全程呵护，肝切无忧——肝切除术后肝衰竭的防治肝衰竭是肝切除术后最严重的并发症肝切除患者中肝衰竭发生率正常的肝2.4%-13.9%肝衰竭蒋贝格
,周伟平.中华肝脏外科手术学电子杂志.2018;7(5):345-349.肝切除术后肝衰竭是围手术期死亡的最主要原因18%-75%
蒋贝格,周伟平.中华肝脏外科手术学电子杂志.2018;7(5):345-349.肝癌肝切除术后肝衰竭的危险因素≥60岁vs<6
0岁OR：1.73（95%CI：1.25-2.39）≥半肝vs<半肝OR：1.64（95%CI：1.12-2.40）Child
-PughBvsChild-PughAOR：6.28（95%CI：4.55-8.65）>10cmvs≤10cmOR：2
.69（95%CI：1.58-4.57）<170mg/dlvs≥170mg/dlOR：4.96（95%CI：3.03-8.1
0）术中输血vs术中未输血OR：3.79（95%CI：2.20-6.51）合并肝硬化vs未合并肝硬化OR：4.14（95%
CI：2.46-6.98）≥1000mlvs<1000mlOR：5.62（95%CI：3.46-9.11）尹天圣等.临床肝胆病
杂志.2014;30(10):1109-1114.肝硬化肝癌患者出现围手术期肝衰竭和死亡的风险明显高于肝癌无肝硬化患者两组间比较，
P皆<0.05韩秀国等.中华消化外科杂志.2016;15(6):605-614.如何降低肝切术后肝衰竭的发生率？术前术中术后术前肝
脏储备功能是进行手术的重要评估指标术前精确评估肝脏储备功能，对于选择合理的治疗方法，把握安全的肝切除范围，降低患者术后肝脏功能衰竭
的发生率具有重要意义。1Child评分是最常用于判断和选择适合肝切除患者的评分系统2临床生化指标1分2分3分肝性脑病（期）无1-2
3-4腹水无轻度中、重度总胆红素（umol/L）<3434-51>51白蛋白（g/L）>3528-35<28凝血酶原时间延长（秒）
<44-6>6A级：5-6分B级：7-9分C级：≥10分1.董家鸿等.中华消化外科杂志.2011;10(1):20-252.中国
研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.中华消化外科杂志.2019;18(4):297-302.多种因素影响患者术前肝功能储备肝脏血清
生化学试验肝脏功能定量试验肝实质及脉管病变的影像学评估肝脏体积测量综合评分系统主要指标为丙氨酸氨基转移酶(ALT)和门冬氨酸氨基转
移酶(AST)，碱性磷酸酶(ALP)，胆红素水平等Child评分，MELD评分ICG排泄试验，其他定量检查B超、CT、MRIMRI
手工测算法和三维重建法评估肝脏储备功能，了解患者对不同类型或范围的肝切除手术的耐受性，为设计和实施安全手术提供依据，可以预防患者手
术后发生肝脏功能衰竭。董家鸿等，中华消化外科杂志,2011,10(1):20-25患者术前肝功能显著影响肝切除患者预后
术后肝功能衰竭的发生和患者术前肝功能密切相关P＜0.001注释：根据Child-Pugh评分系统，Child-PughＡ级：5～
6分；Child-PughＢ级：7～9分；Child-PughＣ级：10～15分。研究纳入原发性肝癌肝切除术后患者318例，根据术
后是否发生肝功能衰竭将患者分为肝功能衰竭组和无肝功能衰竭组，回顾性分析患者的一般资料及相关手术资料，旨在探讨术后发生肝功能衰竭的围
术期危险因素。结果显示：术后发生肝功能衰竭的患者多为术前肝功能Child-PughＢ级的患者，肝功能Child-PughＢ级为患者
术后发生肝功能衰竭的危险因素。柳己海等，中国全科医学,2013,16(22):2036-2038共识推荐术前护肝，腺苷蛋氨酸是防
治肝切术后高胆红素血症首选之一推荐：术前有肝功能明显异常的情况时应进行护肝治疗或延迟手术（IIa、A）腺苷蛋氨酸作为甲基提供的前体
，有助于防止胆汁淤积，可作为防治术后高胆红素血症的首选。1.中华医学会外科学分会肝脏外科学组,中国实用外科杂志2017,37(5)
:525-530术前开始使用思美泰?降低术后TBil/DBil水平效果优于术后开始使用Pre：剖腹前AS：术后即刻AS6：术后6
