儿童慢性咳嗽诊断思路28儿科门诊最常见主诉咳嗽儿童慢性咳嗽是什么？慢性咳嗽非特异性咳嗽普通感冒支气管炎支气管肺炎n
on-specificcough儿童慢性咳嗽的定义儿童慢性咳嗽定义：咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程>4周，胸部X线未见明显异常
者。中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,.中华儿科杂志2014;52(3):184-188.慢性咳嗽发展过程慢性
咳嗽诊断思路慢性咳嗽发展过程慢性咳嗽诊断思路中国儿童慢性咳嗽研究进程2013《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年
修订)》发表，同期发表《中国儿童慢性咳嗽的治疗现状》2012《构成比研究》发表于《中华儿科杂志》2008“中国儿童慢性咳嗽病因构成
比多中心研究”启动2007中国《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)》发布--参考2006年美国胸科医师协会(ACCP)《儿童慢
性咳嗽评估指南》及国内研究资料和专家观点《构成比研究》19省，直辖市，自治区29所医院《构成比研究》-排名前三的病因前三
大病因分别是：CVA(41.95%)>UACS(24.71%)>PIC(21.72%)88.38%2007年《指南》曾建议
：诊断性治疗按UACS,CVA,GERC顺序进行本研究结果则提示，更符合中国国情的顺序是：CVA,UACS,PIC《
构成比研究》-其他病因占比8.55%的多病因究竟是哪些呢？8种少见病因引起的慢性咳嗽《构成比研究》-多病因排名第一的多病因：
UACS+CVA排名第二的多病因：PIC+UACS高度提示慢性咳嗽患儿需要考虑上气道炎症《治疗现状》前三大病因治疗情况第
一大病因：CVALTRA:首诊时使用率81.68%，三月随访时30.42%ICS:首诊时21.08%，三月随访时10.74%
抗组胺药物：首诊时50.53%，三月随访时5.42%SABA:首诊时37.77%，三月随访时0.68%ICS+LABA:首诊时
10.23%,三月随访时6.89%《治疗现状》前三大病因治疗情况第二大病因：UACSLTRA:首选药物，首诊时使用率69.
13%，三月随访时22.07%抗组胺药：首诊时56.51%，三月随访时7.51%ICS:首诊时22.78%，三月随访时7.86大
环内酯类：首诊时21.3%，三月随访时0.45%未显示鼻用糖皮质激素(INS)使用量，INS如糠酸莫米松是儿童过敏性鼻炎的首选
《治疗现状》前三大病因治疗情况第三大病因：PICLTRA:诊时使用率50.71%，三月随访时8.13%抗组胺药物：首诊时29.
67%，三月随访时2.95%ICS:首诊时11.23%，三月随访时3.15%大环内酯类：首诊时38.65%，三月随访时0.91%
《构成比研究》与《治疗现状》CVA，UACS，PIC为中国大陆儿童慢性咳嗽排名前三的病因，整体占比89%LTRA、ICS、抗
组胺药是CVA，UACS，PIC的最广泛使用药物，包括从首诊到3个月随访期间慢性咳嗽指南美国（美国胸科医师协会）英国（英国胸科协
会）（2008）澳大利亚（儿童慢性咳嗽管理路径2016,2017）中国（中华医学会呼吸分会）儿童慢性咳嗽诊断与治疗临床实践指南，
2006成人咳嗽的诊断与治疗指南，2005咳嗽的诊断与治疗指南，2015儿童慢性咳嗽诊治指南（2014修订版）中华医学会儿
科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编委会打造符合中国国情的慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽发展过程慢性咳嗽诊断思路不同年龄段
病因CVA，UACS贯穿所有年龄段PIC主要在婴幼儿期及学龄前期中华儿科杂志2014年第3期慢性咳嗽诊断原则重视病史与体检，包括
耳、鼻、咽喉和消化系统症状选择有关检查，由简单到复杂诊断、治疗两者顺序或同步进行：如前者条件不具备时，根据临床特征进行诊断性（试
