急性左心衰药物治疗3.正性肌力药物(Ⅱb，C)：适用于低血压(收缩压<90mmHg)和／或组织器官低灌注的患者。
4.血管收缩药(Ⅱb，B)：对外周动脉有显著缩血管作用，适用于应用正性肌力药物后仍出现心源性休克或合并明显低血压状态的患者
，升高血压，维持重要脏器的灌注。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》急性左心衰药物治疗5．洋地黄类药物(Ⅱ
a，C)：可轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。主要适应证是房颤伴快速心室率(>110次／min)的急性心衰患者。使用剂
量为西地兰0.2～0.4mg缓慢静脉注射，2～4h后可再用0.2mg。急性心肌梗死后24h内应尽量避免使用。6
．抗凝治疗(Ⅰ，B)：如低分子肝素，建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝治疗禁忌证的患者。7．改善预后的
药物(Ⅰ，C)：如无血流动力学不稳定或禁忌证，可给予β受体阻滞剂、ACEI／ARB／ARNI、醛固酮受体拮抗剂。但血流动力学不稳定
(收缩压<85mmHg，心率<50次／min)，血钾>5.5mmol／L或严重肾功能不全时应停用。β受体阻滞剂在急性心衰患者中
可继续使用，但并发心原性休克时应停用。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》急性左心衰非药物治疗1．主动脉内
球囊反搏(IABP)：可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心输出量。适应证(I，B)：(1)急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原
性休克，且不能由药物纠正；(2)伴血流动力学障碍的严重冠心病(如急性心肌梗死伴机械并发症)；(3)心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性
肺水肿；(4)作为左心室辅助装置(LVAD)或心脏移植前的过渡治疗。2．机械通气：(1)无创呼吸机辅助通气：有呼
吸窘迫者(呼吸频率>25次／min，SpO2<90％)应尽快给予无创通气(Ⅱa，B)。(2)气道插管和人工机械通气：适用于呼吸衰
竭导致低氧血症(PaO2<60mmHg)、PaCO2>50mmHg和酸中毒(pH值<7.35)，经无创通气治疗不能改善者(Ⅰ，
C)。3．肾脏替代治疗：高容量负荷如肺水肿或严重外周水肿，且存在利尿剂抵抗的患者可考虑超滤治疗(Ⅱa，B)。
4．机械循环辅助装置(Ⅱa，B)：对于药物治疗无效的急性心衰或心原性休克患者，可短期(数天至数周)应用机械循环辅助
治疗，包括经皮心室辅助装置、体外生命支持装置(ECLS)和体外膜肺氧合装置(ECMO)。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
急性心衰治疗路线图急性左心衰非药物治疗-ECMOECMO是走出心脏手术室的体外循环技术。其原理是将体内的静脉血引
出体外，经过人工心肺旁路氧合后注入病人静脉(VV)或动脉（VA）系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。通常采用VA
模式，一般选择股动静脉插管，静脉插管尖端直接深入右心房，动脉插管置于腹主动脉，来自右心房的静脉血在体外经膜氧合器和热交换器氧合，再
泵回动脉系统。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》VV模式VA模式心衰合并症的处理《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018
》一、心律失常(一)房颤1．心室率控制：研究表明对心衰患者进行心室率控制与节律控制预后相似，与心窒率控制相比，节律控
制并不能降低慢性心衰患者的病死率和发病率。目前建议心室率控制以减少运动和静息时的症状为目的，可以控制在60-100次／min，不超
过110次／min。具体建议如下：(1)NYHA心功能I～Ⅲ级的患者，首选口服β受体阻滞剂(I，A)；若对B受体阻滞剂不
能耐受、有禁忌证、反应欠佳，HFrEF患者可用地高辛(Ⅱa，B)，HFpEF患者可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫草)
(Ⅱa，B)；以上均不耐受者可以考虑胺碘酮(Ⅱb，C)，或在β受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（Ⅱb，C)。(2)NYHA心功
能Ⅳ级的患者，应考虑静脉应用胺碘酮或洋地黄类药物(Ⅱa，B)。注意事项：(1)房颤合并预激综合征的患者避免使用地高辛、非
二氢吡啶类钙通道阻滞剂或胺碘酮；(2)急性失代偿性心衰的患者，应避免使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂；(3)避免β受体阻滞剂、地高辛及
