值班原则
1．夜班工作原则
·夜班既是白天工作的延续，又有其特殊性：医护人员少，可获得的医疗资源少，危重患者夜间病情容易变化·有关诊疗的关键问题尽量在白天解决，不要留给夜班；能在前半夜解决的问题，不要留到后半夜
·白班应针对重点患者详细交班，特别是可能出现重大病情变化或需要有创操作(内镜、介入、手术)的患者，应及时通知总住院医师，便于联系相关人员
·请示上级医师或申请相关科室会诊时，汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确
·尽量不更改长期医嘱，只处理当晚需要解决的紧急问题，把涉及患者总体诊疗计划的问题留给主管医师
·重视患者新出现的不明原因的症状和体征
·病情判断不明时，处理更应积极，千万不可存在侥幸心理，消极等待。必须有充分的把握才能“先看看再说”
·转运危重患者之前必须评估风险，估计可能出现的问题，做好充分准备(尤其是氧气设备)，并请总住院医师协助，途中密切监测生命体征，缩短转运时问
·病情危重，诊断不明或治疗效果不明显时，及时交代病情，争取家属的理解。有效的沟通是降低医疗风险的关键！
2．急诊工作原则
·急诊大多数诊疗问题都由住院医师自己独立决定，比病房值班的难度更大，风险更高
·与病房不同，急诊工作的首要目标是迅速发现并及时干预可能威胁生命的急症，而不是弄清诊断（“先开枪再瞄准”而不是“先瞄准再开枪”）
·重点掌握胸痛，呼吸困难，意识障碍，腹痛，消化道出血和发热的处理·必须掌握可能致命和对诊疗时机要求高的急症，如急性冠脉综合征(ACS)、心衰、肺栓塞、主动脉夹层、气胸、肺炎、急腹症、脑血管意外、脑膜炎、休克等
·其他专科的患者经常首诊内科，鉴别诊断思路务求广阔
·及时预见患者可能出现的问题，提前和家属充分沟通
·任何情况下都要保持清醒冷静的头脑
·对于任何没有把握的问题，及时请示急诊二线医师
心肺脑复苏
一般原则
1．必须明确抢救负责人(通常是站在患者头侧负责气道的那个人)，每次抢救只有一个负责人！所有人员必须听从负责人的指挥
2．抢救负责人必须
·熟悉所有抢救设备
·熟练掌握心肺复苏(CPR)，气管插管和中心静脉置管
·具有沟通能力：家属，一线医师，兄弟科室，上级医师
3．由抢救负责人指定每个人的任务
·抢救车／除颤仪／监护仪／硬板／氧气／吸引器
·建立气道(简易呼吸器，气管插管)
·胸外按压，检查循环
·建立静脉通路，给药，留取标本
·联系有关人员(上级医师，急诊／ICU／麻醉科医师，家属)
·记录医嘱和抢救时间
4．胸外按压
·将硬板放在患者身下
·最佳按压频率为100次／分，深度为3～5cm
·按压部位为胸骨中下段
·每次按压后必须让胸廓充分抬起
·每5个循环的CPR(约2分钟)检查1次脉搏并换按压人
·尽量避免中断按压
5．通气
·气管插管前按压／通气=30／2，每次通气约1秒
·每按压30次，通气2次为一个循环，可更换按压人
·气管插管后每分钟通气8～10次，潮气量6～7ml／kg
·过度通气增加胸腔内压，降低复苏成功率，应予避免
·在保证有效通气的前提下，气管插管并非必须，尤其是复苏的最初数分钟
6．除颤
·除颤是目前唯一能提高复苏成功率的治疗措施，对室颤／无脉室速的患者应争分夺秒地进行除颤
·电击前抹好导电糊，压紧电极板，人员离开接触，供氧设备离开电击部位至少1m
·电击前须明确是室颤／室速，避免对PEA／心脏停搏进行电击
7．努力去除可逆病因(6H和6T)
·6H：hypovolemia低血容量，hypoxia低氧，hydrogenion酸中毒，hyper／hypokalemia高钾／低钾血症，hypothermia低体温，hypoglycemia低血糖
·6T：trauma创伤，cardiactamponade心脏压塞，tensionpneumothorax张力性气胸，coronarythrombosis冠脉血栓，pumolnarythrombosis肺栓塞，toxins中毒
高级心脏生命支持(ACLS)
1．大声呼叫帮助，立即开始基础心脏生命支持(BCLS)
·A：手法开放气道(仰头抬颌)
·B：予2次通气(简易呼吸器)
·C：检查脉搏，开始胸外按压
·D：除颤
2．使用除颤仪快速判断心律
·室颤／室速：除颤1次后开始CPR
·PEA／心脏停搏：立即开始CPR
3．开始ACLS
·A：气管插管
·B：确保气道通畅和有效通气
·C：建立静脉通路(外周静脉，中心静脉，骨穿)、予肾上腺素／血管加压素、抗心律失常药、起搏器、其他循环支持措施
·D：鉴别诊断(6H和6T)
4．常见心源性猝死类型包括：室颤／室速、PEA、心脏停搏。根据不同类型选择不同复苏流程(见下)，必要时转换为其他流程
