子宫内膜异位症与复发性流产Endometriosisandrecurrentabortion生殖医学郑州有玺：杨虹目录CONTE
NT010203子宫内膜异位症与妊娠结局的关系子宫内膜异位症复发性流产01复发性流产复发性流产2020年自然流产专家共识复发性流产
（RSA）鉴于我国国情和临床实践，建议将连续发生两次或两次以上的SA，在28周之前的妊娠丢失定义为RSA，包括生化妊娠、空孕囊、胚
胎发育逐渐停止，胚胎或胚胎死亡以及胚胎及其附属物排出等自然流产的原因解剖因素内分泌因素感染因素遗传因素凝血因素免疫因素02子
宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症(endometriosis，EM)：是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在
子宫腔被覆黏膜以外的部位，简称内异症。盆腔子宫内膜异位症：异位内膜出现在盆腔内生殖器官和邻近器官的腹膜面。子宫内膜异位症症状一
、痛经二、月经异常三、不孕四、性交痛五、其他子宫内膜异位症好发部位盆腔子宫内膜异位症立体图好发部位01卵巢（包括部分双侧卵巢）02
子宫直肠陷凹；03宫骶韧带。子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症可以出现在除了头发、指甲以外的任何部位子宫内膜异位症多好发于
盆腔以及腹膜表面，所以称为盆腔子宫内膜异位症子宫内膜异位症由于内异症是雌激素依赖性疾病，在自然绝境和人工绝经（包括药物作用、射线照
射或手术切除双侧卵巢）后，内异症逐渐萎缩吸收。·第九版，妇产科学本科教材。子宫内膜异位症的病因子宫内膜异位症发病机制尚未完全阐
明，主要有以下学说：种植学说体腔上皮化生学说诱导学说任何一种学说都不能完整的解释子宫内膜异位症的发病机制子宫内膜异位症种植学说
医源性种植淋巴及静脉播散经血逆流子宫内膜也可以通过淋巴及静脉向远处播散，发生异位种植。不少光镜检查时发现盆腔淋巴管、淋巴结和盆腔
静脉中有子宫内膜组织。剖宫产术后腹壁切口或分娩后会阴切口出现内异症，可能是手术时将子宫内膜带至切口直接种植所致。Sampson首先
提出经期子宫内膜腺上皮和间质细胞?可随经血逆流，经输卵管进入盆腔，种植与卵巢和邻近盆腔腹膜，并在此处生长、蔓延形成盆腔子宫内膜异位
症??子宫内膜异位症的基本病理生理变化基本病理生理异位子宫内膜随卵巢激素变化发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，
在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节或包块80％累及一侧卵巢，50％累及双侧卵巢异位子宫内膜依激素
的变化，周期性出血病灶周围纤维组织增生、粘连，形成瘢痕或囊肿子宫内膜异位症卵巢型内异症。腹膜型内异症。深部浸润型内异症。其他部位的
内异症：包括瘢痕内异症（腹壁切口及会阴切口）以及其他少见的远处内异症，如肺、胸膜等部位的内异症。巧克力囊肿异位内膜逐渐长入卵巢皮质
内，反复周期性出血形成单个或多个囊肿，内含暗褐色粘稠陈旧血样液体，状似巧克力，故称之为卵巢巧克力囊肿。直径多5～6cm，有时可≥2
0cm巧克力囊肿腹腔镜下子宫内膜异位症CO2激光切除深部结节后直肠子宫陷凹在直肠与宫骶韧带间的致密粘连中仍有深部子宫异位结节
盆腔广泛子宫内膜异位症及右侧宫骶韧带深部子宫内膜异位结节，伴有粘连子宫内膜异位症白色病变混合病变病变广泛，形态多样，具侵袭和复发性
子宫内膜异位症显微镜下第三第二第一可有子宫内膜周期的改变的组织，往往可见增生期内膜内膜间质细胞或红细胞、含铁血红素的巨噬细胞子宫
