肝内胆汁淤积的进程与危害 目录肝内胆汁淤积定义与发生机制肝内胆汁淤积的发病进程肝内胆汁淤积的危害胆汁淤积和胆汁淤积性肝病胆汁淤积（chol
estasis）指肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，胆汁流不能正常流入十二指肠而进入血液的病理状态。临床可表现为瘙痒、乏
力、尿色加深和黄疸等早期常无症状仅表现为血清碱性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）和γ谷氨酰转肽酶（gam
ma-glutamyltransferase，GGT）水平升高，病情进展后可出现高胆红素血症，严重者可导致肝衰竭甚至死亡。胆汁淤
积性肝病各种原因使肝脏病变导致胆汁淤积为主要表现的肝胆疾病的统称。按发生部位可分为肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积。慢性胆汁淤积?胆
汁淤积持续超过6月SpringerMedizinVerlagHeidelberg2006：227-242.JHepato
l2009;51:237-267.肝内胆汁淤积不等于胆汁淤积性肝病肝内胆汁淤积是一组症候群胆汁淤积性肝病是一组疾病原发性胆汁性
肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC）妊娠胆汁淤积症（ICP）药物性胆汁淤积性肝病酒精性肝病合并胆汁淤积性肝病各型病毒性肝炎
合并胆汁淤积性肝病……皮肤瘙痒纳差乏力皮肤巩膜黄染尿色加深……各类肝病（如病毒性肝炎、药物性肝损、酒精性肝病和非酒精性肝病等）可能
合并肝内胆汁淤积。一般通过患者临床体征以及肝功能指标（AKP/GGT/TB/ALT/AST等）异常判断临床通常通过AKP大于1.5
ULN，GGT大于3ULN来定义。临床研究入组患者通常采用此定义。胆汁淤积：肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，胆汁流不能
正常流入十二指肠而进入血液的病理状态，临床可表现为瘙痒、乏力、尿色加深和黄疸等，早期常无症状仅表现为ALP和GGT水平升高，病情进
展后可出现高胆红素血症，严重者可导致肝衰竭甚至死亡。若发生在肝内，则为肝内胆汁淤积1胆汁淤积性肝病：各种原因使肝脏病变导致胆汁淤
积为主要表现的肝胆疾病统称胆汁淤积性肝病，胆汁淤积本身也会进一步加重肝脏的损害,如胆汁淤积持续超过6月，则称为慢性胆汁淤积2Erw
inKuntz,H.-D.K.,HEPATOLOGYTEXTBOOKANDATLAS.SpringerMediz
inVerlagHeidelberg,2008.ISBN978-3-540-76838-8EuropeanAssoc
iationfortheStudyofthe,L.,EASLClinicalPracticeGuideline
s:managementofcholestaticliverdiseases.JHepatol,2009.51(
2):p.237-67.胆汁形成的解剖基础胆汁形成和转运机制FIC1NTCPBSEP(SPGP)OSTα/β?PE,PS
Na+BA-BA-BA-MDR1OC+BA-,OA-OC+OA-GSHBA-OA-GSHHCO3-PLMRP3MRP4MRP2
(cMOAT)OATPMDR3CFTRASBTCl-BA-Cl-HCO3-Na+AE2胆汁形成和转运机制转运蛋白转运功能遗传缺陷活
性表现肝窦基侧膜NTCP胆盐不明明显降低OATP2有机阴离子中度降低毛细胆管膜BSEP胆盐PFIC2中度降低MDR1多种特
异性有机溶质无变化MDR3磷脂酰胆碱PFIC3无变化MRP1有机阴离子增加MRP2有机阴离子，葡萄糖醛酸胆红素Dubin-J
ohnson综合征降低MRP3有机阴离子，胆盐增加CFTR氯离子囊性纤维化FIC1氨基磷脂PFIC1无变化陆伦根，曾民德.胆
汁淤积性肝病。人民卫生出版社2008年肝内胆汁淤积发病机制细胞水平1.转运蛋白下调/受抑2.膜流动性改变Basolateral
ActinNa+K+CanalicularNtcpBsepBsepMrp2AE2BA-BiliHCO3胆酸胆红素Mrp2Oa
