企业基本情况登记表
NO：XXXX-AQ-TZ-01
企业注册名称 经济类型 企业创办时间 企业所在地址 企业职工人数 厂区面积（㎡） 联系电话 专职安全管理人员姓名 联系电话 安全管理机构负责人 联系电话 兼职安全管理人员姓名 联系电话 企业主要生产产品 企业年产值 证照情况 证件名称 发证单位 发证日期 有效期 证件号码 生产经营范围 从业人员分布情况 工种 电工
作业 金属焊接切割作业 起重机械
作业 厂内机动车辆驾驶 登高架设作业 锅炉作业 压力容器操作 危化
作业 煤气作业 其他 人数 持证
情况 注：特种作业人员持证情况详见登记表。
企业职工基本情况登记表
NO：
序号 姓名 出生
年月 籍贯 学历 三级安全教育情况 工作年限 现任岗位 从事本岗位年限 身份证号码 参与工伤保险或商业性保险情况 备注 是否参与 投保
额度 投保
期限 工伤保险 商业保险 安全生产领导机构情况登记表
NO：XXXX-AQ-TZ-03
安全生产领导机构名称：成立时间：年月日
姓名 性别 年龄 文化程度 工作岗位及职务 安全领导机构中 有何专长 受过何种
安全培训和教育 证件号码 任职时间 职务 安全生产管理机构情况登记表
NO：
安全生产管理机构名称：成立时间：年月日
姓名 性别 年龄 文化程度 工作岗位及职务 安全管理机构中 有何专长 受过何种
安全培训和教育 证件号码 任职时间 职务
安全生产目标责任制考核表
NO:XXXX-AQ-TZ-05
受考核部门：考核时间：
考核项目 考核结果 备注 员工死亡及重伤事故为零 较大及以上事故为零 员工安全生产教育培训率为100% 特种作业人员持证上岗率为100% 事故隐患整改率为98% 严格办理危险作业票，办好票证后方可施工，施工时接受安监人员的检查与监督。 对车间设备检修、维护保养，保证设备的安全长周期运行。 遵守劳动纪律，不迟到、不早退和做与工作无关的事情，认真执行安全检修规章制度。拒绝违章作业的指令。 加强设备的巡回检查，及时消除不安全因素。 按规定着装上岗，爱护和正确使用消防用具与防护器材。 积极参加公司、车间组织的应急预案的演练。 积极参加其他各种安全活动。
受考核部门负责人：考核人：考核小组负责人：
安全生产会议及活动记录
NO：
NO：
序号 投入数量（元） 投入时间 经费用途 经办人 备注
安全生产费用使用明细
No：
日期 费用金额 用途 经手人 累计余额 备注 本页合计 全年合计 从业人员工伤保险统计表
No：
序号 姓名 工种 投保时间 投保金额 变更情况 安全法律、法规和其他要求清单
NO：
序号 法律法规技术标准 有效性 评审时间 评审人员 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 安全生产标准化文件清单
NO：XXXX-AQ-TZ-11
序号 文件编号 文件名称 使用部门/
人员 发放
日期 备注
安全生产标准化记录清单
NO：XXXX-AQ-TZ-12
序号 记录编号 记录名称 使用
部门 保留
年限 备注 文件/台账记录管理控制记录
NO：XXXX-AQ-TZ-13
序号 文件/台账记录名称 档案编号 保存期限 总页数 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 安全生产标准化文件收（发）登记表
NO:XXXX-AQ-TZ-14
序号 文件编号 文件名称 领用人岗位 领用人签字 领用日期 交回日期 交回人签字 备注 安全教育培训计划表
NO：XXXX-AQ-TZ-15
序号 培训对象 培训方式 计划培训
时间 培训内容 教材 考核
方式 安全教育培训记录表
NO：XXXX-AQ-TZ-16
单位名称 教育类别 主讲部门 主讲人 教育日期 年月日 受教育部门（人员） 参加人数 教育内容： 部门负责人 记录人
培训效果评估表
NO：XXXX-AQ-TZ-17
部门：编号：
培训项目 培训对象 培训时间 培训教师 培训简况：（包括内容、教材、考核情况等） 学员考核成绩评估记录：（笔试、现场提问、评分） 其它方面补充记录： 评估结论：（采取的相应措施） 参加评估人员 部门 职务或职称 培训签到表
NO：XXXX-AQ-TZ-18