小时#P＜0.05，术前给药组vs术后给药组§P＜0.05，术前给药组vs对照组?P＜0.05，术后给药组vs对照
组一项随机对照研究，纳入合并慢性HBV感染并接受入肝血流阻断的肝部分切除术的HCC患者81例，随机分为3组：手术前给药组（n
=26），手术前2h给予注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸，1000mg，术后连续5天；术后给药组（n=25）为术后6h给予注射用丁二
磺酸腺苷蛋氨酸，1000mg，连续5天；对照组（n=30）患者手术前后未应用腺苷蛋氨酸，观察患者术后并发症发生率。Guo-ya
nL,etal.WorldJournalofSurgicalOncology.2014;12:27术前开始使用思
美泰?降低术后AST和ALT水平效果优于术后开始使用ALT：丙氨酸氨基转移酶;AST：门冬氨酸氨基转移酶#P＜0.05，术
前给药组vs术后给药组§P＜0.05，术前给药组vs对照组一项随机对照研究，纳入合并慢性HBV感染并接受入肝血流阻断的肝部分
切除术的HCC患者81例，随机分为3组：手术前给药组（n=26），手术前2h给予注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸，1000mg，术后连
续5天；术后给药组（n=25）为术后6h给予注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸，1000mg，连续5天；对照组（n=30）患者手术前
后未应用腺苷蛋氨酸，观察患者术后并发症发生率。Guo-yanL,etal.WorldJournalofSurgica
lOncology.2014;12:27术前使用思美泰?显著降低术后并发症发生率并发症发生率比较组间比较，p=0.035较对照
组并发症发生率少21.3%较对照组并发症发生率少25.6%一项随机对照研究，纳入合并慢性HBV感染并接受入肝血流阻断的肝部分切除术
的HCC患者81例，随机分为3组：手术前给药组（n=26），手术前2h给予注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸，1000mg，术后连续5天
；术后给药组（n=25）为术后6h给予注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸，1000mg，连续5天；对照组（n=30）患者手术前后未应
用腺苷蛋氨酸，观察患者术后并发症发生率。Guo-yanL,etal.WorldJournalofSurgicalO
ncology.2014;12:27术前低脂饮食有助于改善患者预后P=0.02P=0.05P=0.002一项回顾性研究，将111
名2005年-2012年间行肝切手术的患者纳入研究，其中51名患者术前一周被要求同一方案限制饮食，而另60名患者未被要求饮食限制。
比较两组人群脂肪变性、脂肪性肝炎的发生情况，以及术中出血量和并发症情况。注：限制饮食方案：早餐：燕麦片（1杯）+牛奶或Slim-F
ast！（低碳水化合物，12盎司）+果汁（1/2杯）；午餐：奶酪（3/4杯）或Slim-Fast！（低碳水化合物，12盎司）+
果汁（1/2杯）；晚餐：瘦肉或鱼（3盎司）或Slim-Fast！（低碳水化合物，12盎司）+果汁（1/2杯）；ReevesJG
,etal.Surgery.2013;154(5):1031-1037．血小板灌注可作为肝切术前准备的一种选择P<0.
05P<0.05一项动物试验，雄性Sprague-Dawley大鼠接受70％肝切除术，然后分配到1mL富含血小板血浆（1×109
血小板/mL）的生理盐水或生理盐水通过门静脉输注。观察两组小鼠肝脏的再生情况。研究发现血小板灌注有助于肝脏的再生。Giannini
E,etal.JHepatol.2002;37(5):572-577．小结肝功能储备充足肝切除术的前提条件；肝硬
化患者肝切除术后肝衰竭重在预防术前给予腺苷蛋氨酸降低术后TBil/DBil水平效果优于术后开始使用；术前给予腺苷蛋氨酸降低术后AS