tp1Lst-1Microtubules4.细胞间联合受损3.细胞骨架受损肝内胆汁淤积发病机制小胆管病变胆管炎及胆管周围炎胆管增
生，空间排列紊乱门脉区纤维化，胆管受压胆汁淤积发病机制血流动力学改变胆管最大压力（胆汁分泌压）39mmH2O肝窦灌注压3~5mm
Hg门静脉及肝动脉血流变化对胆汁形成影响较小肝静脉压升高，超过胆汁分泌压，胆汁流明显下降目录肝内胆汁淤积定义与发生机制肝内胆汁淤
积的发病进程肝内胆汁淤积的危害IHC早期隐性黄疸期显性黄疸期严重黄疸期TBIL开始异常升高TBIL严重升高仅ALPGGT异常TBI
L进一步升高仅仅ALP，GGT异常，TBIL在正常范围内。TBIL开始异常升高，但小于34μmol/L，为隐形黄疸阶段。TBIL进
一步异常升高，大于34μmol/L，为显性黄疸阶段。TBIL严重升高，通常大于85μmol/L。肝内胆汁淤积的全程（全程伴有ALP
/GGT异常，ALT/AST异常）IHC可以分为早期和黄疸期而通常所认识的IHC仅为IHC的显性黄疸期EuropeanAssoc
iationfortheStudyofthe,L.,EASLClinicalPracticeGuideline
s:managementofcholestaticliverdiseases.JHepatol,2009.51(
2):p.237-67.肝内胆汁淤积的早期可无症状2015《中国胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识》患者早期可无不适症状，可有乏力、
纳差、恶心、上腹不适等非特异症状，胆汁淤积相关的临床表现主要有黄疸、皮肤瘙痒、疲劳、脂肪泻、黄色瘤和骨质疏松等NguyenKD,
etal.WorldJGastroenterol.2014Jul28;20(28):9418-26EASLClin
icalPracticeGuidelines:Managementofcholestaticliverdiseases
JournalofHepatology51(2009)237–267出现黄疸和瘙痒等症状前，患者可持续无症状渐进性胆汁淤
积多年12009《EASL指南》2在无症状患者中，早期的生化异常往往表现为ALP和γ-GT水平升高。肝内胆汁淤积不等同于黄疸黄
疸肝内胆汁淤积（IHC）血液胆红素浓度增高，使巩膜、皮肤等组织发生黄染的现象有些疾病仅有胆红素代谢障碍，而胆汁其他成分分泌和排泄正
常，如遗传性高胆红素血症（Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征、Dubin-Johnson综合征和Rotor综
合征等）和溶血性疾病，这些患者仅有胆红素升高，而ALP和GGT和胆汁酸并不升高。包括胆红素在内的全部胆汁成分淤积胆汁淤积早期，仅有
ALP和GGT和胆汁酸升高，可不一定出现黄疸，通常只有当TBIL超过34.2μmol/l临床上才显现黄疸黄疸者需排除遗传性高胆红素
血症和血液系统疾病肝内胆汁淤积胆汁淤积性黄疸肝细胞性黄疸肝前性黄疸ErwinKuntz,H.-D.K.,HEPATOLOG
YTEXTBOOKANDATLAS.SpringerMedizinVerlagHeidelberg,2008.I
SBN978-3-540-76838-8目录肝内胆汁淤积定义与发生机制肝内胆汁淤积的发病进程肝内胆汁淤积的危害持续IHC可导致
肝脏不可逆病变，可能诱发肝硬化、甚至肝癌持续IHC伴炎症数月或数年后，可导致胆汁性肝硬化、甚至可能诱发肝癌，最终肝衰竭。肝内胆汁淤
积肝硬化肝衰竭肝癌Jungst,C.,etal.,Intrahepaticcholestasisincommonc
hronicliverdiseases.EurJClinInvest,2013.43(10):p.1069-8
3.BoyerN,etal.Forum(Genova)2000;10:4-18.LawrenceSP.Advint
ernMed2000;45:65-105.胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志2009;3(4):47
4-487.肝细胞凋亡、肝损伤继发性胆汁性肝硬化中枢神经系统功能障碍危害免疫功能失调、血压下降心肌收缩力下降心动过缓肾功能不全、脂
