卒中患者的肠神经系统损害管理

卒中患者的肠神经系统损害管理一卒中患者肠神经系统损害引起便秘二肠神经系统损害的病生理特点三肠神经系统损害便秘的治疗选择四肠神经系统与益生元效
应的联系一卒中患者肠神经系统损害引起便秘二肠神经系统损害的病生理特点三肠神经系统损害便秘的治疗选择四肠神经系统与益生元效应的联系卒
中患者的肠神经系统损害[1~2]肠神经系统（ENS）是胃肠道的固有神经系统，是控制肠道的中枢。卒中患者肠神经系统损害，影响结肠功能
从而导致便秘。[1]FurnessJB.Entericnervoussystem.Scholarpedia.200
7;2(10):4064.[2]KroghK,ChristensenP,LaurbergS.Colorectals
ymptomsinpatientswithneurologicaldiseases.ActaNeurolScand
.2001Jun;103(6):335-43.卒中患者便秘发病率高[3~4]缺血性卒中患者便秘发病率为31%卒中患者便秘发病率
为30~60%脑出血和梗死患者便秘发病率为47.4%出血性脑卒中患者便秘发病率为44.8%[3]YiJH,ChunMH,
KimBR,HanEY,ParkJY.Bowelfunctioninacutestrokepatients.
?AnnRehabilMed.2011;35(3):337-43.[4]KasaraneniJ,HayesM.St
rokeandConstipation.Health.2014;6:2743-8.卒中患者便秘影响日常生活功能[3][3]
YiJH,ChunMH,KimBR,HanEY,ParkJY.Bowelfunctioninacute
strokepatients.?AnnRehabilMed.2011;35(3):337-43.卒中患者便秘会加重已有症
状，影响预后[5][5]兰琳,荣秀华,李宏宇.乳果糖口服溶液治疗卒中后便秘的疗效观察.西部医学.2008Jan;20
(1):156.一卒中患者肠神经系统损害引起便秘二肠神经系统损害的病生理特点三肠神经系统损害便秘的治疗选择四肠神经系统与益生元效应
的联系肠神经系统损害影响肠道运输功能[1,6]卒中患者肠神经系统损害胃肠动力受损结肠传输时间增加导致便秘肠道运输障碍结肠体积增加[
1]FurnessJB.Entericnervoussystem.Scholarpedia.2007;2(10):
4064.[6]KnudsenK,FedorovaTD,BekkerAC,etal.ObjectiveColo
nicDysfunctionisFarmorePrevalentthanSubjectiveConstipatio
ninParkinson''sDisease:AColonTransitandVolumeStudy.JPar
kinsonsDis.2017;7(2):359-67.肠神经系统损害影响肠道微生态[1,7~8]卒中患者肠神经系统损害胃肠
动力受损小肠细菌过度生长导致便秘肠道微生态失衡肠道通透性增加[1]FurnessJB.Entericnervoussy
stem.Scholarpedia.2007;2(10):4064.[7]StocchiF,TortiM.Const
ipationinParkinson''sDisease.IntRevNeurobiol.2017;134:811-2
6.[8]MertsalmiTH,AhoVTE,PereiraPAB,etal.Morethanconst
ipation-bowelsymptomsinParkinson''sdiseaseandtheirconnect
iontogutmicrobiota.EurJNeurol.2017Nov;24(11):1375-83.一卒中患
者肠神经系统损害引起便秘二肠神经系统损害的病生理特点三肠神经系统损害便秘的治疗选择四肠神经系统与益生元效应的联系常规便秘的药物治疗
[9~10]渗透性通便药，如聚乙二醇（PEG）、乳果糖。栓剂，如开塞露。容积性通便药，如车前草纤维、麦麸。刺激性通便药，如大黄等蒽
醌类药物。[9]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.中国慢性便秘诊治指南（2013年
，武汉）.中华消化杂志.2013年5月;33(5):291-7.[10]ChokhavatiaS,JohnES,B
ridgemanMB,DixitD.ConstipationinElderlyPatientswithNonca