5．复苏成功的标志是自主循环恢复(RSC)。脉搏出现
室颤和无脉室速
1．直接除颤(双相200J，单相360J)一5个循环的CPR(约2分钟)一检查心律一肾上腺素1mg一除颤(能量同前)一5个循环的CPR一检查心律一肾上腺素1mg→除颤(能量同前)
2．静脉用药肾上腺素lmg静推q3—5min，可用血管加压素40U代替第1次或第2次肾上腺素
3．3次除颤仍不成功予抗心律失常药
·首选：胺碘酮300mg快速静推，无效可再推150mg
·次选
利多卡因首剂1．0—1．5mg／kg静推，随后0．5～0．75mg／kg静推，最多3次，总量最大3mg／kg
硫酸镁1～2g静推(尖端扭转室速、多形室速)
电机械分离(PEA)
1．立即开始ACLS，同时给药
·肾上腺素lmg静推q3～5min
·血管加压素：40U静推1次，代替第1次或第2次肾上腺素
2．若PEA为慢心率予阿托品lmg静推q3～5min，最多3次
3．关键是纠正可逆病因6H和6T
心脏停搏
1．在各类心源性猝死中复苏成功率最低。预后不良
2．立即开始ACLS
·肾上腺素1mg静推q3-5min
·阿托品1mg静推q3～5min，最多重复3次
·血管加压素：40U静推1次，代替第1次或第2次肾上腺素
3．5个循环后检查心律，若转变为室颤／室速，则予以电击，若仍为停搏，则继续复苏
·检查复苏操作的质量
·寻找并处理可逆病因(同PEA)
复苏后支持
1．努力去除可逆病因(6H和6T)
2。治疗性低体温(>33℃)有利于缺氧脑病的恢复
3．严格控制血糖可能有利于脑功能恢复。但无具体建议
4．脑功能恢复不良的预告因素
·24h后仍无角膜反射
·24h后瞳孔仍无对光反射
·24h后仍无疼痛回避
·24h后仍无运动反射
·72h后仍无运动反射
解读肝功能
1．定义
·广义的肝功能除肝酶(AST、ALT、GGT、ALP)外还包括合成功能(ALB、pre-ALB、PT)和转运功能(TBIL、CHO)
·ALT并不能完全反映肝脏损伤程度，应结合TBIL、ALB和PT一起判断
2．肝功异常的分类
·肝细胞损伤：AST／ALT↑±TBIL／ALP↑
·胆汁淤积：TBIL(DBIL为主)、GGT和ALP↑±AST／ALT↑
·单纯黄疸：cBIL↑，其余肝酶正常
·浸润性肝病：ALP／TBIL(μmol／L)>6
3．肝细胞损伤
·ALT<1000U／L
药物：NSAIDs、抗生素、抗癫痫药、抗结核药
慢性病毒性肝炎：乙肝、丙肝
酒精性肝炎：AST／ALT>2：1，AST多<300U／L
非酒精性脂肪性肝病：AST／ALT<1，ALT<2倍上限
其他：肌源性(AST／ALT>3，CK↑)、甲亢、Wilson病(年龄<40)，自身免疫性肝炎(Ig↑、ANA及SMA+)
·ALT>1000U／L：急性病毒性肝炎、休克／缺血、药物／毒物
4．胆汁淤积
·肝外胆管梗阻：胆石症、壶腹周围肿瘤
结石导致梗阻大多TBIL<102.6μmol／L；除非梗阻时间较长引起肝功恶化，否则TBIL很少>256.5μmoL／L
肿瘤(如胰头癌)梗阻通常TBIL<513μmol／L；肝内胆道梗阻TBIL可>513μmoL／L
·肝内胆汁淤积：病毒性肝炎、药物、PBC、PSC、浸润性肝病(肿瘤／脓肿／肉芽肿)、全身性感染、胃肠外营养、手术后
5．单纯黄疸
·间接胆红素↑
产生过多：溶血(多<85.5μmol／L)、血肿吸收、肺栓塞
结合障碍：甲亢、药物(利福平)、Gilbert综合征(多<102.6μmol／L)、Crigler-Najjar综合征
·直接胆红素↑：见于Roter’s综合征、Dubin-Johnson综合征和胆管转运蛋白缺陷
6.浸润性肝病
·肿瘤：肝细胞癌、淋巴瘤、转移癌
·肉芽肿性疾病：结核、结节病、真菌感染
·感染：细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿
其他：药物、特发性
常见肝病
病毒性肝炎
1．甲型病毒肝炎
·粪-口传播
·自然病程：潜伏期2～6周，急性经过，无慢性期
·诊断：抗HAVIgM阳性
·治疗：支持治疗；如暴露≤2周，可肌注丙种球蛋白
2．乙型病毒肝炎
·传播途径：输血制品、母婴、皮肤破损、黏膜和性接触
·潜伏期：2～6月
·肝外表现：结节性多动脉炎，乙肝相关性肾炎
慢性：多见于幼年或婴儿期感染
HbsAg HbsAb HbcAb HbeAg HBeAb 急性感染 + － IgM+ + － 窗口期 － － IgM+ ( ( 恢复期 － + IgG+ － ( 慢性肝炎（有复制） + － IgG+ ( － 慢性肝炎（无复制） + － IgG+ － + 接种后 － + － － － ·治疗：急性期支持治疗；慢性期抗病毒、免疫调节治疗
