冠心病的基层诊治（-）稳定型心绞痛目录1、冠心病概念2、危险因素3、发病机制4、临床分类5、稳定型心绞痛诊断、治疗参考文献1.冠心病合理用
药指南（第2版）2.稳定性冠心病基层合理用药2021年3.冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识2021年4.第九版内科学概念冠心病：
指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病
（coronaryheatdisease，CHD），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease
，IHD）.危险因素不可干预的因素年龄>40岁，49岁以后进展较快，近年来临床发病年龄有年轻化趋势性别男性、绝经后女性遗传早发动
脉粥样硬化疾病的家族史（一级亲属男<55岁，女<65岁发生疾病）可干预的因素（理化因素）高血压患病率是血压正常者3-4倍血脂异常T
C、LDL-C↑、HDL-C↓糖尿病糖尿病和糖耐量异常肥胖BMI＞24kg/㎡（第九版内科学p213），但高血压的危险因素肥
胖为BMI＞28kg/㎡，腰围男性＞90cm，女性＞85cm可干预的因素（生活因素）吸烟患病率和死亡率高2-6倍，包括被动抽烟饮食
高饱和脂肪、高胆固醇、高热量职业体力活动过少A型性格性急、竞争性强炎症等因素内皮功能受损脂质浸润、氧化斑块不稳定和血栓形成
斑块破裂巨噬细胞黏附分子氧化的低密度脂蛋白单核细胞低密度脂蛋白泡沫细胞C反应蛋白平滑肌细胞发病机制动脉粥样硬化的进程冠心病心肌梗
死心绞痛隐匿型冠心病缺血性心肌病STEMIST抬高型心梗NSTEMI非ST抬高型心梗不稳定心绞痛稳定型心绞痛冠心病的临床分类（根据
临床发病特点和治疗原则）慢性心肌缺血综合征冠脉病变不严重需氧量增加性心肌缺血（主要矛盾）急性冠脉综合征（ACS）冠脉病变严重为主（
主要矛盾）不能满足日常需氧量慢性心肌缺血综合征1.稳定型心绞痛劳力性心绞痛，其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸
骨后部，可放射至心前区或左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。2.隐匿型冠心病没有心绞痛
的临床症状，但有心肌缺血的客观证据（心电活动、心肌血流灌注及心肌代谢异常）的冠心病，称隐匿型冠心病或无症状性冠心病3.缺血性心肌病
属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段，是指由冠状动脉粥样硬化引起的长期心肌缺血，导致心肌弥漫性纤维化，产生与原发性扩张型心肌病类
似的临床表现。稳定型心绞痛症状：发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：诱因：发作常由体力劳动或情绪激动时诱发，饱食、寒冷、吸烟亦
可诱发部位：主要在胸骨体之后，可波及胸前区，也可横贯前胸，界限不清，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽。性质：压迫、
发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死感。持续时间：多为3-5分钟，一般不超过半小时。缓解方式：休息停止诱因或含服硝酸甘油等硝酸酯类
体征：平时无异常体征，发作时常见心率增快，血压升高，表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第三或第四心音奔马律。稳定型心绞痛辅助检查：
1.实验室检查：血糖、血脂了解冠心病危险因素，心肌损伤标记物与急性心梗鉴别，查血常规有无贫血，必要时查甲状腺功能2.心电图检查：静
息、发作时心电图、运动负荷试验、动态心电图等3.多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA）4.超声心动图（心脏彩超）5.放射性核素检查6.