ncerPain:FocusonOpioid-InducedConstipation.DrugsAging.201
6Aug;33(8):557-74.渗透性通便药是ⅠA级推荐的通便药[11]通便药类型药物证据级别推荐等级渗透性通便药乳果糖，山
梨糖醇，聚乙二醇，硫酸镁，柠檬酸镁乳果糖-ⅠA聚乙二醇-ⅠA山梨糖醇/硫酸镁-ⅢB/C容积性通便药（纤维）车前草、聚卡波非钙、甲基
纤维素、麦麸车前草-Ⅱ；其他-ⅢB/C软化剂或润滑剂多库酯钠，多库酯钙ⅢC刺激性通便药番泻叶，芦荟，比沙可啶，砒啶甲叉双苯氧磺酸钠
砒啶甲叉双苯氧磺酸钠-Ⅱ；其他-ⅢB/C混合性通便药李子干ⅡB[11]RaoSS,RattanakovitK,Patch
aratrakulT.Diagnosisandmanagementofchronicconstipationin
adults.NatRevGastroenterolHepatol.2016May;13(5):295-305.常见渗
透性通便药——乳果糖[12~13][12]宋锡欣,张凌燕,庞亚楠,崔生一,孙鲁海.秋水仙碱与乳果糖治疗老年功能性便秘的
临床研究.中国实用医药.2015年;5:149-50.[13]ChenX,ZhaiX,KangZ,SunX.
Lactulose:aneffectivepreventiveandtherapeuticoptionforisc
hemicstrokebyproductionofhydrogen.MedGasRes.2012Feb6;2
:3.乳果糖治疗的适用性分析[5,14~15]机制与患者现状：·增加肠道渗透压，刺激肠道蠕动；调节肠道菌群，促进有益菌生长，抑制
有害菌生长·卒中患者便秘易加重已有症状适用性：·改善肠道运输√·改善肠道微生态√·安全性√·利于神经系统疾病的治疗
√[5]兰琳,荣秀华,李宏宇.乳果糖口服溶液治疗卒中后便秘的疗效观察.西部医学.2008Jan;20(1):156
.[14]BouhnikY,NeutC,RaskineL,etal.Prospective,randomize
d,parallel-grouptrialtoevaluatetheeffectsoflactuloseand
polyethyleneglycol-4000oncolonicflorainchronicidiopathicc
onstipation.AlimentPharmacolTher.2004Apr15;19(8):889-99.[15
]万东炎.乳果糖联用莫沙比利治疗帕金森症便秘临床疗效观察.临床合理用药.2015Apr;8(4):12-3.常见栓剂—
—开塞露[16~17][16]FanYW,LuoWL.Clinicalstudyontreatmentofco
nstipationcausedbyantipsychoticdrugswithacupunctureandTui
nacombinedwithlaxativesuppository.JournalofAcupunctureand
TuinaScience.2004June;2(3):51-4.[17]王红.乳果糖口服液治疗小儿功能性便秘的临床疗效和
安全性分析.现代实用医学.2016年;11:1462-3.开塞露治疗的适用性分析[3,16,18]机制与患者现状：·通过肛内给
药，润滑并刺激肠壁，软化粪便，使其易于排出·卒中患者行动不便，使用需准确裁剪且步骤繁琐的开塞露较为困难适用性：·改善肠道运输
√·便利性×·安全性×[3]YiJH,ChunMH,KimBR,HanEY,ParkJY.Bowel
functioninacutestrokepatients.?AnnRehabilMed.2011;35(3):3
37-43.[16]FanYW,LuoWL.Clinicalstudyontreatmentofconstip
ationcausedbyantipsychoticdrugswithacupunctureandTuinaco
mbinedwithlaxativesuppository.JournalofAcupunctureandTuin
aScience.2004June;2(3):51-4.[18]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,中华医学会外科学分会
结直肠肛门外科学组.中国慢性便秘诊治指南（2013年，武汉）.中华消化杂志.2013年5月;33(5):291-7.其他通
便药的适用性分析[10,14,18~19]容积性通便药纤维类机制：通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积从而起到通便作用适
