NA冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗理念变迁——从以斑块为中心到以患者为中心YGBL2021-02对冠心病的认识（1768–1970s）：从
胸壁痉挛到冠脉血栓形成17681950s19121970sDaviesOslerDr.WilliamHeberdenNikola
i,Anichkov共识：冠心病是心绞痛的主要病因共识：冠脉血栓形成是导致急性冠脉事件的主因分歧：心绞痛是一种心源性神经痛，或是
心肌痉挛，或是心室壁的紧张状态开始：第1次描述“心绞痛”，归结为胸壁痉挛1.IjazAKhan,etal.JEmer
gMed.2002;22(3):295-298;2.OslerW,etal.ThePrinciplesand
PracticeofMedicine;DesignedfortheUseofPractitionersand
StudentsofMedicine.8thedition.NewYork,NY:D.Appletonand
Company,1912;3.IgorEKonstantinov,etal.TexHeartInstJ.2
006;33(4):417–423;4.MJDavies,etal.JPathol.1979;127(2):
99–110.冠心病治疗理念变迁（1980–2020）：从以斑块为中心到以患者为中心以患者为中心以斑块为中心冠脉粥样硬化病变负荷
是不良结局的主要决定因素之一以冠脉狭窄为诊治重点易损患者概念以心肌缺血为诊治重点冠脉粥样硬化病变负荷19802020ACS风险三角
心梗或心血管死亡风险血液高凝状态冠脉粥样硬化病变进展冠脉粥样硬化病变负荷血液高凝状态、冠脉粥样硬化病变负荷及病变进展血流储备分数
指导特定斑块治疗炎症是病变进展和风险的关键因素以易损斑块为诊治重点早期发现和防治冠脉再血管化1.ArminArbab-Zade
h,etal.JACC.2019;74(12):1582–1593.内容目录再思考--心肌缺血、冠脉狭窄及易损斑块理
念变迁--从以斑块为中心到以患者为中心的综合干预新认识--斑块病变负荷及进展、炎症反应及“完美风暴”冠脉狭窄易损斑块心肌缺血心肌缺
血是冠心病患者预后的独立预测指标吗？Farb等对连续50例心源性猝死患者进行尸检，评估此类患者罪犯斑块处的管腔狭窄程度结果：近70
%心源性猝死患者罪犯斑块处的管腔狭窄仅40-69%，引起心肌缺血的可能性小4540353025心源性猝死占比（%）20151050
40-4950-5960-6970-7980-89罪犯斑块处管腔狭窄（%）罪犯斑块（CulpritPlaque）：导致冠脉闭塞或
死亡（急性冠脉综合征或心源性猝死）的斑块1.FarbA,etal.Circulation.1996;93:1354–
1363;2.ArminArbab-Zadeh,etal.JAmCollCardiol.2019;74(1
2):1582–1593.冠脉狭窄易损斑块心肌缺血心肌缺血是冠心病患者的介入治疗目标吗？一项纳入4,064例心肌缺血冠心病患者的
Meta分析，评估PCI联合药物治疗与单纯药物治疗对预后的影响结果：心肌缺血在PCI后明显改善，但全因死亡或非致死性心梗风险未显著
下降，临床预后并未进一步改善研究OR(95%CI)POR(95%CI).99Hambrecht1.02(0.02-52.43).6
0MASSII0.76(0.27-2.16).32CORAGE0.84(0.61-1.18)全因死亡BARI2D1.06(0.
71-1.58).78.33FAME20.33(0.03-3.16).42Overall0.90(0.71-1.16)0.0
10.111010
0PCI联合药物治疗更优单纯药物治疗更优P研究OR(95%CI)OR(95%CI).49Hambrecht3.12(
0.12-78.45).71MASSII1.24(0.40-3.88).13CORAGE1.24(0.94-1.65).27BA
RI2D1.29(0.82-2.04).88FAME21.06(0.51-2.22).06Overall1.24(0.99-
1.55)0.010.1110
100PCI联合药物治疗更优单纯药物治疗更优PCI：经皮冠脉介入治疗非致死性心梗1.Kathlee
nStergiopoulos,etal.JAMAInternMed.2014;174(2):232-240.
