析其与临床因素、术后疗效的
关系。其中实验组69例，生物膜阳性率为71.0%（49/69），并可观察到粘膜组织纤毛不同程度的损伤。对绍祖未发现细菌生物膜，可以
观察到粘膜纤毛较浓密，排列整齐。模板来自于http://docer.wps.cn一项随机对照研究中，分为克拉霉素组(n=112)
与对照组(n=97)。克拉霉素组在行ESS前5天给予口服克林霉素胶囊0.3g一日3次；对照组术前不做任何处理。按出血量多少分为
:大量出血>100mL,中等量出血为50-100mL,少量出血<50mL进行统计。一项随机对照研究中，分为克拉霉素组(n=
112)与对照组(n=97)。克拉霉素组在施行ESS前5d给予口服克林霉素胶囊0.3g一日3次；对照组术前不做任何处理。按照《慢
性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准》，评价两组的手术疗效。治愈:症状消失,内窥镜检查窦口开放良好,窦腔黏膜
上皮化,无脓性分泌物;好转:症状明显改善,内窥镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成,有少量脓性分泌物;无效:症状
无改善,内窥镜检查见术腔粘连,窦口狭窄或闭锁,息肉形成,有脓性分泌物。一项随机对照研究中，分为克拉霉素组(n=112)与对
照组(n=97)。克拉霉素组在施行ESS前5d给予口服克拉霉素胶囊0.3g一日3次；对照组术前不做任何处理。就发生眼眶淤紫肿胀及鼻
腔粘连进行对比分析。一项随机对照试验中，克拉霉素组（n=114）ESS术前使用克拉霉素分散片500mg/天，持续服用6周。对照组
仅给予ESS手术。比较两组在术后的鼻内镜评分和鼻窦CT评分。鼻内镜评分鼻内镜评分采用Lund-Mackay评分法。内镜黏膜,包
括左右两侧,①息肉:0=无,1=息肉仅在中鼻道内,2=息肉超过中鼻道。②水肿:0=无,1=轻度,2=重度。③
鼻漏:0=无,1=清亮、稀薄鼻漏,2=粘稠、脓性涕；CT评估采用Lund-Mackay评分法。包括左右两侧,将每侧
鼻窦分成额窦、前组筛窦、后组筛窦、窦口鼻道复合体、上颌窦及蝶窦6个部分,根据严重程度计0-2分,每侧0-12分,两侧0-
24分。以上诊断和评估符合中华耳鼻咽喉头颈外科杂志委员会制定的《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》,疗效评估采用单盲法进行。一项旨在探
究克拉霉素治疗行ESS的CRS患者疗效的随机对照试验。治疗组：111名ESS出院后患者给予克拉霉素0.25g口服，每天1次；对照
组：98名ESS出院后患者不予任何抗菌药物治疗。服药周期为3个月，药物治疗3个月后开始评估患者的视觉模拟评分(VAS)、Lund-
Mackey鼻窦CT评分及治愈率。VAS评分：在纸上面划一条10cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中
间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。CT评分：采用Lund-Mackay评分法。包括左
右两侧,将每侧鼻窦分成额窦、前组筛窦、后组筛窦、窦口鼻道复合体、上颌窦及蝶窦6个部分,根据严重程度计0-2分,每侧0-12
分,两侧0-24分。治愈标准：临床症状基本消失；Lund—Mackey鼻窦CT得分≤2分；对于单个鼻窦而言，治疗后分数下降至0
评为治愈。18例患者在ESS术后服用克拉霉素250mg，每日一次，共6个月。比较其在服药前后的主观症状，临床体征和影响积分症状体征
包括：鼻塞，流涕、涕倒流，头昏、头痛，嗅觉下降，鼻黏膜充血，黏膜息肉样变，中鼻道积脓，黏膜增厚，积液根据无，轻，中，中分为0-3分
。一项纳入66名CRS患者的随机对照研究。12周组：克拉霉素250mg/天，使用12周，糠糠酸莫米松400μg/天，使用24周；2
4周组：克拉霉素250mg/天+糠糠酸莫米松400μg/天，使用24周；对照组：糠糠酸莫米松400μg/天使用24周。检测各组在1
2周，24周的Lund-MackayCT评分，鼻内镜评分，鼻腔分泌物中嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）的水平。CT评估采用L
und-Mackay评分法。包括左右两侧,将每侧鼻窦分成额窦、前组筛窦、后组筛窦、窦口鼻道复合体、上颌窦及蝶窦6个部分,根
据严重程度计0-2分,每侧0-12分,两侧0-24分。鼻内镜评分鼻内镜评分采用Lund-Mackay评分法。内镜黏膜,包
括左右两侧,①息肉:0=无,1=息肉仅在中鼻道内,2=息肉超过中鼻道。②水肿:0=无,1=轻度,2=重度。③
鼻漏:0=无,1=清亮、稀薄鼻漏,2=粘稠、脓性涕；行ESS的生物膜表达阳性患者分为治疗组（n=42）术后服用克拉霉素2
50mg/天，至少持续3个月；对照组（n=33）未予克拉霉素治疗。检测其主观症状改善评分和内镜评分。主观症状改善：使用VAS，0=
困扰患者的症状无任何改善，10=完全没有困扰患者的症状，患者根据自己的自觉症状改善程度进行打分；客观评价：术后患者客观疗效鼻内镜检
查量化使用Lund-kennedy评分法。13名ESS术后2年长期迁延性鼻窦炎性反应的患者使用克拉霉素250mg/d，12-28周。在治疗前后评估其VAS评分及内镜评分。迁延炎症：术后鼻塞、流涕、头痛、嗅觉减退等症状无明显改善或持续存在>2年；VAS评分：在纸上面划一条10cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。鼻内镜评分：采用Lund-Mackay评分法。内镜黏膜,包括左右两侧,①息肉:0=无,1=息肉仅在中鼻道内,2=息肉超过中鼻道。②水肿:0=无,1=轻度,2=重度。③鼻漏:0=无,1=清亮、稀薄鼻漏,2=粘稠、脓性涕；在一项前后对照研究中，23例ESS术后有窦腔黏膜水肿的患者，使用在常规鼻腔冲洗，局部类固醇激素、黏膜促排剂、术腔定期清理的同时，给予红霉素125mg，3次／d，连续服用2个月。在治疗结束后比较其治疗效果。 |
|