用性：卒中患者活动能力较差，难以达到纤维类药物大量饮水的要求刺激性通便药蒽醌类机制：作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠道分泌适
用性：卒中老年患者较多，老年人使用剂量过高有电解质紊乱的风险，且长期使用会导致大肠黑变病渗透性通便药聚乙二醇机制：在肠内形成高渗状
态，吸收水分，增加粪便体积，刺激肠道蠕动适用性：卒中患者肠道微生态失调，而聚乙二醇不能改善肠道微生态[10]Chokhavati
aS,JohnES,BridgemanMB,DixitD.ConstipationinElderlyPati
entswithNoncancerPain:FocusonOpioid-InducedConstipation.D
rugsAging.2016Aug;33(8):557-74.[14]BouhnikY,NeutC,Raskine
L,etal.Prospective,randomized,parallel-grouptrialtoevalu
atetheeffectsoflactuloseandpolyethyleneglycol-4000oncolo
nicflorainchronicidiopathicconstipation.AlimentPharmacolT
her.2004Apr15;19(8):889-99.[18]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,中华医学会外科学分会结
直肠肛门外科学组.中国慢性便秘诊治指南（2013年，武汉）.中华消化杂志.2013年5月;33(5):291-7.[19]
朱元敏.蒽醌类泻药与大肠黑变病.中华消化杂志.2004年5月;24(5):314-5.乳果糖双重机制：改善肠道运输及肠道微
生态[15,20]肠道pH值↓肠道蠕动↑乳果糖被肠道内糖酵解菌（如双歧杆菌，乳酸杆菌）分解为短链脂肪酸乳果糖原型通过回肠粪便体积↑
渗透压↑促进有益菌双歧杆菌、乳杆菌↑抑制有害菌拟杆菌、梭状芽孢菌↓结肠通过时间↓到达结肠作为菌群碳水化合物和能量来源有效缓解便
秘调节肠道微生态[15]万东炎.乳果糖联用莫沙比利治疗帕金森症便秘临床疗效观察.临床合理用药.2015Apr;8(4)
:12-3.[20]SchumannC.Medical,nutritionalandtechnologicalpro
pertiesoflactulose.Anupdate.EurJNutr.2002Nov;41Suppl1:
I17-25.国内外指南对乳果糖治疗卒中患者便秘的推荐[21~22]2013加拿大医学协会期刊（CMAJ）：推荐使用渗透性通便药
治疗卒中患者便秘，如乳果糖。2018中国老年医学学会：脑血管病伴便秘患者排便用力易加重病情导致出血，推荐使用乳果糖治疗患者便秘。
[21]DovGandell,MDCM,SharonE.Straus,etal.Treatmentofcon
stipationinolderpeople.CMAJ.2013May;185(8):663–70.[22]Zhen
gSB,YaoJF.Expertconsensusontheassessmentandtreatmentof
chronicconstipationintheelderly.theChineseGeriatricSocie
ty,EditorialBoardofChineseJournalofGeriatrics.2018Jun;1(
1):8-17.乳果糖有效改善卒中患者便秘情况[23]P＜0.05P＜0.05P＜0.05注：排便状况：1级（0分）：排便正
常。2级（1分）：仅有下坠感、不适感。3级（2分）：下坠感、不适感明显或有便频但排便困难且少量，较少出现腹痛或肛门烧灼感。
4级（3分）：经常出现腹痛或肛门烧灼感，影响排便。粪便性状：1级（0分）：像香肠或蛇，平滑且软，但在它的表而有裂痕。2级（1分）
：香肠形状，但有团块，松散的块状，边缘粗糙，像泥浆状的粪便。3级（2分）：分离的硬团，像果核（不易排出）。5.31一项研究纳
入67例急性脑卒中合并便秘患者，给予乳果糖口服治疗液，3次/天，10ml/次，共10天，对疗效进行评估。结果显示，服用乳果糖后患
者每周排便次数增加（P<0.05）；排便状况改善（P<0.05）；粪便性状也得到改善（P<0.05）。[23]
侯欣,孙学忠.乳果糖口服溶液改善脑卒中便秘67例分析.中国误诊学杂志.2009Apr;9(11):2713.乳果糖治疗