有创检查：冠脉造影（CAG）--诊断冠心病“金标准”7.胸部X线：了解其他心肺疾病情况，如有无心脏增大，充血性心力衰竭等。稳定型心
绞痛诊断第九版内科学P223根据心绞痛的发作特点，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。心绞
痛发作的心电图检查可见ST-T改变，症状消失后心电图ST-T改变亦逐渐恢复，支持心绞痛诊断。未捕捉到发作时心电图可行心电图负荷试
验（ACS、明显心衰、严重心律失常或急性疾病禁做负荷试验）。冠脉CTA有助于无创性评价冠脉管腔狭窄程度及管壁病变性质和分布。冠状动
脉造影可以明确冠状动脉病变的严重程度，有助于明确诊断和进一步治疗。稳定型心绞痛鉴别诊断1.急性冠状动脉综合征（ACS）：不稳定型
心绞痛的疼痛部位、性质、发作时心电图与稳定型心绞痛相似，但发作的劳力性诱因不同，常在休息或轻微活动下即可发生，1月内新发或明显恶化
的劳力性心绞痛也属于不稳定型心绞痛，心肌梗死疼痛程度更剧烈，持续时间多超过30分钟，硝酸甘油多不能缓解，心电图改变、心肌坏死标记物
增高。2.其他疾病引起的心绞痛：包括主动脉狭窄或关闭不全、风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎、肥厚型心肌病、X综合征等。3.肋间神经痛和
肋软骨炎：疼痛常累及1-2个肋间，不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸可使疼痛加剧，延神经行径处有
压痛。4.心脏神经症：胸痛为短暂几秒钟的刺痛或持久的隐痛，部位多在左侧乳房下心尖部附近或经常变动，症状多为疲劳之后出现，而非疲劳当
时。常伴有心悸、疲乏、头晕、失眠及其他神经症的症状。5.不典型疼痛：还需与反流性食管炎、膈疝、消化性溃疡、颈椎病等相鉴别。心绞痛分
级加拿大心血管病学会CCS把心绞痛严重程度分为四级：I级一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛
II级一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛，平地步行两个街区以上或登一楼以上引发的心绞痛III级
一般体力活动明显受限，步行1～2个街区，登一楼引发心绞痛IV级一切体力活动都引起不适，静息可发生心绞痛稳定型心绞痛治疗治疗原则：改
善冠脉血供和降低心肌耗氧以改善病人症状，提高生活质量，同时治疗冠脉粥样硬化，预防心肌梗死和死亡，延长生存期发作时治疗硝酸甘油：0
.5mg，舌下含化，1-2分钟起效，约半小时作用消失。与各种硝酸酯一样，副作用有头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压等。硝酸异
山梨酯：5-10mg，舌下含化，2-5分钟见效，作用维持2-3小时。稳定型心绞痛治疗缓解期治疗1.生活方式的调整2.药物治疗：（1
）改善缺血、减轻症状药物：β受体拮抗剂、硝酸酯类药、钙通道阻滞剂、其他药物（曲美他嗪、尼可地尔、伊伐布雷定、中医中药等）（2）预防
心肌梗死、改善预后药物：抗血小板药物、降低LDL-C药物、ACEI或ARB、β受体拮抗剂3.血管重建治疗（1）经皮冠状动脉介入治疗
（PCI）（一般狭窄程度＞75%，据病变解剖部位、临床特征等综合判断决定。）（2）冠状动脉旁路移植术（CABG）（又称冠脉搭桥术，
主要用于左主干合并两支以上的冠脉病变）β受体拮抗剂（稳定型心绞痛）常用药物起始剂量维持剂量适应症禁忌症注意事项琥珀酸美托洛尔缓释片