·抗病毒治疗适应证
慢性乙型肝炎：①HBVDNA≥105拷贝/ml(HBeAg阴性者≥104)；②ALT≥2倍上限；干扰素治疗需ALT<10倍上限，TBIL<2倍上限；③ALT<2倍上限，但肝组织学KnodellHAI≥4。①+②或③，则需要抗病毒治疗
乙肝肝硬化代偿期：HBVDNA≥105拷贝/ml(HBeAg阴性者≥104)，ALT→或↑
乙肝肝硬化失代偿期：HBVDNA(+),ALT→或↑；干扰素治疗禁忌
·IFNα-2b或拉米夫定：20％～40％的患者复制标记物转阴、肝功能正常；长期治疗可发生耐药→换为恩替卡韦
·肝移植：术前1-3个月予拉米夫定并长期维持，术中予抗HBV免疫球蛋白(HBIG)并维持至术后，疗程不明确
·筛查肝癌：高危患者(>40岁、男性、慢性乙肝或肝硬化、ALT持续升高)每3～6个月复查AFP和超声
3．丙型病毒性肝炎
·传播：经皮肤感染远多于性接触感染，20％无明确感染途径
·潜伏期：1～3个月
·肝外表现：冷球蛋白血症、HCV相关淋巴瘤、卟啉病
·自然病程
急性感染：黄疸25％，亚临床75％，暴发性肝炎罕见
转归：50％～80％发展为慢性感染，20％～30％发展为肝硬化，每年约2％～5％发展为肝细胞肝癌
·血清学
抗HCV抗体：感染后6周内出现，无保护作用
HCVRNA：活动性感染的标记物
·诊断
急性感染：HCVRNA阳性±抗HCV抗体阳性
慢性感染：抗HCV抗体及HCVRNA均阳性
感染恢复：抗HCV抗体阳性，HCVRNA阴性
·治疗
抗病毒治疗：ALT／AST持续↑，HCVRNA阳性，肝活检提示活动性炎症和／或部分纤维化表现
治疗方案：IFNα+利巴韦林(疗程24～48周)
预示疗效好的因素：非基因型I、HCVRNA水平低、无肝硬化、<40岁、非黑种人
肝移植：100％再感染，多轻微
4.丁型病毒性肝炎
·经皮肤或性接触传播
·病因学：与HBV同时感染
·自然病程：更严重的肝炎，更快进展到肝硬化
·诊断：抗HDV抗体阳性
5.戊型病毒性感染
·粪口传播
·自然病程：急性肝炎，无慢性期
·诊断：抗HEVIgM阳性
6.其他病毒(CMV，EBV，HSV)
自身免疫性肝炎(AIH)
1.诊断
·首先除外其他肝病(病毒性、药物、先天性等)
·肝活检是金标准；肝炎+高球蛋白血症+自身抗体阳性
·自身抗体及分类
1型：抗平滑肌抗体(ASM)，ANA，女性多见，可合并其他CTD
2型：抗肝／肾微粒体I型抗体(抗LKM1)
3型：抗可溶性肝抗原／肝胰抗体(抗SLA／LP)
·胆汁淤积少见，ALP多正常
·可合并其他自身免疫性肝病：PBC、PSC
2．治疗
·适应证
AST≥10倍上限或AST≥5倍上限+球蛋白≥2倍上限
肝活检显示桥状坏死
中等剂量泼尼松+硫唑嘌呤．或大剂量泼尼松单药治疗
原发性胆汁性肝硬化（PBC）
1．多见于中年女性。可合并其他自身免疫病（干燥综合征)
2．诊断
·起病隐袭，早期无症状，逐渐出现乏力、瘙痒、黄疸
·TBIL升高，直胆为主；95％的患者AMA(M2亚型)阳性
·需与其他淤胆性疾病鉴别：肝外胆管梗阻、淤胆型肝炎、原发性硬化性胆管炎等
3．治疗
·首选熊去氧胆酸[13～15mg／(kg·d)]
·无效者考虑秋水仙碱±甲氨蝶呤、肝移植
其他肝病
1．酒精性肝炎
·特征：转氨酶通常<300～500U／L，AST／ALT>2
·治疗：戒酒、高蛋白低脂饮食
·糖皮质激素
可改善重症酒精性肝炎预后
适应证：判别值4.6×(PT-对照)+TBIL(mg／d1)>32或有肝性脑病(无消化道出血或感染)
推荐泼尼松龙40mgqd×4w，4～6w内减量
2．非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)
·多有代谢综合征
·多无明显症状，少数可进展为肝硬化
·AST／ALT<1，ALT↑<5倍上限
3.药物见“药物肝损害”
4.中毒氟烷、CCl4、毒蘑菇
5.缺血性肝炎／休克肝
·见于：充血性心衰、缺氧、休克、肝动脉/门静脉栓塞
·ALT↑↑↑>1000U／L伴LDH↑↑↑
6.遗传代谢性
·Wilson病：铜蓝蛋白升高、尿铜升高、K—F环
·血色病：血清铁蛋白明显升高
·糖原累积病：低血糖，高尿酸，高血脂，高乳酸，发育迟缓
7.心血管源性
·布加综合征：肝静脉或下腔静脉梗阻
·右心衰、缩窄性心包炎、限制性心肌病
·肝小静脉闭塞症(VOD)：肝肿大、触痛、体重增加、黄疸、腹腔积液；病因包括造血干细胞移植、化放疗、药物(含野百合碱的草药，例如三七)
药物肝损害
1．肝损害的定义
·ALT↑>3倍上限
·ALP↑>2倍上限
·TBIL↑>2倍上限，伴任何ALT或ALP↑
2．肝损害分类