卒中患者便秘复发率及不良反应发生率低[24]P＜0.05P＜0.05P＜0.05一项研究纳入111例高龄卧床脑卒中便秘患者，
实验组55例予乳果糖口服液治疗，15ml/次，3次/天；对照组56例，口服果导片，有便意时予开塞露20ml辅助排便。记录患者每日
排便情况，不良反应以及停药后便秘复发情况。结果显示，接受乳果糖治疗组疗效更好（P＜0.05），不良反应少且便秘复发率低（P＜0.0
5）。[24]梁本菊.乳果糖口服溶液对高龄卧床脑卒中便秘患者的影响.中外健康文摘.2013;39:176-7.乳果糖治疗卒
中患者便秘总有效率高[25]P＜0.05总有效率=（效果显著+效果一般）/总例数×100%显著:用药后，患者每天可能顺利排便。
一般:用药后，患者的排便周期是2~3天。无效:用药后，患者排便习惯并无任何变化，且3~5天后均无法正常排便。一项研究纳入56
例脑卒中并发便秘患者，试验组予乳果糖口服液治疗，30ml/次，1次/天，早餐时服用；对照组予大黄苏打片0.9g，3次/天，比较
2组患者治疗效果。结果显示，乳果糖治疗脑卒中便秘患者总有效率更高（P＜0.05）。[25]周兵.脑卒中患者便秘的治疗体会.
临床合理用药.2016Mar;9(3B):101-2.乳果糖有效治疗肠神经系统损害引起的便秘[3,5,13][3]Yi
JH,ChunMH,KimBR,HanEY,ParkJY.Bowelfunctioninacutestr
okepatients.?AnnRehabilMed.2011;35(3):337-43.[5]兰琳,荣秀华,李宏宇
.乳果糖口服溶液治疗卒中后便秘的疗效观察西部医学.2008Jan;20(1):156.[13]ChenX,ZhaiX
,KangZ,SunX.Lactulose:aneffectivepreventiveandtherapeut
icoptionforischemicstrokebyproductionofhydrogen.MedGas
Res.2012Feb6;2:3.一卒中患者肠神经系统损害引起便秘二肠神经系统损害的病生理特点三肠神经系统损害便秘的治疗选择
四肠神经系统与益生元效应的联系微生物群与肠神经系统的相互作用[26]屏障作用肠神经系统微生物群减轻肠道运输障碍[26]Endre
sK,Sch?ferKH.InfluenceofCommensalMicrobiotaontheEnteric
NervousSystemandItsRoleinNeurodegenerativeDiseases.JInn
ateImmun.2018;10(3):172-80.益生菌对便秘具有改善作用[27]P＝0.03P＝0.004注：CBM
s：完整的排便一项随机、双盲、对照研究纳入便秘患者120例，以2：1的比例分为两组，一组服用含益生菌的发酵牛奶（n=80），另一个
组服用安慰剂（n=40）。每天一次，连续四周，观察对患者便秘的疗效。结果显示，服用含益生菌牛奶的患者在改善便秘情况方面优于安慰剂。
[27]BarichellaM,PacchettiC,BolliriC,etal.Probioticsand
prebioticfiberforconstipationassociatedwithParkinsondiseas
e:AnRCT.Neurology.2016Sep20;87(12):1274-80.乳果糖的益生元效应得到各指南推荐
[28~31]2016中国消化道微生态调节剂临床应用共识乳果糖促进双歧杆菌和乳杆菌增殖，改善肠道营养环境，降低炎症因子，改善肝功能
。2017ISAPP专家共识声明：益生元的定义和适用范围益生元包括乳果糖、菊粉、FOS（低聚果糖）、GOS（低聚半乳糖）、低
聚葡萄糖等。一种首要的益生元是乳果糖，为不被吸收的双糖通便药，能增加粪便双歧杆菌浓度。2013罗马基金会报告：肠道微生态与功能性肠
病2017WGO全球指南：益生菌和益生元乳果糖是常见的益生元之一，用作药物可以治疗便秘及防治肝性脑病。[28]世界胃肠病学组织
（WGO）全球指南益生菌与益生元.http://www.worldgastroenterology.org/guideline
s/global-guidelines/probiotics-and-prebiotics/probiotics-and-preb
iotics-mandarinaccessedonOct14,2019.[29]GibsonGR,Hutkins
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lScientificAssociationforProbioticsandPrebiotics(ISAPP)co
