机器人辅助袖状胃切除术操作指南(2020年版)报告人：01机器人袖状胃切除术步骤CONTENTS02机械臂与腹腔镜结合模式目录03小结前言
目前中国已有超过9000万的肥胖症患者、超过1亿的糖尿病患者,数量均居世界第一。越来越多的临床证据表明,袖状胃切除术在显著减轻
患者体重的同时可有效改善糖尿病等肥胖相关合并症。随着机器人手术操作系统的普及与发展,其在视野、操作的灵活度与稳定性等方面的独特优势
日益凸显。我国大陆地区机器人辅助袖状胃切除术于2015年初逐渐开展,但目前国内外尚无相应的规范手术操作指南。中国研究型医院学会微创
外科学专业委员会、中国医药教育协会代谢病学专业委员会组织我国减重与代谢外科诸多专家撰写本指南,旨在推动国内机器人辅助袖状胃切除术操
作的规范化与标准化进程,进一步保证其安全性与疗效。一、机器人袖状胃切除术步骤：患者体位、腹腔探查、Trocar布局、机器人的连接1
、患者体位、腹腔探查因术中不便于更改体位,在机械臂就位前,应先进行腹腔镜探查并调整患者体位。患者取仰卧位,于脐孔上缘或下缘穿刺Tr
ocar作为观察孔,置入机器人光学镜探查。注意穿刺孔下方有无脏器损伤、脂肪肝、大网膜堆积等情况,并观察是否存在食管裂孔疝及脏器表面
有无肿瘤或其他病变。如果胃腔内气体、胃液较多,建议先经口置入胃引导管或电子胃十二指肠镜将气体、胃液排除干净,以利于显露、操作。如有
腹腔粘连,可在腹腔镜下先处理粘连,再调整机器人体位。探查完毕后,患者取头高脚低15°～20°并躯体向右侧旋转15°～20°。根据助
手的操作习惯,助手可立于患者两侧。麻醉医生立于患者头侧,器械护士立于第一助手的右下方。一、机器人袖状胃切除术步骤：患者体位、腹腔探
查、Trocar布局、机器人的连接1、Trocar布局根据术中使用手术机器人系统机械臂的数量可将手术分为4+1模式、3+2模式。4
+1模式是指术者操控四枚机械臂,助手操作一枚腹腔镜器械;3+2模式是指术者操控三枚机械臂,两个助手各操作一枚腹腔镜器械。（1）U形
法(5孔)如右图，4+1模式:脐孔上缘或下缘穿刺Trocar作为观察孔,置入机器人光学镜。左、右腋前线肋缘下2cm处穿刺Troc
ar,置入机械臂。左、右锁骨中线平脐水平线上方2cm处穿刺Trocar,置入机械臂或腹腔镜器械。相邻Trocar间距>8cm,
避免机械臂相互干扰。3+2模式:左、右锁骨中线平脐水平线上方2cm的Trocar均置入腹腔镜器械。一、机器人袖状胃切除术步骤：患
者体位、腹腔探查、Trocar布局、机器人的连接（2）U形法(4孔)可根据术者习惯及机器人操作系统类型,减少左或右锁骨中线平脐上2
cm处的Trocar,其余与五孔U形法相同。（3）W形法(5孔)如右图，4+1模式:脐孔上缘或下缘穿刺Trocar作为观察孔,置
入机器人光学镜。左、右腋前线肋缘下2cm处穿刺Trocar,置入机械臂。左、右锁骨中线平脐下2cm处穿刺Trocar,置入机械
臂或腹腔镜器械。相邻Trocar间距>8cm,避免机械臂相互干扰。3+2模式:左、右锁骨中线平脐水平线下方2cm的Trocar
均置入腹腔镜器械一、机器人袖状胃切除术步骤：患者体位、腹腔探查、Trocar布局、机器人的连接（4）W形法(4孔)可根据术者习惯及
机器人操作系统类型,减少左或右锁骨中线平脐下2cm处的Trocar,其余与五孔W形法相同。（5）斜N形法(5孔)如右图。脐上缘
或下缘穿刺Trocar作为观察孔,置入机器人光学镜;右侧腋前线与脐水平线交点穿刺Trocar,置入腹腔镜器械;右侧锁骨中线与脐上5
cm水平线交点处穿刺Trocar,置入机械臂;左侧锁骨中线与脐上3cm水平线交点处穿刺Trocar,置入腹腔镜器械;左侧腋前线与
剑突、脐连线中点水平线交点处穿刺Trocar,置入机械臂一、机器人袖状胃切除术步骤：患者体位、腹腔探查、Trocar布局、机器人的
连接（6）L形法(5孔)如右图。脐上偏左穿刺Trocar作为观察孔,置入机器人光学镜;右腋前线与观察孔水平线交点上方2cm处穿