胺碘酮三者联用，因其具有导致严重心动过缓、三度房室传导阻滞和心脏骤停的风险；(4)LVEF≤40％的心衰患者应避免使用决奈达隆及长
期口服I类抗心律失常药物(Ⅲ，A)。心衰合并症的处理《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》2．节律控制：即
在适当抗凝和心室率控制的基础上进行心脏电复律、抗心律失常药物治疗和射频消融治疗等。适应证：(1)有可逆继发原因或明显诱因
的房颤患者；(2)经心室率控制和心衰治疗后仍有症状的慢性心衰患者(Ⅱa，B)；(3)房颤伴快速心室率，导致或怀疑导致心动过速性心肌
病的患者(Ⅱa，B)；(4)药物治疗不理想或不耐受，拟行房室结消融和起搏器或CRT治疗的患者(Ⅱb，C)。若房颤导致血流动力学异常
，需要紧急电复律(I，C)；如无需紧急恢复窦性心律，且房颤首次发作、持续时间<48h或经食管超声心动图未见心房血栓证据，应电复律
或药物复律(I，c)。胺碘酮和多非利特可用于心衰患者转复房颤和维持窦性心律(Ⅱb，B)。对于存在心衰和／或LVEF下降的房颤患者，
当症状和／或心衰与房颤相关时，可选择导管消融(Ⅱa，B)。3．预防血栓栓塞心衰合并症的处理《中国心力衰竭诊断和治疗
指南2018》(二)室性心律失常β受体阻滞剂是唯一可减少HFrEF患者猝死的抗心律失常药物(I，A)。有症状的或持续性
室速、室颤患者，推荐植入ICD以提高生存率(I，A)。已植人ICD的患者，经优化药物治疗后仍有症状性心律失常发生或反复放电，可考虑
胺碘酮(IIa，C)和／或行导管射频消融术(11a，C)。对于非持续性、无症状的室性心律失常患者，除β受体阻滞剂外，不建议应用
其他抗心律失常药物(Ⅲ，A)。心衰合并症的处理《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》二、冠心病
HFrEF伴心绞痛的患者，首选β受体阻滞剂(I，A)；若β受体阻滞剂不耐受或达到最大剂量，窦性心律且心率仍≥70次／min可加用
伊伐布雷定(Ⅱa，B)；有心绞痛症状可考虑加用短效(Ⅱa，A)或长效(Ⅱa，B)硝酸酯类药物。冠心病合并心衰患者应用曲美他嗪有助于
改善LVEF、NYHA心功能分级、运动耐量和生活质量，降低心血管再人院和远期死亡风险，故曲美他嗪可用于合并冠心病的HFrEF患者(
Ⅱb，B)。经优化药物治疗仍有心绞痛的患者应行冠状动脉血运重建(I，A)。三、高血压应遵循高血压指南，优化
合并高血压的心衰患者的血压控制，高血压合并HFrEF建议将血压降到<130／80mmHg(I，C)：降压药物优选ACEI／ARB和
β受体阻滞剂，血压仍不达标可联合利尿剂和／或醛固酮受体拮抗剂(I，C)；若血压还不达标，可联合使用氨氯地平(I，A)或非洛地平(1
1a,B)；禁用α受体阻滞剂(Ⅲ，A)、莫索尼定(Ⅲ，B)、地尔硫卓和维拉帕米(Ⅲ，C)。心衰合并症的处理《中国心力衰竭
诊断和治疗指南2018》四、心脏瓣膜病心脏瓣膜病是引起和促使心衰恶化的常见病因。而对于瓣膜本身的损害药物治疗均无效，也
无证据表明其可改善此类患者的生存率。对有症状的瓣膜病伴慢性心衰以及瓣膜病伴急性心衰的患者，有充分的证据表明其可从手术治疗中获益。
五、糖尿病对心衰合并糖尿病的患者应逐渐、适度控制血糖，目标应个体化(一般糖化血红蛋白应<8％)，尽量避免低血糖事件。建议
二甲双胍作为糖尿病合并慢性心衰患者一线用药(IIa，C)，禁用于有严重肝肾功能损害的患者，因其存在乳酸性酸中毒的风险。噻唑烷二酮
类(罗格列酮和吡格列酮)可引起水钠潴留、增加心衰恶化或住院风险，应避免用于慢性心衰患者。心衰合并症的处理《中国心力衰竭诊断和治
疗指南2018》六、贫血与铁缺乏症对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级的HFrEF且铁缺乏(铁蛋白<100μg／L或转铁蛋白饱和
度<20％时铁蛋白为100～300μg／L)的患者，静脉补充铁剂有助于改善活动耐力和生活质量(Ⅱb，B)；对于心衰伴贫血的患者，使
用促红细胞生成素刺激因子不能降低心衰死亡率，反而增加血栓栓塞的风险。七、肺部疾病心衰合并COPD的患者或怀疑有气道高反
应的患者，建议使用心脏选择性β1受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔。心衰合并症的处理《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》八、
睡眠呼吸暂停心衰怀疑存在睡眠呼吸障碍或白天嗜睡的患者，需进行睡眠呼吸监测，并鉴别阻塞性与中枢性睡眠呼吸暂停(Ⅱa，C)。
对于伴有心血管疾病的阻塞性睡眠呼吸暂停患者，持续气道正压通气治疗有助于改善睡眠质量和白天嗜睡情况(Ⅱb，B)。NYHA心功能Ⅱ一
Ⅳ级的HFrEF患者伴有中枢性睡眠呼吸暂停时，给予伺服通气会增加患者的死亡率㈣，故不推荐用于HFrEF伴中枢性睡眠呼吸暂停的患者(
Ⅲ，B)心衰合并症的处理《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》九、高原心脏病高原心脏病包括高原肺水肿(HAPE)和
慢性高原心脏病。HAPE是由于快速进入高原或从高原进人更高海拔地区，肺动脉压突然升高，肺毛细血管内皮和肺泡上皮细胞受损、