nsensusstatementonthedefinitionandscopeofprebiotics.Nat
RevGastroenterolHepatol.2017Aug;14(8):491-502.[30]SimrénM,
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rt.Gut.2013Jan;62(1):159-76.[31]中华预防医学会微生态学分会.中国消化道微生态调节剂临床应
用共识（2016版）.中国微生态学杂志.2016年6月;28(6):621-31.乳果糖改善肠道微生态[32]乳果糖益生菌降
解乳果糖的细菌有害菌SCFA氧化应激产氢细菌肠产氢可中和氧化应激对肠黏膜细胞的损伤黏蛋白降解黏蛋白的细菌2018年最新动物研究证实
：乳果糖能够干预肠道菌群多样性；增加产氢细菌（普雷沃氏菌、理研菌）、益生菌（双歧杆菌、乳杆菌）、降解黏蛋白的细菌（阿克曼氏菌等）；
降低有害菌（脱硫弧菌）、支链短链脂肪酸（BCFAs）。从而对宿主健康产生益处。[32]ZhaiS,ZhuL,QinS,
etal.Effectoflactuloseinterventionongutmicrobiotaandsh
ortchainfattyacidcompositionofC57BL/6Jmice.Microbiologyop
en.2018Mar24:e00612.乳果糖与聚乙二醇对肠道菌群的对照研究[33]P=0.011注：rRNA指数（%）=
特定菌CPM值×100/总细菌CPM值×R，R为标准化系数。一项多中心、随机、盲法、对照研究纳入48例便秘患者，分为两组分别给予
乳果糖（n=25）治疗；给予聚乙二醇治疗（n=23），第一周予固定剂量20g/天，第二周根据患者情况给予10~30g/天，后两
周剂量与第二周同。结果显示，乳果糖组患者治疗前后的粪便中双歧杆菌rRNA指数显著增加（P=0.011)，PEG组患者粪便中双歧杆菌
无明显变化。[33]ManginI,BouhnikY,SuauA,etal.MolecularAnalysis
ofIntestinalMicrobiotaCompositiontoEvaluatetheEffectofP
EGandLactuloseLaxativesinHumans.MicrobialEcologyinHealth
andDisease.2002;14(1):54-62.乳果糖改善肠道菌群多样性的研究[32]①②③实验组菌群多样性更高
实验组有害菌丰度减少实验组菌群与另外三组有明显区隔④⑤⑥实验组益生菌、产氢菌、黏蛋白降解菌丰度增加注：：P＜0.05一项研究纳
入6周龄雄性C57BL/6J小鼠10只，给予2.5g·kg?1·day?1乳果糖灌胃，收集粪便进行分析。结果显示，普通小鼠在服用
乳果糖3周后菌群丰富度升高，有害菌减少，益生菌增加，产氢菌和黏蛋白降解菌增加（P＜0.05）。[32]ZhaiS,ZhuL
,QinS,etal.Effectoflactuloseinterventionongutmicrobiot
aandshortchainfattyacidcompositionofC57BL/6Jmice.Microb
iologyopen.2018Mar24:e00612.乳果糖能够显著增加肠道中的有益菌[34]P=0.007P=0.004
S3一项随机交叉对照研究纳入30名健康志愿者，服用乳果糖10g，一天两次，检测四周后粪便中双歧杆菌的数量。结果显示，服用乳果糖4周
后粪便中的双歧杆菌总数显著增加（P＜0.05）。[34]VanhoutteT,DePreterV,DeBrandt
E,VerbekeK,SwingsJ,HuysG.Molecularmonitoringofthefecal
microbiotaofhealthyhumansubjectsduringadministrationofla
ctuloseandSaccharomycesboulardii.ApplEnvironMicrobiol.2006
Sep;72(9):5990-7.乳果糖能够显著减少肠道中的有害菌[35~36]P＜0.01P＜0.01P＜0.001P＜
0.01粪便标本培养（log10cfu/mL）离体研究在体研究离体研究利用体外粪便培养系统评估乳果糖对短链（C2-nC6）脂肪
酸和乳酸的影响，在体研究研究了乳果糖和乳糖醇（2x10g/d）对36名健康志愿者的作用，并与安慰剂进行了比较。结果显示，乳果糖
能够显著抑制梭菌、拟杆菌，从而减少有害菌群的不利产物。[35]ItoY,MoriwakiH,MutoY,etal.
