高尿酸血症和痛风的诊断和治疗指南（2021-01-20）演讲者：主要内容概念、发病率及流行病学特点高尿酸血症与痛风的诊断标准高尿酸血症与痛风
的病机及辨证临床分期病证结合治疗结语一、概念、发病率及流行病学特点高尿酸血症是指机体嘌呤代谢紊乱，尿酸分泌过多或肾脏排泄功能障碍，
使尿酸在血液中积聚的状态。痛风血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度可在关节局部形成单钠尿酸盐(MSU)结晶并沉积，诱发局部炎性
反应和组织破坏。一、概念、发病率及流行病学特点发病率国内外痛风的发病率显著升高，目前中国仍然缺乏大规模的痛风流行病学调查，国内小规
模研究表明中国内地高尿酸血症发病率为13.3%(男性为19.4%，女性为7.9%)，痛风的合并发病率为1.
1%(男性1.5%，女性0.9%)流行病学特点患病率随年龄增加而增加，男性高于女性，沿海高于内陆，城市高于农村
。过早死亡的独立预测因子证据表明高尿酸血症和痛风与肥胖、代谢综合征、脂肪肝、慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的发生发展
密切相关，是过早死亡的独立预测因子。二、高尿酸血症与痛风的诊断标准0201痛风的诊断标准：高尿酸血症的诊断标准：采用2015年AC
R/EULAR的分类标准，表中累积分值≥8分即为痛风。见右表在正常尿酸饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸（SUA）浓度>420
μmol/L，男女。三、高尿酸血症与痛风的病机及辨证从传统医学辨证角度，血尿酸升高是由膏人中满，气血运行不畅，积聚成浊，或进一步
流注经络制成，属“尿酸浊”某种。血尿酸异常由多食肥甘，湿热下注所致，若进一步流注于关节则发痛风，故以湿热内蕴为本，伤于内却无外感侵
袭。01痛风发生的主要病因病机为：肝，脾，肾功能失调本，呼吸饮，瘀血，浊毒内蕴为标本，风寒湿热之感邪性质不同，或有偏盛，其临床表现
亦各异。本病还与遗传，体质，饮食，外感，环境，情志，劳倦等因素有关。其病位在于肌表经络，继而深及筋骨，日久伤及脾肝肾。 02三、高
尿酸血症与痛风的病机及辨证根据《中医病证诊断疗效标准》，痛风的症候分为：湿热蕴结型，瘀热阻滞型，痰浊阻滞型，肝肾阴虚型分型描述湿热
蕴结型下肢小关节突然然红肿热痛，拒按，触之局部灼热，得凉则舒。伴发热口渴，心烦不安，溲黄。舌红，苔黄腻，脉滑数。瘀热阻滞型关节红肿
刺痛，局部肿胀变形，屈伸不利，肌肤色紫暗，按之稍硬，病灶周围或有“块瘰”硬结，肌肤干燥，皮色暗黧。舌质紫暗或有斑点斑，苔薄黄，脉细
涩或沉弦。痰浊阻滞型关节肿胀，甚则关节周围弥漫性肿块，局部酸麻疼痛，或见“块瘰”硬结不红。伴有目眩，面浮足肿，胸脘痞闷。或弦滑。肝
肾阴虚型病久屡发，关节痛如被杖，局部关节变形，昼轻夜重，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉紧急，屈伸抵抗，头晕耳鸣，颧红口干。舌红少苔，