T和ALT水平效果优于术后开始使用；术前给予腺苷蛋氨酸护肝治疗可显著降低术后并发症发生率；术前低脂饮食可减少术中出血量及术后脂肪性
肝炎发生率；术前血小板灌注有助于术后肝脏再生。如何降低肝切术后肝衰竭的发生率？术前术中术后扩大术后最小剩余肝体积——门静脉栓塞技术
术后最小剩余肝体积是影响肝癌切除术后肝衰竭的独立危险因素。目前，门静脉栓塞技术被广泛应用，能够将最小剩余肝体积扩大至35%-40%
，从而可以提高20%的肝癌切除成功率，使可以接受手术的患者范围更广。唐德胜等.临床肝胆病杂志.2018;34(5):1123-11
27．扩大术后最小剩余肝体积——新型生物复合材料在此回顾性研究中，85例肝切除患者术前接受门静脉栓塞术，全部接受聚乙烯醇颗粒进行栓
塞，其中42例患者还是用了塞子或线圈进行栓塞。比较两组患者左侧肝叶的体积、肝功能等变化。研究发现，使用塞子或线圈组肝衰竭的发生率为
2.4%，而单纯PVE组肝衰竭发生率为39.6%。P=0.001P=NSP=0.001P=0.001图中可见PVE后塞子或线圈的术
中发现。术中肝脏，门静脉栓塞后4周与血管内插塞。图1、2可以看到塞子对静脉壁的牢固抓握，以及图3可见栓塞和非栓塞叶片之间的清晰分界
线。此外，在一些患者中观察到纤维化和/或炎症区域，这可能是由于塞子定位导致的内皮损伤的反应。MalinowskiM,eta
l.JSurgＲes.2015;194(1):202-211．脾动脉栓塞术可以增加肝动脉血流，从而有利于肝再生和预后研究发现
，脾动脉结扎可能促进了70%肝切除大鼠术后早期（24h）肝脏的再生P=0.006将72只雄性SD大鼠随机分为3组：假手术组(A组)
：假手术处理；70％肝切除组(B组)：行70％肝切除；70％肝切除+脾动脉结扎组(c组)：结扎脾动脉，其余操作同B组。每组再分为3
个阶段检测：术后24h、术后48h、术后72h，采用免疫组织化学方法检测肝组织中TGF-α的表达，采用酶联免疫吸附试验(EL
ISA)检测血清中TGF-α的水平。漆道金等.中华实验外科杂志.2017;34(5):787-789.腹腔镜手术有助于减少腹水及肝
衰竭的发生在这项Meta分析中共纳入了23项腹腔镜与开腹肝切除术的比较研究。MoriseZ,etal.JHepatobil
iaryPancreatSci.2015;22(5):342-352．是否阻断入肝血流不影响术后肝衰竭发生率术中间歇性血流阻断
技术可以减少术中失血量、缩短手术时间，但是无法改善预后。尽管如此，仍然应避免阻断时间延长，使缺血再灌注加重肝损伤。1检索中国生物医
学文献服务系统、维普、中国知网、万方等数据库，并辅以手工检阅相关论文及其参考文献，收集我国自1990年1月至2013年6月期
间公开发表的有关PHLF危险因素的相关文献，运用Meta分析方法进行合并分析。共纳入11项研究，2859例肝癌手术切除患者
。研究发现年龄、术前Child－Pugh分级、前白蛋白水平、术中失血量、肿瘤直径、切肝范围、合并肝硬化、术中输血等是影响肝衰
竭发生的危险因素。21.唐德胜等.临床肝胆病杂志.2018;34(5):1123-1127．2.尹天圣等.临床肝胆病杂志.2014
;30(10):1109-1114.术中注射腺苷蛋氨酸预治疗可改善患者术后肝功能P=0.033P=0.027P=0.028P=0.
015P=0.008P=0.01160例左半肝切除患者纳入本研究，随机分为两组，每组30例。在基础治疗相同情况下，实验组术中静脉注
射思美泰l000mg治疗，术后两组常规注射思美泰1000mg/d治疗5d。比较术后不同时间点两组患者的ALT、AST、TBiL
、IBiL、肝再生率(LRR)以及白细胞介素22(IL-22)的表达变化。李阳等.中华普通外科杂志.2018;33(11):955
-957.术中注射腺苷蛋氨酸预治疗可减轻残肝功能损伤，促进残肝功能的修复及肝脏的再生P=0.022P=0.038P=0.04160
例左半肝切除患者纳入本研究，随机分为两组，每组30例。在基础治疗相同情况下，实验组术中静脉注射思美泰l000mg治疗，术后两组常
规注射思美泰1000mg/d治疗5d。比较术后不同时间点两组患者的ALT、AST、TBiL、IBiL、肝再生率(LRR)以及白细