Effectoflactuloseonshort-chainfattyacidsandlactateprodu
ctionandonthegrowthoffaecalflora,withspecialreferencet
oClostridiumdifficile.JMedMicrobiol.1997Jan;46(1):80-4.[36
]BallongueJ,SchumannC,QuignonP.Effectsoflactuloseandla
ctitoloncolonicmicrofloraandenzymaticactivity.ScandJGast
roenterolSuppl.1997;222:41-4.总结卒中患者的肠神经系统损害易引起便秘，发病率高，危害严重，影响生活
及治疗。危害严重影响运输和微生态卒中患者的肠神经系统损害导致便秘的两大原因为影响肠道运输和微生态。指南推荐乳果糖为指南推荐的渗透性
通便药，符合卒中患者治疗需求。而容积性通便药、刺激性通便药和同为渗透性通便药的聚乙二醇不适用于卒中患者的便秘治疗。改善肠道微生物肠
道微生物与肠神经系统和神经系统疾病存在联系，调节肠道菌群可以改善卒中患者的便秘症状，乳果糖可以显著增加肠道中的有益菌，减少有害菌，
从而使患者获益。感谢聆听大家好，提升生活质量、改善治疗效果是卒中患者治疗不可或缺的一部分，肠神经系统损害是显著降低患者生活质量的常
见症状之一。今天我将和大家谈一谈解决卒中患者肠神经系统损害的治疗方法和新的进展。今天的演讲主要分为4个部分：卒中患者肠神经系统损害
引起便秘；肠神经系统损害的病生理特点；肠神经系统损害便秘的治疗选择；肠神经系统与益生元效应的联系。首先我们来看，卒中患者肠神经系统
损害引起便秘。肠神经系统（ENS）是胃肠道的固有神经系统，是控制肠道的中枢。而卒中患者的肠神经系统损害往往会影响结肠功能，从而导致
患者便秘。卒中患者便秘的发病率同样很高，30~60%的卒中患者患有便秘，其中缺血性卒中患者便秘发病率为31%；出血性脑卒中患者便秘
发病率为44.8%；脑出血和梗死患者便秘发病率为47.4%。便秘影响卒中患者行走能力的恢复，同时还会影响卒中患者的日常生活功能。卒
中便秘患者的危害十分严重，患者排便时用力过度可导致颅内压升高，加重症状；出血性脑卒中伴便秘患者再次出血风险增加，影响预后，同时便秘
还会影响脑卒中患者的致残率和病死率。接下来请看第二节，肠神经系统损害的病生理特点。肠神经系统损害导致便秘有两大原因，首先我们来看第
一点，卒中患者肠神经系统损害会使胃肠动力受损，从而导致结肠传输时间增加，使结肠体积增加，造成肠道运输障碍，导致便秘。肠神经系统损害
导致便秘的另一个原因，胃肠动力受损导致小肠细菌过度生长，肠道通透性增加，导致肠道微生态失衡，从而导致便秘。了解了肠神经系统损害导致
便秘的原因后，我们来看第三节，肠神经系统损害便秘的治疗选择。常规便秘的药物治疗分为栓剂，如开塞露；容积性通便药，如车前草纤维、麦麸
；刺激性通便药，如大黄等蒽醌类药物；渗透性通便药，如聚乙二醇（PEG）、乳果糖。2016年《自然评论：肠胃病学与肝脏病学》杂志上的
综述提出，渗透性通便药乳果糖和PEG是得到ⅠA级推荐的经典渗透性通便药。常见渗透性通便药乳果糖作为一种间接的抗氧化剂，可能为预防和
治疗中风提供帮助，它还能提高肠道产氢能力，减轻卒中后缺血再灌注损伤。重要的是乳果糖作用是非全身性并限于结肠，作用于结肠，无其他轻泻