通透性增加，液体漏至肺间质和/或肺泡，严重时危及生命的高原地区特发病。未经治疗的HAPE患者死亡率约为50％，是高原病死亡的主要原
因。常见诱因为上呼吸道感染、运动和寒冷天气，青年人的发病率高于老年人，男性高于女性，发病高峰在进入高原后12～72h
。治疗措施包括转运到低海拔地区、坐位、吸氧(使SpO2：＞90％)。如果无条件转运，可使用便携式高压氧仓。药物治疗包括解
痉平喘、糖皮质激素、利尿剂、硝苯地平缓释片、β2受体激动剂，必要时可进行气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等。优化心衰的管理《
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中国心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭的定义《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰：是多种原因导致心脏结构和／或功能的异常改变，使心室收缩和／或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困
难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等。心力衰竭流行病学《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》心衰是各
种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。发达国家的心衰患病率为1.5％一2.0％，≥70岁人群患病率≥10％。
2003年的流行病学调查显示，我国35～74岁成人心衰患病率为0.9％。我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等
慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。对国内10714例住院心衰患者的
调查显示：1980、1990、2000年心衰患者住院期间病死率分别为15.4％、12.3％和6.2％，主要死亡原因依次为左心衰竭(
59％)、心律失常(13％)和心脏性猝死(13％)。心力衰竭发展的阶段心力衰竭阶段定义患病人群NYHA功能分级A（前
心力衰竭阶段）患者为心衰的高发危险人群，无心脏结构或功能异常，无心衰的症状和（或）体征高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征
、使用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史、心肌病家族史等无B(前临床心力衰竭阶段）患者已发展成器质性心脏病，但从无心衰的症状
和（或）体征左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状心脏瓣膜病等ⅠC(临床心力衰竭阶段）患者有器质性心脏病，既往或目前有心衰的
症状和（或）体征器质性心脏病伴运动耐量下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留Ⅰ-ⅣD(难治性终末期心力衰竭阶段）患者器质性心脏
病不断进展，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预因心衰反复住院，且不能安全出院者；需长期静脉用药者；等待心脏移植者
；使用心脏机械辅助装置者Ⅳ与2014版相同，新版指南根据心衰发生发展过程，仍将心衰分为A（前心衰）、B(前临床心衰）、
C(临床心衰）、D(难治性终末期心衰）四个阶段，旨在强调心衰重在预防。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》心力衰竭病因《中
国心力衰竭诊断和治疗指南2018》心衰诊断与评估《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》一、心衰的症状和体征详
细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确患者存在的心血管疾病及非心血管疾病(I，c)。代偿良好的心衰
患者可以无症状和体征，体格检查应评估患者的生命体征和判断液体潴留的严重程度，注意有无近期体重增加、颈静脉充盈、外周水肿、端坐呼吸等
(I，B)。慢性心衰诊断流程《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》利钠肽检测推荐用于心衰筛查(Ⅱa，B)、诊断
和鉴别诊断(I，A)、病情严重程度及预后评估(I，A)。出院前的利钠肽检测有助于评估出院后的心血管事件风险(I，B)。BNP<1
00ng/L、NT-proBNP<300ng/L时通常可排除急性心衰。BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng
/L时通常可排除慢性心衰。心衰的预防-对危险因素的干预与2014版相比，新版指南更强调预防的作用，相应的篇幅也增多