冠脉狭窄易损斑块心肌缺血严重冠脉狭窄是稳定性冠心病患者的治疗靶点吗？对4,500例稳定、有症状、疑诊冠心病并接受过冠脉CTA检查的
患者进行随访，研究终点为全因死亡、心血管死亡、心肌梗死或因不稳定型心绞痛住院，结果表明：严重冠脉狭窄并未显著增加稳定性冠心病患者心
血管死亡/心肌梗死风险冠脉CTA结果冠脉CTA（N＝4,500）占比n/N（%）心血管事件发生率n/N（%）HR（95%CI）
P值全因死亡/心肌梗死/不稳定型心绞痛严重狭窄534/4500（11.87）49/534（9.18）3.74（2.60-5.39
）＜0.0001非严重狭窄3966/4500（88.13）88/3966（2.22）心血管死亡/心肌梗死/不稳定型心绞痛严重狭窄5
34/4500（11.87）44/534（8.24）4.63（3.10-6.92）＜0.0001非严重狭窄3966/4500（88
.13）65/3966（1.64）心血管死亡/心肌梗死严重狭窄534/4500（11.87）14/534（2.62）1.76（0.
95-3.25）0.0730非严重狭窄3966/4500（88.13）46/3966（1.16）稳定性冠心病：包括慢性稳定性劳力型
心绞痛、缺血性心肌病和急性冠脉综合征之后稳定的病程阶段；CTA：CT血管造影；严重狭窄：左主干狭窄>50%或其余冠脉狭窄>70%1
.UdoHoffmann,etal.Circulation.2017;135(24):2320–2332.冠脉狭窄
易损斑块心肌缺血易损斑块的定义及病理组织学类型易损斑块（VulnerablePlaque）：是指那些有血栓形成倾向或极有可能快速
进展成为罪犯斑块的冠脉粥样硬化斑块包括：破裂倾向/破裂斑块、侵蚀倾向/侵蚀性斑块、斑块内出血、钙化结节性斑块、伴严重钙化及陈旧血栓
的斑块易损斑块的病理组织学类型CABDEFG血栓内皮功能不全血栓广泛钙化血小板巨噬细胞浸润纤维帽完整胶原纤维平滑肌细胞薄纤维帽钙化
结节纤维帽破裂黏蛋白基质陈旧血栓大脂核斑块内出血伴严重钙化及陈旧血栓的斑块斑块内出血钙化结节性斑块侵蚀倾向斑块侵蚀性斑块正常破裂倾
向斑块破裂斑块罪犯斑块（CulpritPlaque）：导致冠脉闭塞或死亡（急性冠脉综合征或心源性猝死）的斑块1.Mortez
aNaghavi,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.冠脉狭窄易损斑块心肌
缺血检测和治疗易损斑块可以预防急性冠脉事件吗？检测和治疗易损斑块可以预防急性冠脉事件，基于的前提是某个斑块破裂/侵蚀将会触发急性冠
脉事件近年发现斑块破裂/侵蚀是一种常见现象，大部分斑块破裂/侵蚀后可愈合，很少会导致急性冠脉事件非心血管死亡患者（既往无冠心病）中
13-31%存在斑块破裂大于80%的斑块破裂/侵蚀后可愈合完全堵塞破裂斑块愈合35侵蚀性斑块愈合31302520冠脉斑块破裂占比（
%）1515131050NC:坏死核心OrgTH:机化血栓Arbustinietal.Daviesetal.Cher
uvuetal.1.ArminArbab-Zadeh,etal.JAmCollCardiol.2019;7