┏━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┓
┃肝细胞型┃混合型┃淤胆型┃
┃ALT↑┃ALP↑+ALT↑┃ALP↑+TBIL↑┃
┣━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━┫
┃·解热镇痛┃·心血管┃·心血管┃
┃对乙酰氨基酚┃卡托普利┃氯吡格雷┃
┃NSAIDs┃依那普利┃伊贝沙坦┃
┃·心血管┃维拉帕米┃·抗生素┃
┃胺碘酬┃·抗生素┃阿莫西林+克拉维酸┃
┃洛沙坦┃克林霉素┃红霉素┃
┃他汀类┃呋喃妥因┃特比奈酚┃
┃·抗代谢┃磺胺┃磺胺类┃
┃别嘌呤醇┃TMP-SMX┃·甾体类┃
┃甲氨蝶呤┃·神经精神类┃雄激素┃
┃·抗生素┃卡马西平┃雌激素┃
┃异烟肼┃阿米替林┃口服避孕药┃
┃吡嗪酰胺┃曲唑酮┃·神经精神类┃
┃利福平┃·硫唑嘌呤┃酚噻嗪┃
┃·神经精神类┃·赛庚啶┃三环类抗抑郁药┃
┃丙戊酸钠┃┃氯丙嗪┃
┃帕罗西汀／氟西汀┃┃·其他┃
┃·奥美拉唑┃┃环孢菌素┃
┃·阿卡波糖┃┃他巴唑┃
┗━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┛
3．危险因素
成年>儿童、女性>男性、肥胖、营养差、基础肝病
4．基本原则
·Hy’Slaw：药物肝损害一旦出现黄疸，往往病情严重
肝损害与药物剂量有关(可预测)或无关(不可预测)
可疑药物使用应在肝损害之前，但不同药物潜伏期相差很大
·停药后肝功大多恢复，但最初数天／数周还可能继续加重
·再次服用可疑药物可迅速出现严重肝损害(免疫机制介导)，也可能因为产生耐受性而不发生肝损害
·诊断药物肝损害之前需除外其他肝病
5．处理
·预防重于治疗：了解药物副作用，定期复查肝功
·及时停用可疑药物，向药物不良反应中心报告
·其他：还原型谷胱甘肽、硫普罗宁，淤胆可试用糖皮质激素
终末期肝病
1.慢性肝病分级和预后
慢性肝病的Child-Pugh分级
分值 1 2 3 脑病分级 无 1-2级（轻度意
识紊乱/嗜睡） 3-4级（明显意
识紊乱/昏迷） 胆红素（mg/dl） <1.5 1.5-2.3 >2.3 腹水 无 早期、易控制 难控制 白蛋白（g/dl） >3.5 2.8-3.5 <2.8 PT（>对照几秒） <4 4-6 >6 该分级不适用于胆汁淤积性肝病（如原发性胆汁性肝硬化）
Child-Pugh肝功能分级对于预后的意义
总分 分级 1年、2年生存率 5-6 A 100%，85% 7-9 B 80%，60% 10-15 C 45%，35% 2.肝性脑病
常见诱因和分期
常见诱因┃分期┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━┫
┃1.产氨增加：蛋白摄入、GIB、感┃I期：轻度意识模糊，睡眠┃
┃染、低钾、代碱、便秘、低氧┃倒错┃
┃2.药物：酒精、安定类、阿片类┃Ⅱ期：疲倦、定向力障碍┃
┃3.容量不足：过度利尿／放腹水┃Ⅲ期：嗜睡，但可唤醒┃
┃4.其他：门脉/肝静脉血栓、肝细胞癌┃Ⅳ期：昏谜┃
·治疗
去除诱因最为重要
乳果糖15～30mlpotid或白醋灌肠，目标3～5次软便／d
3．肝肾综合征
·诊断标准和分型
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━┓
┃诊断标准┃分型┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫
┃1.Cr>133μmol／L或Ccr<40ml／min┃I型：2周内Cr↑>2倍并┃
┃2.除外休克、感染、容量不足、肾┃>22μmol／L，或Ccr↓≥┃
┃毒性药物、肾后梗阻┃50％并<20ml／min；常有，┃
┃3.停止利尿并扩容后肾功能无好转┃诱因，预后差┃
┃4.无蛋白尿或血尿┃Ⅱ型：肾功能缓慢恶化┃
┃5.尿Na<10mmoL／L┃┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━┛
·治疗
根本治疗：肝移植
米多君(管通)联合奥曲肽：初步证实有效且副作用小
大剂量白蛋白(50/d)
肾脏替代治疗
4．自发性细菌性腹膜炎(SBP)
·细菌性腹膜炎定义及分类
┏━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━┓
