来自SIIA共识的最新证据：睡眠障碍、高血压和心血管疾病的关系丨指南共识
2021-06-02?
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高血压是心血管疾病的主要诱因，及时识别和适当管理影响高血压及其控制因素是强制性的公共卫生问题。睡眠障碍通过诱导神经激素改变和代谢损害，对包括高血压在内的多种心血管危险因素产生影响，从而增加心血管事件的发生风险。有证据表明，定性和定量的睡眠障碍与顽固性高血压及昼夜节律性血压变异受损有关。然而，睡眠障碍通常未被识别，或该领域的非专家在其管理中存在异质性。意大利高血压学会总结了将睡眠障碍与高血压和心血管疾病联系起来的最新证据，包括主要的潜在机制和可能的管理策略，并针对高血压和常见的睡眠障碍，即阻塞性睡眠呼吸暂停和失眠，提出了一种简化的、基于证据的诊断和治疗算法。
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概述
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适当的睡眠-觉醒周期明显影响神经内分泌系统，这些系统都与心血管和体内代谢平衡紧密相关。因此，定性和/或定量睡眠障碍会对下丘脑-垂体-肾上腺轴，糖脂代谢和心血管系统的生理学产生不利影响，从而对总体心脏代谢风险产生重大影响。
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具体而言，大量的观察性研究和实验证据充分支持了睡眠障碍与动脉高血压、心血管疾病、糖尿病和/或肥胖症之间的紧密联系。由于这些疾病给国家卫生系统带来沉重负担和相关的经济损失以及社会影响，因此，充足的睡眠障碍知识和相关解决方案对于临床医生参与心血管和代谢疾病的预防和治疗至关重要。
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在影响血压的睡眠障碍中，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）与偶发高血压和难治性高血压以及夜间生理性血压下降的风险增加有关。延迟入睡也会增加高血压的可能性。其次，睡眠剥夺是女性易患高血压和心血管疾病的一个特殊原因；此外，睡眠剥夺还会改变基因的表达。
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高血压指南也强调了研究顽固性高血压和生理性夜间血压下降对于减少患者睡眠障碍的重要性。因此，在评估高血压患者时，准确收集患者的睡眠障碍病史必不可少。
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睡眠障碍的分类
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睡眠障碍根据国际睡眠障碍分类（ICSD），可分为以下几类：
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?失眠：其定义为难以入睡或保持睡眠困难，或以非恢复性睡眠为特征的疾病。这种疾病会影响主观幸福感，甚至会导致白天的心理，认知和躯体改变，是临床实践和一般人群中最常报告的睡眠障碍。它经常与其他疾病有关，特别是精神疾病。已经证明失眠的存在能够预测抑郁，焦虑，酗酒或精神病的发作，并具有自杀意念和行为发展的风险。
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?睡眠相关呼吸障碍：指睡眠期间发生的所有呼吸障碍，最常见的是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）。OSAS是由睡眠期间短暂但反复的呼吸中断引起的。这种现象会导致夜间休息的质变，可导致醒来时出现白天过度困倦和疲劳等症状。
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?中枢性睡眠过度障碍：其特征是日间过度睡眠，属于原发性睡眠过多的情况，包括嗜睡症——一种以白天过度嗜睡为特征的病理现象，通常在白天经历反复的非自愿睡眠发作。
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?昼夜节律睡眠-觉醒障碍：睡眠时相延迟综合征，患者倾向于在3:00am至6:00am入睡，并在12:00pm至3:00pm之间醒来。
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?异态睡眠：是一种广泛而异类的睡眠障碍，包括睡眠中的异常和无意识行为。进一步可分为非快速眼动睡眠异常（如梦游和夜惊）和快速眼动睡眠异常（如快速眼动睡眠行为障碍）。后者的特征在于快速眼动睡眠期间生理性肌肉麻痹的丧失。因此，在发作期间，患者表现出过多的运动活动，通常表现为与梦境有关的突然行为（例如尖叫，拳打脚踢）。这种疾病可在40％的病例中伴有某些神经退行性疾病，例如帕金森病，多系统萎缩和某些形式的痴呆。
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?睡眠相关运动障碍：其特征是出现干扰睡眠和睡眠开始的简单而重复的运动。不宁腿综合症（RLS）是一种常见的疾病，表现为在休息时（通常在晚上）下肢有一种坐立不安的感觉，这种感觉会影响患者入睡和睡眠的连续性。
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睡眠障碍和心血管疾病的关系
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随着时间的推移，越来越多的证据开始支持睡眠障碍与新陈代谢疾病和心血管疾病之间的重要关系。睡眠障碍增加心血管疾病的发病率和死亡率的主要机制见图1。
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图1睡眠障碍增加心血管疾病的发病率和死亡率的主要机制
（1）睡眠时间和心血管疾病的风险因素
越来越多的数据证明睡眠时间短与心血管事件风险之间存在相关性（见表1），尽管这些数据存在一定的异质性。这种关系可能与睡眠时间减少相关的激素改变有关（皮质醇水平可能升高，瘦素水平受到抑制，饥饿素水平增加、褪黑素水平降低、内源性大麻素系统改变），胰岛素抵抗，可破坏进食行为（导致超重和肥胖），从而释放促炎性细胞因子。而长睡眠时间和心血管并发症风险之间的关系似乎还不太明确。
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表1睡眠时间、心血管风险影响因素和心血管事件之间的关系
注：“↑”或“↓”表示相对疾病的风险增加/降低，而“=”表示与中等睡眠时间相比风险相似。相同数量的箭头表示短睡眠时间和长睡眠时间之间的风险没有差异。“？”表示有争议的证据。