胞介素22(IL-22)的表达变化。李阳等.中华普通外科杂志.2018;33(11):955-957.如何降低肝切术后肝衰竭的发生
率？术前术中术后最新专家共识推荐术后合理应用腺苷蛋氨酸等药物进行保肝治疗推荐：肝硬化患者肝切除术后肝衰竭重在预防。围术期应针对以下
危险因素进行重点防控：剩余肝功能体积不足或脉管结构不完整、术中大出血和肝脏缺血再灌注损伤、术后腹腔和全身感染、术后内环境失稳态、
肝脏血管性并发症等。合理应用腺苷蛋氨酸和异甘草酸镁等不同机制的保肝药物有利于促进术后肝功能恢复。中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委
员会.中华消化外科杂志.2019;18(1):1-8.术后保肝可选择哪种药物呢？术后肝功能保护需要兼具：退黄+降酶+促进肝细胞再生
，三大功效SAMe熊去氧胆酸退黄促进肝细胞再生SAMe甘草酸制剂多烯磷脂酰胆碱SAMe甘草酸制剂还原型谷胱甘肽水飞蓟素双环醇唯有腺
苷蛋氨酸：三大功效，全面保肝降肝酶转甲基转丙氨基转硫基谷胱甘肽腺苷蛋氨酸全面保肝的基础是什么？③改善细胞膜的流动性①促进正常肝细胞
再生磷脂、神经递质DNA、蛋白质CH3腺苷蛋氨酸去羧基腺苷蛋氨酸②解毒，抗氧化S腺苷同型半胱氨酸PPi腐胺精胺亚精胺亚精胺ATP
半胱氨酸胱硫醚5’甲硫腺苷VB12蛋氨酸半胱氨酸四氢叶酸甲基四氢叶酸硫酸根④提高FXR表达，调节免疫⑤改善抑郁/疲乏/睡眠障碍⑥抗
纤维化，延缓肝硬化进展1.TeodoroBottiglieri.AmJClinNutr,2002;76(suppl)
:1151s-7s.2.杨静,王旻,韦平和.药学进展.2001;25(3):164-167.3.黄建荣.中国医学前沿杂志
（电子版）.2016;8(3):9-11.4.周良.实用临床医药杂志.2014;18(1):39-41.5.高志良.临床消化病
杂志.2008;20(6):377-380.6.胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识（2015年更新）.临床肝胆病杂志.2015;31(
10):1563-1574.腺苷蛋氨酸促进胆汁排泄，避免术后高胆红素血症的发生，效果优于多烯磷脂酰胆碱P<0.05总胆红素（umo
l/L）研究纳入肝癌行肝切除术患者47例，分成腺苷蛋氨酸组（n=24），1000mg/d，静滴；对照组（n=23），多烯磷脂酰
胆碱465mg/d+门冬氨酸鸟氨酸10g/d，静滴，术前3d开始用药，术后继续给予原保肝药物治疗，未加用其他保肝降黄药物。观察两组
患者术前1d和术后7d总胆红素、ALP、γ-GT等相关生化指标。王元喜,等.中国医药指南.2012.10(2):125-12
6腺苷蛋氨酸显著降低ALP，γ-GT，改善肝功能，效果优于多烯磷脂酰胆碱腺苷蛋氨酸较多烯磷脂酰胆碱能够显著降低肝切术后患者的ALP
和r-GT水平。P＜0.05，腺苷蛋氨酸组vs对照组P＜0.05，腺苷蛋氨酸组vs对照组ALP：碱性磷酸酶γ-GT：谷
氨酰转移酶U/LU/L研究纳入肝癌行肝切除术患者47例，分成腺苷蛋氨酸组（n=24），1000mg/d，静滴；对照组（n=
23），多烯磷脂酰胆碱465mg/d+门冬氨酸鸟氨酸10g/d，静滴，术前3d开始用药，术后继续给予原保肝药物治疗，未加用其他保肝
降黄药物。观察两组患者术前1d和术后7d总胆红素、ALP、γ-GT等相关生化指标。王元喜,等.中国医药指南.2012.10(
2):125-126思美泰?显著降低患者术后TBil和DBil水平，效果优于还原型谷胱甘肽腺苷蛋氨酸可在多重机制上起到保护肝功能的
作用，适合原发性肝癌患者围手术期应用。umol/Lumol/LP=0.8935P=0.027P=0.9343P=0.0188p=0
.0270p=0.0188TBil：总胆红素;DBil：直接胆红素研究纳入40例原发性肝癌患者，均由同一手术组行肝切除术。这些患者
随机分为两组，术后第一天起，试验组（n=20）单一静脉给予注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰?），1500mg/d；对照组（n=2