序号 学员姓名 单位 序号 学员姓名 单位 新职工三级安全教育卡
NO：XXXX-AQ-TZ-19
姓名 性别 出生年月 文化程度 工作岗位 参加工作年月 照片 进厂日期 家庭住址 身份证
号码 教育日期 教育内容 是否考核合格 教育者（签名） 受教育者（签名） 厂级教育
月日 本单位的概况。
安全生产法律、法规。
本单位安全生产情况及安全生产基本知识。
本单位安全生产规章制度和劳动纪律。
从业人员安全生产权利和义务。
厂内外典型事故、事故应急救援、事故应急预案演练及防范措施等。 车间
教育
月日 工作环境及危险因素。
所从事工种可能遭受的职业伤害和伤亡事故。
所从事工种的安全职责、操作技能及强制性标准。
自救、互救、急救方法，疏散和现场紧急情况的处理。
安全设备设施、个人防护用品的使用和维护。
本车间（工段、区、队）安全生产状况及规章制度。
预防事故和职业危害的措施及应注意的安全事故。
有关事故案例。
其他需要培训的内容。 班组教育
月日 岗位安全操作规程。
岗位之间工作衔接配合的安全与职业卫生事项。
有关事故案例。
其他需要培训的内容。 安技部门意见 全员安全生产知识教育培训记录
NO：XXXX-AQ-TZ-20
序号 受教育者
姓名 安全教育
日期 授课
总教时 教育者
姓名 安全教育内容 考试成绩 备注 换岗、复工职工安全教育记录
NO：XXXX-AQ-TZ-21
日期 换岗（√） 复工（√） 原工种 拟从事
工种 厂级
教育（√） 车间
教育（√） 班组
教育（√） 教育内容 教育者
（签名） 受教育者（签名） 备注 注：久假复工者在备注栏填休假起止时间及休假原因。
设备设施拥有量
NO:XXXX-AQ-TZ-22
序号 设备设施名称 规格/型号 单位 拥有量 使用部门 使用时间 备注 设备设施检（维）修记录
NO:XXXX-AQ-TZ-23
设备名称 规格型号 安放单位 安放位置 检
（维）
修
原
因 检（维）修内
容 验证结果
验证人：年月日 备
注 制表：审核：批准：
特种设备登记表
NO：XXXX-AQ-TZ-24
序号 设备名称 设备型号 制造单位 产品合格证号 使用许可证号 出厂日期 有效期 安装地点 注：特种设备是指涉及生命安全、危险性较大的锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆；各种机械设备必须附生产（制造）许可证（复印件）、产品合格证或检测合格的证明。
特种设备运行、维修、保养登记表
NO：XXXX-AQ-TZ-25
设备名称 型号 主要技术参数 已使用年限 日常安全管理措施 运
行
情
况 维修保养情况 填表人：
特种设备作业人员名册
NO:XXXX-AQ-TZ-26
序号 姓名 性别 出生年月 操作设备/型号 获证时间 证书编号 发证机构 备注 特种作业人员基本情况登记表
NO：XXXX-AQ-TZ-27
序号 姓名 性别 出生年月 工作年限 现任岗位 从事本岗位年限 培训时间 复审时间 发证单位 操作证号码 身份证号码 注：特种作业包括：电工作业；金属焊接切割作业；起重机械（含电梯）作业；企业内机动车辆驾驶；登高架设作业；锅炉作业（含水质化验）；压力容器操作；制冷作业；爆破作业；矿山通风作业（含瓦斯检验）；矿山排水作业；国家规定的其他作业。
特种作业人员登记卡
NO：XXXX-AQ-TZ-28
姓名 性别 出生年月 身份证号码 工种 操作证号码 培训时间 发证单位 从事本工种时间 复审时间 特种作业操作证书复印件粘贴处： 新设备设施验收记录
NO：XXXX-AQ-TZ-29
设备/设施名称 规格型号 生产/施工单位 购进/交工日期
年月日 用途 安施地点 验收项目 验收方法 验收
结论
交验人：年月日验收负责人：年月日 备
注
旧设备设施报废、拆除记录
NO：XXXX-AQ-TZ-30
名称 安放单位及地点 报废或
拆除原因 申请单位负责人：年月日 主管部门意见 负责人：年月日 领导批示 批准人：年月日 主管单位办理结果 主管单位负责人：年月日验证人：年月日 备注 危险作业证
NO：XXXX-AQ-TZ-31
作业内容 作业区域 作业时间 作业人数 作业单位 作业负责人 作业管理部门 管理责任人 监护人 告知内容