验）治疗，并根据治疗效果确定咳嗽病因，治疗无效时可考虑其他检查中华儿科杂志2014年第3期临床诊治思路病例及体格检查病因：
特异or非特异了解病因感染，抗菌诊断性治疗中华儿科杂志2014年第3期询问咳嗽相关病史肺部症状1什么时候开始咳嗽？2
咳嗽是唯一症状吗？3咳嗽的诱发因素有哪些？4睡着后咳嗽还是晨起咳嗽？5咳嗽有什么样的特征？6咳嗽是否很严重？7针对咳嗽进
行过哪些治疗？效果如何？8使用过哪些其他药物？（包括疗程）9有无呼吸、过敏、结核或者感染性疾病家族史？10患儿吸烟否？家长吸
烟否？家中是否存在环境污染？11夜间打鼾否？曾经诊断过鼻炎？扁桃体炎？注意区分咳嗽特点原因咳嗽特点百日咳严重的阵发性咳嗽，阵发
性咳嗽之后喘息样叹气；典型的百日咳样咳嗽在小年龄儿童；更大年龄或青春期患儿不容易听到气管软化气管食管瘘慢性刺耳性咳嗽、海豹样咳嗽
心因性咳嗽反复抽动样干咳、雁鸣样咳嗽，患儿不被咳嗽干扰，睡眠中或者集中在感兴趣的活动时咳嗽消失湿咳/痰咳气道高分泌，寻找潜在原因
干咳气道炎症、气道高反应、干咳患儿在发生感染时可出现湿咳体格检查非常重要部位内容一般情况生长发育评估，特应征表现（湿疹、AR
时的过敏性敬礼、揉眼睛）头面部头面部和上颚畸形鼻喉过敏性鼻炎和鼻后滴漏表现听力测定外耳道分泌物胸部胸壁畸形、杵状指肺脏异常呼吸音、
呼吸音降低或不对称循环系统心血管系统肝脾淋巴结肿大胸部结节、结核需要关注的症状和体征全身肺部心脏病胸痛杵状指每日湿咳生长障碍咳
血药物相关咳嗽（ACEI）异常咳嗽特征（刺耳的、阵发性、咳嗽后呕吐、断续、生后即开始咳嗽）神经发育异常反复肺炎免疫缺陷低氧血症（紫
绀）喂养困难既往肺部疾病病史（BPD、异物吸入）接触史（结核）劳累性呼吸困难安静状态下呼吸困难、呼吸急促胸壁畸形喘鸣、破裂音胸部影
像学异常、肺功能异常需要引起警惕的情况RedFlag1突然剧烈呛咳，怀疑异物吸入2咳嗽进行性加重3存在引起特异性咳嗽的
潜在原因：体重减轻、盗汗（怀疑TB）咳血慢性肺疾病体征，生长发育障碍，杵状指，胸壁异常4反复肺炎引起咳嗽5新生儿期
起病的咳嗽6吞咽困难面部畸形神经肌肉功能障碍7持续3-4周的湿咳辅助检查亦重要检查内容意义胸部影像学了解肺部病变；排除
过敏性鼻炎、哮喘等；必要时胸部CT确定病因肺功能和支气管舒张试验5岁以上；明确哮喘诊断呼出气NO（eNO）测定eNO的升高与嗜酸
粒细胞相关性气道炎症有关，测定eNO可作为辅助诊断CVA诱导痰细胞分型嗜酸粒细胞>3%提示哮喘；中性粒细胞为主提示细菌感染（P
BB）过敏原测定SPT、SIgE，阳性提示咳嗽变异性哮喘其他检查支气管镜；鼻咽喉镜；鼻窦影像学；24小时食道PH监测；百日咳杆菌检
测；结核杆菌检测儿童慢性咳嗽病因分类慢性干咳或反复咳嗽，其余方面均健康：湿性咳嗽：慢性刺耳性咳嗽或海豹样咳嗽：气管支气管软化，气
管食管瘘无法停止的进行性咳嗽：百日咳，结核，胸腔内肿瘤咳血：CF，持续异物，肺含铁血红素沉积症，支气管扩张CVA、UACS、PIC
、AR、心因性咳嗽潜在原因：外耳道分泌物，扁桃体肥大，胃食管反流，儿童间质性肺疾病慢性非特异性孤立性干咳PBB，CF，免疫缺陷，P
CD，反复肺部误吸，持续存在吸入异物儿童慢性咳嗽中具有潜在危险的疾病囊性纤维化（CF），免疫缺陷原发纤毛功能障碍（PCD）迁延性
细菌性支气管炎（PBB）反复肺部误吸（气管食管瘘）存留气管内异物肺结核、解剖结构紊乱、肺间质性疾病儿童慢性咳嗽诊治原则与对策遵循慢
性咳嗽定义，每日咳嗽大于4周评估咳嗽对患儿和家庭的影响使用咳嗽指南分析可能的原因使用儿童专用的咳嗽诊疗方案基于咳嗽临床特点进行管理
积极寻找咳嗽原因，针对UACS、胃食管反流、哮喘三种常见原因，不急于进行相应治疗推荐进行胸片和支气管舒张试验检查考虑百日咳时要进行
相应的检查不常规推荐皮肤点刺，支气管镜及胸部CT，个体化选择6-14岁可疑哮喘诊断，要进行气道激发试验儿童慢性咳嗽诊治注意点慢性咳
嗽：病因寻找和治疗，非常困难慢性咳嗽：触发因素可导致急性发作，避免诱因慢性咳嗽：尽可能拓展寻找病因视野，明确病因慢性咳嗽：药物治疗
未达到预期目的，重新评估慢性咳嗽：强调观察(watch)、等待(wait)、随访(review)特发性咳嗽—无法解释的咳嗽特别关注