11.875-23.75mgqd47.5-190mgqd只要无禁忌症，β受体阻滞剂应作为稳定型冠心病患者的初始治疗药物用药后静
息心率55-60次/分，严重心绞痛病人若无心动过缓症状可降至50次/分（1）心源性休克（2）病态窦房结综合征，（3）二度及以上房室
传导阻滞（4）不稳定的、失代偿的心力衰竭患者（肺水肿、低灌注或低血压）（5）有症状的心动过缓或低血压（6）心率<45次/min，P
Q间期＞0.24s或收缩压＜100mmHg的怀疑急性心梗患者（7）支气管痉挛或支气管哮喘急性发作伴有外周血管疾病及严重抑郁是应用β
受体拮抗剂的相对禁忌症美托洛尔避免与巴比妥类、普罗帕酮、维拉帕米等合并使用，与下列药物合用可能要调整剂量：胺碘酮、非甾体类抗炎药、
苯海拉明、可乐定，接受β受体阻滞剂治疗的患者应重新调整降糖药物剂量，与西咪替丁合用，血浆浓度会增加。与可乐定合用可加剧停用可乐定引
起的高血压反跳，如需联合使用，需停可乐定数天后才开始使用β受体阻滞剂或停β受体阻滞剂几天后方停可乐定比索洛尔（目前国内市场对β1受
体选择性最高的药物）1.25mgqd5-10mgqd阿替洛尔6.25-12.5mgBID50-200mgbid肌酐清除率＜
15，最多25mg/d，肌酐清除率15-35，最多50mg/d酒石酸美托洛尔片6.25mgBID25-100mgBID硝酸酯类
药（稳定型冠心病）药物名称口服药物剂量静脉用药剂量禁忌症注意事项硝酸甘油0.25-0.5mg舌下含服，每5分钟可重复，3次后疼痛仍
存在，立即就医5-10ug/min，每3分钟可增加5-10ug/min，剂量上限一般不超过200ug/min禁用于心肌梗死早期（严
重低血压及心动过速时）、严重贫血、青光眼、颅内压升高、对硝酸酯类过敏者用药目的：用于冠心病心绞痛的治疗及预防。可能会出现头晕、头痛
、低血压中度或过量饮酒史，使用硝酸甘油可致低血压禁止与5型磷酸二酯酶抑制药（如西地那非、他达那非等）联合使用硝酸异山梨酯预防心绞痛
，口服，5-10mg/次，2-3次/d，一日总量10-30mg舌下给药5mg/次缓解症状2mg/h开始，一般不超过8-10mg/h
，需个体化，心衰时可能需加大剂量。单硝酸异山梨酯口服片剂10-20mg，2-3次/天，缓释制剂40-50mg，1次/天2mg
/h开始，据反应、血压等调剂剂量，最大剂量为8-10mg/h，剂量需个体化钙离子通道阻滞剂（稳定型冠心病）药物分类药物用法用量适应
症禁忌症注意事项二氢吡啶类CCB硝苯地平口服10-20mg，3次/d，最大不宜＞120mg/d缓释制剂：20-40mg2次/d
控释制剂：30-60mg1次/d适用联合β受体阻滞剂用于伴有高血压的心绞痛患者，变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛禁用于
心源性休克，妊娠期予哺乳期妇女，对硝苯地平过敏者二氢吡啶类CCB可见外周水肿、头痛、头晕、乏力、面部潮红、便秘、低血压、牙龈增生等
，个别患者可发生心绞痛，可能与低血压有关硝苯地平与西咪替丁合用，硝苯地平的血浆峰浓度增加，葡萄柚汁会增加硝苯地平的血药浓度左旋氨氯
地平2.5mg/d，最大可增至5mg/次/d对二氢吡啶类钙拮抗剂过敏的病人禁用氨氯地平5-10mg，1次/d上一条+严重低血压非洛
地平2.5mg，2次/d，维持剂量5-10mg/d缓释制剂：5mg/次/天，维持剂量5-10mg/次/天失代偿性心衰、急性心肌梗死
、妊娠妇女、不稳定性心绞痛患者，对非洛地平及本品中任一成份过敏者非二氢吡啶类CCB地尔硫卓30mg，4次/天，餐前及睡前口服，平均
90-360mg/d缓释制剂：90-180mg/次/天禁用于病态窦房结综合征或二三度房室传导阻滞（已安装起搏器者除外），收缩压＜9