0），静脉给予还原型谷胱甘肽1200mg/d，及注射用硫普罗宁40mg/d。均未加用其他保肝降黄类药物。疗程根据患者病情而定，一般
术后连续6-7天，观察两组患者术后Tbil、DBil等相关生化指标。黄博等.中国医药指南.2011;9(28):211-213.腺
苷蛋氨酸在早期即显著促进肝细胞再生；而外源性高剂量GSH反而抑制肝细胞再生PH：部分肝切B：缓冲液SAM：腺苷蛋氨酸GSH：谷胱甘
肽有丝分裂活性该研究切除大鼠65-70%的肝脏，并将大鼠分组，然后在术后即刻和术后6小时分别给予缓冲液（0.1mli.m.）腺苷
蛋氨酸（20mg/kgBWi.m.）、谷胱甘肽（7.5mmol/kgBWi.p.）治疗。术后第18、24、30小时处死大鼠
，迅速移除肝脏并存放于液氮用于后续检测。HolecekMetal.Arzneimittelforschung.2000
Dec;50(12):1093-8.腺苷蛋氨酸显著延缓肝癌复发，效果优于还原型谷胱甘肽治疗组（使用腺苷蛋氨酸）患者肝癌复发率显著低
于对照组患者，P＜0.05P＜0.05研究共纳入符合肝癌根治性切除术指征且不愿接受化疗的肝癌患者30例，随机分为治疗组（15例）和
对照组（15例）。两组患者均行根治性切除术，术中病理证实为肝细胞肝癌。所有患者术后进行常规支持治疗。治疗组手术当天至术后第8天静脉
滴注腺苷蛋氨酸，1000mg/d，对照组手术当天至术后第8天静脉滴注还原型谷胱甘肽，1800mg/d，两组患者完成了一年的随访，无
失访者，观察两组患者复发情况。卢海明等，中国全科医学,2012,15(26):3068-3070思美泰?两种剂型为患
者实现序贯治疗提供更多可能初始治疗使用注射用思美泰?1每日500-1000mg,肌肉或静脉注射，共两周。住院中维持治疗出院后使用
思美泰?肠溶片2每日1000-2000mg,口服。1.S-腺苷蛋氨酸针剂说明书2.S-腺苷蛋氨酸肠溶片说明书思美泰?长期治疗可提高
患者生存率ChildA&B亚组分析：思美泰?长期治疗可提高患者生存率10.9思美泰?0.895%CI0.76-0.96累积生存
率0.7安慰剂P<0.0595%CI0.56-0.810.60.5036
91215182124生存时间（月，到死亡或肝移植的时间）排除C
hildC级患者后，安慰剂组的总体死亡率/肝移植率显著高于思美泰?组（29%vs12%，p=0.025）两组的2年生存曲线
（定义为死亡或肝移植前时间）差异也存在统计学意义（p=0.046）一项随机，双盲，安慰剂对照多中心研究，共入组123例患者，其
中肝功能ChildA级患者75例，ChildB级患者40例，ChildC级患者8例。这些患者被随机分入SAMe治疗组（n=62，
口服SAMe1200mg/d）和安慰剂治疗组（n=61），评估思美泰?的长期疗效。研究表明，经过2年的治疗，ChildA和B级患者的生存率显著改善。MatoJM,etal.JHepatology1999;30:1081-1089小结最新共识推荐术后合理应用腺苷蛋氨酸等药物进行保肝治疗；术后肝功能保护需要兼具：退黄+降酶+促进肝细胞再生，三大功效；腺苷蛋氨酸同时具有退黄、降酶、促进肝细胞再生三大功效；腺苷蛋氨酸促进胆汁排泄，降低术后胆红素水平，疗效优于多烯磷脂酰胆碱及还原型谷胱甘肽；腺苷蛋氨酸改善术后肝功能，降低肝酶水平，疗效优于多烯磷脂酰胆碱；腺苷蛋氨酸促进肝细胞再生，而还原型谷胱甘肽反而抑制肝细胞再生；总结肝衰竭是肝切除术后常见的致死性并发症之一；降低肝硬化患者肝切除术后肝衰竭的发生率与病死率，要从术前、术中、术后全面考虑；术前：肝功能储备充足是肝切除的必要条件；术前低脂饮食、血小板灌注、护肝治疗是增强患者肝功能储备，降低术后并发症的有效手段；术前给予腺苷蛋氨酸可降低术后胆红素及肝酶水平，减少并发症发生；术中：手术方式及材料的合理选择有助于降低肝衰竭发生率，有利于肝再生和预后；术中使用腺苷蛋氨酸预治疗可减轻残肝功能损伤，促进残肝功能的修复及肝脏的再生；术后：预防并发症，合理应用腺苷蛋氨酸等药物进行保肝治疗；腺苷蛋氨酸同时具有退黄、降酶、促进肝细胞再生三大功效，延缓肝癌复发，提高患者生存率。 |
|