（存在风险、采取措施）
经办人：
年月日 被告知单位确认（采取措施、相关人员联系方式）
确认人：
年月日 填单说明 1、本《作业证》由施工作业单位填写，包括动火、高空、动土、带电、吊装、有限空间作业等危险作业。
2、作业负责人为实际施工时现场负责人，管理责任人为作业所属部门相应负责人；被告知单位确认人为作业区域负责人；
3、本单一式两份，施工作业方、被告知方各保留一份。 危险作业证登记表
NO：XXXX-AQ-TZ-32
危险作业种类 作业地点 作业时间 作业人员 监护人员 监控措施 作业审批人 备注 交接班记录表
NO：XXXX-AQ-TZ-33
地点：时间：年月日
项目
班次 交接班共同检查设备部位情况 前班遗留
问题 工具仪器交接
情况 交接
时间 交班
人员 接班
人员 备注 夜班
（零点班） 白班
（八点班） 中班
（四点班）
安全警示牌配置明细表
NO：XXXX-AQ-TZ-34
序号 警示牌名称 配置位置 数量 使用状态 备注 外委施工资质资料审查记录
NO：XXXX-AQ-TZ-35
序号 外来施工单位名称 资质证件 业绩评估 编号 法人姓名 备注 变更申请表
NO：XXXX-AQ-TZ-36
变更项目名称 变更内容 变更原因、依据 变更风险分析 变更审核批准
批准人：年月日 变更实施完成确认
确认人：年月日 变更验收签字 消防器材登记表
NO：XXXX-AQ-TZ-37
编号 器材名称 购置日期 安放位置 数量 使用部门 器材管理
负责人 更换时间 备注 消防设施检查记录
NO:XXXX-AQ-TZ-38
序号 消防设施名称 存放位置 检查日期 检查结果 检查人 备注 安全防护设施配置明细
NO:XXXX-AQ-TZ-38
序号 设施名称 配置点 配置数量 使用情况 备注 安全防护设施检查保养记录
NO:XXXX-AQ-TZ-40
序号 名称 安装设置 检查记录 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 注：安全标志应内容清晰，安装牢固。 检查人： 负责人： 安全生产检查及隐患整改记录
NO：XXXX-AQ-TZ-41
组织部门 安全检查类别 被检查部门 检查负责人 参加人员 检查时间 检查（事故隐患）情况 整改意见 整改期限 整改落实措施 整改复查意见
被检查部门
负责人签字：
检查部门
负责人签字：
被检查部门
负责人签字：
检查部门
负责人签字：
隐患排查登记台帐
NO：XXXX-AQ-TZ-42
序号 安全隐患名称 具体
位置 发现
时间 安全隐患危险级别 整改措施 整改
资金 整改
期限 整改
责任人 责任
领导 整改
结果 复查
人员 销号
时间 销号批准人 备注 隐患整改通知单存根事故隐患整改通知单
NO：XXXX-AQ-TZ-43
被检查单位
经年月日安全生产现场检查,你班组存在下述主要问题，限于年
月日前整改。
存在问题： 检查人 检查时间 存在问题：
检查意见： 受查单位意见： 接受人 年月日 检查人员签字 接受人签字 年月日 危险源（点）管理台账
NO：XXXX-AQ-TZ-44
危险源（点）名称 级别 所在部门 危险因素 可能发生的危害 管理第一责任人 现场监控责任人 预防事故主要措施：
上级部门和企业定期检查、整改情况 年月日 检查结果 整改措施 整改验证 备注 急救方法及应急预案：
企业接触尘毒物质职工健康监护登记表
NO：XXXX-AQ-TZ-45
序号 姓名 年龄 前任工种 现任工种 从事本工种开始时间 接触尘毒物质名称 体检健康情况 体检日期 健康情况 注：必须附作业人员在医院（防疫站）体检的原始记录?
劳动防护用品采购记录
NO：XXXX-AQ-TZ-46
防护用品名称 防护用品
生产（经营）单位 许可证号 购进日期 购进数量 防护用品使用期限 采购负责人（签字） 劳动防护用品发放登记表
NO：XXXX-AQ-TZ-47
序号 劳动防护用品名称 发放时间 数量 产品合格证号 物品生产企业 领取人（签字） 备注
职业危害作业人员名册
NO：XXXX-AQ-TZ-48
序号 姓名 性别 出生年月 岗位 危害源 从事年限 健康状况 体检时间
体检结果 备注 .
.