0，心率＜50，对地尔硫卓过敏者维拉帕米80-120mg，3次/d缓释制剂：120-180mg，1次/d，按需可逐步增加剂量，总量
＜480mg/d禁用于左心室功能不全，低血压或心源性休克，病窦或二三度房室传导阻滞（已安装起搏器者除外），心房扑动或心房颤动者合并
房室旁路通道，已知对维拉帕米过敏者抗血小板聚集药物分类代表药物特点用法环氧化酶（COX）抑制剂阿司匹林不可逆地抑制环氧化酶1（CO
X1），通过阻断花生四烯酸转化为前列腺素H2，从而抑制血小板聚集。抗血小板治疗基石。推荐剂量，75～100mg/d，对于急性冠脉综
合征患者应今早给予阿司匹林150～300mg负荷剂量吲哚布芬可逆性抑制环氧化酶1，同时减少血小板因子3和4，减少血小板聚集，且对前
列腺素抑制低，胃肠反应小，可考虑用于有胃肠道出血或消化道溃疡病史等阿司匹林不耐受病人的替代治疗。维持剂量100mg，2次/dADP
受体拮抗剂（P2Y12受体拮抗剂）氯吡格雷属噻吩吡啶类，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物后，不可逆地抑制P2Y12受体，
抑制活化血小板释放ADP所诱导的血小板聚集负荷剂量为300～600mg，维持剂量为75mg/d普拉格雷与氯吡格雷作用机制相同，
但普拉格雷的抗板效果强于氯吡格雷负荷剂量为60mg维持剂量为10mg/d替格瑞洛直接、可逆地抑制血小板P2Y12受体，无需代谢
活化。抑制红细胞对腺苷的再摄取，血清腺苷具有抗血小板和扩张血管作用负荷剂量为180mg维持剂量为90mg2次/d或60mg
2次/d其他分类基层比较少用有：血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂（替罗非班）、磷酸二酯酶抑制剂（代表药物：西洛他唑、
双嘧达莫）、血栓烷合成酶抑制剂（奥扎格雷）、血小板腺苷环化酶刺激剂（前列环素）、5-HT受体拮抗剂（沙格雷酯）降低LDL-C药物分
类代表药物建议剂量和用法适应症禁忌与注意事项不良反应他汀类辛伐他汀起始剂量10-20mg/次，晚间顿服，心血管事件高危人群推荐剂量
20-40mg/次稳定型冠心病患者无其他危险因素，如无禁忌，需长期应用他汀类，尽量将LDL-C控制在1.8mmol/L以下，超高危
患者1.4mmol/L以下。调整剂量应间隔4周或以上，增大剂量疗效并未翻倍，相反副作用增加，6%效应。CKD4期减量慎用，考来烯胺
、考来替泊可使辛伐他汀生物利用度降低，故应在服药4小时后服用辛伐他汀，另+阿托伐他汀第2条肌痛、肌酶升高、横纹肌溶解和肝脏不良反应
等妊娠、哺乳期妇女、转氨酶持续升高（＞3倍）禁用他汀类阿托伐他汀起始剂量10mg/次，每晚一次，一般20mg/d，最大剂量80mg
/天1.肾功能不全无需调整，2.与环孢素、红霉素、克拉霉素、伊曲康唑、烟酸等联用增加肌溶解和急性肾功能衰竭风险，不建议合用。瑞舒伐
他汀起始剂量5mg/次，每天一次，最大剂量20mg/天CKD4期禁用，禁与环孢素联用。与吉非贝齐合用，可使吉非贝齐血药浓度增加12
0%，不建议合用。匹伐他汀1-2mg，每晚一次禁与环孢素联用。重症肝病患者或胆道闭塞的患者普伐他汀起始剂量10-20mg/次，每天
一次，最大剂量40mg/天基本同阿托伐他汀钙片胆固醇吸收抑制剂依折麦布10mg/次，1次/d原发性高胆固醇血症、纯合子家族性高胆固
醇血症禁用于活动性肝病或不明原因的血清转氨酶持续升高者，肾功能不全者需减量PCSK9抑制剂前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂阿特珠单抗