脉弦细或细数。四、临床分期因病期不同而证候表现有异急性期：浊度毒热突出；间歇期：浊度稍减，机体正气受损，脏腑功能失调，虚实夹杂，多
表现为脾肾不足，湿毒流连；维持期：正气暂复，浊瘀蛰藏，或浊瘀攻散，正气大虚，脏腑衰败，恶化危候五、病证结合治疗—辨证治疗—高尿酸血
症的辨证治疗高尿酸血症的治疗需从整体辨治，掌握通腑泻浊大法，辨清虚实急缓加减用药，实则通腑祛除滞留，虚宜加强代谢，急则清利湿热，缓
则调理脾胃的分析表明：高尿酸血症的治疗应主要针对肝，脾胃，肾，膀胱等脏腑进行调理，宜广泛使用甘温，平补及利水渗漏湿药物，或兼苦寒，
清热，泄利药物。五、病证结合治疗—辨证治疗—痛风的辨证治疗痛风的中医治疗法则为：以泄浊化瘀解毒毒为主线，调益脾肾，正本清源，连续始
终。根据痛风不同的证候，需要采用不同的治疗原则，辨证论治。主热：证据四C强推荐）；湿热蕴结结型：治则：清热利湿，通络止痛。药物：治
疗湿热蕴结结证的中药以清热药（黄柏，土茯苓，忍冬藤，山慈菇），利水渗湿药（薏苡仁，萆薢，泽泻，车前子），祛风湿药（威灵仙，防己，秦
艽）等药物为主。瘀热阻滞型：治则：健脾利湿，益气通络。主方：丹溪痛风方（《丹溪心法》）（证据等级C强推荐）;药物：治疗瘀热阻滞型痛
风常用的中药为桃仁，红花，当归，丹参，川芎，五灵脂，秦艽，羌活，牛膝，乳香，没药，赤芍，延胡索，香附，地龙，三棱，莪术，鸡血藤，三
七，独活等。）五、病证结合治疗—辨证治疗—痛风的辨证治疗痰浊阻滞型：治则：活血化瘀，化痰散结。药物：可运用白芥子加桃仁于处方中。白
芥子辛散温通，祛痰通络，善除皮里膜外之痰，又能消肿散结止痛，而桃仁善泄血滞，破血祛瘀之力强，在石氏痰瘀互化相关理论中使用了这一经典
药对，其中配伍既破瘀血又开痰结，使筋膜内外的痰结瘀血祛除，使痰瘀阻络之病得解（证据等级C推荐）。肝肾阴虚型：治则：补益肝肾，通络止
痛。药物：任选用黄芪，白术，生地黄，薏苡仁，山药，熟地黄，枸杞子，怀牛膝，桑寄生等药物健脾补肾，疏肝，以治其本，祛邪与扶正并举（证
据等级C推荐）。五、病证结合治疗—分期治疗根据疾病发展的不同时期，建议采取不同的治疗策略。无症状期的主要治疗目标为降尿酸治疗，可采
用具有降尿酸作用的中药材，如土茯苓，萆薢，蚕沙，石韦等。在急性期，急则治其标本，以改善关节疼痛为主要依据，根据患者病情辨证论治，或
清热，或利湿，或温经通络，或化痰，或祛瘀。合并尿路结石者，可选用金钱草，海金沙，鸡内金，瞿麦，滑石等祛湿排沙。合并高脂血症者任选用
山楂，麦芽等。五、病证结合治疗—辨证治疗—痛风性关节炎起病急骤，24h内发展至高峰，初次发病多累及关节，持续数天至数周可自行康复
。痛风性关节炎发作时任选用通滞苏润江胶囊（证据等级B推荐），四妙丸（证据等级B推荐），穿虎痛风合剂（证据等级B推荐）。五、病证结合
治疗—辨证治疗—痛风石未经治疗的患者首发症状20年后约70％出现痛风石，常出现于第一跖趾关节，耳郭，前臂伸面，肘关节等处。具有清热
