立德立行仁心仁术双剑合璧平安起航——卡双平病例分享赣南医学院第一附属医院内分泌科王瑒2021年8月13日FirstAffili
atedHospitalofGannanMedicalUniversity020301病例特点诊治过程心得体会病例简介郑
，男53岁，个体户就诊时间：2018年02月27日发现血糖升高10余年，视物模糊5年，双足麻木1年。患者10余年前因“感
冒”至外院就诊时查血糖明显升高（具体数值不详），当时患者无明显口干、多饮、多尿、视物模糊、肢体麻木、胸闷胸痛等不适，诊断为“2型糖
尿病”，给予诺和锐30及阿卡波糖片、二甲双胍片降糖治疗。患者自诉平时坚持用药，但血糖控制欠佳。5年前患者出现视物模糊，曾于我院及中
山大学眼科中心就诊，诊断为“双眼糖尿病性视网膜病变”，行“视网膜激光光凝术、玻璃体切割术”等手术治疗，症状稍好转。1年前患者无明显
诱因出现双足麻木，现为进一步诊治于我科住院治疗。主诉现病史病例简介否认高血压、冠心病、结核等病史。有“乙肝小三阳”病史。无药物
过敏史。既往史：个人史：不嗜烟酒。家族史：父母体健，否认同胞家族中类似疾病史，否认家族中有传染病/精神病及遗传病史。体格检查生命
体征T：36.5℃P：101次/分R：20次/分BP：122/83mmHg身高：175cm体重：77kgBMI：25.14kg/
m2发育正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，心律齐整，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛。
双下肢无水肿。双下肢浅感觉减退。查体：实验室检查项目结果血常规WBC8.10x109/LHGB142g/LPLT
365x109/L肝肾功能、电解质、心肌酶、空腹血糖、血脂肝肾功能、电解质、心肌酶：未见异常；空腹血糖15.11mmol/L；C
HO6.50mmol/L，TG1.55mmol/L乙肝五项、HBV-DNAHBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）
；HBV-DNA4.29×10^2IU/ml甲功、8Am皮质醇正常HbA1c、C肽HbA1c15.89%；C肽1.61n
g/ml，C肽-2h1.77ng/ml糖尿病相关抗体GAD-Ab、IAA、ICA：均阴性尿分析酮体±，潜血-，蛋白-，葡萄糖
4+尿微量白蛋白U-mALB17.6mg/L，U-ALB/Cre16.21mg/g实验室检查空腹餐后120min血糖（m
mol/L）9.9310.12胰岛素（uU/ml）7.2113.13C肽（ng/ml）1.611.77HOMA-IR：3.18影
像学等检查心电图、胸片正常。腹部彩超脂肪肝。颈动脉彩超双侧颈动脉硬化伴斑块形成（狭窄率＜50%）。神经传导速度周围神经损害。眼底照
相拒做，患者诉拟于外院检查。入院诊断1、2型糖尿病伴血糖控制不佳2型糖尿病性视网膜病变2型糖尿病性周围神经病2、高脂血症3、
脂肪肝病例特点1糖尿病病程长，血糖控制不佳2出现多种并发症—视网膜病变、周围神经病变3合并高脂血症、脂肪肝、颈动脉斑块
，需综合管理治疗思路新诊断且血糖明显升高的患者HbA1c≥9%或FPG＞11.1mmol/L或伴有明显高血糖症状短期胰岛素强化治
疗常用于新诊断已开始降糖药物治疗，但血糖显著升高或血糖波动较大，需要短期内纠正高血糖的患者既往已治疗《2型糖尿病起始胰岛素后方
案转换的临床指导建议》编写委员会.中华糖尿病杂志,2018;10(2):97-102.诊疗计划控糖1、糖尿病知识教育，饮食、运动
宣教2、胰岛素联合口服药治疗3、血糖监测调脂瑞舒伐他汀钙片10mgqn治疗方案调整与血糖监测情况日期治疗方案（饮食、运动是基础
）空腹（mmol/L）早餐后（mmol/L）中餐后（mmol/L）晚餐后（mmol/L）凌晨3时（mmol/L）2月27日诺和锐3
0早19U、晚19U+阿卡波糖片50mgtid21.318.72月28日诺和锐30早19U、中12U、晚19U+阿卡波糖片5
0mgtid10.712.518.813.33月1日诺和锐30早19U、中15U、晚19U+阿卡波糖50mgtid+吡格列酮二
甲双胍片1片bid9.312.213.112.73月2日8.510.39.79.43月3日诺和锐30早17U、中13U、晚17
U+阿卡波糖50mgtid+吡格列酮二甲双胍片1片bid7.09.47.36.73月5日诺和锐30早17U、中13U、晚15
U+阿卡波糖50mgtid+吡格列酮二甲双胍片1片bid6.89.36.88.5治疗方案调整与血糖监测情况：院内-院外日期治
疗方案（饮食、运动是基础）空腹（mmol/L）早餐后（mmol/L）中餐后（mmol/L）晚餐后（mmol/L）凌晨3时（mmol
/L）3月6日出院带药诺和锐30早13U、中13U、晚13U+阿卡波糖50mgtid+吡格列酮二甲双胍片1片bid6.39.