药吸收后产生的有害影响。乳果糖能够增加肠道渗透压，刺激肠道蠕动；调节肠道菌群，促进有益菌生长，抑制有害菌生长，它能够改善肠道运输和
肠道微生态，安全性也较高，而卒中患者便秘容易加重已有症状，乳果糖可以减轻卒中后缺血再灌注损伤，适用于卒中患者的便秘治疗。常见栓剂开
塞露，使用时需沿着直肠的方向，将液体挤压进去，然后迅速收回，随后用卫生纸把肛门压紧10分钟；裁剪时要注意不可将塑料管剪成粗口或斜口
，以免损伤肛门皮肤和直肠黏膜；重要的是长期使用易出现耐药性并产生药物依赖。开塞露通过肛内给药，润滑并刺激肠壁，软化粪便，使其易于排
出。开塞露虽能改善肠道运输，但其操作复杂，缺乏便利性和安全性，而卒中患者往往行动不便，使用需准确裁剪且步骤繁琐的开塞露较为困难，因
此不适用于卒中患者的便秘治疗。容积性通便药纤维类，通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积从而起到通便作用。然而卒中患者活动
能力较差，难以达到纤维类药物大量饮水的要求，因此不适用。刺激性通便药蒽醌类，作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠道分泌。而卒中老
年患者较多，老年人使用剂量过高有电解质紊乱的风险，且长期使用会导致大肠黑变病，因此不适用。渗透性通便药聚乙二醇，在肠内形成高渗状态
，吸收水分，增加粪便体积，刺激肠道蠕动。卒中患者肠道微生态失调，而聚乙二醇不能改善肠道微生态，因此不适用。乳果糖的“双重机制”：一
方面是刺激肠道蠕动，缩短结肠运输时间，使肠道内渗透压增加，从而促进排便；另一方面是益生元作用，能改善肠道微生态，从而达到持久的通便
效应。国外指南推荐使用乳果糖治疗卒中患者便秘，2013加拿大医学协会期刊（CMAJ）：推荐使用渗透性通便药治疗卒中患者便秘，如乳
果糖。同时国内指南也推荐使用乳果糖治疗卒中患者便秘，2018中国老年医学学会：脑血管病伴便秘患者排便用力易加重病情导致出血，推荐
使用乳果糖治疗患者便秘。一项研究纳入67例急性脑卒中合并便秘患者，给予乳果糖口服治疗液，3次/天，10ml/次，共10天，对疗效
进行评估。结果显示，服用乳果糖后患者每周排便次数增加（P<0.05）；排便状况改善（P<0.05）；粪便性状也得到改善
（P<0.05）。一项研究纳入111例高龄卧床脑卒中便秘患者，实验组55例予乳果糖口服液治疗，15ml/次，3次/天；对
照组56例，口服果导片，有便意时予开塞露20ml辅助排便。记录患者每日排便情况，不良反应以及停药后便秘复发情况。结果显示，接受乳果
糖治疗组疗效更好（P＜0.05），不良反应少且便秘复发率低（P＜0.05）。一项研究纳入56例脑卒中并发便秘患者，试验组予乳果糖口
服液治疗，30ml/次，1次/天，早餐时服用；对照组予大黄苏打片0.9g，3次/天，比较2组患者治疗效果。结果显示，乳果糖
治疗脑卒中便秘患者总有效率更高（P＜0.05）。乳果糖有效治疗肠神经系统损害引起的便秘:未经治疗的便秘患者→生活质量降低→行走恢复
能力降低→加重卒中患者病情影响预后；接受乳果糖治疗的便秘患者→便秘症状得到显著改善→生活质量提高→降低心脑血管事件的发生风险。接下
来我们看最后一节，肠神经系统与益生元效应的联系。微生物群与肠神经系统的存在相互作用，肠神经系统对微生物群有屏障作用，而微生物群又能