内膜腺体子宫内膜异位症症状最典型的临床症状是盆腔疼痛，70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛（CPP）、性
交痛、肛门坠痛等。痛经常是继发性，进行性加重。不孕：40%～50%的患者合并不孕。月经异常：15%-30%患者有经量增多、经期延长
、淋漓不净或经前期点滴出血。其他特殊症状：肠道内异症（便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛，严重时可出现肠梗阻）。膀胱内异症（尿频、
尿急、尿痛甚至血尿）。输尿管内异症（常发病隐匿，多以输尿管扩张或肾积水就诊，甚至出现肾萎缩、肾功能丧失）。如果双侧输尿管及肾受累，
可有高血压症状。肺及胸膜内异症（经期咯血及气胸）。腹壁会阴切口内异症（瘢痕部位结节、与月经期密切相关的疼痛）。妇科检查典型的体征
是宫骶韧带痛性结节以及附件粘连包块。子宫内膜异位症第三第二第一MRI：对于深部浸润型病变者，可取得满意效果。CT：是检查EMI
囊肿的常用方法，但其在诊断腹膜种植型EMI特异性差，准确度低。超声：为当前临床上诊断EMI的首选方式，敏感性和特异性均在96
%以上。?子宫内膜异位症的实验室检查CA125附睾蛋白CA125诊断内异症的敏感性和特异性均较低，不作为独立的诊断依据。有助于监测
病情变化、评估疗效和预测复发。HE4：在内异症中多在正常水平，可用于与卵巢癌的鉴别。子宫内膜异位症——腹腔镜是目前国际公认的内异症
诊断的最佳方法，除了阴道或其他部位可直视的病变外，腹腔镜是确诊内异症的标准方法。对在腹腔镜下见到大体病理所述的典型病灶或可疑病变进
行活组织检查可确诊。只有在腹腔镜检查活剖腹探查直视下才能确定内异症临床分期。子宫内膜异位症的治疗治疗目的：减灭和消除病灶，减轻和消
除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。治疗的基本考虑：治疗方案要基于以下因素：（1）年龄；（2）生育要求；（3）症状的严重性；（
4）既往治疗史；（5）病变范围；（6）患者的意愿。治疗措施应个体化。对盆腔疼痛、不孕及盆腔包块的治疗要分别对待。治疗方法：可分为手
术治疗、药物治疗、介入治疗、中药治疗及辅助治疗（如辅助生殖技术治疗）等。子宫内膜异位症——手术目的：（1）切除病灶；（2）恢复解剖
。适用于药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或剩余功能未恢复者、较大的卵巢内膜异位囊肿者。目前认为腹腔镜确诊、手术+药物为内异症的金
标准治疗。手术方式：1.保留生育功能手术（保守性手术）：适合于年龄较轻或需要保留生育功能者。术后复发率高，宜尽早妊娠或使用药物以
减少复发。2.保留卵巢功能手术：切除全子宫及病灶，保留一侧或部分卵巢。主要适合无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治
疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者。术后复发率约5%。3.根治性手术：切除子宫、双侧附件及病灶，适合年龄较大（45岁以上）
、无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效者。术后不用雌激素补充治疗者，几乎不复发。子宫内膜异位症——药物治疗目的：
抑制卵巢功能，阻止内异症的发展，减少内异症病灶的活性，减少粘连的形成。选择原则：1.应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗
”。2.尚无标准化方案。3.各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以，选择药物时要考虑药物的副作用、患者的意愿及经济能力。可供
选择的药物：主要分为非甾体类抗炎药（NSAID）、口服避孕药、孕激素、孕激素受体拮抗剂、雄激素衍生物以及促性腺激素释放激素激动剂（
GnRH-a）五大类。子宫内膜异位症与复发性流产03子宫内膜异位症与复发性流产子宫内膜异位症与复发性流产（新）黄体黄体功能长久以来
,子宫内膜组织学表现为亚正常状态为特征的黄体功能不足,被认为是EMs有关的亚临床不孕的可能原因。前列腺素前列腺素前列腺素样物
质引起与EMs相关的疼痛，又通过干扰输卵管运动和卵的拣拾影响生育功能。腹腔液中的PG最有可能的来源就是逆流经血中的PG以及
腹膜间皮细胞(主要是巨噬细胞)免疫免疫EMs患者的激素免疫功能发生异常改变,出现很多抗自身抗体,如抗内膜抗体、抗层黏蛋白(l
aminin,LN)抗体以及其他自身抗体如抗心磷脂抗体等。其次是细胞介导的免疫学改变:卵泡和腹腔液免疫细胞和细胞因子异常。子宫
内膜异位症(EMs)对生育能力的影响原因是多种的，机制是叠加的，对EMs导致不育和反复流产的基础与临床研究进展，以及手术、辅助生育
技术对改善内异症患者生育能力的影响等方面进行综述。以提高对EMs对生育能力影响的认识，达到进一步改善诊治方法、提高妊娠率、减少自然
流产率的目的。前列腺素对自然流产的影响可能干扰排卵前卵子的适时释放,。PG为卵丘释放卵子的调节因子,PG的增加,在某种程度上
使卵泡不敏感;干扰了输卵管的运动和卵子的释放;影响了卵巢黄体功能,PGF2a具有溶黄体作用,在某种程度上减弱了黄体功能;导
致子宫收缩,自然流产发生。黄体功能不足对自然流产的影响EMs患者子宫内膜对孕激素反应能力也下降。在早孕期的类炎性微环境中，
孕激素和局部产生的分化因子共同作用于母体内膜细胞,降低了MMP的表达。重度EMs有关不孕主要是盆腔解剖结构的改变，而早期
、中期EMs有关的不孕以及自然流产等的发生原因是多方面的,主要包括黄体功能不足、黄素化卵泡未破裂综合征(LUFS)等,能通
过治疗使其妊娠率得到显著提高。免疫对自然流产的影响NK细胞抗子宫内膜抗体抗心磷脂抗体抗层黏蛋白(laminin,LN)抗体细胞因
子目前尚无足够的临床和基础研究资料证实EMs与反复自然流产、以及助孕治疗后着床失败具有显著的相关性。然而，流行病学资料却支持该观
点:EMs与反复流产及助孕治疗后种植失败具有显著的相关性。主要依据:EMs患者的激素免疫功能发生异常改变,出现很多抗自身抗
体,如抗内膜抗体、抗层黏蛋白(laminin,LN)抗体以及其他自身抗体如抗心磷脂抗体等。其次是细胞介导的免疫学改变:卵泡和
腹腔液免疫细胞和细胞因子异常。子宫内膜异位症的预防经期不做妇科检查及经期同房及时纠正异常情况子宫内膜异位症与自然流产（全）盆腔解剖
异常子宫功能异常由于内异症病灶多发于盆腔，长伴有盆腔广泛粘连，且多为致密粘连，甚至出现内异症包块压迫，导致盆腔内器官解剖位置改变。
子宫在着床的过程中是有功能的，比如子宫内膜的蠕动波异常。子宫内膜局部炎症免疫功能紊乱通常宫腔有着很好的引流条件及子宫内膜的周期性剥
脱使炎症很少有机会长期停留在子宫内膜，但是子宫内膜异位症由于这种疾病强大的种植能力打破了这个界限，很有可能发展为子宫肌炎或子宫腺肌
症。释放大量的细胞因子，如白介素-1、肿瘤坏死因子对胚胎产生明显的毒性作用，最终导致不孕或流产。释放大量的细胞因子，如白介素-1、
肿瘤坏死因子对胚胎产生明显的毒性作用，最终导致不孕或流产。内分泌异常（黄体功能不足）子宫内膜的容受性改变内异症病灶会种植卵巢，形成
卵巢子宫内膜异位囊肿，其对卵巢的局部占位效应和邻近正常卵巢皮质内氧化应激对囊肿的反应性增加导致有功能的卵巢组织的减少，从而直接影响