肪泻、内毒素血症IHC进展期表现为TBIL异常，即高胆红素血症高胆红素血症引发机体各系统损害胆红素高于正常值（17μmol/L）即
可被称为高胆红素血症.徐京杭,等.肝细胞性黄疸和肝内胆汁淤积性黄疸药物治疗进展.中国医刊.2005;40(1)33-35.IHC多
层面加重肝脏损伤，加速肝病进程肝细胞损伤肝硬化肝衰竭肝脏组织学损伤肝细胞超微结构改变肝细胞坏死、肝纤维化肝功能持续损伤多系统性并
发症IHC在数天内即可造成肝细胞超微结构改变ErwinKuntz,H.-D.K.,HEPATOLOGYTEXTBOOK
ANDATLAS.SpringerMedizinVerlagHeidelberg,2008.ISBN978-3-5
40-76838-8随着疾病进展，IHC进一步导致肝脏组织学改变慢性胆汁淤积的组织学表现：载脂巨噬细胞（泡沫细胞）肉芽肿样沉积E
rwinKuntz,H.-D.K.,HEPATOLOGYTEXTBOOKANDATLAS.SpringerMed
izinVerlagHeidelberg,2008.ISBN978-3-540-76838-8肝内胆汁淤积肝功能不可逆
受损肝细胞异常增生肝硬化肝纤维化持续IHC最终导致肝功能不可逆损伤导致肝硬化甚至肝衰竭Tracyetal1991;Calm
usetal1992;Schaffneretal.1992IHC肠道内胆汁酸缺乏网状内皮系统（RES）滤过功能下降肝
肾综合征脂肪吸收不良脂肪泻脂溶性维生素缺乏(A,D,E,K)持续IHC最终可导致严重机体系统并发症凝血功能下降骨质疏松，骨折风险
增高皮肤干燥、萎缩、夜盲症共济失调、视网膜变性、神经肌肉病变ErwinKuntz,H.-D.K.,HEPATOLOGYT
EXTBOOKANDATLAS.SpringerMedizinVerlagHeidelberg,2008.ISBN
978-3-540-76838-8Paumgartner,G.andT.Pusl,Medicaltreatment
ofcholestaticliverdisease.ClinLiverDis,2008.12(1):p.53-
80,viii.肝内胆汁淤积加重慢性肝病病情，影响预后胆汁淤积的发生胆汁淤积综合征是各类病因慢性肝病的常见表现，如酒精性肝病，
病毒性肝病，药物性肝损，非酒精性脂肪性肝病等。肝内胆汁淤积（IHC）的危害IHC常见于各类慢性肝病自然病程中，尤其是进展期。加重慢
性肝病的病程降低免疫功能，导致严重并发症大大降低患者生活质量（QOL），预后差。GolovanovaEV,etal.ksp
KlinGastroenterol.2011;(2):58-67. JournalofHepatology51(200
9)237–267ClinLiverDis.1999Aug;3(3):585-601.EurJClinInvest
.2013Oct;43(10):1069-83小结胆汁淤积是一组综合征候群，肝内胆汁淤积的发生机制较为复杂。IHC可以分为早期
和黄疸期，而通常所认识的IHC仅为IHC的显性黄疸期持续IHC伴炎症数月或数年后，可导致胆汁性肝硬化、甚至可能诱发肝癌，最终肝衰竭
。提问答疑QuestionandanswerQuestionandanswer在无症状的早期，TB并无异常。随着病情发展，
TB可能出现升高，从而临床表现之一是黄疸。黄疸发生的原因：胆红素生成过多肝细胞功能低下或有功能肝细胞量减少肝细胞破坏结合胆红素外溢肝内胆汁淤积大胆管的梗阻引起高胆红素血症会引发机体各个系统损害，如中枢神经系统功能障碍脂肪泻、内毒素血症、心动过缓、心肌收缩力下降、血压下降、肾功能不全、免疫功能失调等，这些高胆红素血症引起的危害都会影响患者的预后，此外，高胆红素血症还会加速肝细胞凋亡，进一步损伤肝功能，导致胆汁淤积的进一步加重。病毒、酒精、药物、免疫等各种因素都会导致肝内胆汁淤积，使有毒物质在肝脏内潴留，引起肝细胞膜和细胞超微结构的改变，导致肝细胞代谢的紊乱，从而使肝细胞变性、坏死，引起肝功能损害、肝纤维化，甚至引起肝硬化的产生。因此，肝内胆汁淤积对于肝病的预后有着深远而巨大的影响。模板来自于http://docer.wps.cn |
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