alirocumab75mg2周1次，或300mg/4周1次依诺尤单抗evolocumab140mg2周1次，或420mg
，每月1次，两者均为皮下注射适应症：极高危家族高胆固醇血症与极高危ASCVD二级预防，使用最大耐受剂量他汀和依折麦布后，血脂仍不达
标。常见副作用为注射部位瘙痒和流感样症状贝特类非诺贝特起始：0.1g，3次/d，维持剂量：0.1g1-3次/d高甘油三酯血症、混
合型高脂血症禁用于肝肾功能不全、胆石症、胆囊疾病史、原发性胆汁性肝硬化、不明原因肝功能异常、孕妇、哺乳期、儿童。ACEI或ARB药
物起始剂量目标剂量适应症禁忌症注意事项ACEI血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利12.5mg，3次/天50mg，2-3次/天若无禁忌症
，所有稳定型冠心病患者均应长期使用ACEI，如不能耐受ACEI，可用ARB代替红色部分药物为2021稳定型冠心病基层合理用药指
南推荐剂量，黑色部分药物为冠心病合理用药指南第2版推荐剂量。（1）使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）；（2）妊娠妇女
；（3）双侧肾动脉狭窄。以下情况须慎用：（1）血肌酐>225μmol/L（2）高钾血症（1、2项在冠心病合理用药指南第2版中为禁
忌症）；（3）症状性低血压（收缩压<90mmHg）；（4）主动脉狭窄或流出道梗阻胃肠中食物可使卡托普利吸收减少30-40%，故宜
在餐前1h给药发生血管神经性水肿患者终生禁用ACEI。糖尿病患者或肾功能损害患者，禁止ACEI与阿利吉仑联合使用依那普利5mg，2
次/天10-40mg/天，分1-2次口服赖诺普利5mg，1次/天10mg，1次/天培哚普利4mg，1次/天4-8mg，1次/天雷米
普利2.5mg，1次/天2.5-10mg，1次/天贝那普利5mg，1次/天5-40mg，1次/天ARB血管紧张素II受体拮抗药坎地
沙坦4mg，1次/天4-8mg，1次/天除血管神经性水肿外，其余同ACEI。缬沙坦40mg，1次/天80-160mg，1次/天氯沙
坦25mg，1次/天25-100mg，1次/天厄贝沙坦150mg，1次/天150-300mg，1次/天替米沙坦20mg，1次/天8
0mg，1次/天奥美沙坦20mg，1次/天20-40mg，1次/天其他药物尼可地尔属于钾通道开放药，与硝酸酯类有相似的药理，用于冠心病心绞痛的治疗和预防。用法用量：5mg，3次/d口服，静脉：2mg/h始，最大剂量＜6mg/h禁忌症：禁用于对尼可地尔、盐酸过敏者，注射剂还禁用于严重肝或肾功能障碍的患者、严重脑功能障碍的患者、严重低血压或心源性休克的患者；艾森曼格综合征或原发性肺动脉高压的患者、右心室梗塞者、脱水、神经性循环衰弱患者、闭角型青光眼者的患者。不良反应：头痛、恶心、呕吐、头晕、发热、倦怠、肝功能障碍、黄疸、血小板减少、口腔溃疡等等。注意注射剂说明书为不稳定型心绞痛，医保目录仅有口服制剂。曲美他嗪20-60mg，3次/d，用过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，提高氧利用率而治疗心肌缺血，禁忌症：帕金森病，帕金森综合征，震颤，不宁腿综合征，以及其它相关的运动障碍。严重肾功能损害（肌酐清除率<30ml/min）总结冠心病诊断依据（包含分型及心功能分级依据）药物治疗适应症、禁忌症、注意事项等。 |
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