刺Trocar,置入机械臂。左锁骨中线、左腋前线与观察孔水平线处穿刺Trocar,置入机械臂。右腋前线的Trocar与观察孔连线的
中点穿刺Trocar,置入腹腔镜器械。（7）L形法(4孔)如果术中利用吊线或其他方法进行肝脏暴露,可在L形法(5孔)基础上减少左
腋前线与观察孔水平线处的Trocar。以上方法均可根据术者操作需要决定是否置入牵拉器或用悬吊法牵拉左肝外侧叶,以显露术野。一、机器
人袖状胃切除术步骤：显露幽门、游离胃大弯显露并识别幽门管或幽门前静脉,顺大弯侧向头侧方向用标尺测量2～6cm,确定切割起始点(图
A、B)。由起始点沿胃大弯、于网膜血管弓内用超声刀开始游离。进入网膜囊后(图C、D)向上依次离断胃大弯侧弓内的血管及胃短血管,完全
游离胃大弯(图E、F)。一、机器人袖状胃切除术步骤：显露幽门、游离胃大弯手术要点及难点对策:游离起始点可选择距幽门近端2～6cm
,此处多为胃网膜及结肠系膜融合处,应注意解剖层次;也可选择胃角对侧作为游离起始点,此处大网膜较薄,便于进入小网膜囊后再向胃底及幽门
方向游离。处理胃短血管时,有时胃短血管过短,用超声刀分离时应靠近胃壁进行,以免损伤脾脏导致出血。一、机器人袖状胃切除术步骤：游离胃
底、胃后壁,显露His角将胃壁向患者右上方牵拉或挑起胃后壁,适当处理胃胰韧带、胃后壁与胰腺被膜的粘连带,充分游离胃底及胃后壁,充分
显露左侧膈肌脚,同时处理胃后血管,保证His角的完全显露。一、机器人袖状胃切除术步骤：游离胃底、胃后壁,显露His角手术要点及难点
对策:(1)胃胰韧带、胃后壁与胰腺被膜的粘连带是导致胃后壁显露困难的重要原因,应充分分离,便于显露。此处也会遇到胃后血管或左
膈下血管向胃的分支,应注意识别与处理。(2)术中应充分显露左膈肌脚,避免处理完胃底与脾脏上极粘连后即认为分离完成,导致出现由Hi
s角分离不完全而引起的胃底残留。(3)游离胃后壁时,超声刀工作面避免直接接触,以防止超声刀热损伤胃壁。(4)术中应注意有无
食管裂孔疝的情况,如果合并食管裂孔疝,且满足以下条件时需联合处理,否则会减弱减重效果:①诊断明确的Ⅱ～Ⅳ型食管裂孔疝;②药
物治疗效果不明显或出现其他并发症的滑动型食管裂孔疝。可行胃底折叠联合部分袖状胃切除术或Nissen胃底折叠联合袖状胃成形术一、机
器人袖状胃切除术步骤：袖状胃切除术请台下助手经口置入32～40Fr胃支撑管或电子胃镜,贴近胃小弯通过幽门进入十二指肠,如通过幽门
环困难,也可将胃支撑管或电子胃镜贴近胃小弯靠近幽门处,并调整胃支撑管或胃镜位置,使其贴近小弯侧(图A)。建议距幽门2～6cm处作
为切割起始点(图B)。调整钉仓尖端方向,沿距胃支撑管0.8～1.0cm连续切割,切割线的末端需离贲门左侧1.0～1.5cm(图
C～F)一、机器人袖状胃切除术步骤：袖状胃切除术手术要点及难点对策:(1)根据胃壁厚度选择钉仓,胃窦部建议使用成钉高度2.0m
m及以上的钉仓,胃体建议使用成钉高度1.5mm及以上的钉仓。推荐在切割闭合器咬合组织15s后激发,以减少出血或“爆钉”的情
况发生。如果为修正手术,既往手术造成的增厚胃壁区域应选择成钉高度为2.0mm及以上的钉仓。(2)切割胃壁时,沿胃大弯侧牵拉
胃壁,将胃壁展平。距胃支撑管或胃镜8mm用切割闭合器夹闭并切断胃壁。第一次切割钉仓应与胃角切线平行,胃角处距切割线的距离应为
1.5～2.0cm,切不可将钉仓尖端紧贴胃支撑管(胃镜)或指向胃角,否则在第一、二次切割交点位置容易出现狭窄,引起术后胃梗阻
。一、机器人袖状胃切除术步骤：切缘处理、渗漏测试及大网膜复位袖状胃切除术是否需要加固缝合胃切缘目前仍存有争议。2020年一项纳入1
48篇共40653例患者的系统评价结果显示,胃切缘加固缝合相较不加固缝合可降低术后胃瘘的风险。而Berger等基于代谢与减肥手术
鉴定质量改善计划数据库(MBSAQIP)的大宗临床数据研究显示胃切缘缝合加固后增加了胃瘘的风险,但其具体原因不明确。本指南专家组建
议拔除支撑胃管后采用3-0可吸收缝线或倒刺线连续全层或浆肌层缝合的方法加固切缘(图A～C)。切缘处理完成后进行渗漏测试。使用胃支撑