职业危害告知牌配置明细
NO：XXXX-AQ-TZ-49
序号 告知牌名称 提示位置 数量 当前状态 备注 职业危害作业人员体检档案记录
NO：XXXX-AQ-TZ-50
序号 姓名 性别 出生年月 岗位 危害源 从事年限 健康状况 建档案
日期 档案编号 备注 应急装备、物品、器材、配置明细表
NO：XXXX-AQ-TZ-51
序号 名称 规格型号 单位 数量 放置地点 管理人 备注 安全应急预案演练计划
NO：XXXX-AQ-TZ-52
序号 应急预案名称 计划演练时间 演练类别 演练方式 演练目的 组织部门 配合部门 应急物资准备 安全应急预案演练记录
NO：XXXX-AQ-TZ-53
预案名称 演练地点 组织部门 总指挥 演练时间 参加部门
和单位 演练类别 实际演练□桌面演练□提问讨论式演练
全部预案□部分预案 实际演练部分： 物资准备和
人员培训情况 演练过程
描述 预案适宜性
充分性评审 适宜性：□全部能够执行□执行过程不够顺利□明显不适宜
充分性：□完全满足应急要求□基本满足需要完善□不充分，必须修改 演练效果评审 人员到位情况 □迅速准确□基本按时到位□个别人员不到位□重点部位人员不到位
□职责明确，操作熟练□职责明确，操作不够熟练□职责不明，操作不熟练 物资到位情况 现场物资：□现场物资充分，全部有效□现场准备不充分□现场物资严重缺乏
个人防护：□全部人员防护到位□个别人员防护不到位□大部分人员防护不到位 协调组织情况 整体组织：□准确、高效□协调基本顺利，能满足要求□效率低，有待改进
抢险组分工：□合理、高效□基本合理，能完成任务□效率低，没有完成任务 实战效果评价 □达到预期目标□基本达到目的，部分环节有待改进□没有达到目标，须重新演练 外部支援部门和协作有效性 报告上级：□报告及时□联系不上
消防部门：□按要求协作□行动迟缓
医疗救援部门：□按要求协作□行动迟缓
周边政府撤离配合：□按要求配合□不配合 存在问题
和改进措施 记录人：评审负责人：时间：
事故管理台账
NO：XXXX-AQ-TZ-54
说明：事故类别包括：燃爆事故、伤亡事故、生产运行事故、设备事故、自然灾害、未遂事故、涉险事故 事故性质包括：责任事故、非责任事故 序号 发生时间 事故名称 事故类别 事故性质 发生地点 伤亡人数 直接经济损失（万元） 备注 死亡 重伤 轻伤 事故事件回顾记录
NO：XXXX-AQ-TZ-55
时间 地点 会议主题 主持 记录 参加人员 内
容
安全事故报告书
NO：XXXX-AQ-TZ-56
事故简述： 发生部门 发生时间 发生地点 当事人 原因分析 直接原因： 管理原因： 事故责
任分析 直接责任： 管理责任： 处理意见
主管副总签字：时间： 整改措施 安全生产绩效考核汇总表
NO：XXXX-AQ-TZ-57
序号 单位 考核内容 季/年度
考核情况 综合评定 备注 安全目标 安全生产现状符合性 安全计划实施情况 制度、规程完整性 备注 安全生产奖励登记表
NO：XXXX-AQ-TZ-58
日期
年/月/日 部门/姓名 工作岗位 奖励原因 奖励意见（物品或现金） 授奖部门 备注
安全生产处罚登记表
NO：XXXX-AQ-TZ-59
时间 姓名 工作岗位
（作业种类） 处罚原因 处置意见 批准部门
或批准人 事后继续处理情况 备注
有限空间作业审批表
XXXX-AQ-TZ-60
工作内容： 作业地点： 作业单位： 作业负责人： 安全监护人： 作业人员： 作业时间：月日时分至月日时分 序号 安全措施 主要内容 确认人签字 1 作业人员安全交底 2 氧气浓度、有害气体检测 3 通风措施 4 个人防护用品使用 5 照明措施 6 应急器材配备 7 现场监护 8 其他补充措施 作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年月日 企业授权审批部门审批意见：
签发人：年月日 （此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注该表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求存档时间至少一年。危险化学品存放明细表
XXXX-AQ-TZ-61
序号 名称 单位 数量 入库日期 入库人 库管员 存放地点 备注. . . . . . . . . . . . . . .
危险化学品领用记录
XXXX-AQ-TZ-62
领用日期 名称 单位 领用量 领用人 用途 发货人 结存量 备注
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