化湿，利尿排石作用的中医（证据等级C弱推荐）与外科手术联合。五、病证结合治疗—识别指标治疗我们建议将痛风患者的SUA控制在360μ
mol/L以下，对于合并慢性痛风性关节炎，痛风石以及痛风反复发作的患者，建议将SUA控制在300μmol/L以下对与当血尿酸未
达标时，根据辨证及症状替代方药的基础上联合具有降尿酸作用的中药（证据等级C推荐）如：黄芪，土茯苓，泽泻，车前子，金钱草，萆薢，玄参
，威灵仙等。五、病证结合治疗—专病专药治疗结合中医理论及现代药理学研究，我们推荐黄芪，鸡血藤，土茯苓，泽泻，车前子，萆薢，虎杖，金
钱草，玄参，山慈菇等中药作为高尿酸血症，痛风辨证论治的推荐药材。药物性味归经功能主治现代药理研究与作用机制黄芪甘，微温。归肺，脾经
。补气升阳，固表止汗，利水消肿，生津养血，行滞通痹，托毒排脓，敛疮生肌。用于气虚乏力，食少便溏，中气下陷，久泻脱肛，便血崩漏，表虚
自汗，气虚水肿，内热消渴，血虚萎黄，半身不遂，痹痛麻木，痈肾难溃，久衰不敛。黄芪的提取物黄芪皂苷被证明可以下调糖尿病肾病大鼠的尿酸
水平。鸡血藤苦，甘，温。归肝，肾经。活血补血，调经止痛，舒筋活络。为月经不调，痛经，经闭，风湿痹痛，麻木瘫痪，血虚萎黄。鸡血藤是一
种具有镇痛，抗炎作用的中药。其提取物可通过作用于本身发挥减重作用。土茯苓甘，淡，平。归肝，胃经。解毒，除湿，通利关节。用于梅毒及汞
中毒所致的肢体拘束，筋骨疼痛；湿热淋浊，带下，痈肿，瘰疬，疥癣。土茯苓既可以降低高尿酸血症小鼠的尿酸水平，又可以可抑制XOD活性，
显着下调肾URAT1，GLUT9的mRNA和蛋白表达，抑制IL-1β，TNF-α表达。泽泻甘，淡，寒。归肾，膀胱经。利水渗湿，泄热
，化浊降脂。用于小便不利，水肿胀满，泄泻尿少，痰饮眩晕，热淋涩痛，高脂血症。体外实验表明，泽泻可以通过抑制XOD活性，发挥降尿酸作
用。车前子甘，寒。归肝，肾，肺，小肠经。清热利尿通淋，渗湿止泻，明目，祛痰。用于热淋涩痛，水肿胀满，暑湿泄泻，目赤肿痛，痰热咳嗽。
车前子的提取物毛蕊花糖苷可以抑制高尿酸血症小鼠肝脏XOD活性，发挥降尿酸作用，并下调肾脏尿酸转运体Oat1的mRNA表达，上调肾脏
尿酸转运体Urat1及Glut9的mRNA表达。五、病证结合治疗—专病专药治疗药物性味归经功能主治现代药理研究与作用机制萆薢苦，平
。归肾，胃经。利湿去浊，祛风除痹。用于膏淋，白浊，白带过多，风湿痹痛，关节不利，腰膝疼痛。萆薢高尿酸血症大鼠的XOD水平没有显着影
响，能使剂量剂量降低地上减少高尿酸血症大鼠的血清尿酸水平，增加尿酸浓度和尿酸排泄量，降低URAT1mRNA和URAT1蛋白的高表
达，其作用与苯溴马隆相近。虎杖微苦，微寒。归肝，胆，肺经。利湿退黄，清热解毒，散瘀止痛，止咳化痰。用于湿热黄疸，淋巴水，带下，风湿
痹痛，痈肿疮毒，水火烫伤，经闭，症瘕，跌打损伤，肺热咳嗽。虎杖醇提物能小鼠急性痛风性关节炎，其机制可能是改变NLRP3/ASC
/caspase-1轴在基因和蛋白水平上的表达。金钱草甘，咸，微寒。归肝，胆，肾，膀胱经。利湿退黄，利尿通淋，解毒消肿。用于湿