28.98.66.14月电话随访诺和锐30早12U、中10U、晚12U+阿卡波糖50mgtid+吡格列酮二甲双胍片1片bid
6-76-11治疗方案为什么选择吡格列酮二甲双胍？糖尿病患病率逐年上升2019年IDF全球糖尿病概览显示1：CDS2020：中国
糖尿病最新患病率11.2%全球20-79岁成人糖尿病患者数预计约4.63亿，相当于每11人中有1人患有糖尿病1.https://
diabetesatlas.org/upload/resources/material/20200302_133351_IDFAT
LAS9e-final-web.pdf胰岛素抵抗是2型糖尿病始动因素并贯穿始终在2型糖尿病的早期，胰岛素抵抗为主，胰岛细胞功能
障碍为辅。350正常糖代谢受损血糖失控、多种并发症糖尿病300250PreDiabetes(IFG、IGT)Diabet
esdiagnosis餐后血糖200150空腹血糖血浆葡萄糖(mg/dL)10050250200150胰岛素抵抗1
00相关功能(%)500胰岛素作用胰岛素水平-510152030-100525-15β细胞功能DavidM,etal.
Europeanjournalofinternalmedicine20(2009):S329-S339糖尿病进程（年
）4C研究糖尿病风险：胰岛素抵抗高于β细胞功能障碍与胰岛素相关的糖尿病的人群归因风险4C研究发现，与β细胞功能障碍相比，胰岛素抵
抗与更高的糖尿病风险显著相关LancetDiabetes&Endocrinology,2019胰岛素抵抗（IR）代偿性高胰
岛素血症遗传易感性β细胞凋亡↑餐后高血糖↑游离脂肪酸↑甘油三酯↑β细胞脂毒性↑胰岛内淀粉沉积 胰岛炎症反应胰岛β细胞功能损伤→
衰竭→→LebovitzHE,etal.EurJPharmacol.2004;490(1-3):135-46.胰岛素抵
抗会造成胰岛β细胞功能进一步衰竭降糖药改善胰岛素敏感性的差异类型改善胰岛素敏感性作用胰岛素促泌剂促进胰岛素分泌[1]α-葡萄糖苷酶
抑制剂减缓碳水化合物吸收,间接改善胰岛素抵抗[2,3]双胍类抑制肝糖异生增加胰岛素敏感性[4]噻唑烷二酮类唯一能真正增加胰岛素敏感
性的降糖药[5]GLP-1激动剂提高GLP-1水平，通过减重来间接改善胰岛素抵抗[6]DPP-4抑制剂抑制胰腺α细胞分泌胰高血糖素
[7]SGLT-2抑制剂抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，血糖降低减轻糖毒性，间接改善胰岛素抵抗[8,9]胰岛素直接补充胰岛素[1]H
irstJA,etal.Diabetologia,2013,56(5):973-984.[2]中国2型糖尿病患者
餐后高血糖管理专家共识.2016[3]RRWang,etal.JBiolRegulHomeostAgent
s.2019;33(2):365-374.[4]陈家伦.临床内分泌学2011版[5]Dia
betes57:24–31,2008.[6]SandovalDA,etal.PhysiolRev.2015,9
5(2):513-548[7]中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2014,6(1):14-20.[8]G
alloLA,etal.DiabVascDisRes,2015,12(2):78-89.[9]Anna
So,etal.EndocrJ.2020May28;67(5):501-507.治疗方案：胰岛素+增敏剂HBA1c
单用二甲双胍患者，胰岛素敏感性还有进一步提升约70%左右的空间二甲双胍&TZDs增加胰岛素敏感性比较：1009080Maxi
mum100%增敏更强效保护β细胞功能降糖更持久，减少继发失效若TZDs+双胍：70605040胰岛素敏感性3020Maximu
m30%100陈家伦.临床内分泌学2011版双胍TZDs二甲双胍与吡格列酮联合，增敏作用1+1>2用高胰岛素钳夹试验测定胰岛素敏