┃分类┃PMN／mm3┃腹腔积液培养┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃无菌性┃<250┃－┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃SBP┃>250┃+┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃继发性腹膜炎┃>250┃+(混合感染)┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃腹透相关性腹膜炎┃>50┃+┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃培养阴性的中性粒细胞腹腔积液┃>250┃－┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃非中性粒细胞细菌性腹腔积液┃<250┃+┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━┛
·SBP占肝硬化腹腔积液的10％～30％
·SBP表现：发热(70％)、腹痛(60％)、脑病加重(50％)、麻痹性肠梗阻、低血压；13％无典型临床表现
·危险因素：腹腔积液总蛋白<1.0g／dl、胆红素>42．8μmol／L、GIB、泌尿系感染、中心静脉导管、既往SBP史(半年复发率40％)
·诊断依据腹腔积液细胞学+病原学检查
中性粒细胞（PMN）>250/mm3（敏感性和特异性均>90％）
腹腔积液革兰染色：阳性率5％－20％
腹腔积液培养(血培养瓶法)：G－杆菌70％、G+球菌30％
·治疗
补充白蛋白：可降低肾衰发生率，改善预后
经验性抗生素：头孢噻肟29ivq8h×5d；若症状缓解停药；症状持续则重复腹穿
预防性抗生素
既往SBP门诊患者：环丙沙星750mgpo1次／周
高危住院患者：诺氟沙星400mgqd或磺胺1#qd
肝硬化合并GIB患者：予iv头孢噻肟至GIB控制后改为诺氟沙星400mgbid×7d
急性胰腺炎（AP）
诊断要点：
血清淀粉酶和脂肪酶
↑>3倍正常上限有利于诊断AP，但↑程度与病情无相关
脂肪酶↑持续时间较淀粉酶长，特异性较高
约25％的AP淀粉酶正常
诊断AP后淀粉酶持续↑：病情反复、胰腺局部并发症、肾功能不全、巨淀粉酶血症
影像学检查
超声常因肠胀气而难以观察胰腺
CT有助于确诊AP
胰腺薄扫CT+增强(起病72h后)有助于AP分级
CRP：发病48h后>150mg／L，提示胰腺坏死
AP分型
轻症胰腺炎(MAP) 重症胰腺炎(SAP) 器官衰竭 无 有 局部并发症 无 有 RANSON标准 符合<3条 符合≥3条 APACHEII评分 <8分 ≥8分 CT分级 A、B、C级 D、E级 治疗
判断病情为MAP还是SAP，SAP需人ICU／MICU
仔细观察：生命体征、神志、呼吸情况、腹部体征、尿量等；警惕休克、脑病、ARDS和ARF等SAP并发症
鼻胃管引流仅用于明显恶心／呕吐的患者
充分补液：体液易转移和潴留在第三间隙，可适当补充胶体
镇痛：哌替啶(杜冷丁)，不推荐吗啡(可引起Oddi括约肌痉挛)及胆碱能拮抗剂如阿托品、山莨菪碱(可加重肠麻痹)
及早给予促肠道动力药物(大黄、硫酸镁)、微生态制剂
营养：尽早开始肠内营养
时机：腹痛缓解，无需使用镇痛剂；腹部压痛明显减轻，肠鸣音恢复；患者有饥饿主诉；不必等到淀粉酶正常
MAP：禁食≤7d的患者症状缓解可直接开始经口进食
SAP：推荐早期置人空肠营养管开始肠内营养，选择要素膳或多肽类肠内营养制剂
预防性抗生素
适应证：胆源性MAP、SAP(CT胰腺坏死面积>30％)
可选择喹诺酮类+甲硝唑、美罗培南，疗程≤14d
发热处理
经验性抗生素首选美罗培南，疗程7～14d
持续发热考虑胰腺细针穿刺和胰腺薄扫CT
胰腺有感染性坏死需要介入或外科干预(常在2周后)
胰腺外分泌抑制剂和胰酶抑制剂
奥曲肽不降低SAP病死率
胰酶抑制剂(加贝酯)可减少并发症，但不降低病死率。
RANSON标准
入院时 48小时后 非胆源性胰腺炎 年龄>55岁 Hct下降>10% WBC>16000 BUN升高>5mg/dl 血糖>200mg/dl Ca++<8mg/dl LDH>350U/L PaO2<60mmHg AST>250U/L 碱缺乏>4mmol/l 液体需要>6L 胆源性胰腺炎 年龄>70岁 Hct下降>10% WBC>18000 BUN升高>2mg/dl 血糖>220mg/dl Ca++<8mg/dl LDH>400U/L 碱缺乏>4mM AST>250U/L 液体需要>4L 符合标准：1-2条（病死率1%）；3-4条（15%）；≥6条（≈100%）
CT分级