卵巢的储备功能和黄体功能。子宫内膜显微结构异常使宫腔中巨噬细胞增多，影响子宫内膜的容受性，不利于胚胎的植入和发育，使胚胎过早的夭折
。子宫内膜异位症的预防避免手术操作引起子宫内膜异位症剖腹产后切口的保护经前禁做各种输卵管通畅性检查避免缝针穿
透子宫内膜宫颈及阴道手术宜在月经干净后3-7天关闭腹腔前冲洗各层控制人工流产的负压子宫内膜异位症的预防--诊断延迟诊断时间主要由两
部分构成：“症状出现至初诊的时间”和“初诊至确诊的时间”。诊断延迟是EMS显著特征之一。文献报道EMS从症状出现到确诊平均需耗
费7年，各国延迟情况略有不同，其中美国平均11.7年，德国及奥地利10年，英国8年，挪威6.7年。引起“症状出现至初诊的
时间”诊断延迟的部分原因是患者对EMS的认知不足，易忽略痛经等症状。引起“初诊至确诊的时间”延迟的原因主要与EMS缺乏有效的早
期标志物或灵敏的影像检查手段等相关。诊断延迟会导致病情加重，进一步影响疾病的治疗及预后，增加复发风险，降低患者生活质量。因此如何早
期诊断EMS显得尤为重要。子宫内膜异位症的预防--诊断--仍需强调病史采集和体检掌握EMS的诊治需要对其表现的各类疼痛具有一定
的认识。妇科检查结果受医生经验及技巧影响极大，但对诊断EMS仍有重要意义，尤其是DIE病灶部位多位于后盆腔，因此三合诊显得尤为
必要。2014年ESHRE指南，推荐对所有怀疑EMS的患者都应行妇科检查。在实际临床上，多数医院妇产科医生容易忽略通过三合诊
对患者进行查体。子宫内膜异位症的预防--诊断--新型血清标志物2016年2篇发表在CochraneDatabaseofS
ystematicReviews上的文章收集和综合分析超过16000例患者的血清标志物及辅助检查等相关数据后，总结得到：无论
是传统上的血清学标志物(如CA125、CA199)或者一些较新的生物标志物[如白介素(IL)-6、微小RNA(miR)-9、
miR-22等]，它们单独或是联合其他的辅助检查，其结果都不具备真正临床预测价值。即便如此，近年来对寻找新兴生物标志物的研究仍层
出不穷。其中较为引人注目的研究是关于循环子宫内膜细胞(CEC)的研究。受循环肿瘤细胞预测癌症发病的启发，Chen等通过收集59例
外周血样本，检测其中CEC的含量最终发现，89.5%的患者样本中检出CEC，而对照组检出率仅为15%，显示出CEC在预测早期
EMS方面的潜力。子宫内膜异位症的预防--保留生育功能术后复发内异症保留生育功能术后的复发率极高，术后２年的复发率为21.5％，
术后５年的累计复发率可达４０％～５０％。ＥＭｓ的复发包括症状的复发和病灶的复发，疼痛症状影响患者的生活质量，复发的卵巢ＥＭｓ病灶一
旦再次手术将使卵巢功能进一步受损。因此，通过有效地预防复发来维持术后总体治疗效果至关重要。子宫内膜异位症的预防--保留生育功能术后复发ＥＭｓ行保留生育功能手术后采取长期规律的药物治疗来预防症状和病灶的复发是必要的。停药后复发仍是目前无法克服的问题。因此如果暂时没有生育要求，药物治疗应尽可能持续。ＥＭｓ应被视为一种需长期管理的慢性疾病。根据2014年欧洲人类生殖与胚胎协会（ＥＳＨＲＥ）指南，作为术后二级预防措施，ＥＭｓ的药物长期治疗定义为用药时间≥６个月，但更加推荐至少应用１８～２４个月。子宫内膜异位症—病历分析秦某，女，30岁，未避孕未孕8年，G1P0,曾人工流产一次腹腔镜诊断盆腔重度粘连、肠粘连、子宫内膜异位症、巧克力囊肿、输卵管系膜囊肿，双侧输卵管通畅（输卵管疏通后）子宫输卵管造影双侧输卵管不全梗阻，盆腔粘连不除外。彩超：双侧卵巢均可见密集光点回声郑州郑州水灾郑州疫情封控谢谢郑州有玺妇产医院演讲人：杨虹 |
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