4(12):1582–1593;2.RVirmani,etal.ArteriosclerThrombVascB
iol.2000;20(5):1262-1275;3.RVergallo,etal.NEnglJMed.2
020;383:846-857.冠脉狭窄易损斑块心肌缺血急性冠脉事件发生可能是因为斑块破裂和愈合间的平衡被打破冠脉斑块愈合
是斑块破裂后发生的一个动态过程，可以防止血栓形成、促进斑块修复和恢复血管完整性急性冠脉事件的发生需要“双重打击”，即斑块不稳定（第
一重打击）和愈合能力受损（第二重打击）BA动脉粥样硬化斑块血栓形成和溶解纤维斑块薄帽纤维粥样斑块纤维蛋白分解弹性蛋白酶组织蛋白酶血
小板和纤维蛋白血流血流薄纤维帽纤维帽血栓I型胶原纤维组织t-PAu-PA较大的脂质池单核细胞、中性粒细胞平滑肌细胞平滑肌细胞纤维帽
破裂脂质核心管腔斑块不稳定（第一重打击）脂质核心斑块破裂表面侵蚀血栓反复发生内膜中膜血栓机化和斑块愈合愈合的斑块再内皮化DC血流血
流PDGF-BB蛋白聚糖TGF-β愈合失败（第二重打击）有效愈合胶原同型转化III型转为I型III型胶原丝裂原（如凝血酶）平滑肌祖
细胞归巢堵塞性血栓迅速形成进行性管腔狭窄新内皮P选择素堵塞性血栓愈合中的组织平滑肌细胞增殖和迁移斑块增长脂质核心脂质核心急性冠脉综
合征慢性冠脉综合征1.RVergallo,etal.NEnglJMed.2020;383:846-857.冠
脉狭窄易损斑块心肌缺血单一易损斑块的治疗理念已不合时宜，综合干预更重要美国心脏病学会前主席StevenNissen教授引用爱因斯
坦对精神错乱的定义“一遍又一遍做同样的事，并期待得到不一样的结果”，形容近20年想通过检测和治疗易损斑块来预防急性冠脉事件的尝试是
徒劳的目前仍未有大型RCT研究证实检测和治疗易损斑块，可以显著降低冠心病患者的心肌梗死和死亡风险尽管多数急性冠脉事件确实发生在某个
部位，但动脉粥样硬化是系统性疾病，而非局灶性病变治疗单一易损斑块的理念过于简单，当前已证明可减少急性冠脉事件的治疗方法都是全身性的
，例如降脂、抗血小板及抗炎治疗等1.StevenE.Nissen,etal.JACC.2020;75(12):13
83–1385.冠脉狭窄易损斑块心肌缺血小结心肌缺血不是冠心病患者预后的独立预测指标，介入治疗并不能进一步改善病情稳定的缺血性心
脏病患者的临床预后严重冠脉狭窄并未显著增加稳定性冠心病患者心血管死亡/心肌梗死的风险，并不是此类患者治疗的首要目标检测和治疗易损斑
块可以预防急性冠脉事件的观点被证明是有缺陷的，再关注于单一易损斑块的治疗理念已不合时宜，综合干预更重要内容目录再思考--心肌缺血、
冠脉狭窄及易损斑块新认识--斑块病变负荷及进展、炎症反应及“完美风暴”理念变迁--从以斑块为中心到以患者为中心的综合干预斑块病变进
展炎症反应完美风暴斑块病变负荷斑块病变负荷是稳定性冠心病的主要预后指标研究表明，存在广泛但未造成严重狭窄的冠脉病变，如同严重狭窄病
变一样，与心肌梗死和心血管死亡相关冠心病不应视为某种疾病，而应视为疾病谱，风险范围从低到高，主要取决于冠脉粥样硬化斑块病变负荷心