CT表现 分级 评分 正常 A 0 胰腺实质改变，腺体局部或弥漫性肿大 B 1 胰腺实质或周围炎性改变，胰周轻度渗出 C 2 胰周渗出明显，胰腺实质内或胰周单个区域积液 D 3 胰腺内外广泛积液，胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿 E 4 坏死面积评分：＜33%2分；33%-50%4分；＞50%6分 总分与病死率：3%0-3分；6%4-6分；17%7-10分
腹腔积液
腹腔积液
1．鉴别诊断
静水压升高(门脉高压)
肝前性：门脉血栓／瘤栓、区域性门脉高压
肝性：肝硬化、肝癌、肝小静脉闭塞
肝后性：布一加综合征、右心衰、缩窄性心包炎
血胶体渗透压降低：低白蛋白血症
毛细血管通透性增加：结核、肿瘤
混合性：胰腺炎
2．血清一腹腔积液白蛋白梯度(SAAG)
SAAG=血清[ALB]一腹腔积液[ALB]
SAAG≥llg／L：门脉高压性腹腔积液(特异性97％)
SAAG
腹腔积液，TP>25g／L且SAAG≥llg／L：心源性腹腔积液
门脉高压性腹腔积液 非门脉高压性腹腔积液
肝硬化、酒精性肝炎、肝癌、妊娠脂肪肝、爆发性肝衰、肝小静脉闭塞
布-加综合征、右心衰、缩窄性心包炎
门静脉血栓/瘤栓、区域性门脉高压
黏液水肿 肿瘤：腹膜、妇科、肠道
2、炎症：结核、肠穿孔／梗阻／缺血
3、胰源性／胆源性腹腔积液
4、肾病综合征
5、自身免疫病
6、高嗜酸细胞综合征
3．治疗
非门脉高压性腹腔积液：治疗原发病为主
门脉高压性腹腔积液
建议限钠≤2g／d，低钠血症需限水≤1000ml／d
利尿：螺内酯(安体舒通)+呋塞米(速尿)(剂量5：2)。每2～3d增加剂量，呋塞米≤160mg／d；螺内酯≤400mg／d；使患者体重下降≤O．5kg/d
难治性腹腔积液：引流腹腔积液5L+补充白蛋白(每升补充8g)
不同类型门脉高压性腹腔积液处理方案
Na(mmol／L) ≥126 121~125 121~125 ≤120 Cr(umol／L) 正常 正常 >120 正常或升高 处理 利尿 限Na；谨慎利尿 扩容；停止利尿 限Na；腹穿+白蛋白
腹泻
腹泻
1．定义
大便次数或含水量↑，或总量>200g／d
急性≤3w，慢性>3w
2．急性腹泻
鉴别诊断
治疗
绝大多数患者仅需要支持治疗，不需应用抗生素
应用抗生素的指征：高热，腹痛、脱水、黏液脓血便、近期使用抗生素、病程>5d
根据初步大便检查判断腹泻病因
毒素 细菌侵袭 寄生虫 炎性肠病 大便WBC _ + _ + 大便OB _ + _ + 镜检 _ _ + _ 培养 _ + - _ 3．慢性腹泻
评估病情：夜间腹泻常提示严重器质性病变
鉴别诊断(5Ms)
Medication(药物)：同急性腹泻
Malabsorption(吸收不良)
胰源性：慢性胰腺炎
胆源性：胆汁合成↓、胆汁淤积、肠道细菌生长↑
肠源性：小肠淋巴管扩张、失蛋白肠病、嗜酸细胞性胃肠炎、乳糖不耐受
Mucosalabnormalities(黏膜病变)
炎症性：炎性肠病，放射性肠炎
非炎症性：成人乳糜泻(对麦胶过敏、脂肪泻、缺铁性贫血、疱疹样皮炎、小肠绒毛萎缩)、Whipple病(T.Whipple感染、发热、脂肪泻、淋巴结大、关节炎、CNS改变、皮肤色素沉着、女性罕见)
Motility(胃肠动力)：IBS、甲亢、糖尿病、硬皮病
肠易激综合征(IBS)：成人患病率lO％一22％
罗马Ⅲ标准：过去3个月腹痛>3d／m+以下≥2条(排便次数改变；大便性状改变；便后腹痛缓解)
HorMones(分泌性腹泻)：促胃液素、缩胆囊素、胰高血糖素、降钙素、血管活性肠肽
治疗：对因治疗；部分患者需要静脉营养
4、住院患者腹泻
常见病因：抗生素相关性腹泻(包括假膜性肠炎)、肠内营养或药物
难辨梭状芽胞杆菌(C.diff)感染：包括无症状带菌者(占感染人群的2／3)、假膜性肠炎和中毒性巨结肠
ELISA法检测粪便C．diff毒素，诊断假膜性肠炎敏感性94％，特异性99％
尽可能停用所有抗生素，可加用肠道益菌(整肠生)和乳酸菌素
口服甲硝唑500mgtid或万古霉素125mgqid，疗程l0～14d
治疗结束后不需复查C.diff毒素，其阳性可持续数周
缺血性肠病
缺血性肠病
1．定义
慢性肠缺血
小肠缺血：又称‘‘肠绞痛”；病因多为肠系膜动脉粥样硬化；表现为反复餐后腹痛，体重下降
结肠缺血：病因多样；表现为轻中度腹痛、腹部压痛、腹泻、血便；多呈一过性、常自发缓解
急性肠缺血
疾病 SAME SAMT NOl MVT 发生率 50％ 15％～25％ 20％ 5％ 病因 房颤、心脏增大、心梗、瓣膜赘生物 长期动脉粥样硬化+急性动脉闭塞 低血容量、休克、血管活性药物 门脉高压、易栓症、感染、腹腔肿瘤 SAME：肠系膜上动脉栓塞；SMAT：肠系膜一卜．动脉血栓形成；