了，指南强调在A阶段和B阶段针对危险因素和无症状性左心室收缩功能不全进行干预，有助于延缓或预防心衰发生。并建议对心
衰高危人群(高血压、糖尿病、血管疾病等）进行利钠肽检测，以筛查心衰早期阶段（心衰A期），控制危险因素和干预生活方式有助于预防左室功
能障碍或新发心衰（Ⅱa,B)。1.糖尿病2.肥胖3.寒冷刺激4.不良情绪5.饮食6.遗传因素7.高血压高血脂
8.吸烟《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》心衰的预防-对无症状性左心室收缩功能障碍的干预《中国心力衰竭诊断和治疗指南20
18》患者推荐推荐类别和证据水平心肌梗死后无症状性左心室收缩功能障碍推荐使用ACEI和β受体阻滞剂以预防和延缓心衰发生，
延长寿命（不能耐受ACEI者，推荐ARB）Ⅰ，A稳定性冠心病可考虑使用ACEI预防或延缓心衰发生Ⅱa，A所有无症状的L
VEF降低者为预防或延缓心衰发生，推荐使用ACEI和β受体阻滞剂ACEI（Ⅰ，B）β受体阻滞剂（Ⅰ，C）存在心脏结构改变（
如左心室肥厚）患者应优化血压控制，预防发展为有症状的心衰Ⅰ，A慢性HFrEF的药物治疗与2014版不同，
在肾素-血管紧张素系统抑制剂中，除了ACEI、ARB外，增加了ARNI。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》慢性HFrEF的
药物治疗-利尿剂《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》指南推荐：有液体潴留的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C）,首选
襻利尿剂，常见的不良反应：电解质丢失、低血压、肾功能恶化和高尿酸血症。禁忌证：(1)从无液体潴留的症状及体征；(2
)痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；(3)已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素受体拮抗剂
，选择性阻断肾小管上的精氨酸血管加压素受体，具有排水不排钠的特点，能减轻容量负荷加重诱发的呼吸困难和水肿，并使低钠血症患者的血钠正
常化，其不良反应主要是口渴和高钠血症。慢性HFrEF的药物治疗-肾素-血管紧张素系统抑制剂《中国心力衰竭诊断和治疗指南201
8》指南推荐：在HFrEF患者中，除非有禁忌症均应使用ACEI(Ⅰ，A)或ARB(Ⅰ，A)或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制
剂(ARNI)(Ⅰ，B)抑制肾素-血管紧张素系统，降低心衰的发病率和死亡率。不良反应：(1)肾功能恶化：如果肌酐升高
>30％，应减量；若升高>50％，应停用。(2)高钾血症：血钾>5.5mmol/L，应停用ACEI；血钾>6.0mmol/L时
，应降血钾。(3)低血压。(4)干咳。(5)血管神经性水肿：发生血管神经性水肿患者终生禁用ACEI。禁忌症：(1
)使用ACEI曾发生血管神经性水肿；(2)妊娠妇女；(3)双侧肾动脉狭窄。以下情况须慎用：(1)血肌酐>221μmol/L或eG
FR<30ml·min-1．1.73m-2；(2)血钾>5.0mmol/L；(3)症状性低血压(收缩压<90mmHg)；(4
)左心室流出道梗阻。除此之外，对于重度肝损害(Child-Pugh分级C级)，胆汁性肝硬化和胆汁淤积的患者禁用ARNI。《中国
心力衰竭诊断和治疗指南2018》需要注意的是，患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并
停用ACEI36h，因为脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用会增加血管神经性水肿的风险，且从小剂量开始。慢性HFrEF的药物治疗-肾
素-血管紧张素系统抑制剂慢性HFrEF的药物治疗-β受体阻滞剂《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》指南推荐：病
情稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受（Ⅰ，A）长期应用β受体阻滞剂，能改善症状和生活
质量，降低死亡、住院、猝死的风险，建议尽早使用，NYHA心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定后使用。从小剂量开始，逐渐达目标剂量，使静
息心率降至60次/分左右。有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，必须同时使用利尿剂。禁忌症：心源性休克、病态窦房结综
合征、二度及以上房室传导阻滞(无心脏起搏器)、心率<50次/min、低血压(收缩压<90mmHg)、支气管哮喘急性发作期。慢性
HFrEF的药物治疗-醛固酮受体拮抗剂《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》指南推荐：对于LVEF≤35％、使用
ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者(Ⅰ，A)；急性心肌梗死后且LVEF≤40％，有心衰症状或合
并糖尿病者(Ⅰ，B)，推荐应用醛固酮受体拮抗剂。禁忌证：(1)肌酐>221μmoL/L或eGFR<30ml·m
in-1·1.73m-2；(2)血钾>5.0mmol/L；(3)妊娠妇女。应用方法：螺内酯，初始剂量10-20m
g，1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量20-40mg，1次/d（2014版中国心衰指南，目标最大剂量为20mg/d）。依普利
酮，初始剂量25mg，1次/d，目标剂量50mg，1次/d。不良反应：主要是肾功能恶化和高钾血症，还可引起男性乳房
疼痛或乳房增生症，为可逆性。慢性HFrEF的药物治疗-伊伐布雷定《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》伊伐布雷定
作用机制是通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流（Ⅰf），减慢心率。SHIFT研究显示伊伐布雷定可以使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险
降低18%。指南推荐：NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤35％的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：(
1)已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/m
in(Ⅱa，B)；(2)心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者(Ⅱa，C)。禁忌证：(1)病态窦房
结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率<60次/min；(2)血压<90/50mmHg；(3)急性失代偿
性心衰；(4)重度肝功能不全；(5)房颤/心房扑动；(6)依赖心房起搏。慢性HFrEF的药物治疗-伊伐布雷定《中国心力衰竭诊断
和治疗指南2018》应用方法：起始剂量2．5mg，2次／d，治疗2周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5
mg，使患者的静息心率控制在60次／min左右，最大剂量7.5mg，2次／d。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。
不良反应：最常见为光幻症和心动过缓。如发生视觉功能恶化，应考虑停药。心率<50次／min或出现相关症状时应减量或停用。
慢性HFrEF的药物治疗-洋地黄类药物《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》指南推荐：应用利尿剂、ACEI/AR
B/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者(Ⅱa，B)。禁忌证：(1)病态窦房结综
合征、二度及以上房室传导阻滞患者；(2)心肌梗死急性期(<24h)，尤其是有进行性心肌缺血者；(3)预激综合征伴房颤或心房扑动；
(4)梗阻性肥厚型心肌病。应用方法：地高辛0.125-0.25mg／d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.12
5mg，1次/d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5～0.9μg/L。不良反应：(1)心律失常：最
常见为室性早搏；(2)胃肠道症状；(3)神经精神症状(视觉异常、定向力障碍)。2014版心衰指南指出轻、中度心衰
患者均能从地高辛治疗中获益，停用地高辛可导致血流动力学和临床症状恶化，但地高辛对心衰总病死率的影响为中性。2018
年新版指南也提出长期使用地高辛对死亡率的影响是中性的，但降低住院风险。第一次将中药芪苈强心胶囊写入心衰指南，它可以
显著降低NT-proBNP的水平，改善次要评价指标，即NYHA心功能分级、心血管复合终点事件(死亡、心脏骤停行心肺复苏、因心衰入院
、心衰恶化需要静脉用药、心衰恶化患者放弃治疗)、6min步行距离以及明尼苏达生活质量。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
慢性HFrEF的药物治疗-中医中药1．血管扩张药：对于无法使用ACEI/ARB/ARNI的有症状HFrEF患者，合用
硝酸酯与肼屈嗪治疗可能有助于改善症状。2．能量代谢：有研究显示使用改善心肌能量代谢的药物，如曲美他嗪、辅酶Q10、辅
酶Ⅰ、左卡尼汀、磷酸肌酸等可以改善患者症状和心脏功能，改善生活质量。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》慢性HFrEF的药