梗或心血管死亡风险冠脉粥样硬化斑块病变负荷稳定性冠心病：包括慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠脉综合征之后稳定的病程阶段
1.ArminArbab-Zadeh,etal.JACC.2016;68(22):2467-2478.斑块病变进
展炎症反应完美风暴斑块病变负荷斑块病变进展会增加冠心病患者急性冠脉事件发生风险一项纳入3,158例疑似冠心病患者，平均随访3.9年
的回顾性队列研究发现，斑块病变进展患者急性冠脉事件发生风险显著上升（HR:33.43,95%CI:4.13–78.03），而
所谓的“高风险”斑块患者该风险未有显著上升结局CTA-1N=449CTA-2N=423AACS(9)SAP(5)HRP＋（15
）4(26.7%)2(13.3%)PP＋（15）HRP＋（70）HRP-（0）CTA-1HRP＋（42）00PP-（46）AC
S(7)SAP(2)HRP-（4）0015个月1(7.7%)3(15.4%)HRP＋（13）PP＋（41）01(7.1%)HRP
-（28）HRP-（379）0HRP＋（2）0PP-（32）HRP-（319）1(0.31%)2(0.63%)ACS(1)S
AP(16)PP＋（56）HRP（72）CTA-2BC100806040200100806040200HRP(
＋)PP(-)27个月PP-HRP(-)PP(-)HRP(-)PP(＋)PP＋累积无事件生存率HRP(＋)PP(＋)Log-ra
nkp＜0.0001Log-rankp＜0.00010123
45678（年）012
345678（年）基于CTA评估的急性冠
脉事件斑块病变进展的冠心病患者发生急性冠脉事件示例CTA-1：第1次行CT血管造影检查；CTA-2：第2次行CT血管造影检查；HR
P：经CT血管造影认定的“高风险”斑块；PP：斑块进展；ACS：急性冠脉综合征；SAP：稳定性心绞痛1.SadakoMotoy
ama,etal.JACC.2015;66(4):337-346.斑块病变进展炎症反应完美风暴斑块病变负荷炎症反应贯
穿于动脉粥样硬化起始、进展及斑块破裂、血栓形成的全程研究发现，单核细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞、抗原递呈细胞等参与了动脉粥样硬化的炎
症反应单核细胞ABT细胞巨噬细胞内皮细胞泡沫细胞树突状细胞内膜平滑肌细胞中膜肥大细胞外膜成纤维细胞DC血小板血栓形成纤维帽破裂
脂质核心分化的平滑肌细胞凋亡小体胶原巨噬细胞凋亡迁徙的平滑肌细胞胆固醇结晶泡沫细胞1.PeterLibby,etal.N
ature.2011;473:317–325.斑块病变进展炎症反应完美风暴斑块病变负荷炎症反应是冠脉粥样硬化进展的关键环节
，抑制炎症可降低急性冠脉事件发生风险炎症小体激活和细胞焦亡DAMPs坏死性凋亡DAMPsIL-1βIL-18慢性炎症炎性介质抗炎介
质血栓不稳定粥样硬化斑块LDL修饰和泡沫细胞形成SR血大的坏死脂质核心修饰的LDL脂肪细胞炎症HDL自噬c凋亡LDL沉积在血管壁中
抗炎治疗胞葬作用抗炎介质抗炎治疗可降低急性冠脉事件发生风险炎性介质蛋白聚糖胆固醇逆转运1.MagnusB?ck,etal.