NOI：非阻塞性肠缺m；MVT：肠系膜静脉血栓形成
2．急性肠缺血临床表现
共同特点
早期：腹痛剧烈、定位模糊、症状>体征
晚期：腹膜刺激征、高AG代酸、LDH／淀粉酶↑
SAME：急性腹痛+心脏疾病±剧烈呕吐／腹泻
SAMT：既往肠绞痛+急性腹痛±血便±发热
NOI：动脉粥样硬化+容量不足，常为原发病所掩盖
MVT：急性腹痛+高凝倾向
3．影像学检查
腹平片：早期正常，出现肠梗阻时病死率78％
超声：特异性>90％，敏感性70％，远端血管栓塞敏感性低
CT血管造影：敏感性>普通CT或超声
选择性腹腔血管造影：金标准
4．治疗
SAME
有腹膜炎表现：手术取栓并切除坏死肠管
无腹膜炎表现：手术取栓、溶栓、抗凝
病死率71％，改善预后的关键是早期发现并处理
SAMT：手术取栓
NOI：恢复容量+必要时手术
MVT：抗凝
肠内和肠外营养
原则：只要胃肠道允许，应尽可能选择肠内营养
肠外营养(PN)与肠内营养(EN)的比较
EN PN 优点 保留消化和免疫功能，花费J，，感染J，应激性溃疡和消化道出血J 作为EN禁忌时的替代 缺点 误吸、腹泻、对?肖化道有一定要求 需要静脉通路、消化道黏膜屏障功能Jr、感染T、严重并发症t 3、适应证与禁忌证
EN适应证：营养不良+预计≥4d不能经口进食
EN绝对禁忌证：完全性肠梗阻、肠缺血
EN相对禁忌证：短肠综合征，高流量胃肠瘘，妊娠剧吐，骨髓移植，胃肠道无功能同时血白蛋白低于28g／L
PN适应证=EN禁忌证
4．关于EN和PN的建议
在患者血流动力学稳定之前不应进行EN或PN
有肠鸣音并不是EN的前提，也不是判断EN有效的标志
如果患者3～4d内能恢复经口进食，EN或PN并无益处
没有证据表明PN能够降低病死率或减少并发症
5、EN与PN的选择
6、基本公式
大多数病人每日热卡需要量为25-35kcal/kg
总热卡＝葡萄糖（g）×3.4+氨基酸（g）×4.0+脂肪（g）×9.0
氮平衡＝24小时蛋白质摄入（g）/6.25－（24小时尿氮（g）+4）
7、肠外营养常用配方
每日摄入蛋白质1.0-1.5g/kg，葡萄糖不超过5g/kg，脂肪不超过2g/kg（脂肪热卡不超过总热卡的60%）
中心静脉输注：15%葡萄糖，5%氨基酸，5%脂肪（总热卡1160kcal/L，渗透压1250mosm/L）
外周静脉输注：5%葡萄糖，5%氨基酸，5%脂肪（总热卡820kcal/L，渗透压900mosm/L）
某些疾病（烧伤，肿瘤以及脏器衰竭）的病人应考虑特殊配方
并发症：
EN
误吸：抬高床头、减慢输注速度
腹胀：胃内容物产生速度>100ml／h或>2倍输入速度，提示EN失败，可减慢或暂停输入，考虑促动力药、鼻空肠管或空肠造瘘
腹泻：减慢而不是暂停输入；除外其他原因腹泻(如假膜性肠炎)；考虑止泻药
PN
导管相关并发症：见“危重疾病：中心静脉导管"
代谢并发症：高血糖，高渗性脱水，代谢性酸中毒，氮质血症，电解质紊乱(高磷，低钾，低锌，低铜），肝功能受损，非结石性胆囊炎
胃肠道黏膜萎缩→屏障功能下降→细菌移位→感染
常用公式
肺功能和呼吸力学
肺泡氧分压PAO2=(760-47)×FiO2－（PaCO2/0.8）
肺泡－动脉氧分压梯度PA-aO2＝[760×FiO2－（PaCO2/0.8）]－PaO2（正常值：5-25或年龄/3）
PA-aO2↑：V/Q失调，弥散障碍，右向左分流。
PA-aO2→：FiO2下降，通气不足。
死腔占潮气量的百分比（VD/VT）＝（PaCO2－PetCO2）/PaCO2（正常值：0.3-0.5，PetCO2：呼气末CO2分压）
气道阻力（R）＝（Ppeak－Pplat）/流量（cmH2O·s/L）（正常值：<10）
肺顺应性＝VT/（Pplat－PEEP）（mL/cmH2O）（正常值：50-100）
血流动力学参数
心排出量（CO）＝HR×每搏输出量（正常值：4-8L/min），心指数（CI）＝CO/体表面积（正常值：2.4-4L/min/m2）
氧输送＝13.4×CO×血红蛋白×SaO2氧摄取=13.4×CO×血红蛋白×［SaO2（%）－SvO2（%）］
体循环阻力（SVR）＝［（平均动脉压－中心静脉压）/每搏输出量］×80，（正常值：800-1200dynes·s/cm5）
肺循环阻力（PVR）＝［（平均动脉压－肺动脉楔压）/每搏输出量］×80，（正常值：120-250dynes·s/cm5）
肾脏
CCr＝［（140－年龄）×体重（kg）］/（SCr×72）（女性×0.85），CCr＝［UCr×尿量（ml/24hr）］/（SCr×1440）
Na排泌分数：FENa＝［（尿Na+/血清Na+）/（尿Cr/血清Cr）］×100%，（<1%提示肾前性）