热黄疸，胆胀胁痛，石淋，热淋，小便涩痛，痈肿疔疮，蛇虫咬伤。金钱草的提取物可以降低高尿酸小鼠的尿酸水平[29]。金钱草总黄酮提取液
可能通过增加尿量，降低尿液中钙和草酸的含量，从而降低尿液饱和度，抑制尿液中结晶形成。玄参甘，苦，咸，微寒。归肺，胃，肾经。清热凉血
，滋阴降火，解毒散结。用于热入营血，温毒发斑，热病伤阴，舌绛烦渴，津伤便秘，骨蒸劳苦，目赤，咽痛，白喉，瘰疬，痈肿疮毒。玄参的提取
物苯丙氨酸被证明可以降低高尿酸血症小鼠肝脏黄嘌呤脱氢酶XDH和黄嘌呤氧化酶XO活性，从而发挥降尿酸作用。山慈菇甘，微辛，凉。归肝，
脾经。清热解毒，化痰散结。用于痈肿疔毒，瘰疬痰核，蛇虫咬伤，症瘕痞块。山慈菇所含的秋水仙碱能抑制粒细胞浸润和乳酸的生成，有抗炎，止
痛作用，是治疗痛风急性发作的有效成分。五、病证结合治疗—专病专药治疗药物性味归经功能主治现代药理研究与作用机制威灵仙辛，咸，温。归
膀胱经。祛风湿，通经络。用于风湿痹痛，肢体麻木，筋脉拘束，屈伸不利。威灵仙的乙醇提取物具有抑制XOD的能力，其杂质提取物具有引发的
抗氧化能力。威灵仙还可以降低尿酸肾病小鼠的尿酸和肌酐，减少肾脏组织中的尿酸盐结晶和炎性反应浸润。秦皮苦，涩，寒。归肝，胆，大肠经。
清热燥湿，收涩止泻，止带，明目。用于湿热泻泻，赤白带下，目赤肿痛，目生翳膜。秦皮的乙醇提取物具有抑制抑制XOD的能力。秦皮总香豆素
能够改善痛风性关节炎，降低正常小鼠和高尿酸血症小鼠的尿酸水平。海金沙甘，咸，寒。归膀胱，小肠经。清利湿热，通淋止痛。为热淋，石淋，
血淋，膏淋，尿道涩痛。海金沙具有抗氧化，抗菌，掺结石等作用。。海金沙黄酮具有清除氧自由基，抑制氧化过氧化的作用。忍冬藤甘，寒。归肺
，胃经。清热解毒，疏风通络。用于温病发热，热毒血瘀，痈肿疮疮，风湿热痹，关节红肿热痛。现代网络药理学摆明,忍冬藤不仅对脂质的氧化及
代谢具有正向调控作用,还可以通过调控RNA和细胞凋亡,调控免疫反应和炎性反应。五、病证结合治疗—专病专药治疗药物性味归经功能主治现
代药理研究与作用机制防风辛、甘,微温。归膀胱、肝、脾经。祛风解表,胜湿止痛,止痉。用于感冒头痛,风湿痹痛,风疹瘙痒,破伤风。防风具
有解热、镇痛、抗炎免疫、活血化瘀的作用。防风水煎液可通过降低毛细血管通透性发挥抗炎作用。苍术辛、苦,温。归脾、胃、肝经。燥湿健脾,
祛风散寒,明目。用于湿阻中焦,脘腹胀满,泄泻,水肿,脚气痿躄,风湿痹痛,风寒感冒,夜盲,眼目昏涩。苍术-黄柏作为治疗痛风的经典药对
起源于《丹溪心法》。现代药理学研究表明,黄柏苍术汤可能通过抑制炎性细胞释放炎性因子TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-6,从而
明显改善急性痛风性关节炎的炎性反应。白术苦、甘,温。归脾、胃经。健脾益气,燥湿利水,止汗,安胎。用于脾虚食少,腹胀泄泻,痰饮眩悸,
水肿,自汗,胎动不安。白术经过炮制后,苍术酮的含量减少,而白术内酯的含量显著增加。白术内酯具有抗炎、抗肿瘤、降糖等作用。生地黄甘,