NatRevCardiol.2019;16(7):389–406.稳定粥样硬化斑块血小的坏死脂质核心c进展斑块病变进
展炎症反应完美风暴斑块病变负荷CANTOS研究为动脉粥样硬化的炎症假说提供了直接证据CANTOS研究（随机、双盲、安慰剂对照，n＝
10,061）首次证实，每3月1次皮下注射人IL-1β单克隆抗体Canakinumab150mg抗炎治疗，可显著降低心肌梗死患者
3P-MACE发生风险达15%2520151050HR:0.85,95%CI:0.74-0.98P＝0.0211
00806040200安慰剂Canakinumab,150mg累积主要终点事件发生率（%）0
1234
5012
34501
234
5年主要终点事件：即3P-MACE，非致死性卒中、非致死性心梗、心血管死亡1.PaulMRidker,et
al.NEnglJMed.2017;377:1119-1131.斑块病变进展炎症反应完美风暴斑块病变负荷机体对冠脉粥
样硬化斑块破裂/侵蚀后的反应决定了其结局机体对冠脉粥样硬化斑块破裂/侵蚀后的反应，对于确定临床血栓形成风险至关重要，提示急性冠脉事
件的发生需要适合血栓形成的体内环境A促进血栓形成的因素抑制血栓形成的因素占优势血管内血栓/急性冠脉事件无症状斑块愈合B抑制血栓形成
的因素促进血栓形成的因素占优势无症状斑块愈合血管内血栓/急性冠脉事件1.ArminArbab-Zadehk,etal.J
ACC.2015;65(8):846-855.斑块病变进展炎症反应完美风暴斑块病变负荷急性冠脉事件可被视为“完美风暴”冠脉斑
块病变情况及机体的年龄、昼夜节律、炎症状态、血糖、血脂、合并疾病等都可影响血栓的形成1,2急性冠脉事件可被视为“完美风暴”，是由高
风险冠脉斑块病变与血液高凝状态（易损血液）共同作用所致2高风险冠脉斑块病变斑块位置斑块病变体积斑块负荷斑块构成脂质压力急性冠
脉事件老龄化性格炎症糖尿病吸烟肥胖感染合并症久坐饮食药物昼夜节律血液高凝状态(易损血液VulnerableBlood)“完
美风暴”：原文为“perfectstorm”，此处译为“完美风暴”1.ArminArbab-Zadehk,etal.C
irculation.2012;125:1147-1156;2.ArminArbab-Zadeh,etal.JAC
C.2019;74(12):1582–1593.斑块病变进展炎症反应完美风暴斑块病变负荷易损患者理念是从冠心病治疗整体观
出发易损患者理念：基于“完美风暴”理论，从冠心病治疗整体观出发，充分整合患者可能合并的糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖、炎症等可导致
血液高凝状态（易损血液）的疾病因素高风险冠脉斑块病变易损患者高血压形态学组成糖尿病高脂血症肥胖血栓症易损血液炎症免疫应答破裂斑块侵
蚀性斑块肠道微生物钙化结节功能学改变吸烟饮食运动压力炎症生物力学社会经济学1.TomaniakM,etal.EurHe
artJ.2020;41(31):2997-3004;2.ArminArbab-Zadeh,etal.JACC.