：诱因，过敏原暴露，烟雾环境，交叉感染等特别关注：病因，影像学、肺功能、过敏原检测等特别关注：初次诊断的准确性特别关注：家长的期望
值中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,.中华儿科杂志2014;52(3):184-188.儿童慢性咳嗽治疗原则对因治疗：对
症治疗：止咳治疗作用有限一般治疗：避免接触香烟，积极寻找病因及诱因可能的原因：对因治疗非特异性单一咳嗽症状：ICS，抗组胺，支气管
扩张剂，LTRA，抗反流治疗湿性咳嗽：抗生素治疗诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按CVA，UACS，
PIC顺序进行诊断性治疗慢性咳嗽常见三大病因咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma，CVA)上气道咳嗽综合征
（UACS）呼吸道感染后咳嗽（respiratoryinfectionsandpostinfectiouscough）
123CVAPIC中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组.中华儿科杂志.2012,50(2):83-92.咳嗽变异性哮喘CV
A常见病因之一持续咳嗽＞1月，常在夜间和（或）清晨发作、运动、遇冷空气或闻到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间
抗生素治疗无效支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解（基本诊断条件）肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性有个人或家族
过敏史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断排除其它原因引起的慢性咳嗽中华儿科杂志2014年第3期：“儿童慢性咳嗽诊治指南”
中华儿科杂志2016年第3期：“儿童支气管哮喘诊断与防治指南”上气道咳嗽综合征UACS常见病因之二持续咳嗽?4周，伴白色泡沫
痰或黄绿色脓痰；咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样改变，有时
可见咽后壁粘液样物附着针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂、鼻喷激素等有效鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦x线片或CT片可有助于
诊断各种鼻炎过敏性及非过敏性鼻窦炎慢性咽炎慢性扁桃体炎鼻息肉腺样体肥大等中华儿科杂志2014年第3期：“儿童慢性咳嗽诊治指
南”常见病因之三呼吸道感染后咳嗽PIC多见于<5岁学龄前儿童；近期有明确的呼吸道感染史；咳嗽持续?4周，呈刺激性干咳或伴少量白
色粘痰；胸部X线检查无异常或双肺纹理增多；肺通气功能正常或一过性气道高反应；咳嗽通常具有自限性；咳嗽超过8周除外引起慢性咳嗽的其他
原因中华儿科杂志2014年第3期：“儿童慢性咳嗽诊治指南”三大病因咳嗽的鉴别中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南2013修订版咳嗽变
异性哮喘（CVA）上气道咳嗽综合征（UACS）感染后咳嗽（PIC）咳嗽持续时间>4周慢性咳嗽，睡前、醒后为甚＜8周，自限性咳嗽是否
伴痰干咳伴或不伴痰干咳或伴少量白色粘痰肺功能检查肺通气功能可正常，支气管激发试验示气道高反应性肺通气功能正常肺通气功能正常其他病史
有过敏性疾病史，过敏原检测阳性可辅助诊断鼻窦、鼻咽侧位片可见相应改变近期有明确的呼吸道感染史中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协
作组,.中华儿科杂志2014;52(3):184-188.儿童慢性咳嗽的诊断原则诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病诊断性治
疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按CVA、UACS和PIC的顺序进行诊断性治疗01咳嗽变异性哮喘(CVA)
02上气道咳嗽综合征(UACS)03呼吸道感染后咳嗽(PIC)中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志,201
4;52(3):184-188.发病机理相同病理表现相似发病率相似过敏原相同遗传因素相似咳嗽变异性哮喘上气道咳嗽综合症呼吸道感
染后咳嗽哮喘其他少见慢性咳嗽病因胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealrefluxcough，GERC）心
因性咳嗽（psychogeniccough）非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎(non-asthmaeosionphilicbr
onchitis，NAEB)过敏性(变应性)咳嗽(atopiccough，AC)药物诱发性咳嗽耳源性咳嗽多病因的慢性
咳嗽4567中华儿科杂志2014年第3期：“儿童慢性咳嗽诊治指南”需要鉴别的慢性咳嗽病因先天性呼吸道疾病：（congen
italrespiratorydisorders）气管支气管异物：（foreingbodyaspiration）特定病
原体引起的呼吸道感染迁延性细菌性支气管炎(protract／persistentbacterialbronchitis，PBB
)中华儿科杂志2014年第3期：“儿童慢性咳嗽诊治指南”慢性咳嗽严重影响生活质量对295例广州呼研所门诊慢性咳嗽患者，以调查问
卷方式进行的调查26.4%感到明显疲乏51.8%长时间焦虑慢性咳嗽24.1%中断交流51.7%尿失禁38.6%严重影响睡眠41.7
%影响学习和工作李斌恺、赖克方、王法霞、钟南山.慢性咳嗽患者的生活质量调查.中华哮喘杂志(电子版).2011;5(1):11-
14当慢性咳嗽出现以下症状？晨起打喷嚏，或者接触冷空气灰尘花粉明显反复清嗓子样咳嗽喜欢吸鼻子、抠鼻子、揉鼻子、耸鼻子这些
症状提示孩子可能是感冒吗？鼻塞以夜间明显超过一周的感冒不好……容易恶心，有吞咽动作1.PocketGuidelineforA
sthmaManagementandPreventioninChildren5YearsandYounger.
GINA(2009).Availablefromwww.ginasthma.org.当慢性咳嗽出现以下症状？刺激性咳嗽
（进食冷食、甜食、辣食及异味）可见咽后壁粘液样物附，鼻粘膜苍白水肿咳嗽以夜间或晨起明显这些表现提示孩子可能是气管炎吗？运动后、
大哭、大笑后咳嗽血常规中嗜酸细胞增高过敏史家族史感冒后期长时间的咳嗽1.PocketGuidelineforAsth
maManagementandPreventioninChildren5YearsandYounger.GIN
A(2009).Availablefromwww.ginasthma.org.你们会这样做诊断了吗？咳嗽变异性哮喘？上
气道咳嗽综合征？呼吸道感染后咳嗽？你们还是会这样诊断？气管炎感冒当做气管炎支气管炎从而无原则地使用抗生素当作感冒反复使用各种各样感冒药物总结谢谢聆听PBB：迁延性细支气管炎CF：囊性纤维化。PCD：原发纤毛功能障碍CHEST：美国医学继续教育期刊，钟南山院士牵头中文版1.PocketGuidelineforAsthmaManagementandPreventioninChildren5YearsandYounger.GINA(2009).Availablefromwww.ginasthma.org.1.PocketGuidelineforAsthmaManagementandPreventioninChildren5YearsandYounger.GINA(2009).Availablefromwww.ginasthma.org. |
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