酸碱水电解质
Ca+（低白蛋白血症校正公式）：校正血Ca+＝［（4－血清白蛋白）×0.8］＋实测Ca+
渗透压：＝（2×Na+）+（血糖）+（BUN）+（酒精）（单位均为mmol/L，正常值：270-290）
血清阴离子间隙（AG）＝Na+－Cl－－HCO3，（正常值：8-16mmol/L）
校正阴离子间隙（白蛋白血症）＝AG+［（4－血清白蛋白）×2.5］
△阴离子间隙（△AG）＝（阴离子间隙－12）+HCO3，（正常值23-30mmol/L）
△AG>30：代谢性碱中毒（体内存有过多的HCO3）
△AG<23：非阴离子间隙增宽的代谢性酸中毒（体内HCO3过少）
尿阴离子间隙（UAG）＝尿［Na+］+尿［K+］－尿［Cl－］
UAG<0：胃肠道丢失HCO3
UAG>0：肾丢失HCO3（肾小管酸中毒）
诊断试验
患病（+） 未患病（－） 诊断试验（+） A真阳性 B假阳性 诊断试验（－） C假阴性 D真阴性 敏感性＝A/（A+C）；特异性＝D/（D+B），假阳性=B/（A+B），假阴性=C/（C+D）
阳性预计值＝A/（A+B）；阴性预计值＝D/（C+D）（预期值不仅取决于敏感性和特异性，还取决于患病率（验前概率））
阳性似然比＝敏感性/（1-特异性）；阴性似然比＝（1－敏感性）/特异性
常用静脉泵入药物
硝酸甘油（5mg/ml）：50mg+NS40ml/iv泵入，从0.6ml/h（10(g/min）开始，可用到200(g/min
单硝酸异戊酯（10mg/10ml）：50mg（50ml）/iv泵入，5ml/h（5mg/h）
硝普钠（10mg/支粉剂）：50mg+NS50ml/iv泵入，从0.6ml/h（10(g/min）开始，可用到200-300(g/min
多巴胺及多巴酚丁胺（20mg/2ml）：（体重Kg×3）mg加NS至50ml/iv泵入，1ml/h相当于1(g/kg/min
例如：体重60Kg的患者，用量为：5(g/Kg/min：180mg+NS32ml/iv泵入，5ml/h
压宁定（50mg/10ml）：250mg/iv泵入，从1.2ml/h（100(g/min）开始，可逐渐加量到400(g/min
酚妥拉明（瑞支停）（10mg/2ml）：50mg+40ml/iv泵入，2ml/h（2mg/h）
吗啡（10mg/1ml）：50mg+NS40ml/iv泵入，1-2ml/h（1-2mg/h）
去甲肾上腺素（2mg/1ml）：（体重Kg×0.3）mg加NS至50ml/iv泵入，1ml/h相当于0.1(g/kg/min
例如：体重60kg的患者，用量为：0.5(g/Kg/min：18mg+NS41ml/iv泵入，5ml/h
肾上腺素（1mg/1ml）：（体重Kg×0.3）mg加NS至50ml/iv泵入，1ml/h相当于0.1(g/kg/min
例如：体重60kg的患者，用量为：0.5(g/Kg/min：18mg+NS32ml/iv泵入，5ml/h
异丙肾上腺素（1mg/2ml）：3mg+NS44ml/iv泵入，1ml/h（1(g/min）
利多卡因（200mg/10ml）：1000mg/iv泵入，3-9ml/h（1-3mg/min）
垂体后叶素（6U/1ml）：首剂予12-18U入壶；300U/iv泵入
对于消化道出血：2-4ml/h（0.2-0.4U/min）
对于咯血：1-2ml/h（0.1-0.2U/min）
13.生长抑素（思他宁）（3mg/2ml和250(g/支）：首剂予250(giv入壶，3mg+NS48ml/iv泵入，4ml/h（250(g/h）
14.奥曲肽（善宁）（0.1mg/1ml）：首剂0.1mgiv入壶，0.5mg+NS45mliv泵入2.5ml/h（25(g/h）
15.肝素（100mg/12500U/2ml）：12500U+NS48ml/iv泵入，2ml/h（500U/h），根据APTT调整
16．艾司洛尔（200mg/2ml）：首剂0.5mg/Kg一分钟内推完；5g/iv泵入，1.8-10.8ml/h（50-300(g/kg/min,60kg）
17.安定（10mg/2ml）：250mgiv泵入，1-2ml/h（5-10mg/h）
18.氨茶碱（250mg/10ml）：500+NS到50mliv泵入，2ml/h（24h总量不超过1g）
19.胺碘酮（150mg/3ml）
首剂150-300mgiv10min内推完；600mg+NS38mliv泵入，5ml/h（1mg/min）×6h，减至2.5ml/h（0.5mg/min）持续泵入；24h总量<1.8g。
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