物治疗-其他药物慢性HFrEF的治疗流程《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》慢性HFrEF的心脏植入型电子器械治疗-ICD
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》急性左心衰的分型2018版心衰指南对急性心衰有了新的分型，根据是否存在淤
血(分为“湿”和“干”)和外周组织低灌注情况(分为“暖”和“冷”)的临床表现，可将急性心衰患者分为4型：“干暖”、“干冷”、“湿暖
”和“湿冷”，其中“湿暖”型最常见。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》?干暖：最轻的状态，只要调整口服药物即可。?干冷：
首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。?湿暖：分为血管型和心脏型两种，前者首选血管扩张药，其次为利尿剂；后者首选利
尿剂，其次为血管扩张药，如利尿剂抵抗可行超滤治疗。?湿冷：最危重的状态，根据血压状态给予血管扩张药、利尿剂、正性肌力药物。
别忘了血气分析和乳酸不仅确定呼吸衰竭的诊断，对于评价酸碱平衡失调与病情严重程度的意义特别重要。高乳酸血症是急重症病人的早期预警
指标。增高的血乳酸水平与急重症的严重程度和不良预后密切相关。BNP排除心衰的切点为BNP＜100ng/L急性左心衰治疗流程
2018版心衰指南2014版心衰指南①吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难特别明显,尤其指端SaO?＜90%的患者。如需吸氧，应尽
早采用，使患者SaO?＞95%（伴COPD者SaO?≥90%）。②出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静
脉输液速度。无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml
。保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为1000~2000ml/d，3~5天后过渡到出入量大体平衡。同时限制
钠摄入＜2g/d。?阿片类药物如：吗啡（Ⅱa，C）（伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用）?洋地黄类（Ⅱ
a，C）利尿剂抵抗?增加襻利尿剂剂量；?静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因为襻利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收；?2种及以上利尿剂联合使用，如在襻利尿剂基础上加噻嗪类利尿剂，也可加用血管加压素V2受体拮抗剂；?应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或重组人利钠肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注；?纠正低血压、低氧血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症、感染等，尤其注意纠正低血容量；?超滤治疗。急性左心衰药物治疗1.利尿剂（Ⅰ，B）：有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。首选静脉襻利尿剂。2.血管扩张药(Ⅱa，B）：（1）硝酸酯类药物(Ⅱa，B）：适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。紧急时亦可选择舌下含服硝酸甘油。持续应用可能发生耐药。（2）硝普钠(Ⅱb，B)：适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需快速减轻后负荷的疾病。硝普钠(使用不应超过72h)停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张药，以避免反跳现象。（3）重组人利钠肽(Ⅱa，B)：重组人利钠肽通过扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，降低前、后负荷；同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用。该药对于急性心衰患者安全，可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状。（4）乌拉地尔：为α受体阻滞剂，可有效降低血管阻力，增加心输出量，可用于高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰的患者。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》 |
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