动火安全作业票（辣爸当家）申请单位申请人作业证编号动火地点动火方式动火时间自年月日时分始
至年月日时分止动火作业负责人动火人涉及的其它特殊作业危害识别序号安全措施确认人1动火设备内
部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3动火点周围（最小半径15米）的
下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行
脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线应接在焊件上，把线不应穿过下水井或与其它设备搭接8乙炔气
瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不应小于10米9现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）
块10其他安全措施：编制人：生产单位负责人监火人动火初审人实施安全教育人完工验收签字：年月
日时分高处安全作业票申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分始至年月
日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业负责人作业人员涉及其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1作业人员身体条件符合
要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳6作业
人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、
绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光不足
、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯1330米以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施：编制人：生产单位负责人监
护人初审人实施安全教育人完工验收签字：年月日时分临时用电安全作业票申请单位申请人作业证编号作
业时间自年月日时分至年月日时分作业地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工证号危害辨
识序号安全措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3临时
用电的单项和混用线路采用五线制4临时用电线路在装置内不低于2.5m,道路不低于5m5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树
或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m7现场临时用配电盘、箱应有防雨措施8临
时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他安全措施：编制人：生产单位负
责人监护人初审人实施安全教育人完工验收签字：年月日时分有限空间安全作业票申请单位申请人作业证编号受限空间所
属部门受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业人涉及的其它特殊作业危
害识别采样分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量取样时间取样部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1作业前对进入受限空间危险性
进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔
进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进
行处理，带搅拌机的设备应切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时用防爆工
具7检查受限空间进出口通道，不应有阻碍人员进出的障碍物8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量9作业人员
清楚受限空间内存在的其它危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）11其他安全措
施：编制人：生产单位负责人监护人初审人实施安全教育人完工验收签字：年月日时分 |
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