寒。归心、肝、肾经。清热凉血,养阴生津于热入营血,温毒发斑,吐血衄血,热病伤阴,舌绛烦渴,津伤便秘,阴虚发热,骨蒸劳热,内热消渴。
地黄浸膏能够有效保护肾脏线粒体的呼吸产能,具有保护肾缺血的作用。地黄的有效成分地黄寡糖对氧化应激性肝损伤具有保护作用。五、病证结合
治疗—中成药治疗四妙丸（证据等级B推荐）组成：苍术，牛膝，黄柏，薏苡仁。功效：清热利湿。适应证：湿热下注所致的痹症，症见足膝红肿，
筋骨疼痛。用法用量：口服，6g/次，2次/d。通滞苏润江胶囊（证据等级B推荐）组成：番泻叶，秋水仙，诃子肉，盒果藤，巴旦仁，西
红花等。功效：开通阻滞，消肿止痛。适应证：用于关节骨痛，风湿病，类风湿性关节炎，坐骨神经痛。用法用量：口服，5?7粒/次，2次/
d。痛风定胶囊（证据等级B推荐）组成：秦艽，黄柏，延胡索，赤芍，川牛膝，泽泻，车前子，土茯苓。功效：清热祛湿，活血通络定痛。适应
证用：用于治疗湿热瘀阻所致的痹证，关节红肿热痛，伴有发热，汗出不解，口渴心烦，小便黄，舌红苔黄腻，脉滑数，痛风。口服，3?4粒/次
，3次/d。穿虎痛风合剂（证据等级B推荐）组成：穿山龙，虎杖，忍冬藤，防风，威灵仙，土茯苓，川牛膝，川芎，功效：活血化瘀，通络止痛
，祛风除湿。适应证：急性痛风发作。用法用量：早晚各1瓶。五、病证结合治疗—外用药治疗痛风性关节炎患者还可以补充一些外用的膏剂，洗剂
，散剂，颗粒剂和贴剂，主要具有活血，化瘀，止痛等作用。常用的膏剂如青鹏软膏（棘豆，铁棒锤等），痛风膏（黄柏，生大黄，姜黄，白芷等）
，四黄膏（大黄，黄芩，黄柏，黄连），金黄膏（黄柏，姜黄，白芷等）等，有助于缓解痛风关节疼痛。颗粒剂如五味甘露药浴颗粒（大籽蒿，水柏
枝等）有消肿止痛，舒筋活络，化瘀血，通经脉之功效。（煅石膏，黄柏等）等在缓解关节疼痛，关节灼热与关节肿胀方面具有良好的疗效。（独一
味，姜黄等）具有活血化瘀，消肿止痛的功效，可缓解骨骼肌疼痛。五、病证结合治疗—康复疗法—证据等级C弱推荐针灸治疗以中医为基础的一种
治疗方案。在药物治疗的基础上采用中医针灸治疗具有显着的效果，对患者进行针灸可以刺激患者内源性镇痛物质释放，可以在一定程度上抑制疼痛的神经电活动，从而达到止痛的效果。，使用频次最高的经穴为足三里，三阴交，阴陵泉，可以实行补益气血，滋肝养肾的作用。耳穴疗法将王不留行籽贴敷于内分泌，脾，肾，枕，输尿管，膀胱，内生殖器等对应部位的耳穴，患者可自行干预刺激，3?5次/d，5分钟/次，治疗3次/周。六、结语高尿酸血症和痛风作为一种代谢性疾病，与多种慢性病的发生发展密切相关，规范的治疗针对高尿酸血症和痛风的管理十分重要。中药治疗完全可以对症治疗，还可以标本兼治中医治疗高尿酸血症和痛风具有独特的优势，通过辨证论治，对高尿酸血症和因此，联合中药标本兼治，造成痛风的管理。由于目前痛风的辨证论治尚无统一统一的方剂，循证学证据仍然不足，这极大的阻碍了中医本指南根据高尿酸血症和痛风的病证结合论治，推动中医药治疗高尿酸血症和痛风的规范化治疗。 谢谢观看！ |
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