减轻肠道运输障碍。一项随机、双盲、对照研究纳入便秘患者120例，以2：1的比例分为两组，一组服用含益生菌的发酵牛奶（n=80），另
一个组服用安慰剂（n=40）。每天一次，连续四周，观察对患者便秘的疗效。结果显示，服用含益生菌牛奶的患者在改善便秘情况方面优于安慰
剂。乳果糖同时也是各大指南推荐的益生元。2016中国消化道微生态调节剂临床应用共识：乳果糖促进双歧杆菌和乳杆菌增殖，改善肠道营养环
境，降低炎症因子，改善肝功能；2017ISAPP专家共识声明益生元的定义和适用范围：益生元包括乳果糖、菊粉、FOS（低聚果糖）
、GOS（低聚半乳糖）、低聚葡萄糖等；2013罗马基金会报告肠道微生态与功能性肠病：一种首要的益生元是乳果糖，为不被吸收的双糖通
便药，能增加粪便双歧杆菌浓度；2017WGO全球指南益生菌和益生元：乳果糖是常见的益生元之一，用作药物可以治疗便秘及防治肝性脑病
。该篇动物研究显示，乳果糖作为益生元被降解乳果糖的细菌降解后能改善肠道微生态，增加产氢细菌以及降解黏蛋白的细菌，使益生菌增加，有害
菌下降，减少氧化应激过程中对肠黏膜细胞的损伤，从而对宿主健康产生益处。一项多中心、随机、盲法、对照研究纳入48例便秘患者，分为两组分别给予乳果糖（n=25）治疗；给予聚乙二醇治疗（n=23），第一周予固定剂量20g/天，第二周根据患者情况给予10~30g/天，后两周剂量与第二周同。结果显示，乳果糖组患者治疗前后的粪便中双歧杆菌rRNA指数显著增加（P=0.011)，PEG组患者粪便中双歧杆菌无明显变化。一项研究纳入6周龄雄性C57BL/6J小鼠10只，给予2.5g·kg?1·day?1乳果糖灌胃，收集粪便进行分析。该研究的详细结果为：①对照组（CG1为第0周；CG2为第3周）与实验组（EG1为第0周；EG2为第3周）的微生态变异性主坐标分析（Principalcoordinateanalysis，PCoA）。②EG2（实验组第3周）表现出更高的菌群多样性值。③实验组乳果糖干预前后，弧菌科（有害菌）的平均相对丰度减少。④实验组乳果糖干预前后，乳杆菌和双歧杆菌（益生菌）的平均相对丰度增加。⑤实验组乳果糖干预前后，普雷沃菌和理研菌（产氢菌）的平均相对丰度增加。⑥实验组乳果糖干预前后，Akk菌和螺旋杆菌（黏蛋白降解菌）的平均相对丰度增加。该研究结果表明：普通小鼠在服用乳果糖3周后菌群丰富度升高，有害菌减少，益生菌增加，产氢菌和黏蛋白降解菌增加（P＜0.05）。一项随机交叉对照研究纳入30名健康志愿者，服用乳果糖10g，一天两次，检测四周后粪便中双歧杆菌的数量。结果显示，服用乳果糖4周后粪便中的双歧杆菌总数显著增加（P＜0.05）。离体研究利用体外粪便培养系统评估乳果糖对短链（C2-nC6）脂肪酸和乳酸的影响，在体研究研究了乳果糖和乳糖醇（2x10g/d）对36名健康志愿者的作用，并与安慰剂进行了比较。结果显示，乳果糖能够显著抑制梭菌、拟杆菌，从而减少有害菌群的不利产物。卒中患者的肠神经系统损害易引起便秘，发病率高，危害严重，影响生活及治疗。卒中患者的肠神经系统损害导致便秘的两大原因为影响肠道运输和微生态。乳果糖为指南推荐的渗透性通便药，符合卒中患者治疗需求。而容积性通便药、刺激性通便药和同为渗透性通便药的聚乙二醇不适用于卒中患者的便秘治疗。肠道微生物与肠神经系统和神经系统疾病存在联系，调节肠道菌群可以改善卒中患者的便秘症状，乳果糖可以显著增加肠道中的有益菌，减少有害菌，从而使患者获益。谢谢大家！