2019;74(12):1582–1593.斑块病变进展炎症反应完美风暴斑块病变负荷小结冠脉粥样硬化斑块病变负荷是稳定性冠心
病的主要预后指标急性冠脉事件可被视为“完美风暴”，是由高风险冠脉斑块病变与血液高凝状态共同作用所致炎症反应是冠脉粥样硬化进展的关键
环节，抑制炎症可降低急性冠脉事件的发生风险冠脉粥样硬化斑块病变进展会增加冠心病患者急性冠脉事件发生风险冠脉粥样硬化斑块病变负荷是稳
定性冠心病的主要预后指标粥样硬化斑块病变进展会增加冠心病患者急性冠脉事件发生风险内容目录再思考--心肌缺血、冠脉狭窄及易损斑块理念
变迁--从以斑块为中心到以患者为中心的综合干预新认识--斑块病变负荷及进展、炎症反应及“完美风暴”从以斑块为中心到以患者为中心，冠
心病防治需关口前移越早启动防治动脉粥样硬化的干预策略，急性冠脉事件发生风险便越低，ESC主席StephanAchenbach教授
等建议：当检测到亚临床动脉粥样硬化时，在原一级预防阶段即可启动预防斑块进展的二级预防治疗急性冠脉事件无动脉粥样硬化粥样硬化斑块进展
冠心病自然病程一级预防仅基于对危险因素的评估当前冠心病防治：一级和二级预防二级预防预防动脉粥样硬化或建议的一级预防建议方案：旨在
阻断动脉粥样硬化进展预防粥样硬化斑块进展或建议的二级预防检测亚临床动脉粥样硬化出生检测到亚临床粥样硬化时即启动二级预防ESC：欧洲
心脏病学会1.AhmadiA,etal.JACC.2019;74(12):1608–1617;2.Tomania
kM,etal.EurHeartJ.2020;41(31):2997-3004.精准医学时代，以患者为中心降低A
SCVD残余风险近年针对ASCVD不同病理生理学靶点的多种新药问世，作为其主要危险因素与核心干预靶点的T2DM，药物治疗更是进入新
时代，有心血管获益的GLP-1RA和SGLT-2i已用于T2DM患者心血管病防治，如：利拉鲁肽、司美格鲁肽、恩格列净等SGLT-2
iGLP-1RA血管舒张血压生活方式干预，指南导向的治疗饱腹感脂蛋白炎症代谢血小板凝血靶标血流动力学效应胃动力乳糜微粒MACE肾病
体重抗动脉粥样硬化作用Canakinumab甲氨蝶呤秋水仙碱依折麦布PCSK9抑制剂Omega-3脂肪酸前负荷后负荷心外膜
脂肪SGLT-2iGLP-1RA双联抗血小板低剂量替格瑞洛药物低剂量利伐沙班糖尿利钠尿酸尿胰岛素胰高血糖素餐后血糖针对靶标（TG、
LDL、HDL），脂蛋白(a)，HDL外流能力，遗传风险评分，动脉粥样硬化影像学检查高敏C反应蛋白，炎症生物标志，T细胞
和免疫失调，克隆性造血，系统性免疫疾病（如银屑病）T2DM，糖化血红蛋白，胰岛素抵抗指数，体重指数，内脏脂肪，肝脏脂肪抗血小板治疗
风险评分(如DAPT、PARIS、PRECISE-DAPT)，血小板功能检测，药物基因组学周围血管疾病，静脉血栓栓塞性疾病史，血栓
形成，出血风险评分，凝血生物标志体重降低工具ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；T2DM：2型糖尿病；GLP-1RA：胰高糖素样
肽-1受体激动剂；SGLT-2i：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素91.KershawV.P
atel.etal.Circulation.2018;137:2551–2553；2.TanyaWilcox.et
al.JACC.2020;75(16):1956-1974.新型降糖药物GLP-1RA与SGLT-2i均作用于全身多个
脏器GLP-1RA可通过抑制炎症、抑制氧化应激、改善内皮功能等机制抑制动脉粥样硬化进程SGLT-2i可通过利尿减轻心脏前后负荷，转
换心肌代谢底物，从而改善心脏舒张、收缩功能GLP-1RA与SGLT-2i共同作用机制SGLT-2i作用机制GLP-1RA作用机制胰
岛素分泌胰高血糖素分泌β细胞增殖β细胞凋亡胰岛素过多分泌胰高血糖素分泌SGLT-2iGLP-1RA糖异生脂肪生成TG含量β-氧化生