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（2）睡眠质量异常与心血管风险
除睡眠时间外，睡眠质量紊乱可能是对心血管系统产生负面影响的另一个因素（图1）。
睡眠质量异常可能包括睡眠过度分散导致的夜间频繁觉醒、呼吸性睡眠障碍（包括OSA）和睡眠中肢体的周期性运动（RLS）（表2）。
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表2睡眠质量障碍与心血管风险
注：“↑”和“=”表示关联的强度（“=”：代表没有联系；一、二、三或四个“↑”：代表轻度、中度、强烈和非常强烈的联系）。
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睡眠障碍的治疗
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为了正确做出睡眠障碍的治疗，尤其是伴有高血压或其他心血管危险因素时，应根据收集到的病史信息、体格检查以及多导睡眠图检查做出正确的睡眠学诊断。
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?OSA的治疗
睡眠呼吸障碍的首选治疗，尤其是OSA，主要是基于疾病的严重程度、患者的一般特征和可能存在的合并症。OSA的诊断检查和治疗选择见图2。
图2OSA的诊断检查和治疗选择。OSA：阻塞性睡眠呼吸暂停；BDZ：苯二氮?类；CPAP：持续气道正压通气；BIPAP：双水平气道正压通气；ASV：自适应伺服通气；MAD：下颌前移装置。
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OSA治疗的金标准是通过患者的鼻腔或口鼻使用连续气道正压通气（CPAP）或双水平气道正压通气（BIPAP）装置，具体选择哪种装置取决于患者的脸型。这些通气支持设备可提供正气道压力，从而使患者在睡眠期间保持气道通畅。
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近年来，人们也开发了下颌前移装置（MAD），这种装置在睡眠时佩戴，用于固定下颚，使其略高于上颌，从而在睡眠期间不会阻塞气道。
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?失眠的治疗
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失眠的一线治疗是认知行为治疗，理想情况下应在开催眠药之前进行。良好的睡眠卫生是认知行为治疗的一个组成部分，无论原因如何，它都是重要的，并且通常是轻症患者需要的唯一治疗方法。失眠的认知行为疗法侧重于处理干扰睡眠的思想，忧虑和行为。
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一般指南推荐使用催眠药应最大限度地减少滥用、误用和依赖。
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所有催眠药（除雷美替胺、小剂量多塞平和苏沃雷生外）均作用于γ-氨基丁酸受体（GABA）上的苯二氮?类识别位点，并增强γ-氨基丁酸的抑制作用。褪黑素在意大利被注册为2mg缓释制剂的药物，对55岁以上失眠患者具有特定一线适应证，但其不作用于GABA受体。
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催眠药主要在消除、半衰期和作用原理方面有所不同。一些催眠药（如第一代苯二氮?类药物）在早晨诱导残留镇静的可能更大，特别是在长时间使用后和/或在老年人中，在这种情况下，它们还可能增加跌倒、精神错乱和认知能力受损的风险。
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此外，欧洲指南和意大利的共识都表明，2mg的缓释褪黑素是55岁以上失眠症患者的首选治疗方案，持续时间长达13周。除了苯二氮?类药物和催眠药外，还有许多其他非特指失眠药物用于诱导和维持睡眠。阿霉素和苯海拉明等抗组胺药物可以诱导睡眠。然而，它们的疗效不同；此外，这些药物可能会引起诸如精神错乱、尿潴留和全身性抗胆碱能副作用等不良反应，这些副作用对老年人来说非常严重。
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睡眠障碍的治疗对血压的影响
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?OSA
研究表明，OSA的治疗可以使BP显著降低，尽管幅度不大。在针对OSA综合征的治疗中，对血压产生影响的主要是CPAP和MAD装置。最近的荟萃分析显示，接受CPAP治疗的OSA患者的血压值显著下降，对顽固性高血压患者和过夜血压值的影响更为明显。
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在药物治疗方面，能够降低OSA严重程度和BP值的最有前景的一类抗高血压药物是利尿剂，尤其是盐皮质激素受体拮抗剂，其有益作用被认为来自于可减轻外周水肿和容量超负荷，以及仰卧位时向颈部和中心循环的转移体积的减少。
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此外，其他种类的降压药也显示出令人信服的结果。一项研究证明单独使用乙酰唑胺联合CPAP可降低OSA合并高血压患者的BP值、血管僵硬度及睡眠呼吸障碍。此外，一项法国研究显示，使用缬沙坦治疗的OSA患者不论在白天或黑夜，与单独使用CPAP相比，BP降低幅度更大。
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?其他睡眠障碍
关于非呼吸性睡眠障碍，延长睡眠时间对心脏代谢危险因素影响的系统综述仅包括3项评价BP的小规模研究。这些研究均未报告显著的积极作用。然而，最近一项应用认知行为治疗延长“短睡者”和高血压前期或1期高血压患者睡眠的研究，发现治疗后血压显著降低。但关于治疗失眠和RLS对血压的有益作用的数据很少，而且通常存在争议。
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总结
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本指南旨在定义一种对心脏代谢风险和相关致死性/非致死性事件具有显著负面影响的疾病共享方法。鉴于当前存在众多混淆因素，因此还需要进一步研究以更好地阐明高血压与睡眠障碍之间的关系。
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