管或术中胃镜,采用注气或注液法。术中胃镜检查可观察切缘是否出血。一、机器人袖状胃切除术步骤：切缘处理、渗漏测试及大网膜复位大网膜是
否需要复位目前也存有争议,参考腹腔镜袖状胃切除术操作指南(2018版),专家组多数认为复位大网膜可恢复胃结肠韧带形态,减少术后袖状
胃扭转、向胸腔移位的风险,利于胃排空,减少术后呕吐、切缘出血及瘘的风险。可将大网膜缝合至袖状胃切缘,间断缝合2～4针;也可连续全程
缝合一、机器人袖状胃切除术步骤：取出标本、关腹仔细检查胃切缘、网膜断端有无出血。将标本置入标本袋,提起胃窦端将标本经12mm戳孔
取出(图D、E)。是否放置腹腔引流管尚存在争议,如放置引流管,其头端应置于胃食管结合部附近,此处是最容易发生切线漏的位置(图F)。
手术完成后撤除Trocar,务必于镜下观察戳孔有无活动性出血。解除气腹,关闭操作孔,防止戳孔疝发生。二、机械臂与腹腔镜结合模式目前
临床上主要使用的手术机器人操作系统分为三、四代达芬奇机器人手术系统。两代机器人手术系统机械臂的分布略有不同:三代机术者右手操作1号
臂,左手操作2、3号臂,而光学镜位于1、2号臂之间;四代机机械臂原理功能基本相同,光学镜一般位于2号或3号臂,根据术者习惯,右手操
作3、4号臂,左手操作1号臂或左手操作1、2号臂,右手操作4号臂。一般主力手为右手,进行超声刀、双极电凝等主要器械的操作,而左手负
责辅助牵拉显露,一般操作无损伤抓钳等。在助手操作孔选择方面,使用三代达芬奇机器人系统时,4+1模式助手操作孔多位于左锁骨中线处,3
+1及3+2模式助手操作孔可位于左或(和)右锁骨中线处。而在使用四代达芬奇机器人系统时,三种模式助手操作孔可位于左或(和)右锁骨中
线处。二、机械臂与腹腔镜结合模式：4+1模式这种模式是术者操控四枚机械臂,助手操作一枚腹腔镜器械。术者负责视野的暴露、组织的分离及
超声刀的切割;助手帮助术者进行视野的显露及使用切割闭合器行袖状胃成形。这种模式的优点是：可完全展现出机器人操作的防颤抖及高活动度的
优势,完成各项精细操作。同时也有部分缺点:(1)四枚机械臂同时使用,增加了机械臂耗材的费用;(2)术者左手或右手控制2枚机械臂,
需来回切换,增加了术者的操作难度;(3)机器人操作系统缺少牵拉的力量反馈机制,机械臂间进行组织的对抗牵拉,容易造成损伤;(
4)部分操作过程中,各机械臂在腹腔内或腹腔外容易相互影响。如改为由助手使用普通腔镜超声刀进行胃的游离,可降低部分手术费用。二、机械
臂与腹腔镜结合模式：3+2模式这种模式是术者操控三枚机械臂、两个助手各操作一枚腹腔镜器械进行手术。术者及第二助手负责视野的暴露、组
织的牵拉,第一助手使用超声刀及切割闭合器负责组织、脏器的分离与切割。选取第一助手位置时,考虑到胃大、小弯生理弧度,右侧锁骨中线处更
容易使用切割闭合器进行胃壁的切割。这种模式由于减少了一枚机械臂的使用,在降低手术费用的同时术者不必频繁切换左手或右手的操作器械,简
化了手术过程;而由第二助手负责与术者进行对抗牵拉,以显露手术视野,部分解决了机器人系统无力反馈而易导致组织器官损伤的问题。二、机械
臂与腹腔镜结合模式：3+1模式这种模式是术者操控3枚机械臂、助手操作一枚腹腔镜器械进行手术。但由于少了一个助手的辅助,在进行视野暴露方面增加了难度,可能需要采用悬吊法或牵拉器牵拉左肝,以帮助显露视野。三、小结与腹腔镜袖状胃切除术相比,虽然机器人在精细操作上更具优势,但相关临床研究罕有报道。在手术效果及安全性等方面,尚无大量临床证据证实机器人袖状胃切除术明显优于腹腔镜袖状胃切除术。但随着机器人工程技术的迭代升级及5G通讯技术等智慧医疗建设的不断完善,在减重与代谢外科医师的不断开拓创新、大样本多中心的临床研究成果不断积累下,本指南委员会还会定期对其进行讨论、修订与更新。相信在不久的未来,机器人手术操作系统的应用可能成为减重与代谢外科发展的新方向。感谢您的观看RHANKSFORWATCHING |
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