酮饱腹感食物摄入神经保护作用肝糖输出脂肪组织脂解脂肪变性（NAFLD）使血糖正常肌肉葡萄糖摄取肌肉葡萄糖摄取减重脂肪生成脂肪细胞葡
萄糖摄取增强交感神经系统作用减重脂肪细胞葡萄糖摄取减重不作用于交感神经系统血容量前负荷心肌伸展室性心律失常产热作用棕色脂肪胃排空葡
萄糖利用脂肪酸代谢炎症心率心肌线粒体能量输出心肌Na/H交换游离脂肪酸氧化物，生酮：脂肪=底物心外脂肪心血管保护糖尿利钠尿酸尿
肠道运动甘油三酯利钠管球反馈入球小动脉收缩肾小球内压高灌注血压和后负荷血管舒张内皮功能血压和后负荷炎症肾脏保护GLP-1RA：胰高
糖素样肽-1受体激动剂；SGLT-2i：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂1.TanyaWilcox.etal.JACC.2
020;75(16):1956-1974.利拉鲁肽减少高血脂、糖尿病导致的动脉粥样硬化斑块形成正常血糖对照组盐水一项动物研究
显示，在应用STZ诱导高血糖的ApoE-/-小鼠中，即使在各组代谢指标无明显差异的情况下，利拉鲁肽干预的小鼠的动脉粥样硬化脂质斑块
容量、斑块体积以及斑块内巨噬细胞均显著低于对照组低剂量利拉鲁肽高剂量利拉鲁肽120.8斑块体积(mm2)0.6油红O染色(%)80
.440.2正常血糖对照组盐水低剂量利拉鲁肽高剂量利拉鲁肽最终体质量，g26.8士0.823.8士0.825.6士0.8
23.0士0.6SBP，mmHg130士5134士4117士6116士6HbA1c，%4.7士0.19.4士0.39.1士
0.28.9士0.6总胆固醇，mg/dl349士12599士54553士47615+74甘油三酯，mg/dl139士
12192士26194士40234士64HDL，mg/dl58士261士551士554士12??00盐水盐水正常血糖对照组正常血糖
对照组正常血糖对照组低剂量lira低剂量lira低剂量lira高剂量lira高剂量lira高剂量lira盐水0.4MOMA-2(m
m2)0.30.2??0.10P<0.05与正常血糖对照组相比；P<0.01与正常血糖对照组相比；?P<0.05与盐水组
相比；STZ，链脲佐霉素；SBP，收缩压；HDL，高密度脂蛋白；lira：利拉鲁肽；MOMA-2,单核巨噬细胞标记1.Masa
kazuKoshibu,etal.AmJPhysiolEndocrinolMetab.2019;316:E895
–E907.STOP研究：探索司美格鲁肽干预冠脉粥样硬化进展的效果研究目的随机、双盲、安慰剂对照临床研究在标准治疗基础上，评估
司美格鲁肽治疗相比于安慰剂延缓冠脉粥样硬化进展的效果研究对象140例受试者＞40岁，2型糖尿病患者，HbA1c＞7.0%行冠脉CT
血管成像检查发现，至少存在1支冠脉狭窄＞20%主要终点经1年治疗，冠脉非钙化斑块体积较基线时的改变司美格鲁肽0.5–1.0mg
每周1次皮下注射+标准治疗安慰剂每周1次皮下注射+标准治疗司美格鲁肽剂量递增8周治疗维持期44周随访4周治疗期52周随
机化(1:1)标准治疗：糖尿病标准治疗与糖尿病患者心血管疾病的标准药物治疗；STOP:SemaglutideTreatme
ntonCoronaryPlaqueProgression，正在进行中1.SajadHamal,etal.Cor
onArteryDis.2020;31(3):306-314.中国心血管病一级预防指南:推荐有心血管获益证据的GLP
‐1RA或SGLT‐2i用于T2DM患者心血管病的一级预防推荐意见推荐类别证据级别成年T2DM患者，建议采用有益心血管健康的饮食模
式，改善血糖、控制体重及其他ASCVD危险因素IA成年T2DM患者，每周应进行至少150min中等强度身体活动或75min高强度身
体活动，改善血糖、控制体重及其他ASCVD危险因素IA成年T2DM患者，启动生活方式干预并启用二甲双胍作为一线治疗以改善血糖控制及