感性，测定葡萄糖输注速率GIR，表示胰岛素敏感性27%+20%<53%10基线8.76治疗15月后9
吡格列酮8二甲双胍7.436.87吡格列酮+二甲双胍75.735.715.836葡萄糖输注速率(μmol/[minkg])543
210吡格列酮+二甲双胍吡格列酮二甲双胍一项纳入271名研究对象的随机、对照临床研究，吡格列酮（15mg/天1°月+30mg/天2
°月+45mg/天3°月）（n=69），二甲双胍（1000mg/天1°月+2000mg/天2°月+3000mg/天3°月）（n=6
7），吡格列酮+二甲双胍（15mg+850mg/天1°月+30mg+1700mg/天2°月+45mg+2550mg/天3°月）（n
=69），治疗15月后测定三组胰岛素敏感性DerosaG,etal.Metabolism.2009Aug;58(8):1
059-66.TZD和二甲双胍改善胰岛素抵抗：机制互补二甲双胍噻唑烷二酮类肌肉脂肪肝脏肌肉肝脏激活AMPK激活PPARγ激活AM
PK直接激活PPARγTZD可覆盖更多靶器官改变基因表达/转录ACC活化SREPB-1表达糖异生葡萄糖摄取直接激活PPARγ
脂肪生成酶基因表达脂肪分解游离脂肪酸TNF-α瘦素脂联素脂肪酸氧化VLDL合成增加胰岛素敏感性脂肪肝肝脏胰岛素敏感性http:/
/www.pharmainfo.net/reviews/oral-hypoglycemic-agents-treatment-ty
pe-ii-diabetes-mellitus-reviewhttp://www.pharmainfo.net/reviews/o
ral-hypoglycemic-agents-treatment-type-ii-diabetes-mellitus-revie
w.胰岛素联合增敏剂：1+1>2胰岛素吡格列酮二甲双胍补充胰岛素改善胰岛素抵抗有效降糖减轻胰岛素抵抗保护β细胞功能减少胰岛素用量
，降低低血糖风险降低大血管并发症风险指南推荐——《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》推荐单独使用二甲双胍控制血糖仍未达标的，
加用TZDs作为首选联合治疗方案之一。目前在我国上市的TZD主要有罗格列酮和吡格列酮及其与二甲双胍的复方制剂。糖尿病病史长，出
现多种并发症的患者，更需转变观念，糖尿病教育尤为重要；胰岛素用量过大易导致高胰岛素血症，增加低血糖风险，增加体重，增加CVD风险；
吡格列酮二甲双胍联合胰岛素的治疗方案，对胰岛素敏感性的改善能起到1+1>2的效果：针对2型糖尿病发生发展的核心机制，在补充胰岛素
的同时，改善胰岛素抵抗减少胰岛素剂量，减少低血糖风险，减轻高胰岛素血症减轻体重，增加心血管获益因此，对于体型偏胖、胰岛素抵抗明显的
患者，在使用胰岛素的同时，可考虑联合应用吡格列酮二甲双胍。心得体会感谢大家聆听敬请批评指正Hcy为同型半胱氨酸剂量如何调整剂量如何
调整为什么在刚才的研究中，强效改善胰岛素抵抗会带来更为持久的血糖控制呢？这主要是因为，2型糖尿病患者的胰岛素抵抗会造成胰岛β细胞功
能进一步衰竭。它是通过如下病理机制：1、胰岛的炎症反应；2、代偿性高胰岛素血症加重遗传易感性β细胞凋亡；3、升高的游离脂肪酸和甘油三酯对β细胞的脂毒性；4、胰岛内淀粉沉积上述因素造成了胰岛β细胞功能的进一步损伤，加速其衰竭。单药治疗，紫色柱形表示的吡格列酮组和黑色柱形表示的二甲双胍组与治疗前的基线相比，胰岛素敏感性均增加（P值分别<0.001和<0.05，均具有统计学意义），单药治疗的吡格列酮组与二甲双胍组相比，吡格列酮治疗组胰岛素敏感性更高（P值<0.05，具有统计学意义）此外，二甲双胍联合吡格列酮治疗组，无论较其治疗前的基线，还是较吡格列酮单药治疗或者二甲双胍单药治疗，其增敏作用均更强（P值均<0.05，具有统计学意义）。我们可以得出这样的结论：吡格列酮单药增敏作用最有优势；二甲双胍联合吡格列酮后，增敏作用进一步提升。 |
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