降低心血管病风险IIaB合并其他ASCVD危险因素的成年T2DM患者，在改善生活方式和二甲双胍治疗的基础上，即便血糖已控制，也可
考虑选择有心血管获益的SGLT-2i以降低心血管病风险IIbB合并其他ASCVD危险因素的成年T2DM患者，在改善生活方式和二甲
双胍治疗的基础上，即便血糖已控制，也应考虑选择有心血管获益的GLP-1RA以降低心血管病风险IIaB中华心血管病杂志2020
年12月第48卷第12期ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；T2DM：2型糖尿病；GLP-1RA：胰高糖素样肽-
1受体激动剂；SGLT-2i：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂1.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2020;
48(12):1000-1038.2019ESC/EASD指南：推荐GLP‐1RA或SGLT‐2i用于心血管高风险T2DM患者的
一线治疗ESC：欧洲心脏病学会；EASD：欧洲糖尿病研究协会；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；CVD：心血管疾病；T2DM：
2型糖尿病；DPP4i：二肽基肽酶-4抑制剂；eGFR：估计肾小球滤过率；GLP-1RA：胰高糖素样肽-1受体激动剂；HbA1c：
糖化血红蛋白；SGLT-2i：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；SU：磺脲类；TZD：噻唑烷二酮。a,具有已证实的CVD益处的药物1
.FrancescoCosentino,etal.EurHeartJ.2020;41(10):255-323.
总结过去40年，冠心病治疗曾以局部斑块为重点，即将单一的心肌缺血、冠脉狭窄及易损斑块作为干预的主要目标，但未能显著降低冠心病患者的心肌梗死和死亡风险随着对急性冠脉事件病理生理机制认识的不断深入，冠心病治疗正转变为以患者为中心，注重评估机体斑块病变负荷、斑块病变进展、炎症状态及对斑块破裂的反应，并综合干预易损患者，进而降低急性冠脉事件发生风险T2DM是ASCVD的主要危险因素与核心干预靶点，其药物治疗已进入新时代，有心血管获益的GLP-1RA与SGLT-2i，已被心血管领域权威指南推荐用于T2DM患者心血管病的一级和二级预防，将是当前冠心病治疗理念从以斑块为中心到以患者为中心变迁下的优选以大脂核、薄纤维帽以及巨噬细胞浸润为特征的、有破裂倾向的斑块；②伴有亚阻塞血栓形成及早期机化的破裂斑块；③富含平滑肌细胞、黏蛋白基质的侵蚀性斑块(erosion-proneplaquewithproteoglycanmatrixinasmoothmusclecell-richplaque)；④伴有亚阻塞血栓(subocclusivethrombus)形成的侵蚀性斑块；⑤斑块内出血；⑥突入血管腔的钙化结节；⑦伴有严重钙化、陈旧血栓形成及导致血管腔偏心性狭窄的斑块在因非心脏原因（例如外伤或自杀）死亡的无临床心脏病患者中，13%~31%存在斑块破裂。加单词易损血液上j''b可见，基线资料方面，STZApoE小鼠中，与盐水组相比，利拉鲁肽组HbA1c%，SBP，TC等方面均无显著差异高浓度利拉鲁肽减少主动脉表面脂质沉积区（油红染色）高浓度利拉鲁肽减少斑块体积（主动脉根部HE染色）高浓度利拉鲁肽减少斑块内巨噬细胞聚集（主动脉根部MOMA-2染色）为进一步探索司美格鲁肽干预冠脉粥样硬化进展的效果，Budoff教授（美国加利福尼亚大学洛杉矶分校医学中心动脉粥样硬化影像和预防学会主席）团队设计了一项随机、双盲、安慰剂对照临床试验—STOP研究[28]，主要终点为经1年治疗，冠脉非钙化斑块体积较基线时的改变。相信该研究能为司美格鲁肽的抗动脉粥样硬化作用带来新的临床证据。标题次序转换 |
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